Concepto: La prueba de esfuerzo (PE) es una de las exploraciones no invasivas más importantes en la exploración  biomecánica y eléctrica del corazón. Constituida para el estudio   función cardio-respiratoria, que da amplia información sobre la función cardíaca y de la capacidad de trabajo del hombre.

Es empleada en los centros nacionales de cardiología en nuestro país, dentro de ella la más conocida es la prueba de la bicicleta como se conoce en ele argor popular o ergometría. Suele ser empleada  por cardiólogos  y rehabilitadores en este campo.

Las finalidades de esta prueba suele ser en dos líneas principales, aunque en la práctica encontramos más de dos.

– Diagnóstico de la cardiopatía isquémica (CI)

– Valoración  de la capacidad funcional (VCF).

En el campo de la rehabilitación cardiovascular esta segunda vertiente, hace que se convierta en la exploración más importante en Cardiología Laboral, ya que de una manera objetiva pone en relación la CF, determinada más o menos objetivamente, con el trabajo real del cardiópata, con lo que se obtiene una información de máxima importancia para saber si el mismo puede o no desarrollar su trabajo habitual o efectuar un cambio del puesto de trabajo.

Para otros autores dentro de la Rehabilitación cardiovascular. La dividen en 2 tipos de pruebas de acuerdo al modo de exploración de la función cardiaca.

1. PE convencionales.

2. PE no convencionales.

Esta última es más utilizada en estudios especiales destinados a medir la respuesta específica  del miocardio, el sistema de funcionamiento de las distintas regiones del músculo cardiaco y la integración con el sistema circulatorio menor.

Las Pruebas de Esfuerzo Convencionales

Esta identificado como un método sencillo, bastante seguro y barato, que aunque su mayor usos es fundamentalmente la Cardiopatía isquémica, se esta empleando en otras afecciones porque puede desenmascarar síntomas y signos ausentes en reposo, teniendo en cuenta que, desde el punto de vista de la actividad laboral, la situación real del trabajador no suele ser el reposo absoluto. En la misma suelen aparecer alteraciones eléctricas que no aparecen durante el reposo  como se explora generalmente al paciente en una camilla.

Clasificación de las pruebas de esfuerzo.

Pruebas de esfuerzo diagnósticas.

Están indicadas para diagnosticar fundamentalmente la Cardiopatía Isquémica, teniendo su valor fundamental en el diagnóstico de la angina de esfuerzo estable, sirviendo para diferenciar la angina típica o atípica del dolor torácico inespecífico, lo que tiene gran valor más significativo aún en los pacientes que sufren de un IMA. Para un mejor estudio lo hemos dividido en dos grupos fundamentales según la característica clínica del dolor:

(Clasificación empleada en España por el DR. Vidal.)

a) Sujetos sintomáticos.

Deben indicarse en los siguientes casos:

· Cuando hay un dolor torácico, cuyo origen es difícil de diagnosticar.

· Cuando hay angina típica con ECG basal normal.

· Cuando hay otros síntomas que sugieran enfermedad coronaria sin dolor torácico.

· Cuando hay arritmias de etiología no filiada.

· Cuando hay disquinesia ventricular sin saberse la causa de la misma.

b) Sujetos asintomáticos.

Deben indicarse en los siguientes casos:

· Sujetos con alto riesgo coronario.

· Cuando hay ECG basal y/o estudio por Holter sospechosos de isquemia sin síntomas.

· Cuando sujetos sedentarios mayores de 30 años quieran iniciar prácticas deportivas.

· Periódicamente en sujetos con responsabilidad sobre terceros (en general pilotos y todo tipo de conductores de vehículos públicos).

Pruebas de esfuerzo de evaluación funcional.

En la rehabilitación esta prueba se utiliza en gran medida para determinar la capacidad laboral y la integración de estos paciente al medio  después de 12 semanas que dura el periodo de convalecencia en la rehabilitación, a pesar de esto existe otro número de variantes tales como:

· Para evaluar la CF, lo que es el dato más importante para determinar si debe concederse o no la incapacidad laboral.

· Para evaluar la terapéutica: Farmacológica, de revascularización (ACTP y variantes o Cirugía) y de los programas de Rehabilitación Cardíaca.

Procedimiento

Para realizar una PE en Cardiología se deben reunir las siguientes condiciones mínimas:

· Laboratorio de PE: superficie mínima de 10 a 12 metros cuadrados, buena ventilación e iluminación, temperatura ambiental de 20º-23º y humedad relativa igual o menor del 60%.

