Wednesday, 1 de October de 2014
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Medicina de Rehabilitación BIOMECÁNICA


Varices

Várices

¿Qué son las várices?

 

  Las várices son una enfermedad de las venas. Esos largos conductos por donde circula la sangre que vuelve al corazón desde los órganos.después de haber sido aprovechada por éstos -, para que el corazón la envíe a los pulmones y allí se oxigene en contacto con el aire inspirado y vuelva a convertirse en sangre útil.

 Las venas, para lograr su cometido de retornar la sangre al corazón, deben luchar contra la fuerza de la gravedad, principalmente en posición de pie.  Para ello están dotadas de múltiples y delicados mecanismos de compensación que las transforma en verdaderos “pequeños corazones periféricos”.  Cuando estos mecanismos fallan se instala la insuficiencia venosa.

Esta afección toma distintos nombres según el órgano o región enferma.   Así, a la dilatación de las venas del ano se las denomina “hemorroides”, a las del cordón inguinal “varicocele”, etc.  Cuando se habla de várices se hace referencia, generalmente, a las del miembro inferior.  Cuando una persona dice que padece de várices o de úlcera venosa, se sobreentiende que son las venas de sus muslos o piernas las afectadas.

 

¿Han existido siempre?

            Indudablemente.  El origen de las várices, como otras enfermedades, se pierde en la noche de los tiempos.  Podemos decir que la enfermedad varicosa nace hace tres ó cuatro millones de años cuando al hombre se le ocurrió ponerse de pie.  En las pinturas rupestres podemos apreciar que esta patología ya era común en la prehistoria.

 

¿Por qué se producen?

 

            Las várices, como muchas otras enfermedades, no están ligadas a un fenómeno casual.  Todo lo contrario, su aparición es el resultado de una serie de factores causales, algunos controlables – como la obesidad – y otros no tanto – como la herencia -.

            Podemos explicar los factores que desencadenan la enfermedad varicosa realizando un viaje imaginario a través de la evolución y el crecimiento del ser humano.

1.      Bipedestación.  Según la teoría de la evolución de las especies, el hombre – primitivamente animal cuadrúpedo en el curso de la evolución antropológica – fue irguiéndose hasta tomar definitivamente la posición de pie.  De esta manera aumentó substancialmente la presión hidrostática contra la que tiene que luchar el sistema venoso para cumplir su función de retornar la columna sanguínea al corazón.

2.      Herencia.   El hombre – como todo ser vivo – se reproduce según un esquema genético preestablecido.
      Es, pues, la herencia el segundo piso predisponente que encontramos en nuestro viaje imaginario.  Se transmiten tanto las características morfológicas de las várices como su ubicación, repitiéndose en generaciones sucesivas.

3.      Sexo.  Una vez fecundado el huevo se determina el sexo del nuevo ser y, con él, el tercer factor predisponente si es mujer.  En este caso la posibilidad de enfermedades venosas respecto al hombre es de 5 a 1.

4.      Ciclos menstruales.  La menarca – que es el primer período menstrual de la mujer – da inicio a las primeras manifestaciones patológicas consistentes en la aparición de pequeñas varicosidades y derrames, principalmente en las jovencitas predispuestas genéticamente.  Los ciclos menstruales actúan directamente sobre las venas mediante las hormonas.

5.      Embarazo.  Marca un eslabón fundamental en el desarrollo de las várices.  En estas condiciones las venas padecen la influencia de tres factores que actúan negativamente sobre su integridad:  el gran aumento hormonal que acompaña a la gestación, la compresión del útero grávido sobre las grandes venas y la tendencia al excesivo aumento de peso.

6.      Obesidad.  Si bien es un factor común para ambos sexos, es la mujer la que la sufre con mayor intensidad, ya que cada embarazo le deja un sobrepeso al que se le suma el producido por las nuevas gestación.   En ellas la grasa se acumula sobre todo en los miembros inferiores asociada a celulitis, la musculatura poco desarrollada, el temperamento sedentario y las articulaciones frecuentemente alteradas por lesiones artrósicas, hacen que el padecimiento varicoso sea más importante.

7.      Menopausia.  El desequilibrio hormonal, común en esta época, es la causa de las alteraciones venosas.

8.      Vejez.  Última etapa de nuestro viaje imaginario, se caracteriza por una atrofia generalizada de todos los tejidos, incluyendo las venas.

A través de esta breve reseña tratamos de explicar someramente las causas que inducen a la formación de las várices.  Pero.... ¿cuál es su tratamiento?... Teniendo en cuenta la gran variabilidad de factores que intervienen en su desarrollo, podremos entender también que su tratamiento, lejos de ser único, debe ser forzosamente multidisciplinario.

