jueves, 14 de diciembre de 2017
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Medicina de Rehabilitación BIOMECÁNICA


Afecciones de columna que afectan la biomecánica postural.

AFECCIONES DE ACUERDO A LAS ETAPAS DE LA VIDA

 Para un análisis más breve y didáctico de las afecciones dolorosas de la columna vertebral, dividiremos las etapas de la vida en niñez y adolescencia, juventud y adultez y vejez o tercera edad. Enfocaremos estas patologías de la siguiente forma:

1-  Breve descripción de la patología

2-  Medidas preventivas más importantes

3-  Tratamiento conservador más actualizado

 Aclaremos que solo abordaremos las lesiones que con más frecuencia inciden en nuestra población y que son causa  de dolor a cualquier nivel de la columna vertebral. Haremos hincapié en las medidas terapéuticas y de prevención susceptibles a ser aprendidas por el propio paciente e insistimos en advertir que es muy difícil generalizar estos consejos y  si existiera evidencia o sospecha de una patología más profunda, debe consultar un facultativo.

 

NIÑEZ  Y  ADOLESCENCIA

 

 ESCOLIOSIS  (Fig. 8)

 Una de las afecciones más frecuentes y  preocupantes durante la infancia y adolescencia es la escoliosis, que se define como ‘toda curvatura, desviación angular o inclinación lateral de uno o más segmentos de la columna vertebral de su posición rectilínea normal’. Existen muchas clasificaciones de la escoliosis, pero a los efectos de este manual, la dividiremos en dos grupos principales: escoliosis funcional y escoliosis morfológica.

 La curvatura funcional es la que el paciente puede corregir voluntariamente y la corrección se mantiene en la posición erecta. En este tipo de escoliosis no existe una alteración de la mecánica de la columna vertebral. Por el contrario, en la escoliosis morfológica existe alteración de la estructura intrínseca de la columna y, por ende, trastorno mecánico de la misma. Estas alteraciones pueden ser de los huesos, músculos o nervios o una combinación de cualquiera o de todos estos elementos. Por supuesto, esta deformidad morfológica no puede corregirse espontáneamente por el paciente.

 La escoliosis funcional, según el Dr. Ferguson, puede observarse en una amplia variedad de procesos. Puede tratarse solamente de una postura defectuosa, o puede representar una adaptación compensadora para una deformidad angular orgánica, como un acortamiento del miembro inferior, una inclinación pelviana secundaria a una contractura de la cadera, o simplemente tratarse de una escoliosis antálgica o sea, para evitar el dolor de una lesión del nervio ciático o similar.

 La escoliosis funcional no requiere tratamiento ortopédico de la curvatura. Las medidas profilácticas son muy efectivas y sólo se necesita una observación estrecha de su evolución.

 La escoliosis morfológica es de mucho más cuidado y requiere tratamiento desde sus primeras manifestaciones. Existe una amplia clasificación de acuerdo al elemento tomado fundamentalmente: hueso, músculo, nervio o idiopática (de causa desconocida). Por lo extenso de esta temática, nos referiremos esencialmente a la escoliosis idiopática por ser la más frecuente y de difícil  enfoque  terapéutico.

ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA DE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA:

 La inmensa mayoría de los pacientes con deformidades escolióticas que acuden a las consultas de asistencia primaria y secundaria, son de índole ‘idiopático’ pues, a pesar de ser morfológica, se desconoce su causa  específica, aunque existen muchas teorías que tratan de explicarla. No resulta sorprendente, según el Dr. Lloyd-Roberts, que esta variedad, capaz de evolucionar en una deformidad monstruosa e incapacitante, y que en otras ocasiones no produce más que una ligera alteración estética carente de significación funcional, se convirtiese en el objetivo de místicos y charlatanes con elaborados métodos y regímenes de tratamiento.

 Gracias a dos logros fundamentales de la ciencia ortopédica, se ha podido afrontar más claramente el inquietante problema de la escoliosis idiopática. En primer lugar Risser, en 1948, descubrió que la deformidad escoliótica no progresaba una vez que los centros de crecimiento de las vértebras alcanzaban su madurez y observó la estrecha relación entre esto y la osificación de la parte superior de la cresta ilíaca o huesos de la pelvis (lo que habitualmente se conoce como ‘caderas’(Fig. 10).

 En segundo lugar, Cobb, también en 1948, describió una técnica sencilla y práctica de medir la curva en las radiografías y evaluar convenientemente la progresión de la misma. Estos dos descubrimientos facilitaron considerablemente el enfoque de las escoliosis idiopáticas aunque, posteriormente, ha habido muchos otros aportes que tienden a facilitar el diagnóstico y tratamiento de esta molesta afección.