· Material: ergómetro, electrocardiógrafo de varios canales, osciloscopio para monitorización continua, esfigmomanómetro de mercurio, fonendoscopio, mesa exploratoria, termómetro e higrómetro, y utillaje y medicación de urgencia para reanimación cardiopulmonar.

· Personal: cardiólogo entrenado en PE y diplomado en enfermería entrenado en reanimación cardiopulmonar.

Contraindicaciones de las pruebas de esfuerzo

a) Absolutas.

Se reconocen como tales las que no se puede hacer la PE en ningún caso:

· IAM reciente, de menos de 5-7 días de evolución.

· Angina inestable, si hay angina de reposo en las 48 horas anteriores a la realización de la PE.

· Arritmias cardíacas graves.

· Pericarditis aguda.

· Endocarditis.

· Estenosis aórtica severa y todo tipo de obstrucción severa del tracto de salida.

· Embolia o infarto pulmonar agudo.

· Enfermedad general grave.

· Incapacidad física severa.

b) Relativas.

Se reconocen como tales aquellas en que se puede hacer la PE, pero con cuidado y sólo en determinadas condiciones, como, por ejemplo, en zona hospitalaria con Unidad Coronaria o, al menos, UVI, si se trata de casos de alto riesgo:

· Enfermedades menores no cardíacas.

· HTA sistémica o pulmonar significativa.

· Taquiarritmias o bradiarritmias.

· Estenosis aórtica moderada u obstrucción moderada del tracto de salida.

· Efectos de drogas o anomalías electrolíticas.

· Obstrucción del tronco o equivalente.

· Miocardiopatía hipertrófica.

· Enfermedad psiquiátrica.

Protocolos de trabajo.

Los protocolos indicados en las PE convencionales son todos de multietapas continuas se pueden emplear el sistema de incremento de cargas de 25 W o el de 50 W, lo que quiere decir que constan de etapas o períodos de tiempo tras de los cuáles se incrementa la carga sin interrupciones entre las mismas hasta llegar a la carga deseada. El tiempo de emplea para cada carga es de 3 minutos en el caso de las funcionales y de 2 minutos en el caso de la diagnóstica.

Los más utilizados son el protocolo de Bruce en el empleo de la estera o banda sin fin, que es el mejor para el diagnóstico de la angina de esfuerzo estable, el protocolo de Bruce modificado, con un incremento de carga menor que el anterior, que se usa en casos en que éste se considera peligroso, como IAM reciente extenso en que no se haya realizado trombolisis ni otros procedimientos de revascularización y en el que se quiera diagnosticar la posibilidad de isquemia residual, o los protocolos de Balke, Naughton o Sheffield, que tienen un incremento más suave de la carga. Los protocolos de Bruce son mejores para el diagnóstico de isquemia y son los más utilizados en las PE convencionales. En la bicicleta ergométrica  se emplea otro sistema  como el de NYAD, con resultados similares pero con limitaciones como es la producción del fatiga y cansancio de los miembros inferiores.

Los restantes protocolos no son tan buenos para el diagnóstico de isquemia, pero valoran mejor la CF en determinados casos. Para la realización de la prueba como se ha ido hablando existe diferentes tipos de ergómetros, tales como:

a) Bicicleta ergométrica.

b) Tapiz rodante o cinta sin fin (treadmill).

 Generalmente se utilizan hoy día la bicicleta ergométrica y el tapiz rodante o cinta sin fin (treadmill). Otros ergómetros utilizados hace tiempo, como la manivela ergométrica para casos de impotencia funcional en miembros inferiores, ya no son tan utilizados, dado que actualmente se usan en estos casos las pruebas de estimulación farmacológica y la prueba de paso o de los escalones.

a) Bicicleta ergométrica.

Presenta las ventajas de producir menos ruido, ocupar menos espacio y ser menos cara que el tapiz. Por otra parte, el doble producto (DP) y la TAS alcanzados suelen ser más altos y el registro del ECG suele ser mejor que en el tapiz rodante.

Sin embargo, presenta las desventajas de que requiere mayor colaboración por parte del paciente, con el inconveniente de la dificultad de su uso por pacientes no habituados al ciclismo, en cuyo caso hay dificultades para alcanzar la frecuencia cardiaca (FC) submáxima, respecto al tapiz.

b) Tapiz rodante o cinta sin fin (treadmill).

Como ventajas respecto a la bicicleta, requiere menor colaboración por parte del paciente, alcanzándose mucho más fácilmente la FC submáxima. Por otra parte, es más ruidoso, ocupa más espacio y es bastante más caro que la bicicleta, obteniéndose un peor registro del ECG, y siendo el DP y la TAS alcanzados más bajos.

