Wednesday, 16 de April de 2014
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Urología



Respuestas Semanas 21 a 26

Imagen 21.

ptos

La respuesta correcta fue de :

  1. Profesor Francisco Alonso. Urólogo. Hospital Comandante Manuel Fajardo. C.H.

Su respuesta fué:

Se trata de un urograma convencional de una mujer delgada y algo neurótica, como todas las ptósicas. Riñón izquierdo urográficamente
normal y un riñón derecho ptósico y con compromiso funcional evidente  La
aclaración de una solución moderna a un problema viejo me alumbró.
Aunque la ptosis ha sido un problema siempre complejo, la técnica ideada
por el Prof. Mariano Castillo, del Centro de Tratamiento de la Litiasis Urinaria del Hospital Hermanos Ameijeiras
parece ser la solución con una técnica percutánea de efectividad probada.
El trabajo apareció publicado en Archivos Españoles de Urología.

Esta otra respuesta del Lic. Jorge L. Hernández Castro. Esp. Imagenología Médica Hosp Hnos. Ameijeiras, fue la mas completa:

SE TRATA DE UNA VISTA DE UROGRAMA EXCRETOR (DEBE SER A LOS 15 min.DE INYECTADO EL CONTRASTE YODADO EV), DONDE SE OBSERVA UNA DESVIACIÓN A LA IZQUIERDA DEL SEGMENTO LUMBAR DE LA COLUMNA VERTEBRAL.HAY BUENA CONCENTRACIÓN Y ELIMINACIÓN DEL CONTRASTE POR AMBOS LADOS, DONDE SE DEFINEN A AMBOR RIÑONES DE TAMAÑO Y CONFIGURACIÓN NORMAL Y SIGNOS DE MALRROTACI.ON DEL DERECHO, EL QUE ADEMÁS SE ENCUENTRA EN SITUACIÓN BAJA, A NIVEL LUMBAR BAJO, SIN QUE SE DEMUESTRE ACODADURA DEL URETER DE ESTE LADO, LO QUE NOS HACE PLANTEAR EL DIAGNÓSTICO DE UNA ECTOPIA RENAL DERECHA, AUNQUE HABRÍA QUE HACER EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON LA PTOSIS RENAL, PARA LO CUAL SE HARÍAN VISTA EN BIPEDESTACIÓN, REALIZAR ANGIOGRAFÍA, DONDE SE TEÑÍRÍA EL ÁRBOL VASCULAR ABDOMINAL, LO QUE PERMITIRÍA DEMOSTRAR A QUÉ ALTURA DE LA AORTA EMERGE LA ARTERIA RENAL DERECHA, YA QUE EN LA ECTOPIA ESTA EMERGE AL NIVEL DE DONDE SE ENCUANTRA EL ÓRGANO, LO CUAL NOS PERMITIRÍA CONFIMAR EL DIAGNÓSTICO.EN CUANTO AL MANEJO TERAPÉUTICO ES EN BASE A SI CORRESPONDE CON UNA ECTOPIA O A UNA PTOSIS RENAL, EN CUANTO A LA PRIMERA EL MANEJO ES ESPECTANTE, EN CUANTO A LA PTOSIS, SE VALORARÁ POR EL ESPECIALISTA EN CUESTIÓN, LA POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO (PEXIA DEL ÓRGANO), EN RELACIÓN CON LA CLÍNICA (DOLOR LUMBAR RECURRENTE ASOCIADO A SEPSIS RENAL ALTA).


Imagen 22.

Las respuestas mas completas fueron de: kidn

  1. Dr. Anibal González Echevarria. Urólogo. Hospital Julio Aristegui. Cardenas. Matanzas.
  2. Pavel Palacios Jiménez
    Est. 3er año de Medicina
    Alumno Ayudante de Urología
    Fac. Comandante Manuel Fajardo

Su respuesta fue:

