En esta sesión se han empleado una serie de términos que convendría definir, como por ejemplo:

Disolución: Mezcla que resulta de disolver (dispersar) una sustancia (soluto) en un líquido (disolvente), como ocurre, por ejemplo, al disolver sal (soluto) en agua (disolvente).

Difusión: Acción o efecto de diseminarse o dispersarse. Cuando juntamos, por ejemplo, 100 mi de agua con una disolución de 100 mi de agua y azúcar al 10%, el movimiento espontáneo de las moléculas de azúcar y de agua determina que éstas se entremezclen mutuamente, de forma que al cabo de cierto tiempo tendremos una disolución uniforme de agua y azúcar al 5% con un volumen de 200 mi. La difusión se realiza sin necesidad de aportar energía para ello, ya que el movimiento molecular es espontáneo, si bien aumenta al subir la temperatura.

Membrana semipermeable: Membrana que sólo deja pasar las moléculas del disolvente (agua, por ejemplo) pero no las del soluto (sal, azúcar, proteínas, etc.).

Osmosis: Palabra que procede del griego oosmós que significa impulso y hace referencia al paso de moléculas del disolvente de una disolución más diluida (menor concentración) hacia otra más concentrada, a través de una membrana semipermeable que separa ambas disoluciones. Se comprenderá que este fenómeno es de suma importancia por la gran cantidad de membranas semipermeables que existen en el organismo, como son, por ejemplo, las membranas celulares. No obstante, debido a que la velocidad de difusión es inversamente proporcional a la distancia que separa las dos disoluciones este mecanismo sólo es útil en distancias muy cortas (inferiores a 0,1 mm).

Presión osmótica: Teniendo en cuenta que presión es la fuerza que ejerce una masa por unidad de superficie, la presión osmótica se define como la fuerza con que un disolvente de una disolución menos concentrada penetra en una disolución más concentrada, a través de una membrana semipermeable que las separe. Las disoluciones que tienen una misma presión osmótica se llaman isotónicas.

El mantenimiento de la presión osmótica es de vital importancia en los diversos fluidos de los seres vivos. Un desequilibrio podría producir una rotura o una deshidratación celular. Para que ello no ocurra, nuestro organismo dispone de numerosos osmoreceptores que, a través del sistema nervioso y mediante una serie de mecanismos (sed, eliminación renal de sales, etc.), tratan de mantener la presión osmótica de los líquidos orgánicos dentro de un estrecho margen, (constante biológica).

Presión oncótica o coloidosmótica: Es la presión osmótica ejercida por una disolución coloidal. En ella el soluto lo forman moléculas de gran tamaño (macromoléculas) como ocurre, por ejemplo, con las proteínas que hay en la sangre (proteínas plasmáticas). Si comparamos el tamaño de estas macromoléculas con las del agua, la diferencia existente es como si comparáramos el tamaño de una nuez con el de un pequeño grano de arena. Podemos decir que las proteínas plasmáticas, por su elevada concentración en la sangre (concentración alrededor de un 7%), ejercen una notable presión oncótica. «Atraen» el agua que existe fuera de los vasos sanguíneos líquido intersticial, con una concentración proteica de un 1-2%), como si fueran una especie de imán. Cuando falla esta fuerza, se entorpecen los fenómenos de reabsorción y se favorece el «encharcamiento» de los tejidos.

Filtración: Acción de pasar (transporte) un líquido (disolución) a través de un filtro o membrana que permite que pasen disolventes y solutos cuyo tamaño molecular sea menor que el de los poros de la membrana. La cantidad de líquido filtrado depende de la diferencia de presiones a ambos lados de la membrana y de la superficie de ésta. Se precisa cierta cantidad de energía (presión) para que se lleve a efecto. Los procesos de filtración se dan en los capilares sanguíneos, por ejemplo, pasando líquido y sustancias disueltas del interior de los capilares sanguíneos al espacio intersticial. Como lo que filtra a través de la pared capilar son básicamente pequeñas moléculas de disolvente y solutos, resulta más correcto hablar de ultrafiltración. Recordemos que las proteínas plasmáticas pasan a través de la membrana capilar por otros mecanismos (citopempsis).