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA ESCOLIOSIS:

Es una patología que ha aquejado al hombre desde la Edad de Piedra. Las pinturas rupestres muestran personas escolióticas en diversas etapas de la deformidad, sometidas a diferentes métodos de tratamiento. Como dato interesante, muchos de estos métodos prehistóricos aun se emplean, aunque con equipos más refinados y científicos. La escoliosis, como dijimos anteriormente, es la curvatura anormal de la columna hacia un lado, que suele acompañarse de una deformidad en rotación originando cambios en el aspecto de la espalda, tórax y pelvis.

 Es  mucho más frecuente en el sexo femenino. Según estudios realizados por especialistas cubanos, la mayoría de esas mujeres realizaron juegos sedentarios durante la infancia,  tales como el de las muñecas, en espacios reducidos del hogar. A esta falta de ejercicios físicos en la niñez se le confiere gran importancia, pues casi siempre contribuye a la presencia de escoliosis. Es por ello que ya desde el círculo infantil se insiste en la importancia de los ejercicios físicos calisténicos a temprana edad. Es sabido que a una gran proporción de adolescentes hembras, no les agrada la educación física escolar y buscan cualquier pretexto para evadirlos mediante certificado médico, al exagerar dolores y cansancio físico. Lo peor es que muchas veces los padres secundan a sus hijas aduciendo que los ejercicios que les exigen son ‘muy fuertes para su edad y sexo’. Es imprescindible comprender que esta educación física es producto de profundos estudios en la materia y que, bien aplicados, protegen y facilitan el desarrollo normal de los adolescentes.

 El pronóstico, una vez establecida la deformidad, depende de muchos factores. Existen axiomas inviolables en este sentido, por ejemplo, se ha comprobado que mientras más joven sea el niño y más alto el nivel de la escoliosis, peor el pronóstico. Por otra parte, de acuerdo a la altura de la curva principal, dependerá también el pronóstico:

1-  ESCOLIOSIS LUMBAR:  Es típicamente observada en la adolescencia, siendo graves sólo el 10%. Por lo general, como se trata de una escoliosis baja, sé camuflajea fácilmente con el vestido.

2-  ESCOLIOSIS DORSO-LUMBAR: Aquí, la curvatura principal se sitúa algo más alta. Es rara por debajo de los 10 años de edad, el 30% son graves y las costillas inferiores se rotan hacia atrás.

3-  ESCOLIOSIS DORSAL: En este caso, la curvatura principal descansa en la columna dorsal o torácica, puede observarse por debajo de los 10 años, siendo la gibosidad o deformidad costal, más prominente. El 60% de ellas es de carácter grave.

4-  ESCOLIOSIS DORSAL INFANTIL PROGRESIVA: Esta deformidad comienza antes de los 2 años de edad y adquiere un carácter grave en un 75% de los casos. El pronóstico natural es malo.

5-  ESCOLIOSIS DE CURVATURA PRIMARIA DOBLE: Comienza, por lo general, antes de los 10 años. Es doble, pues una curvatura torácica es compensada por otra lumbar, poseyendo ambas rotación de los cuerpos vertebrales. Es bastante bien tolerada por el paciente pues al ser compensadas las curvaturas, se disimula bastante la deformidad.

6-  ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA EN EL LACTANTE: Este raro tipo de escoliosis comienza en el primer año de vida y no tiene características de deformidad congénita (de nacimiento) pues no presentan deformidades vertebrales que hagan sospechar que surgiera antes del parto.  Es de predilección dorsal y felizmente, la mayoría resuelve espontáneamente con el crecimiento.

MEDIDAS PREVENTIVAS  MÁS IMPORTANTES:

 1-  Durante el primer año de vida, hay que tomar medidas profilácticas generales y específicas:

n    Evitar la posición boca abajo o en decúbito prono. La posición correcta para el niño, desde su nacimiento es de lado (decúbito lateral). De esta forma evita serias deformidades en sus miembros inferiores y en la columna. Por otra parte se ha demostrado que la posición boca abajo es predisponente al Síndrome de Muerte Súbita Infantil, más temido aun que la broncoaspiración. La posición de decúbito lateral evita ambas posibilidades.