Se trata de un riñón en herradura, en una pieza obtenida probablemente de
una necropsia, pues se observan ambos riñones, con una porción de la aorta
abdominal. El riñón en herradura es una anomalía de fusión. Se origina
cuando en el embrión se fusionan los blastemas meta-nefríticos en las
primeras semanas del embarazo cuando aún los riñones están en la pelvis,
originando dos riñones que están fusionados por uno de sus polos,
generalmente el inferior. Existen diferentes tipos de fusión renal, la más
frecuente es el riñón en herradura. La fusión renal se presenta en uno de
cada mil individuos. En el riñón en herradura, el sitio de unión de ambos
polos se conoce como istmo, el que pasa a nivel de L3 o L4 por delante de la
aorta y la cava inferior, aquí podemos encontrar fibrosis o parénquima
funcionarte. La unión hace que ambos riñones se sitúen cerca de la línea
media. Las pelvis se orientan hacia adelante, estando malrotadas, y los
cálices se sitúan en dirección antero-posterior o hacia la línea media. Su
irrigación arteriovenosa generalmente cuenta con anomalías, recibiendo
irrigación de la aorta o de los vasos ilíacos. Puede asociarse a otras
anomalías urogenitales o extragenitales. La mayoría de los pacientes son
asintomáticos, cuando aparecen síntomas, estos son obstructivos. Si se
desarrollan cálculos o hidronefrosis, puede presentarse infección. Al examen
físico suele no encontrarse elemento patológico alguno, a no ser que
concomite con anomalías urogenitales externas. El laboratorio no muestra
nada patognomónico. Si hay complicaciones, puede encontrarse alteraciones
hematológicas y de la orina en dependencia de la complicación presentada. El
diagnóstico de certeza se hace mediante imagenología. El ultrasonido
convencional en escala gris nos ha jugado malas pasadas, puesto que lo hemos
visto informado como riñones normales, o sencillamente con signos de
malrotación, y el urograma ofrece el diagnóstico. A nuestro juicio, el
urograma descendente sigue siendo el complementario imagenológico de
elección, el que aporta anatomia, función renal, y estado de la evacuación
ureteral. Se comprobará que los ejes longitudinales de los riñones están
paralelos a la columna vertebral, la pelvis renal se proyecta malrotada y
por delante de la masa renal. Debemos hacer el diagnóstico diferencial con
otras fusiones menos frecuentes. El riñón en herradura no se trata, a no ser
que aparezcan complicaciones asociadas, que son las que llevarán una
conducta urológica específica. Como hallazgo accidental en un acto
operatorio por cualquier índole, el urólogo con el bisturí en la mano puede
sentirse tentado a realizar la separación de ambos polos fusionados a nivel
del itsmo, dándole puntos de colchonero a cada lado, en una zona que
generalmente sangra muy poco. (Dr. Anibal)


Imagen 23.

im02

Las respuestas correctas fueron:

1. Dr. Anibal González Echevarria. Urólogo. Hospital Julio Aristegui. Cardenas. Matanzas.

2. Profesor Francisco Alonso. Urólogo. Hospital Comandante Manuel Fajardo. C.H.

La respuesta más completa fue la del Dr. Anibal González. :