 LOCALIZACIÓN DE LOS EDEMAS

En un territorio inundado las comunicaciones se ven dificultadas, produciéndose un empantanamiento nocivo para la salud de las personas. Un fenómeno similar ocurre cuando se origina un edema en nuestro cuerpo. Las células de los tejidos afectados no reciben bien los nutrientes ni eliminan adecuadamente los residuos que producen.

La palabra edema procede del griego «oideema» (hinchazón). Con ella definimos un estado de hinchazón visible y palpable en una parte del cuerpo causada por un acumulo de líquido en el espacio existente entre las células de los tejidos y que denominamos espacio intersticial, intercelular o extracelular.

En la inmensa mayoría de las veces, los edemas aparecen en el espacio existente entre las fascias (cubiertas) musculares y la piel. Es muy poco frecuente que se lleguen a desarrollar por debajo de las fascias musculares (edemas sub-fasciales).

ORIGEN DE LOS EDEMAS

Existen diversas causas que pueden dar lugar a la aparición de un edema. Vamos a describirlas, ya que no toda situación edematosa es susceptible de ser tratada con DLM. Hemos visto en el capítulo anterior que existen toda una serie de fuerzas y mecanismos que cuando se desequilibran pueden dar lugar a la aparición de acumulo de líquido en los tejidos. Estas circunstancias son las siguientes:

1. Aumento de la presión hidrostática intracapilar

Las causas más frecuentes son:

-  Insuficiencia cardiaca (derecha) descompensada. Suele dar lugar a edemas simétricos en las piernas. Empeoran al estar el paciente de pie. La piel suele mostrarse cianótica (azulada) y algo enrojecida. Su tratamiento con DLM está totalmente contraindicado.

-  Trastorno (impedimento) de la circulación venosa. A consecuencia de unas varices muy desarrolladas o bien por una trombosis, tromboflebitis, etc. Suelen presentarse en una sola extremidad (asimétricos). Cuando el edema ocasionado es por causas obstructivas (trombosis) o inflamatorias (flebitis) el DLM está contraindicado.

2. Disminución de la presión oncótica

Por disminución de la concentración de proteínas (albúmina, sobre todo) de la sangre (hipoproteinemia). Sus causas más frecuentes son:

-  Dietas bajísimas en proteínas, como sucede en las zonas de hambre endémica del planeta. Todos hemos visto las imágenes de niños con el vientre y las piernas hinchadas (edematosas) en fotografías realizadas en estos lugares.

En otros casos, a pesar de que la dieta es suficiente o incluso abundante en proteínas, puede aparecer una hipoproteinemia como consecuencia de diversas enfermedades de determinados órganos, como:

-  Riñon (síndrome neurótico). Se trata de nefropatías degenerativas a causa de las cuales se pierden proteínas plasmáticas por la orina. Si esta pérdida se hace intensa y duradera disminuirán también las proteínas en sangre. Los edemas resultantes se inician muchas veces en el rostro. Tampoco aquí el DLM está indicado mientras no se resuelva la enfermedad renal.

-  Hígado. En aquellas hepatopatías en que se afecte (disminuya) la formación (síntesis) de albúmina.

-  Intestino delgado (enteropatías linfostáticas). En ellas se produce una hi-perplasia de los vasos linfáticos que recogen la linfa («quilo») intestinal, lo que da lugar a un edema de la pared intestinal y heces diarreicas. A pesar de que se trata de enfermos crónicos, la combinación de una alimentación en que las grasas sean de cadena corta, la práctica de gimnasia respiratoria y DLM abdominal profundo han dado buenos resultados en estos trastornos.

3.  Aumento de la permeabilidad de los capilares sanguíneos

La pared de los capilares sanguíneos puede hacerse más permeable y, por lo tanto, dejar salir una mayor cantidad de líquido de su interior al espacio intestinal, como sucede, por ejemplo, ante toda inflamación. Una de las características básicas de toda inflamación es la existencia de hinchazón, por el edema que se forma. La inflamación puede tener diversas causas:

- Infección aguda. El DLM esta aquí totalmente contraindicado, pues con él favoreceríamos la difusión de la infección por vía linfática.