n    Permitir que el niño gatee a su gusto. El uso de corral o mantenerlo en la cuna mucho tiempo después que ya se para,  provoca fatiga muscular y le permite caminar antes de tiempo. La edad normal de sentarse el niño es a los 5 meses, de pararse a los 7 meses y de caminar a los 12 meses. Si se adelanta este tiempo, favorece la aparición de deformidades. Por ejemplo, si acostumbramos al bebé a sentarse en los brazos de su mamá o abuelita antes de los 4 meses, estamos dañando los cartílagos de crecimiento de una columna aun no preparada para soportar el peso del cuerpo. Hasta los 4 meses por lo menos, el lactante debe mantenerse acostado en los brazos y sólo incorporarlo en el momento de provocar el eructo después de la lactancia. Entre los 7 meses y el año debemos  permitir que gatee en el suelo todo lo que quiera, por lo tanto se debe evitar el exceso de corral o mantenerlo en la cuna cuando está despierto.

n    Evitar los andadores y nunca ayudarlo a caminar antes de los 12 meses de edad.

n    Utilizar bastidor duro en la cuna y colchón firme no muy flexible.

 

2-  No llevar siempre colgada la mochila del mismo hombro, ni cargar bulto o maleta con la misma mano.

3-  Caminar y sentarse correctamente en la escuela.

4-  Detectar precozmente los signos indicadores de escoliosis, a saber: una cadera más alta que la otra, deformidad de los hombros, una paleta más sobresaliente, molestias continuadas en la espalda y una actitud incorrecta al sentarse o caminar.

5-  Vigilar estrechamente a las niñas de edad prepuberal (9 a 11 años) que es la edad más frecuente en que aparece la escoliosis idiopática del adolescente.

6-  Realizar ejercicios físicos y deportes, preferiblemente la natación.

7-  Acudir al especialista ante cualquier duda de deformidad.

8-  Insistir en el examen médico periódico de todos los niños, en particular de los que todavía no han llegado a la pubertad y en aquellos que proceden de familias con antecedentes de escoliosis.

9-  Corregir todos los trastornos visuales o auditivos. Es sabido que los niños que no ven u oyen correctamente, adoptan posturas incorrectas en el colegio tratando de ver o escuchar mejor a la maestra, lo que puede llevar eventualmente a una deformidad escoliótica.

10- Evitar los asientos inadecuados en el hogar y en la escuela.

11- Preocuparse seriamente por estos problemas y no tomarlos a la ligera pensando que se curarán espontáneamente.

CIFOSIS :

 El aumento o exageración de la curvatura dorsal normal, se llama cifosis (Fig. 9). Existe una amplia clasificación de los distintos tipos de cifosis, pero la forma más común es la ‘postural’, donde los niños asumen posiciones y actitudes raras al estar de pie o sentados, que agravan la cifosis existente. Esta cifosis postural o ‘maleta’, es bastante común en las niñas preadolescentes que asumen una posición de ‘desgano’, con los hombros hacia delante, tratando de esconder sus nacientes senos. Es muy importante en estos casos, una adecuada orientación a la niña para que se siente y camine correctamente, o llevarla precozmente al especialista quien, con ejercicios o aparatos especiales, detendrá la progresión de esta deformidad.

 La cifosis postural casi siempre se combina con el aumento de la curvatura normal hacia delante de las vértebras lumbares (lordosis postural). Si se deja persistir hasta la vida adulta, el abdomen será muy sobresaliente, especialmente después del embarazo.

 El tratamiento va encaminado, fundamentalmente, a evitar la progresión de la deformidad. Consiste en ejercicios especiales y sugerir la práctica de algunos deportes. En los varones, es aconsejable el levantamiento de pesas acostado en un banco. No interesa tanto el peso que puedan levantar, sino más bien el número de repeticiones que puedan contarse. En las niñas, se aconsejan la danza, el ballet o la danza moderna. Al igual que en la escoliosis, la natación es un excelente ejercicio profiláctico y terapéutico.

 Los buenos resultados dependen, en gran parte, de la motivación y de la relación entre padres e hijo o hija. Si el niño no colabora, o si observamos que la deformidad va en aumento, es conveniente enviar al especialista para un tratamiento adecuado.

 

JUVENTUD  Y  ADULTEZ:

 A través de la vida, existen muchas oportunidades de padecer dolor de espalda. La manifestación más frecuente de dolor,  después de la adolescencia, es la conocida sacrolumbalgia que quiere decir, precisamente, dolor en la parte baja de la espalda.