Se trata de un paciente con una fibrosis retroperitoneal, la cual lo ha
llevado a una insuficiencia renal aguda post renal obstructiva.
La radiografía en cuestión es una pielografía percutánea izquierda, donde se
observan particularidades singulares. El paciente fue sometido a una
derivación urinaria bilateral. En el lado izquierdo se realizó una
nefrostomía percutánea, derivando la orina a través de un catéter colocado
en el cáliz inferior. Se puede observar una pielocaliectasia moderada, con
pérdida de la forma de copa invertida de los cálices, sobre todo el superior
y el inferior. El tercio superior del uréter derecho, así como la parte alta
del tercio medio están dilatadas, notándose evidente estrechamiento del
calibre ureteral (tercio medio), y en L3-L4-L5 se observa el típico
desplazamiento ureteral hacia la línea media. Más abajo, el uréter pelviano
también se vuelve ectásico y el contraste se detiene en la porción
intramural, sin verse el paso del mismo a la vejiga. La dilatación del
uréter en la porción intramural es de aspecto sacular, y si bien no se
observa la típica imagen de cabeza de cobra, no se puede descartar el
ureterocele derecho hasta que se le realize una cistoscopía.
En el lado derecho la opción fue colocar un catéter doble J. Supongo que si
no le fue colocado un doble J bilateral, es porque el 1/3 inferior del
uréter izquierdo no era permeable a la guía, tal vez por el ureterocele, o
por estenosis del meato ureteral izquierdo.
La mayor parte de los casos con fibrosis retroperitoneal son idiopáticos,
pero puede presentarse en casos de neoplasias (linfomas y
carcinomas),autoinmunes (espondilitis anquilosante, lupus, esclerodermia),
inflamación crónica retroperitoneal, periaortitis inflamatoria, medicamentos
(metildopa, metisergida, fenacetina, anfetaminas), y en traumas
retroperitoneales, como el caso en cuestión a quien pertenece esta
radiografía.
Cuando el ultrasonidista explora el área periaórtica y de la vena cava
inferior, debe buscar zonas hipoecoicas. La zona de fibrosis puede verse en
el TAC, la cual demuestra  en ocasiones que la grasa perirrenal se oblitera.
La RMN muestra zonas de densidad variable, dependiendo de la intensidad de
la enfermedad.
El tratamiento comienza como en este paciente, con la derivación urinaria
bilateral, a fin de conservar ambas unidades renales. Puede iniciarse
tratamiento farmacológico con esteroides, tamoxifén, azatriopina,
ciclosporina, y más recientemente se ha empleado el micofenolato de mofetil
(al igual que en los trasplantes renales). Pero el tratamiento definitivo es
la cirugía, que debe incluir la ureterolisis, siendo necesario pensar en la
posible intraperitonización de los uréteres.
La fibrosis retroperitoneal se conoce como Enfermedad de Ormond, quien la
describió en la década del 50 del pasado siglo, aunque 40 años antes, ya
Joaquín Albarrán hablaba de esta entidad en sus trabajos sobre Anatomía
Patológica.


Imagen 24.

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Las respuestas correctas fueron:

  1. Profesor Francisco Alonso. Urólogo. Hospital Comandante Manuel Fajardo. C.H.
  2.  Dr. Anibal González Echevarria. Urólogo. Hospital Julio Aristegui. Cardenas. Matanzas.
  3. Dra. Caridad Casacó. Centro de Investigaciones Clínicas. C.H.
  4. Prof. Armando Iturralde Codina. Urólogo. Hosp. 10 de Octubre. C.H.
  5. Dra. Maria Elena Corteguera. Radióloga. Hospital de Guines. Prov. Habana.
  6. Lic. Jorge L. Hernández Castro. Esp. Imagenología Médica Hosp Hnos. Ameijeiras

La respuestas mas completa fue del Dr. Anibal González Echevarría. Hospital Julio Aristegui. Matanzas. Su respuesta fué:

 La imagen superior se trata de un urograma descendente que muestra una dilatación sacular en la zona media-superior del riñón derecho, de aproximadamente 3 cm, que tiene comunicación con el grupo calicial medio, y que se proyecta en la zona del parénquima del riñón, hasta su borde extreno. El grupo calicial superior, el inferior, la pelvis y el tercio superior del uréter, son todos normales, al igual que el riñón izquierdo. La imagen inferior corresponde con un ultrasonido renal en escala gris, que muestra un riñón derecho de dimensiones normales, con una imagen ecolúcida hacia el parénquima de la zona media, sin reforzamiento de su pared posterior, que se extiende hacia el seno renal, y en su interior se proyecta una imagen ecogénica que en ésta vista no emite sombra acústica, aunque habría que ver si al realizar otros cortes sonográficos, la sombra acústica aparece o no. El polo superior e inferior del riñón son normales, con parénquima de tamaño conservado y buena relación córtico-medular. Ambas imágenes corresponde con un divertículo calicial con una litiasis en su interior. El divertículo calicial no es más que una dilatación de aspecto sacular que se comunica con el sistema pielocalicial por medio de un estrecho cuello. Habitualmente se origina en el fórnix de un cáliz, siendo el superior el que más frecuentemente se afecta. Entra en la clasificación de los quistes renales y se emplea el término de quiste pielógeno como sinónimo. Pueden cursar asintomáticos, o pueden ser causantes de infeciones y/o formarse una litiasis en su interior. Entonces los síntomas serán los propios de la enfermedad que se presente asociada. En el caso que nos ocupa, la presencia de la litiasis puede causar un cólico calicial. Si permance asintomático se recomienda seguimiento periódico con cultivo de orina y ultrasonido. En este caso se presenta la asociación de una litiasis grande, por lo que se indica tratamiento quirúrgico. Podría realizársele una nefrolitotomía percutánea, o bien podría realizarse una ureteroscopía terapéutica. Esta última opción nos gusta más y se puede considerar como una opción de tratamiento válida inicial en aquellos pacientes con una litiasis menor de 1,5 cm de diámetro en los divertículos caliciales renales localizados en el polo superior o medio, sobre todo si se localizan anteriormente, y en pacientes que presentan riesgo para la nefrolitotomía percutánea. El mayor porcentaje de fracasos de esta cirugía se encuentra en los divertículos del grupo calicial inferior por la dificultad de identificar el cuello diverticular y mantener la deflexión activa del ureteroscopio flexible para la introducción de un catéter balón en el divertículo