-  Reacción alérgica. Puede manifestarse en la superficie corporal y abarcar una determinada zona de la piel. En los eccemas alérgicos de tipo crónico, sí podemos utilizar el DLM para tratarlos. No así en los agudos

-  Traumatismos (golpes, contusiones, heridas, esguinces, etc.). Pueden ser accidentales o deberse a una intervención quirúrgica. Los vasos sanguíneos y linfáticos lesionados vierten su contenido en el espacio intersticial dando lugar a hematomas. Su tratamiento con DLM es especialmente útil para favorecer su reabsorción por vía linfática y que desaparezcan lo antes posible y no den lugar a complicaciones (endurecimientos).

En los edemas hiperproteicos, como son todos los linfedemas en general y los hematomas en particular, existe una elevada concentración de proteínas que estimulan a los fibroblastos del tejido conjuntivo de la zona afectada a producir una mayor cantidad de tejido conjuntivo que, con el paso del tiempo, da lugar a nodulos o placas endurecidas en el área afectada, sobre todo cuando la magnitud y la extensión de los hematomas ha sido amplia.

4. Otras causas

En el organismo se pueden presentar también edemas por otras causas que las expuestas hasta ahora. Así tenemos, por ejemplo:

-  Los lipedemas. Se trata de edemas resultantes de ciertos depósitos de grasa entre los cuales comentaremos el caso de las «celulitis» en el capítulo de las indicaciones en el campo de la estética.

-  Embarazo. Pueden aparecer edemas por diversos motivos en el curso del embarazo (compresión de los vasos linfáticos profundos intraabdominales, pérdida de albúmina por la orina, etc.).

-  Menstruación. A algunas mujeres, poco antes de aparecer la menstruación y por causas de tipo hormonal, les aparece un edema en los tobillos que les dura unos pocos días (edema cíclico idiopático).

5. Trastornos del flujo (drenaje) linfático

Dan lugar a los linfedemas o edemas linfostáticos. Son especialmente interesantes para nosotros, ya que constituyen la indicación principal del DLM. En ellos la causa (impedimento) reside en alguna parte del sistema linfático vascular. Pueden ser de tipo:

-  Funcional (defecto de funcionamiento), como pueden suceder, por ejemplo en casos de:

- espasmo de los angiones linfáticos, como ocurre en el caso de surgir un proceso infeccioso; el propio organismo trata de evitar la propagación de la infección, lo que determina que los vasos linfáticos de la zona afectada se estrechen (espasmodicen) parcialmente:

- parálisis de los linfangiones —éstos permanecen entreabiertos y sin funcionar correctamente;

—  puede suceder también que la pared de los vasos linfáticos se haga más permeable (porosa) y deje pasar a su través parte del líquido linfático que transportan;

—  en otros casos, son las válvulas de los linfangiones las que no funcionan bien y se hacen insuficientes.

— Orgánico (defecto material o físico), que puede afectar a los:

—  canales pre-linfáticos, como sucede, por ejemplo, en la artritis reumatoide; estos canales existentes en el tejido conjuntivo y que conducen la linfa hasta los capilares linfáticos pueden bloquearse por «coágulos» de fibrina, como sucede también en padecimientos venosos de las piernas (depósitos de fibrina perica-pilar);

— filamentos de sujeción de los capilares linfáticos: pueden lesionarse, sobre todo por efecto de un enzima (hialuronidasa) o, sustancias parecidas; sin estos filamentos o sin sus puntos de anclaje los capilares linfáticos dejan de funcionar correctamente;

—  los grandes troncos, vasos y ganglios linfáticos pueden lesionarse y entorpecer el drenaje de la linfa como se observa, por ejemplo, cuando éstos se irradian (radioterapia) o en determinadas afecciones en que se establece un proceso de fibrosis que los endurece. Pueden afectarse también por una destrucción importante (traumatismo, extirpación quirúrgica, etc.) o por un agente que los comprima (tumor, prendas de vestir, etc.)

