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Autores:

Dr. Anselmo Abdo Cuza
Especialista en Cuidados Intensivos
Coordinador de Trasplantes
Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas

Dr. Alejandro Vázquez Drake
Especialista en Cuidados Intensivos
Coordinador de Trasplantes
Hospital Salvador Allende

Dr. Ernesto Chávez Pérez
Especialista en Cuidados Intensivos
Coordinador de Trasplantes
Instituto Superior Medicina Militar Luis Díaz Soto

 Dr. Ahmed Valdez Garcia
Especialista en Cuidados Intensivos
Coordinador de Trasplantes
Hospital José Ramón López Tabranes

Dra. Juliette Suárez López
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Grupo de Trasplante Cardíaco
Hospital Hermanos Amejeiras

Ciudad Habana
Cuba

PROTOCOLO  PARA  EL  MANEJO DEL  DONANTE  POTENCIAL  DE  ORGANOS Y  TEJIDOS.

El trasplante de órganos es en la actualidad tratamiento de elección de algunas disfunciones orgánicas terminales tanto agudas cómo  crónicas. Uno de los problemas principales de la trasplantología es la escasez de donantes en correspondencia a los receptores en lista, siendo hoy mayor la cantidad de pacientes que mueren en la espera de un órgano que por el acto operatorio en sí. Este dato y el conocimiento de que la principal causa de disfunción primaria del injerto es el mal manejo del donante, justifican disponer de un protocolo de asistencia que unifique criterios actualizados sobre el tema.
El mantenimiento del Donante Potencial de Órganos ( DPO ) es un tema difícil de abordar por el personal de Cuidados Intensivos pues las características fisiopatológicas  de este tipo de paciente  hacen complicado su manejo.

La Muerte Encefálica ( ME ) implica, fundamentalmente:

• Pérdida de la respiración espontánea.
• Alteraciones del control vasomotor y cardíaco.
• Pérdida del control de la temperatura.
• Pérdida del control del balance hidroelectrolítico.
• Alteraciones de las secreciones hormonales.

Por lo tanto, los principales problemas que vamos a enfrentar en el manejo clínico del DPO son, entre otros:

• Hipotensión arterial
• Arritmias
• Trastornos hidroelectrolíticos
• Diabetes insípida
• Hiperglicemia
• Hipotermia
• Coagulopaíia

Uno de los pilares del manejo del DPO es una adecuada monitorización tanto por aparatos como por estudios complementarios.

MONITORIZACION  DEL  DPO:

• Monitoreo electrocardiográfico continuo (ritmo y frecuencia).
• Tensión arterial invasiva (de elección): sistólica, diastólica y media. Puede utilizarse, como alternativa, el método no invasivo.
• Presión venosa central  (PVC).
• Presión en cuña del capilar pulmonar (PCCP): según hemodinamia.
• Saturación arterial de oxígeno  (Oximetría de pulso).
• Temperatura.
• Diuresis.

ESTUDIOS  COMPLEMENTARIOS:

Control cada 6 horas de:
• Gasometría arterial
• Ionograma convencional. Si diuresis > 500 ml / h,  repetir cada 2 horas).
• Hemoglobina / Hematocrito
• Glicemia
Control diario de:
• Hemocultivo
• Cultivo de secreciones bronquiales
• Coagulograma
• Radiografía de tórax
• EKG
Control según criterio médico de:
• Otros electrólitos: calcio, fósforo, magnesio
• Función renal
• Función hepática

Previamente se habrán realizado estudios de laboratorio para decidir la inclusión como DPO y definir la viabilidad de cada órgano (Ver Anexo 1). Estos estudios  incluyen:

• HIV, AgHBs, HVC
• VDRL
• Creatinina, Cituria, Proteinuria de 24 horas
• Ultrasonografía abdominal
• Ecocardiografía

Los  OBJETIVOS  a conseguir en el mantenimiento del DPO son:

• Frecuencia cardiaca  < =  100 mmHg
• TAS  > =  100 mmHg
• PVC  e/  10 – 12 mmHg
• PCCP  e/ 10 – 12 mmHg
• Diuresis  > 1 ml/ Kg/ hr
• Temperatura  > 35 ºC
• Hemoglobina  > =  10 g/ l
• Gasometría arterial:  ph :  7.35 – 7.45 mmHg , pCO2 : 35 – 45 mmHg ,
                                      pO2 >= 100 mmHg

Para cumplimentar estos objetivos se realizará un abordaje por problemas:

HIPERTENSION  ARTERIAL

El uso de fármacos  ßeta bloqueadores, de elección los de corta duración y fácil control como por ejemplo el esmolol,  permiten mitigar la respuesta hipertensiva y arritmogénica durante la herniación cerebral.