Imagen 25

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Las respuestas correctas fueron:

      1. Profesor Armando Iturralde Codina. Urólogo. Facultad 10 de Octubre. Ciudad Habana.
      2. Dra. Itsel Vela Caravia. Uropediatra. Hospital Pediátrico William Soler. Ciudad Habana.
      3. Profesor Francisco Alonso. Urólogo. Hospital Comandante Manuel Fajardo.
      4. Dr. Aníbal González Echevarria. Urólogo. Hospital Julio Aristegui. Cardenas. Matanzas.

 

 

La respuesta mas completa fue:

Dr. Aníbal González Echevarria. Urólogo. Hospital Julio Aristegui. Cárdenas. Matanzas.

Su respuesta fué:

Se trata de un urograma descendente donde se puede ver en la placa simple una imagen radiopaca de tamaño cercano a 1 cm, ubicada en la proyección de la sombra renal izquierda. La densidad de la litiasis me hace pensar en una litiasis mixta, pues si bien es radiopaca, su densidad está bien por debajo de la densidad ósea. En la vista contrastada se observa la presencia de una anomalía congénita: la pelvis doble o pelvis bífida. Se observan ambas pelvis con muy discreta ectasia, y la litiasis en cuestión puede ubicarse en la pelvis inferior. La arquitectura calicial está conservada, con presencia de cálices en forma de copa invertida, los que son totalmente normales, indicando ésto que el tractus urinario superior no está obstruido al momento de realizar el urograma descendente. No hay estenosis de la unión ureteropiélica, pero se observa que dicha unión es de pequeño calibre. El 1/3 superior del uréter izquierdo es normal.

 

Para definir la conducta hay que tener en cuenta el cuadro clínico, y aquí surgen diferentes posibilidadades:

-Si se presenta Cólico Nefrítico y/o sepsis alta: por la dimensión de la litiasis hay que optar por la extracción endo-urológica, a través de una nefrolitotomía percutánea, o valorar la Litotricia Extracorpórea. La elección de una u otra depende de la disponibilidad de equipamiento, y/o de la experiencia del urólogo en el abordaje percutáneo del riñón con una anomalía congénita. No olvidar la pielolitotomía abierta que practicamos en muchos centros asistenciales, y que necesariamente tendremos que seguir practicando en lo que se generalizan los recursos para tratamientos endoscópicos del riñón y pelvis renal.

-Si se presenta en un paciente asintomático: se podría realizar un estudio metabólico, más seguimiento con cultivos y ultrasonido periódicamente, y valorar terapéutica empírica con citrato de potasio al 12,5 % y con Hidroclorotiazida 25 mg diarios, además de la terapéutica que se desprenda del resultado del estudio metebólico.