SACROLUMBALGIA  O  LUMBAGO:

 Se conoce por sacrolumbalgia el dolor agudo o crónico de la columna lumbosacra, provocado por diversas causas. Todos los autores están de acuerdo en considerar a la sacrolumbalgia un síndrome, o sea, una serie de síntomas y signos que existen a un tiempo y definen clínicamente un estado patológico determinado.

 De acuerdo al Dr. Alvarez Cambras, el síndrome puede ser constante o evolucionar con crisis, y por esta razón puede resultar temporal, permanente o recidivante. Se presenta más frecuentemente en la tercera, cuarta y quinta décadas de la vida, en forma de espasmo y dolor lumbar, y se agrava por la tos, la defecación y el estornudo. Las raíces nerviosas lumbosacras pueden estar o no afectadas de acuerdo a la causa determinante del dolor lumbosacro.

 Existen múltiples causas de sacrolumbalgia, desde defectos congénitos hasta traumatismos, pasando por procesos infecciosos, degenerativos, tumorales, etc.  Hasta la tercera edad, la causa más frecuente es el esguince lumbosacro, cuyos síntomas principales son: dolor en la región lumbar con o sin irradiación a los miembros inferiores, contractura muscular, escoliosis antálgica, gran impotencia funcional para caminar y levantarse después de estar sentado o acostado y cierta claudicación a la marcha por el dolor.

 Por lo general ocurre después de un esfuerzo tratando de levantar un gran peso o por trabajos agrícolas o de la construcción a los que el paciente no está habituado; frecuentemente se trata de personas de hábitos sedentarios y con tendencia a la obesidad.

 Los factores predisponentes que favorecen  el síndrome son: sobrepeso, alteraciones degenerativas por la edad, lesiones del disco intervertebral, sobrecargas ocupacionales prolongadas que requieren flexiones y elevaciones excesivas, anomalías vertebrales o musculares en la zona.

ALGUNAS CONSIDERACIONES BIOMECÁNICAS: De acuerdo al Dr. McCarty en su libro ‘Artritis’, en la etapa intrauterina la columna está conformada como una larga curva con su convexidad dirigida posteriormente. Después del nacimiento y con la adopción gradual de la posición vertical, esta curva se altera. Debido a que el segmento dorsal o torácico es relativamente inmóvil a causa de la fusión de las costillas, la cifosis o curvatura posterior, se mantiene en esa zona. No obstante, a medida que se desarrolla la fuerza que permite al niño levantar la cabeza, luego sentarse y posteriormente pararse y caminar, se producen curvas anteriores (lordosis) compensatorias en la región cervical y lumbar. Es así como se alcanza el equilibrio y distribución correcta del peso corporal.

 Dos fuerzas esenciales son responsables del desarrollo de estas curvas. Una es la inclinación anterior de la pelvis, producida por la tracción hacia abajo de los músculos psoas y sus cápsulas, y la otra es la fuerza de extensión  de los sacroespinales, erectores masivos de la columna. No obstante, una vez que la columna está equilibrada en la posición erguida, las fuerzas musculares en diversas direcciones se tornan puramente estabilizadoras. Por tal motivo, si no se perturba la posición erguida normal, es posible ponerse de pie con escaso esfuerzo muscular y los ligamentos actúan principalmente como riendas para prevenir un movimiento excesivo.

 A causa de la relativa fijación de la pelvis, la unión lumbosacra es una zona en la que se producen grandes esfuerzos. Se ha demostrado que la carga sobre el tercer disco lumbar es cuatro veces mayor en una persona de pie que en otra recostada. Esta carga se vuelve seis veces mayor cuando la persona está de pie y parcialmente inclinada hacia adelante. Además, es importante recordar que como muchos de los movimientos de la columna se realizan en la posición erguida, no se puede dejar de lado la fuerza de gravedad y, una vez iniciado, los músculos que se oponen a ese movimiento realizado son los que intervienen para prevenir la pérdida del equilibrio. Por ejemplo, al inclinarse la columna hacia la derecha, los músculos del lado izquierdo deben actuar para prevenir la caída hacia la derecha. Es importante conocer estas cosas para poder comprender mejor lo que ocurre cuando una enfermedad o lesión altera el buen funcionamiento de estos mecanismos del equilibrio espinal.