HIPOTENSION  ARTERIAL

Causas: 
• Hipovolemia
• Disfunción de ventrículo izquierdo
• Disminución  de las resistencias vasculares periféricas de causa neurógena
• Anormalidades endocrinas

Algoritmo de Manejo Hemodinámico de DPO                  

ARRITMIAS

Causas:
• Trastornos electrolíticos ( K, Ca, Mg, P, etc )
• Hipotensión arterial con isquemia miocárdica
• Hipotermia
• Infusión de fármacos inotropos
• Contusión miocárdica
• Hipertensión intracraneal

Algoritmo para el manejo de las bradiarritmias en el DPO.

CONDUCTA  VENTILATORIA

• Suprimir la hiperventilación terapéutica.  Normalizar los valores de PCO2 (35 – 45 mmHg)  para mantener el ph normal.
• En caso de hipotermia ( temperatura < 34 ºC),  reducir los valores de la PCO2 para aumentar el ph 0.015 unidades por cada grado de temperatura por debajo de 37ºC. Un ligero grado de alcalosis reduce significativamente el umbral de fibrilación ventricular.
• Mantener los valores de la PO2 por encima de 100 mmHg con las cifras de  FiO2  y  de PEEP lo  más bajas  posibles.
• La saturación arterial de O2 ha de ser mantenida en un nivel igual o superior al 90%
• El edema pulmonar neurogénico aparece con frecuencia en los donantes menores de 30 años. Es aconsejable monitorizar la PCCP para optimizar la volemia y utilizar el valor más bajo de PEEP  que pueda lograr PO2 > 100 mmHg.

TRASTORNOS  ELECTROLITICOS

• Determinar regularmente los valores plamáticos de sodio, potasio , calcio, magnesio y fósforo.
• La hipopotasemia muy severa se puede tratar perfundiendo hasta 1 mEq de potasio por minuto seguido mediante monitoreo electrocardiográfico.
• El resto de los desequilibrios requieren del tratamiento específico habitual.

COAGULOPATIA

La liberación de grandes cantidades de agentes fibrinolíticos tisulares desde el cerebro isquémico o necrótico es causa frecuente de CID en el DPO. Su manejo incluye:

• Concentrado de hematíes para  llevar la cifra de hemoglobina a 10 g/ l.
• Concentrado de plaquetas. Administrar  1 U por cada 10 kg de peso  si las cifras de plaquetas son inferiores a  20 x 10 9/L, ó si son menores de 50 x 10 9/L y se asocian a sangramientos
• Plasma fresco congelado: 15 ml x kg de peso. El  objetivo  es mantener los valores de  TP  = 1.5 ratio, TPT-Kaolin normal, Fibrinógeno = 100 mgL, y AT III  = 80 %.
• Sí el conteo de plaquetas previo a la extracción orgánica  está  por debajo de 50 x 10 9/L, pedir concentrados de plaquetas para el proceder quirúrgico.
• Se deben enviar siempre 4 unidades de glóbulos al quirófano para la extracción.

TERAPIA  HORMONAL

Aunque posiblemente no relacionada en su totalidad con el cese del flujo sanguíneo cerebral y la muerte encefálica pues, se han encontrado similares alteraciones en enfermos neurocríticos sin haberse diagnósticado aún la misma, es evidente que en el DPO se produce un estado de  disregulación endocrina que causa deterioro importante de la función cardiovascular e inestabilidad hemodinámica.
 Si tenemos en cuenta que la escasez de órganos para trasplantes es la principal limitante de esta alternativa terapéutica, que de un adecuado mantenimiento del DPO dependerá en gran medida la función inicial del injerto, y recordando además el importante número de estudios donde se reporta que el uso de un protocolo de sustitución hormonal ha facilitado el mantenimiento del DPO, aumentando el pool de donantes y de órganos a trasplantar, así como una función inicial adecuada de los mismos, consideramos que, ante un DPO con inestabilidad hemodinámica, debe ser utilizada la terapia de reemplazo hormonal.
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En el DPO, ante la presencia de Diabetes insípida, debemos  utilizar análogos de la vasopresina como la desmopresina, a saber:

• Desmopresina:  0.5 – 2 μcg víia EV cada 8 ó 12 horas.
• Gotas nasales:  10 –20 μcg ( 0.1 – 0.2 ml ) cada 8 ó 12 horas.
• Aerosol nasal:  10 μcg por cada nebulización.