CLASIFICACIÓN DE LOS LINFEDEMAS

Los edemas de origen linfático podemos clasificarlos según diversos parámetros. Así, según su origen, pueden ser:

1. Primarios

Cuando no nos podemos explicar el origen de sus causas. El paciente, en estos casos, suele haber nacido ya con una alteración congénita de los vasos linfáticos, en algún lugar del cuerpo. Pueden ser por:

1-  Aplasta: Carencia total de vasos linfáticos en un tramo del organismo. Hecho discutible, ya que una carencia total de cierta amplitud daría lugar a un edema brutal con graves problemas para la supervivencia, como se ha observado en animales de experimentación. Se piensa que si en radiografías de contraste no se aprecia a veces la presencia de vasos linfáticos es debido más bien a un espasmo (cierre) que no a una ausencia de éstos.

2- Hipoplasia: Suele ser la causa más frecuente. El individuo nace con un número menor de vasos linfáticos, o los que tiene son más estrechos de lo normal. Esta dificultad de paso da lugar con el tiempo a un edema de la zona afectada.

3- Hiperplasia: Por insuficiencia valvular, los angiones linfáticos pueden dilatarse y engrosarse más de lo normal y, como hacen las venas en las varices, dejar de funcionar correctamente y dar lugar, en este caso, a un linfedema. Los linfedemas pueden aparecer entonces de:

a)- forma lenta y progresiva: los vasos linfáticos afectados por una de las causas anteriores van agotándose físicamente con el tiempo. Y si bien durante unos años han estado transportando la linfa sin problemas, llega un momento en que se hacen insuficientes, instaurándose solapadamente un edema (edema espontáneo).

b)-forma brusca: Aquí los vasos linfáticos ya afectados se vuelven rápidamente insuficientes por una causa desencadenante (golpe, inflamación, embarazo, etc.) que a veces puede ser incluso insignificante.

El aumento de la carga linfática que ello ocasiona es suficiente para dar lugar a un edema de desarrollo rápido.

2. Secundarios

Aparecen en aquellas personas cuyos vasos linfáticos se hallan en un buen estado de salud y funcionamiento, pero que, al verse afectados por una serie de trastornos, lesiones o enfermedades, les sobreviene un linfedema. De todas formas, el sistema linfático vascular posee una gran capacidad de regeneración, por lo que, si las lesiones o trastornos no son muy amplios ni de gran magnitud, es posible que a través de colaterales o mediante la formación de nuevas interconexiones entre los vasos linfáticos lesionados se restablezca la circulación linfática y no aparezca edema alguno.

Las causas más frecuentes que pueden dar lugar a un linfedema secundario son:

a)- Traumatismo (heridas amplias, cicatrices, etc.) que por su extensión y amplitud hace insuficientes los procesos de regeneración de los vasos linfáticos dañados, impidiendo que éstos puedan restablecer una circulación linfática suficiente.

b)- Inflamación de vasos linfáticos (linfangitis) y ganglios linfáticos (linfadenitis) cuando se afectan varios de ellos y llegan a obturarse generalmente por causas infecciosas o químicas (Silicatos). En países tropicales hay muchísimas personas afectadas de filariasis. Se trata de un parásito que penetra por picadura de mosquito y que anida en los vasos linfáticos del paciente y da lugar a linfedemas.

c)- Procesos tumorales u otros trastornos de tipo expansivo que en su crecimiento comprimen los vasos linfáticos vecinos, dificultando el drenaje de la linfa en ellos.

d)- Causa iatrogénica, es decir, ocasionada por un tratamiento médico. Aquí debemos mencionar ante todo, el tratamiento del cáncer en que se extirpan quirúrgicamente ganglios linfáticos, aparte del tumor, o se aplica radioterapia de forma intensiva, la cual afecta y destruye fácilmente tanto vasos como ganglios linfáticos. En otros casos el cirujano puede ocasionar también un linfede-ma si en cualquier tipo de intervención quirúrgica destruye o lesiona gran número de vasos y ganglios linfáticos.

EVOLUCIÓN CLÍNICA DE LOS LINFEDEMAS

Si el linfedema se deja sin tratar, evoluciona hacia un empeoramiento progresivo, pasando por tres diferentes estadios o fases:

1)  Fase reversible: Se trata de edemas relativamente recientes y que se caracterizan porque:

-  el edema es todavía blando al tacto; puede ser que ya presenten el signo de la «fovea» (depresión que resta unos segundos en la superficie del edema al ser comprimido durante unos instantes con un dedo);

-  todavía no se observan cambios estructurales en los tejidos afectados;

-  colocando la parte edematosa (pierna, por ejemplo) en una posición elevada desaparece o se reduce el edema al cabo de poco tiempo.