 

¿Cómo se forman las várices?

 

            El trabajo más importante y más ingrato es efectuado por las venas de los miembros inferiores, que han de soportar todo el peso de la columna sanguínea.  En estado natural basta su tonicidad, que es la que le da firmeza a la pared venosa, para no dejarse estirar por ese peso.  Pero si por alguna razón pierden esa tonicidad indispensable y sus tejidos se relajan y estiran, aumenta su capacidad y, lo que es más grave, las válvulas que tienen las venas en su interior para fragmentar la columna de sangre a fin de facilitar el retorno sanguíneo, no pueden seguir ese estiramiento y no cierran el paso de sangre como antes.  Entonces una cierta cantidad de ésta refluye hacia abajo, y da lugar a un estancamiento nefasto para la nutrición de los tejidos.

            De este modo, millones de seres humanos sufren de mala circulación en los miembros inferiores, ya sea por las várices o por secuelas de antiguas flebitis (que es una inflamación de las venas), que si no es correctamente tratada, va intensificándose progresivamente.  Entonces el paciente padece la penosa y característica pesadez de las piernas al poco rato de estar de pie.  Sólo el andar no muy deprisa y la posición acostada lo alivian.

            Si las várices no son corregidas a tiempo, a medida que pasan los años, las piernas se vuelven tumefactas, se hinchan, se deforman.  Aparecen manchas sombreadas al principio violáceas, luego amarronadas.

            La piel que cubre la zona se adelgaza y un día, a consecuencia de un ligero traumatismo de la pierna, se produce una pequeña herida muy difícil de cicatrizar que se va extendiendo tanto en superficie como en profundidad: es la úlcera venosa.

            Así, la enfermedad local de una vena termina por propagarse a la pierna entera.  Toda vena varicosa, librada a su evolución, produce una rémora sanguínea que tarde o temprano provoca un proceso escleroso que, lenta e inexorablemente, va alcanzando a los tejidos vecinos.  Las manchas oscuras de las piernas varicosas preanuncian este lento e insidioso proceso destructivo.

 

¿Qué molestias ocasionan?

 

            Muchas personas creen que el único defecto de las várices es su fealdad.  Incluso, pacientes portadores de várices no han notado nunca molestia alguna.  Sin embargo, por regla general, son varios los síntomas que aquejan a la mayoría de ellos:

  1. La pesadez de piernas es habitual, parecen pesar toneladas después de un día de trabajo.
  2. Hormigueos, principalmente en los extremos de las piernas, cuando se ha estado demasiado tiempo en la misma postura, por ejemplo en la butaca de un cine, tren, avión, etc..
  3. Sensación de calor, quemazón, escozor, picazón, que puede combinarse e imposibilitar en ocasiones calzarse zapatos muy cerrados, como botas por ejemplo.
  4. La hinchazón o edema de piernas es uno de los síntomas de la insuficiencia venosa y va acompañada siempre de algunos de los ya citados (o de todos ellos).

Todos estos indicios deben alertarnos, sobre todo si aparecen después de un día de trabajo, de estar mucho tiempo sentado o de pie, al final de un largo viaje o antes del período menstrual.

            Es posible comprobar que reposar acostado, con las piernas elevadas, hace desaparecer estos síntomas y que las piernas están menos hinchadas por la mañana, al despertar, que al final del día.  También es fácil comprobar que caminar, activando la circulación, atenúa todos los trastornos, igual que lo hace el frío, mientras que el calor los aumenta.  Por eso no son aconsejables los climas calurosos.

            Algún tiempo después de que aparezcan estos síntomas, las piernas adquieren en algunos sitios una coloración violácea y se cubren de varicosidades.  En un estado ulterior la insuficiencia se volverá evidente, y estas venas dilatadas, serpenteando a lo largo de las piernas, serán verdaderas várices, que irán acompañadas, antes o después, de lesiones dermatológicas leves – como los eccemas - , o graves – como las úlceras - .

            Claro que no es preciso esperar este momento para consultar al médico, ya que cuanto antes se emprenda el tratamiento, mejores serán los resultados.

 

¿Cuántos tipos de várices hay?

 

Existen várices de toda clase, formas y dimensiones.  Pueden ser tortuosas o rectilíneas, de pequeño tamaño – apenas visibles como las varicosidades – o constituir verdaderos paquetes varicosos.