En presencia de un DPO con inestabilidad hemodinámica, después de la  corrección adecuada de la volemia con fluídos y apoyo farmacológico con inotrópicos, de elección,  dopamina   hasta 12 mcg/kg/min,  se recomienda comenzar triple terapia con: Triiodotironina 4 mcg en bolo, a continuar con infusión de 3 mcg/hr,  Metilprednisolona: 15 mg/Kg en bolo, e Insulina simple: 1 U / h hasta lograr glicemias entre 120 y 180 mg/dl.

POLIURIA Y DIABETES  INSIPIDA

• Poliuria hipotónica, con diuresis de más de 4 ml/ kg/ hr y densidad inferior a 1010.
• Hipernatremia con sodio superior a 145 meq / l.
• Osmolaridad plasmática > 300 mosm / l.
• Osmolaridad urinaria < 300 mosm / l.
• Tener presente que el tratamiento farmacológico antiedema cerebral con diuréticos: manitol y furosemida,  puede crear poliuria con orinas hipodensas que recuerdan la Diabetes insípida.

Algoritmo para el manejo de la poliuria en el DPO

HIPERGLICEMIA

Causas:
• Reposición de volemia con fluídos ricos en dextrosa.
• Infusión de inotrópos.
• Liberación de catecolaminas.
• Reducción de los niveles de insulina circulante.

Consecuencias:
• Aumento de la osmolaridad.
• Acidosis metabólica y cetosis.
• Poliuria osmótica con pérdida de agua y electrólitos.
• Inestabilidad hemodinámica.

MANEJO:
• Control seriado de Glicemia y electrólitos.
• Mantener Glicemia entre 7.8 – 11.1 mmol / l.
• Insulina en perfusión continua, iniciando a un ritmo de 0.1 UI/ Kg / hr.

HIPOTERMIA

Conduce a:
• Bradicardia, irritabilidad ventricular ( < 28ºC)
• Depresión miocárdica  con caída de TA y  del gasto cardíaco.
• Cold diuresis.
• Coagulopatía con temperatura < 32 ºC.
• Desviación a la izquierda de la curva de disociación de la hemoglobina.
• Hiperglicemia y cetosis leve.

MANEJO:
• Elevación de la temperatura ambiente a 24 ºC.
• Manta térmica, bolsas de agua caliente.
• Infusión intravenosa de fluídos calientes.
• Ventilación con gases húmedos y calientes.

USO  DE  ANTIBIOTICOS

Se administraran específicamente ante una infección documentada ó empíricamente ante la sospecha de infección evitando la utilización de antibióticos  nefrotóxicos y/ o hepatotóxicos.

CONSIDERACIONES EN EL DPO PARA TRASPLANTE PULMONAR

• Utilización de FiO2 inferior al 50 %.
• Aplicación rutinaria de 5 cm H2O de PEEP.
• Evitar sobrecarga de líquidos con estrecha monitorización de PVC ( 5 – 10 cm H2O ) y PCCP.
• Evitar presiones pico en  vías aéreas  mayores de 30 cm H2O.
• Máximo control aséptico de la vía aérea.

RECOMENDACIONES PARA EL MANTENIMIENTO ADECUADO DE  LAS  CORNEAS EN EL DPO

El mantenimiento corneal óptimo precisa de oclusión ocular correcta. Durante la extracción los párpados deben permanecer cerrados y con aplicación de apósitos fríos para minimizar las alteraciones epiteliales. Se deben realizar instilaciones de colirios ó soluciones lubricantes ( lágrimas artificiales ) y en ocasiones de colirios antibióticos (tobramicina o gentamicina).

El manejo clínico del DPO implica el diagnóstico precoz del estado de Muerte Encefálica, la evaluación rápida del fallecido como donante, el correcto mantenimiento del estado fisiológico del cadáver  y de agilidad en la organización del proceso de extracción de órganos.