 

Sobre la pelvis bífida podemos comentar que es la anomalía congénita más común en el aparato urogenital. La encontramos en uno de cada 160 niños. Se origina por bifurcación de la yema ureteral del conducto mesonéfrico,  y dependiendo del nivel de dicha bifurcación, la Y ureteral se encontrará más cerca del riñón o más cerca de la vejiga. Cuando esta anomalía no presenta complicaciones, permanece asintomática. Si aparece infección, litiasis, obstrucción o varias de ellas, tendrá los síntomas específicos de dicha complicación. En muchas ocasiones el diagnóstico es casual, en un enfermo sometido a investigación por otras causas ajenas al aparato urinario. Su diagnóstico es por medios imagenológicos. El ultrasonido identifica la posibilidad del mismo, y es el urograma descendente el estudio que lo confirma. No tiene tratamiento específico. Si se presentan las complicaciones antes mencionadas, puede valorarse la cirugía reconstructiva, o la derivación interna de orina.

 


Imagen 26.

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Las respuestas correctas fueron:

  1. Profesor Francisco Alonso. Urólogo. Hospital Comandante Manuel Fajardo.
  2. Dr. Aníbal González Echevarria. Urólogo. Hospital Julio Aristegui. Cardenas. Matanzas.

 

 

 

 

La respuesta mas completa fue:

Dr. Aníbal González Echevarria. Urólogo. Hospital Julio Aristegui. Cárdenas. Matanzas.

Su respuesta fué:

Realmente es difícil dar
un diagnóstico partiendo de una imagen, omitiendo el cuadro clínico, el
examen físico así como otras investigaciones como el US o el Urograma
Dscendente y empezar nada menos que una TAC, la que llegó a mi provincia el
otro día como aquel que dice. No obstante vamos a intentar acercarnos al
diagnóstico, y esperamos por los imagenólogos que participan en este
ejercicio para que ellos enriquezcan la respuesta.

La imagen de la izquierda es una TAc contrastada. Comienzo por ubicar a qué
nivel es el corte que se nos presenta. En esta vista estan ambos riñones,
donde se puede apreciar en ellos el hilio renal, la pelvis renal y la vena
renal. Se observa el reborde hepático derecho por debajo del nivel de la
vesícula biliar, la cual ya no se visualiza en este corte, al igual que el
bazo que no se observa. Para diagnóstico definitivo que te voy a dar más
adelante, me resulta notorio que la zona hepática vista no hay imagen
hipodensa que recuerde al  quiste hepático. También observo el ángulo
hepático del colon, el colon descendente, la porción descendente del duodeno
 el yeyuno, la aorta abdominal, y vemos una porción de la arteria renal
izquierda. Con estos elementos deduzco que el corte es a nivel de L2 a L3
aproximadamente. Como elemento patológico aquí yo señalaría que en el riñón
derecho se observa una imagen hipodensa, de aproximadamente 4,5 X 2 cms
según la escala inferior, ubicada en el hilo renal derecho por detrás de la
vena renal derecha, la cual desemboca normal en la vena cava inferior, sin
modificarse su calibre. Esta imagen hipodensa es homogénea y está bien
delimitada con el parénquima circundante. Su densidad no es compatible con
la del tejido graso, no está irregular, no tiene forma estrellada, sino que
más bien es alargada, y no tiene zona estrellada central ni áreas que
sugieran necrosis. Por tanto pienso que estamos frente a una masa renal
benigna, que en este caso correponde con un quiste parapiélico. En los
quistes parapiélicos, el ultrasonido debe ser suficiente para su diagnóstico
 pero en algunos casos de duda, la TAC es necesaria para diferenciarlo de
otras masas renales benignas como los lipomas, donde la densidad de la masa
sería la del tejido adiposo (y este no es el caso), los angiomiolipomas
(tumor benigno con grasa y tejido vascular, diferenciable por estudio de
densidades en TAC o RMN, y tampoco éste es el caso), y el oncocitoma renal
(tumor biológicamente variable, en general benigno, grande, circunscrito,
con una zona central de necrosis, habitualmente adoptando forma estrellada,
y tampoco es el caso). En esta vista se comprueba que este quiste no está
produciendo dlatación del riñón derecho, y el riñón izquierdo sí presenta
una pequeña dilatación, no necesariamente patológica (la vejiga podría estar
llena). Vemos que el parénquima de ambos riñones es homogéneo y regular.
La segunda imagen es una TAC contrastada. El nivel de corte debe ser L4-L5
pues veo los músculos oblícuo mayor, menor y transverso, no vemos costillas,
se ven las cretas ilíacas a un nivel alto, se ven los dos psoas, la vena
cava inferior más gruesa que en la vista anterior, el ciego, el colon
descendente, hasta aquí todos ellos normales. Ahora bien, se ve la aorta
abdominal antes de bifurcarse en las iliacas comunes, la aorta a este nivel
se observa dilatada,mide según la escala inferior aproximadamente 5 X 3,5
cms, su pared está calcificada en los puntos 11, 1 y 2 de la esfera de un
reloj, y hacia hora 6 a 8 presenta una imagen hipodensa bien definida en esa
zona de su pared posterior y lateral izquierda, que crece hacia el interior
de la aorta.