 

            Pueden ser de extensión reducida, independientes de las venas safenas (esas largas venas nacidas en la parte interna del pie que terminan en la ingle) o, por el contrario, afectará a un  tronco venoso entero – por ejemplo safena interna dilatada en todo su trayecto – Pueden ser uni o bilaterales.  Es común observar en un mismo paciente la asociación de estas diferentes formas.

 

            Las varicosidades o derrames, si bien tienen poca repercusión circulatoria, son la variedad más antiestética.  Aparecen como finas redes de color azulado violáceo, situadas con mayor frecuencia en los muslos, pueden ser localizadas o bien abarcar amplias extensiones.  Además, como la celulitis, afectan principalmente a la mujer.

 

¿Se complican las várices?

 

Sin lugar a duda la evolución de las várices está salpicada de numerosas complicaciones.  Algunas son largas y difíciles de tratar como las úlceras varicosas; otras, como la ruptura de várices o las flebitis, requieren atención inmediata.

            Vamos a referirnos someramente a estas complicaciones, a fin de ilustrar al lector, ya que todas ellas deben ser tratadas por médicos flebólogos.

 

¿Qué es una flebitis?

 

            Se llama así a la inflamación de una vena.  Hay dos tipos distintos de flebitis, pero que la gente confunde: la flebitis superficial y la flebitis profunda.  Este última es de graves consecuencias mientras que la primera no lo es.

            La flebitis superficial es una complicación inevitable de las várices, mientras que la flebitis profunda aparece en el transcurso de intervenciones quirúrgicas, partos, abortos, traumatismos, etc., sin que necesariamente existan várices.

            La flebitis profunda afecta a los grandes troncos venosos profundos, responsables de retornar al corazón el 90% de la sangre circulante, y por ende con gran repercusión sobre todo el circuito circulatorio.  La flebitis superficial se localiza en la red venosa subcutánea, es decir por debajo de la piel y no se extiende casi nunca a las venas profundas.

            La gravedad de la flebitis profunda estriba en que provoca, con gran frecuencia, trombosis en las venas y embolias pulmonares; en cambio en la flebitis superficial el riesgo de embolias es nulo.

            En la flebitis profunda existe una alteración del estado general del individuo (malestar, fiebre, aceleración del pulso, el miembro afectado se vuelve blanco, duro, hinchado por un edema importante que le dificulta la deambulación y le provoca dolor), mientras que la flebitis superficial no afecta el estado general del paciente ya que los síntomas son locales (el segmento venoso afectado semeja a un cordón varicoso dilatado, doloroso y a su alrededor la piel está caliente, inflamada, pero el resto del miembro se conserva normal).

            Ambas patologías difieren también en el tratamiento ya que en el caso de la flebitis superficial, éste es sencillo y la patología rápidamente solucionable por el médico flebólogo, mientras que la flebitis profunda exige cuidados intensivos que obligan en ocasiones, cuando el proceso es muy importante, a la internación del paciente.

 

¿Qué es la erisipela?

 

            La insuficiencia venosa crónica y la consecuente alteración de los tejidos, es terreno propicio para que aniden gérmenes de todo tipo.

            Uno de los más comunes es el estreptococo que provoca la erisipela, enfermedad febril en la cual la pierna se vuelve caliente y se cubre de placas rojas, brillantes, escamosas, dando lugar a comezones difícilmente soportables.   La piel que recubre la zona es frágil, fina y fácilmente lesionada por el paciente al rascarse.

            El tratamiento, eminentemente local, a veces necesita de una asociación antibiótica y antiinflematoria general cuando el proceso es muy extendido.

 

¿Qué es una eccema varicosa?

 

            Es una alteración de la piel provocada por la insuficiencia venosa crónica, comienza generalmente alrededor de una vena varicosa, pero con el tiempo, si no se realiza el tratamiento adecuado, se extiende a todo el miembro afectado.  La piel se espesa, se vuelve roja y rezumante, apareciendo fuertes escozores.  Es ésta la puerta de entrada para las infecciones.  El médico mediante tratamientos locales y, en ocasiones cuando la eccema es muy intensa, prescribiendo antibióticos, antiinflamatorios, etc., solucionará rápidamente estos inconvenientes.

 

¿Por qué aparecen las úlceras en las piernas?

 

            La falta de oxigenación y el acúmulo de toxinas en la intimidad de los tejidos provocan la necrosis o muerte celular.  Por ello, la úlcera varicosa en ausencia de tratamiento no curará nunca.  Es más, se irá extendiendo tanto en superficie como en profundidad hasta dejar al descubierto músculos, tendones y, en ocasiones, las partes óseas de las zonas afectadas.  En cambio, un correcto tratamiento logra su curación en un 100% de los casos.   Por supuesto, este tratamiento es más largo y difícil cuanto más extenso es el proceso y exigirá, tanto del paciente como del médico que lo asiste, paciencia y comprensión.