Es muy importante NO olvidar que, además del cuidado meticuloso del DPO, tanto el médico responsable del enfermo, como la enfermera, y especialmente el Coordinador de Trasplantes, DEBEN ofrecer un adecuado soporte emocional a la familia, que en uno de los momentos más difíciles de la vida acceden a la donación. 

ANEXO  1

CRITERIOS GENERALES PARA EL DONANTE IDEAL

• Ausencia de enfermedades transmisibles (Hepatitis, HIV).
• Ausencia de enfermedad maligna (excepto tumores primarios del SNC).
• Historia médica y social aceptable (no conducta de riesgo, ni problemas médicos sistémicos serios )
• No hipotensión o dependencia de altas dosis de aminas: Dopamina > 12 mcg/kg/min, o uso de  aminas múltiples).

DONANTE  IDEAL DE RIÑON

Los criterios generales más:
• Edad entre 5 y 65 años.
• Ausencia de APP de enfermedad renal, HTA ó Diabetes Mellitas.
• Creatinina normal, con filtrado glomerular > 80ml/min
• Análisis de orina normal.
• Si se realiza biopsia renal debe demostrarse no más de un 10% de glomérulos escleróticos
• La CID es una contraindicación relativa.

DONANTE IDEAL DE HIGADO

Los criterios generales más:
• Edad entre 3 meses y 60 años
• Ausencia de APP de enfermedad hepática o abuso de alcohol.
• Niveles de transaminasas  normales  ó no más de 3 veces el rango normal.
• Niveles de bilirrubina normal ó no más de 2 veces el rango normal.
• Sodio sérico < 160 meq/l.
• Ausencia de obesidad.

DONANTE IDEAL DE PULMON

Los criterios generales más:
• Edad menor de 55 años.
• No fumador.
• PO2 > 300  mmHg con FiO2  de 100 %.
• PEEP de 5 cm  H2O.
• Rx de tórax normal.

DONANTE IDEAL DE CORAZON

 Los criterios generales más:
• Edad menor de 50 años
• EKG sólo con cambios mínimos de ST y sin  alteraciones de conducción.
• Requerimientos de inotropos  inferiores a 12 mcg/kg/min de dopamina  ó dobutamina.
• Tensión arterial media > 60 mmHg .
• PVC y PCCP < 12 mcg/kg/min.
• Ecocardiograma: fracción de eyección > 45% y no anormalidades segmentarias importantes o hipoquinesia global.

Aunque estos criterios definen al Donante Ideal, órganos de otros donantes que no los cumplen son rutinariamente utilizados con excelentes resultados. La desproporción entre donantes reales y receptores en lista ha llevado a ampliar los criterios de donación, siendo hoy en día, el llamado “donante marginal”, el donante estándar en algunos centros de trasplante.

CRITERIOS  AMPLIADOS: “DONANTE MARGINAL”

• Sin límite de edad.
• Virus de hepatitis C
• Sepsis controlada.
• Pueden incluirse donantes con disfunción cardiaca, soportes elevados de aminas, tiempos de isquemia prolongados, etc.

En este contexto, la decisión de aceptación es por entero, responsabilidad del equipo implantador.

Bibliografía

1. Escalante JL: Muerte encefálica. Evolución histórica y situación actual. Medicina Intensiva. Vol 24 Num 3, 2000, 97-105
2. Escalante JL, Escudero D: Conclusiones de la III Conferencia de consenso de la SEMICYUC. Muerte encefálica en las Unidades de Cuidados Intensivos. Medicina Intensiva. Vol 24 Num 4, 2000, 193-197
3. Howard TK: Selection and management of the brain dead cadaver donor. Current opinion in organ transplantation, 1997, 2: 139-145
4. López-Navidad A: El mantenimiento del donante de órganos, en López- Navidad A. Eds El Donante de órganos y tejidos. Evaluación y manejo. Ed: Springer – Verlag Iberica, p 478-483
5. López-Navidad A: Evaluación del donante de órganos, en López-Navidad A. Eds El Donante de órganos y tejidos. Evaluación y manejo. Ed: Springer – Verlag Iberica, p 162-169
6. Memorias del Hospital Universitario Virgen del Rocío para la reacreditación en extracción y trasplantes de órganos y tejidos. 1998
7. Sánchez JI, Araiz JJ: Mantenimiento del donante en muerte cerebral, en Formación continuada en donación y trasplantes de órganos y tejidos. Ed: INSALUD 1998, p 125-161