2)  Fase espontáneamente irreversible: Con el paso del tiempo la parte del cuerpo edematizada se va endureciendo, siendo difícil provocar el signo de la fovea. Hasta hace poco tiempo se consideraba que llegado a un determinado grado de evolución todos los linfedemas se hacían irreversibles, ya que por sí solos o incluso elevando la parte afectada (pierna) apenas se vaciaban. No obstante con la práctica de medidas desedematizantes, entre las que destaca la práctica del drenaje linfático manual, es posible resolverlos con éxito, a pesar de que en esta fase ya existan cambios en los tejidos afectados (proliferación de tejido conjuntivo) al producirse en ellos una especie de espeso empantanamiento rico en proteínas.

3)  Elefantiasis de origen linfostático: Recibe este nombre (elefantiasis) porque la pierna afectada ha alcanzado tal forma y volumen que adquiere el aspecto de una pierna de elefante. Por otra parte, la piel de la zona afectada se engruesa y endurece tanto que se parece a la piel del paquidermo en cuestión. Incluso en estos casos tan avanzados, en los que existe un gran empantanamiento y proliferación de tejido conjuntivo, es posible conseguir buenos resultados con la práctica asidua del DLM y otras medidas de apoyo (KPE).

Un gran problema que surge en estos estadios tan avanzados es el déficit de-fensivo-inmunitario que se observa en los tejidos edematizados, pues no llegan bien las defensas, ni funcionan bien en ellos los mecanismos de «limpieza». Cualquier pequeña herida, raspadura o quemadura puede representar una grave complicación, pues se infectan muy fácilmente, pudiendo aparecer desde persistentes micosis hasta la grave y peligrosa erisipela. Estos pacientes deben limpiar y cuidar su piel con esmero y suministrarle un sucedáneo del manto defensivo de la piel («manto ácido») en forma de pomada, como el «pH Eucerin» o similares.

Si la elefantiasis de la que estamos hablando no se soluciona, al cabo de los años puede malignizarse (un 10% al cabo de unos 10 años) y dar lugar a un funesto angiosarcoma (síndrome de Stewart-Treves).

LA RESPUESTA DEL CUERPO A UNA LINFOSTASIS

La vía linfática actúa, como hemos visto, como una especie de mecanismo de seguridad para evitar que se produzcan «encharcamientos» de líquido en los tejidos, ya que esto supone un grave peligro para su integridad. No obstante, esta importe vía de salida puede ser insuficiente por los motivos anteriormente citados (causas de linfedema). En estas situaciones, el organismo trata de compensar estos desarreglos poniendo en marcha una serie de mecanismos compensatorios, tales como:

1) Los vasos linfáticos (linfangíones) que no están dañados transportan una mayor cantidad de linfa. Precisando más: aumentan el volumen de linfa que transportan por unidad de tiempo, tratando de compensar asía los dañados. Los linfangiones, afectados por una lesión o por un obstáculo que impide su efecto propulsor de la linfa, la empujan con mayor fuerza, tratando de vencer el obstáculo que impide el paso de la linfa, hasta que al cabo de un tiempo dejan de pulsar ya y permanecen totalmente dilatados y sin movimiento. Si la situación lo permite, los linfangiones vecinos deberán suplir en sus funciones a los afectados, aumentando en ellos la cantidad de linfa que hasta entonces portaban.

2)  De lo dicho anteriormente se deduce, pues, que se establecerá además una circulación linfática supletoria que rodea la zona afectada y supera el obstáculo que ésta representa. Esto es posible porque existen diversas interconexiones (anastomosis) entre los diferentes vasos y territorios linfáticos. El número de estas anastomosis varía de una persona a otra, pero en mayor o menor número siempre suelen estar presentes. Así, por ejemplo, si bien la mayor parte de la linfa que proviene del brazo va a parar a los ganglios de la axila, hay una serie de colaterales que llevan directamente la linfa a los ganglios supraclavicu-lares (próximos al «Terminus») sin pasar por la axila. También resulta de gran interés la existencia de interconexiones (anastomosis) que van de un territorio (cuadrante) linfático a otro atravesando las divisorias linfáticas (tales como la medial sagital o la transversal, por ejemplo), dando lugar a anastomosis axilo-axilares y axilo-inguinales respetivamente.