            No existe un tratamiento estereotipado para todas las úlceras en general: todo lo contrario, cada paciente evoluciona distinto y eso exige por parte del médico tratante adecuarse constantemente a esa evolución y proporcionar las indicaciones pertinentes.  Es decir, que cada cambio de vendaje debe ser supervisado por el médico quien apreciará el estado de la afección.

            Se pueden multiplicar hasta el infinito los diferentes tipos de úlceras, ya que una sola úlcera puede presentar muchos aspectos diferentes en el transcurso de su evolución, y en eso consiste la variabilidad de su tratamiento.

            Una vez que la úlcera está cicatrizada aún queda por hacer la esencial: tratar las várices responsables de su aparición.  Pues, a imitación de todos los demás trastornos cutáneos derivados de la varicosis, la úlcera es, ante todo, una complicación de la enfermedad venosa en la que la fragilidad y la alteración del tejido se deben al estancamiento de la sangre venosa.

 

¿Pueden romperse las várices?

 

            Sí.  Esto puede deberse a un traumatismo o bien tratarse de un episodio espontáneo a raíz de que la pared de una vena varicosa se ha vuelto extremadamente delgada.

            Cuando sucede, provoca una hemorragia de sangre negra que corre sin borbotones, lo que la diferencia de la sangre arterial.  Si la hemorragia es importante, repercute sobre el estado general del paciente dando lugar, en ocasiones, a un cuadro de shock.  Esta hemorragia es insidiosa e indolora, sorprendiendo en ocasiones al paciente durante el reposo.

            El tratamiento consiste en acostar al enfermo con el miembro inferior afectado en alto y aplicar un vendaje compresivo sobre la misma herida.  Nunca debe realizarse un torniquete, ya que el mismo es inútil y peligroso (ver figura 3). 

¿Cómo se tratan las várices?

 

            Amplio es el arsenal terapéutico con que contamos hoy en día para el tratamiento de tan molesta y antiestética afección.  Lejos estamos de aquellos tiempos en que el tratamiento de las várices consistía única y exclusivamente en la safenectomía, es decir, la extracción de la vena safena interna o externa en todo su trayecto.  La mayoría de las veces que arrancaba una vena safena normal quedando sin tratar numerosos trayectos varicosos alejados de la misma.  Estas operaciones, además de dejar cicatrices poco estéticas, tienen el agravante de que se extrae sistemáticamente una vena, como es la safena, que tiene la particularidad de constituir el mejor elemento para usar como injerto en los bypass arteriales, intervenciones hoy día comunes en cardiología.

            Actualmente, la consigna de los flebólogos es realizar tratamientos conservadores actuando únicamente sobre los trayectos varicosos, respetando las venas safenas a fin de preservarlas para un futuro posible bypass, y sin perder de vista ni un instante la estética de las piernas.

            Para simplificar diremos que las várices tienen un tratamiento médico – que consiste en medicamentos aplicados por distintas vías - , tratamiento quirúrgico y apoyo fisiátrico.

 

¿Hay medicamentos que ayudan a curar las várices?

 

            Sí. Cuando una vena se enferma su pared se relaja, pierde firmeza, lo que llega a la dilatación varicosa.  La función de los flebotónicos es justamente actuar sobre el colágeno de la pared venosa alterada restituyéndole la firmeza o tono perdido, con lo cual se favorece notablemente la circulación de retorno.

            Muchos son los medicamentos utilizados actualmente que tienen esa propiedad.  Entre los más comunes figuran: los derivados del cornezuelo de centeno y del gingko biloba, vitamina B, C, P, derivados de Hamamelis, extracto de castaña de Indias, benzopironas, cumarina, trioxietilrutina, mesoglicanos, colágeno, etc.

 

¿Qué otros medicamentos se utilizan?

 

Cuando las várices se complican es necesario administrar también otros medicamentos.  Nombraremos algunos mas frecuentes utilizados:

 

o       Analgésicos y antiinflamatorios

            Su función es reducir la inflamación y hacer que ceda el dolor.  Su utilización es a veces necesaria cuando se realizan tratamientos sobre venas varicosas de gran tamaño o cuando se realizan las safenectomías, durante algunas horas posteriores a la intervención.  Su uso es más frecuente cuando el paciente es portador de úlceras venosas.