 CARACTERÍSTICAS  DEL  DOLOR:  Se puede analizar el carácter del dolor de diversas maneras:

n    Intensidad : un factor individualmente variable que debe ser interpretado con cautela. Los índices útiles incluyen: incapacidad para trabajar, obligación de guardar cama o insomnio provocado por dolor.

n    Calidad : variable, y depende en gran medida en alguna experiencia anterior.

n    Localización :  sumamente importante, aunque a veces es difícil para el paciente localizar su dolor de forma precisa. Por lo general, se reconoce un punto de origen y pudiera verificarse algún tipo de irradiación del dolor. Es conveniente establecer si la irradiación sigue el trayecto de algún nervio o si se trata de un dolor profundo vagamente localizado, que es tan característico de las lesiones que afectan al hueso.

n    Duración :  se trata de saber si es continuo o intermitente. Si es continuo, ¿es el mismo en todo momento o presenta períodos de exacerbación?  Si es intermitente, ¿en qué momento los dolores parecen presentarse?¿Son por la noche o temprano por la mañana sugiriendo una patología de tipo articular?¿Se trata de un dolor asociado con el trabajo o la actividad física que sugiere tensión,  o sólo ocurre con algunos movimientos?

n    Agravación :  ¿se agrava con la tos, el estornudo o la defecación, sugiriendo un trastorno del disco intervertebral o se agrava con los movimientos y los esfuerzos ligeros?¿Se agrava por la noche o sólo por el día?

n    Alivio :  ¿se alivia con el reposo o por un medicamento?¿Se alivia con el ejercicio y la actividad cotidiana?

 Todos estos aspectos del dolor es importante conocerlos pues muchas veces, el diagnóstico clínico depende de un correcto interrogatorio.  Es por ello, que es preciso que el paciente conozca la respuesta a estas posibles preguntas del médico en caso de ser necesario la consulta especializada ante un dolor de columna.

 

 MEDIDAS PREVENTIVAS MÁS IMPORTANTES: Según Williams, las medidas profilácticas más importantes de la sacrolumbalgia son (Fig. 10):

 

1-  Nunca levantar un peso del suelo encorvando la espalda sino haciendo cuclillas.

 

2- Al sentarse, recostar convenientemente la espalda al espaldar del asiento.

 

3-  Al manejar un vehículo hacerlo sentado correctamente no casi acostado. 

 

4-  Dormir de lado o boca arriba, nunca boca abajo,  a ninguna edad.

 

5- Cargar correctamente los pesos a la espalda.

 

A estas medidas profilácticas debemos agregar las que deben tomarse de acuerdo al tipo de trabajo que realice el paciente. No es lo mismo la sacrolumbalgia de un estibador de muelles que la que pudiera padecer una técnica en computación.

 

MEDIDAS PREVENTIVAS EN PERSONAS CON TRABAJOS QUE REQUIEREN GRANDES ESFUERZOS FÍSICOS:

 

  Este tipo de persona debe poseer aptitudes físicas acordes al tipo  de trabajo que realiza. No todos estamos preparados físicamente para realizar cualquier tipo de labor. No obstante, eso puede lograrse mediante una preparación previa que condicione nuestra psiquis y nuestro cuerpo para el trabajo que vamos a afrontar.

 

  La columna vertebral debe protegerse adecuadamente con una faja lumbosacra durante la jornada laboral para evitar esfuerzos exagerados en la parte baja de la espalda.

 

  Deben realizarse ejercicios físicos que entonen la espalda y los músculos abdominales. Posteriormente dedicaremos un capítulo para exponer los mejores ejercicios que deben realizarse en las diferentes etapas de la vida, para proteger y fortalecer los músculos espinales.

 

MEDIDAS PREVENTIVAS EN PERSONAS QUE REALIZAN LABORES SEDENTARIAS:

 

  En este caso, las medidas profilácticas deben ser contra el estrés general y de los músculos espinales. Es necesario un régimen de ejercicios que se realice diariamente y que incluya pequeños periodos de ‘fisminuto’ durante el horario laboral.

 

  Mantener una misma posición durante largos periodos de tiempo, aunque sea la posición sentada, infringe un considerable estrés a la columna, tanto cervical como lumbar. Hay síndromes descritos,  como el de Barré-Lieou o del angular de la escápula, que son típicos en las personas que mantienen posiciones laborales que les exijan tener la cabeza inclinada como las secretarias,  oficinistas, artesanos, etc. La prevención de estos síndromes radica, fundamentalmente, en ejercicios sistemáticos de la columna cervical y lumbar que preparen estas estructuras para el esfuerzo diario que  se les exige.

Dr. Sosa Salina. 

 

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: Editor Principal. Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación | Hospital Provincial "Manuel Ascunce Domenech", MINSAP| calle e/ . municipio, Camagüey, CP, Cuba | Teléfs.: , Horario de atención: 8:30 a.m. a 5:00 p.m., de Lunes a Viernes


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