3)  Creación de anastomosis linfolinfáticas o linfovenosas. Los propios vasos linfáticos que se hallan dañados o interrumpidos tratan de superar el impedimento creando, a los pocos días y en un lugar próximo a la parte interrumpida, una anastomosis supletoria que irá a desembocar a un vaso linfático próximo o a una vena vecina. Los vasos linfáticos de cierto calibre suelen circular junto a vasos sanguíneos, por lo que no resulta difícil que se produzca este fenómeno. Incluso allí donde se extirparon ganglios linfáticos se forman vasos linfáticos (anastomosis linfolinfáticas) que tratan de conectar los extremos cortados de los vasos linfáticos que iban a los ganglios y los que salían de ellos. El problema es que, si se forma una cicatriz demasiado amplia, se dificulta el proceso re-generativo de los vasos linfáticos y éstos ya no la pueden atravesar.

4)  Los canales prelinfáticos que se hallan en la capa más externa (adventicia) de los vasos sanguíneos de un cierto calibre son utilizados también por el Organismo para transportar parte del líquido encharcado y poder superar obstáculos (divisorias linfáticas, zonas ganglionares extirpadas, etc.) hasta que este sea recogido por vasos linfáticos existentes en la adventicia de los vasos sanguíneos, al otro lado de la barrera.

5) En el interior de los vasos sanguíneos existen unas células llamadas mo-nocitos. Al producirse una linfostasis en un lugar determinado del cuerpo gran parte de éstos abandonan el torrente circulatorio sanguíneo y pasan al espacio intersticial convirtiéndose en macrófagos encargados de fagocitar una parte de las proteínas acumuladas en toda linfostasis, y desintegrar otra con enzimas que vierten al medio intersticial afectado. Con todo ello se consigue que, al bajar la concentración proteica de la linfostasis, ésta pueda mejorar en parte, aunque este efecto es insuficiente por sí solo para poder hacer desaparecer un linfede-ma. Hay medicamentos, como, por ejemplo, el «Unguentum lymphaticum» de la firma alemana PGM que aplicado sobre la piel de la zona afectada por el linfe-dema estimula el «efecto limpiador» y antiedematizante de los macrófagos. Producto que podremos utilizar como medida complementaria a la práctica del drenaje linfático manual.

En nuestro país disponemos de un extracto de meliloto (Esberiven®), planta herbácea de flores pequeñas y amarillas, en la que, según estudios médicos se ha podido apreciar un cierto efecto estimulante de la motricidad de los angio-nes linfáticos, que da lugar a un aumento de la capacidad de transporte de los vasos linfáticos, a la vez que proporciona un cierto efecto estimulante de los macrófagos (activación del sistema proteolítico tisular).

Es una ayuda a tener en cuenta a la hora de tratar a pacientes con linfedemas, si bien su efecto drenante es mucho menor que el conseguido directamente con las manipulaciones de DLM.

EL TRATAMIENTO DE LOS LINFEDEMAS

El linfedema constituye en si mismo una verdadera enfermedad, a diferencia de las otras clases de edemas, que son más bien, consecuencia de diferentes tipos de enfermedades (corazón, riñon, etc.). En Alemania, país donde más se ha avanzado en el tratamiento fisioterápico de los linfedemas, se ha impuesto con el paso de los años lo que se ha definido como KPE (Komplexe physikalische Enstauuns-therapie) y que podríamos traducir como «tratamiento fisioterápico complejo (multifactorial) de desestancamiento (descongestión)».

Con él conseguimos un tratamiento causal de los linfedemas y no meramente sintomático como en un primer momento podría suponerse, porque con el KPE, entre cuyos componentes destaca el DLM, conseguimos volver funcionalmente suficiente una circulación linfática que era hasta entonces insuficiente, es decir, incapaz de transportar la carga linfática normal que se producía en los tejidos y que por lo tanto se habían edematizado. Fundamentalmente, con el DLM se consigue aumentar la capacidad de transporte de la vía linfática, lo cual es suficiente en la mayoría de los casos para resolver el linfedema con éxito, pudiéndose vaciar de forma progresiva prácticamente en su totalidad. Resultados cuya consecución y mantenimiento se ven favorecidos también por el resto de las medidas que conforman el KPE.