 

o       Anticoagulantes

            Los procesos de trombosis venosa profunda son tratados con anticoagulantes

 

o       Corticoides

            Están indicados en las afecciones dermatológicas alérgicas, eccemas y en la celulitis indurativa, que es un proceso degenerativo que acompaña a la insuficiencia venosa crónica y por el cual el tejido subcutáneo es reemplazado por una masa esclerosante dura, leñosa y por nervios.  Si este proceso no se detiene, termina irremediablemente en una úlcera.

 

o       Antibióticos.

            Están indicados cuando las úlceras se infectan.  También en caso de erisipela.   Se eligen de acuerdo al germen responsable de esta complicación y a la tolerancia del paciente.

 

¿ Cómo se prescriben estos medicamentos?

 

            Esta amplia gama de fármacos son introducidos al organismo por distintas vías:

  1. Vía bucal:  mediante gotas o comprimidos
  2. Vía parentelas:
    1. Inyecciones intramusculares,
    2. Inyecciones endovenosas,
    3. Mesoterapia.

 

Todas estas formas de administración de medicamentos son muy conocidas salvo una:  la mesoterapia, y a la cual nos referiremos más extensamente cuando hablemos de celulitis ya que es allí donde se obtienen sus máximos beneficios.  Sólo vamos a decir que aproxima el medicamento al lugar de la patología mediante dosis intradérmicas mínimas y regionales.

 

¿Qué es la varicoterapia?

 

Se denomina así al acto de punzar una vena e introducir en ella los distintos fármacos.   De acuerdo al tipo y grado de enfermedad varicosa del paciente se seleccionan distintos medicamentos.

 

¿En que consiste el tratamiento quirúrgico?

 

            Con respecto al tratamiento quirúrgico de las várices podemos decir que existe una cirugía convencional y una técnica más moderna que ha tomado gran auge en Europa y se está imponiendo lentamente en nuestro medio.  Esta última es la microcirugía o cirugía por miniincisiones (que es el termino correcto).

            El tratamiento quirúrgico, que consiste teóricamente en la supresión radical de la red venosa superficial enferma mediante la extirpación del mayor numero de várices posible, queda actualmente descalificado por dos razones: una estética y otra de eficacia, ya que no impide las recaídas.

            Sin embargo, en algunos casos el tratamiento quirúrgico conserva plena validez y es cuando existe una insuficiencia de la vena safena interna, - que es una vena larga que corre desde el pie, por toda la parte interna del muslo, hasta la ingle -.  En estos casos la vena afectada puede removerse con una intervención quirúrgica simple, no mutilante, que se conoce como “stripping”.

 

¿Qué es la microcirugía?

 

            La microcirugía o cirugía por miniincisiones, ideada por R. Müller, en Suiza, tiene cinco ventajas importantes sobre la cirugía convencional:

  1. El paciente deambula a las dos horas de la intervención, retornando a sus tareas habituales al día siguiente.
  2. Se realiza con anestesia local, evitando los posibles riesgos de una anestesia general.
  3. Sólo se tratan los trayectos enfermos, respetándose las venas sanas.  Esto es muy importante si tenemos en cuenta que para realizar los bypass arteriales (Técnicas actualmente muy comunes en los Servicios de Cirugía Vascular y Cardíaca), son justamente las venas el mejor material par los injertos arteriales.
  4. Es económica, porque no requiere la internación del paciente
  5. Es estética, ya que las pequeñas incisiones son prácticamente invisibles.

 

Todas estas ventajas hacen que se prefiera cada vez más este procedimiento dentro de los métodos quirúrgicos.

 

¿Existen otros tratamientos?

 

      Sí. Durante los últimos años la Flebologia se ha visto enriquecida con numerosas técnicas no convencionales para el tratamiento de las várices dando así al especialista la oportunidad no sólo de curar una enfermedad sino de obtener el máximo resultado estético.  Éstas son:

o       Electrofulguración

o       Micropuntura cromática

o       Crioterapia

o       Dermoabrasión

o       Rayo Láser

 

¿Qué es la electrofulguración?

 

            Es un método que utiliza la corriente alterna de alta frecuencia para el tratamiento de los derrames.

 

¿Qué aporta la micropuntura cromática?

 

            Es una técnica que posibilita, mediante punturas, implantar colágeno – asociado a pigmentos – destinado a la corrección de manchas

 

¿Cómo actúa la crioterapia?

 

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: Editor Principal. Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación | Hospital Provincial "Manuel Ascunce Domenech", MINSAP| calle e/ . municipio, Camagüey, CP, Cuba | Teléfs.: , Horario de atención: 8:30 a.m. a 5:00 p.m., de Lunes a Viernes


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