ID: Aneurisma de la aorta abdominal, con calcificaciones de su
pared y una placa posterior ateromatosa produciendo.fibrosis retroperitoneal e hidronefrosis bilateral.


Imagen 27 (1/2008)

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Las respuestas correctas fueron:

  • Dr. Jose Luis Santana. Radiólogo. INOR. Ciudad Habana.
  • Profesor Francisco Alonso. Urólogo. Hosp. Comandante Manuel Fajardo. Ciudad Habana.
  • Dr. Usbail Santana. Residente 4to año de Urología. Hospital Calixto García. Ciudad Habana.
  • Pavel Palacios Jiménez. Alumno Ayudante de Urología. Facultad Comandante Manuel Fajardo. Ciudad Habana.
  • Dr. Hammady Hassan Mohamed. Urólogo. Republica Arabe Saharahuí.

La respuesta mas completa fue de:

Dr. Usbail Santana Pérez.

Residente de cuarto año.

Hospital Gral Calixto García.

 

 

Su respuesta fué:

La imagen radiográfica se corresponde con la del uréter retrocavo, en la que se muestra el riñón en posición normal, con dilatación ureteropielocalicial, y la típica imagen de J o anzuelo. El primer estudio se corresponde con la fase de eliminación en el urograma descendente.

La segunda imagen se corresponde con la vista de una pielografía retrógrada en la cual se observa el recorrido medial en la porción superior del uréter asociado con una dilatación proximal consecuencia a la fibrosis ureteral en sitio retrocavo del  sistema colector del RD. Se observa  en este estudio el signo radiológico de Randall y Campbell, el uréter en forma de S desplazado a la línea media a nivel de L3 L4, con el codo ureteral en contacto con estas vértebras.

Esta entidad se trata de una malformación vascular, que afecta el uréter lumbar derecho. En la que el uréter alto al salir de la pelvis, sigue un trayecto normal, pero a la altura de L3 L4, se incurva hacia la línea media, se sitúa detrás de la cava, para emerger entre la cava y la aorta. Se sitúa luego en de dentro hacia fuera para alcanzar su recorrido normal.

Su génesis se relaciona con la persistencia de la vena cardinal posterior derecha, lo que daría resultado a la localización del uréter. 

Desde el punto de vista clínico, se agrupan los pacientes en dos grandes grupos: el grupo 1 se trata de pacientes con síntomas como el dolor, infecciones urinarias a repetición, formación de litiasis entre otras,   que desde el punto de vista radiológico se constata dilatación de magnitud variable del uréter proximal, es precisamente en este grupo en el que se debe valorar la intervención quirúrgica. El grupo II, queda representado por aquellos pacientes en que los síntomas no son tan acuciados, y que la dilatación no es tan notable como en el primero, contemporizándose en estos la actitud conservadora. El uréter retrocavo sólo debe operarse en pacientes con anulación funcional renal o uropatía de alto grado, irreversible, sintomáticos, en aquellos en que se presenten otras patologías que precise cirugía como litiasis, tumores  y en aquellos en los que se presente una obstrucción sintomática reversible.

La nefrectomía raramente está justificada. La cirugía conservadora ofrece dos grandes posibilidades técnicas:

1.- Manejo del  uréter conservando la integridad vascular, con sección y anastomosis  ureteral termino terminal.

2.- Sección de la vena cava y anastomosis termino terminal de la misma .


Imagen 28 (2/2008)

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