El linfedema se caracteriza por presentar un notable acumulo de proteínas plasmáticas en el espacio o medio intersticial, aparte, claro está, de una gran cantidad de agua, por lo que se lo cataloga como edema hiperproteico, a diferencia de otros edemas como, por ejemplo, los de origen cardiaco o renal, que presentan una concentración de proteínas mucho más baja (edemas hipoproteicos).

Los diuréticos son productos farmacéuticos que producen una mayor cantidad de orina. En muchos edemas, el médico suele prescribir diuréticos para que estos pacientes eliminen una mayor cantidad de agua de su cuerpo, cuando ésta se acumula. En los linfedemas no tienen ninguna utilidad, ya que no eliminan las proteínas acumuladas en ellos, como estas atraen agua hacia ellas y ésta se halla en abundancia en el medio intersticial, el linfedema no sólo no acaba de resolverse nunca, sino que incluso se empeora el estado del paciente. En cambio, con el DLM sí que eliminamos las proteínas que sobrecargan el medio intersticial, ya que justamente activamos manualmente la vía linfática que es su única vía posible de salida.

Con todas las medidas que constituyen el KPE se llegan a conseguir resultados excelentes incluso en linfedemas de gran magnitud (elefantiasis), siempre que existan, claro está, vasos linfáticos en buen estado de funcionamiento en la zona afectada, es decir, que no se halle totalmente interrumpido el drenaje de la linfa que circula por ellos.

Hasta no hace muchos años, la mayoría de los linfoterapeutas trataban los linfedemas casi únicamente con DLM, consiguiendo también así buenos resultados. No obstante, ante grandes linfedemas que llevan ya bastante tiempo instaurado, la piel y sobre todo las fibras elásticas del tejido conjuntivo subyacente se han estirado tanto que, si no se utilizan otro tipo de medidas complementarias, como pueden ser los vendajes compresivos, los buenos resultados conseguidos con el DLM no se mantienen mucho tiempo. No hay que olvidar que el linfedema constituye una enfermedad crónica y como tal precisa de la aplicación de medidas de mantenimiento, una vez que se ha conseguido su vaciado. Por consiguiente, se considera que existen dos fases en la aplicación del KPE:

TRATAMIENTO DE LOS LINFEDEMAS

1.^a fase: (o de vaciado intensivo) Duración del tratamiento: 3-4 semanas. Frecuencia de las sesiones: 1-2 veces al día, según la magnitud del linfedema. Consta de:

-  DLM: Base fundamental del KPE, ya que consigue un:

Desplazamiento manual del edema y un aumento de la motricidad (automatismo) de los linfangiones

-  Tratamiento compresivo (vendajes especiales de tracción corta)

-  Kinesiterapia (ejercicios físicos adecuados para favorecer el drenaje de la linfa) y terapia postural

-  Cuidados de la piel (higiene esmerada, atención máxima para evitar cualquier tipo de herida o lesión, pomada para procurar un manto ácido protector)

-          Ablandamiento de los nódulos fibrosos, en caso de presentarse. (Estas proliferaciones de tejido conjuntivo reciben un masaje especial con los pulpejos de los dedos que nada tiene que ver con las manipulaciones del DLM. Al ablandarse y al irse reabsorbiendo el empantanamiento del linfedema, los macrófagos actúan mejor sobre estas proliferaciones que con el tiempo poco a poco las van haciendo desaparecer.

2.^a fase: (o de mantenimiento y conservación de los resultados obtenidos en la 1.^a fase): Duración meses o años ya que los linfedemas son enfermedades crónicas en su mayoría. Frecuencia: 2-3 tratamientos por semana.Consta de:

-  Controles periódicos (midiendo el perímetro de las extremidades afectadas a varios niveles —cada 4 cm—).

Sólo ocasionalmente será necesario hacer una serie de sesiones de DLM, si las medidas de mantenimiento se siguen con esmero.

-  Tratamiento compresivo (medias y/o vendajes compresivos adecuados)

-  Cuidados de la piel

-  Kinesitera