En todos los países de Europa se suele utilizar más comúnmente la bicicleta, dado que en esos lugares se está habituado al ciclismo, por lo que no suele haber gran dificultad para alcanzar la FC submáxima, excepto en España, Portugal y sur de Francia, en que se utiliza más comúnmente el tapiz, por no haber hábito de práctica ciclista en la actualidad en esas zonas. Por las mismas razones el tapiz es utilizado comúnmente en América (Estados Unidos, Canadá, etc.).

Parámetros de control

El adecuado control de los parámetros en la ergometria garantiza una evaluación de la fisiología cardiaca óptima pudiendo detectar alteración que pueden ser prevenibles antes de aparecer la afección. Los mismos son:

a) Monitorización continúa del ECG.

b) Registro del ECG al final de cada fase.

c) Registro de la TA y de la FC al final de cada fase.

En cuanto a los sistemas de derivaciones a usar en el registro del ECG, puede tratarse de las derivaciones CM5 o CC5, utilizadas comúnmente en Estados Unidos, o el sistema de las 12 derivaciones clásicas o 3 de las mismas, generalmente una inferior, una derecha y una izquierda (DII, V2 y V5), que son comúnmente utilizadas en Europa.

Información al paciente y preparación previa

Es conveniente que el paciente esté informado previamente sobre la importancia y utilidad de la PE en su caso, así como de la metodología utilizada, dado que está demostrado que cuando se hace esto los pacientes realizan mejor la PE. Es falso que si se hace así se pierde más tiempo con el paciente, pues está demostrado que el tiempo perdido informando al paciente antes de la PE redunda posteriormente en menor tiempo total, pues muchas veces en que no se informa previamente hay que hacer varios intentos fallidos antes de empezar realmente la prueba definitiva. Esto es un hecho que no suele venir en la bibliografía, pero que todos los cardiólogos que trabajan en PE conocen.

Por otra parte hay veces en que, si es posible, hay que suspender la medicación previamente a la realización de la PE, ya que podría influir en el resultado de la misma, sobre todo si se trata de PE diagnósticas.

En este caso debe tenerse en cuenta que el tiempo necesario para suspender la medicación antes de realizar la PE es variable para cada medicamento, de la siguiente forma:

· Los betabloqueantes deben suspenderse 7 días antes.

· Los calcioantagonistas 24 horas antes.

· La amiodarona 21 días antes.

· Los nitratos 8 horas antes.

· La molsidomina 12 horas antes.

· La digital 7 días antes.

· Los diuréticos 4 días antes.

El día que se va a realizar la PE es necesario, antes de realizar la misma, interrogar al paciente y, si fuese necesario, realizar una exploración física, con vistas a revisar si ha surgido últimamente alguna contraindicación para realizarla.

Criterios para terminar la prueba de esfuerzo

a) Absolutos.

Debe terminarse inmediatamente la PE:

· Descenso persistente de la TAS bajo el nivel basal.

· Angina intensa o creciente.

· Descenso del segmento ST mayor o igual a 3 mm. o ascenso mayor o igual a 1 mm.

· Síntomas de deterioro del sistema nervioso central (ataxia, mareo, etc.).

· Signos de mala perfusión periférica (palidez, mareo, etc.).

· Arritmias ventriculares graves (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular).

· Dificultad de monitorización del ECG.

· Requerimiento expreso del paciente.

b) Relativos.

Debe vigilarse cuidadosamente el desarrollo de la PE, y, quizá, haya que terminarla:

· Cambios en el QRS, como marcado cambio de eje.

· Incremento del dolor torácico.

· Fatiga muscular, jadeo, calambres o claudicación en miembros inferiores.

· Malestar general.

· Arritmias menores, como taquicardia supraventricular.

· Desarrollo de bloqueo de rama con taquicardia por el esfuerzo no claramente distinguible de taquicardia ventricular.

Informe de la prueba de esfuerzo

El informe garantizará un adecuado manejo de todas las variables fisiológicas que traducen loas alteraciones eléctricas que repercuten sobre la biomecánica del corazón. No se necesita ser un fisiólogo para sacar estos resultados y llegar a interpretaciones importantes. Los cambios eléctricos respondes a un funcionamiento incorrecto de las fibras musculares miocárdicas debido a alteraciones metabólicas propias o inducida por alteraciones coronarias.

Es importante que el informe recoja todos los datos necesarios para entender el diagnóstico y la CF, así como toda la información que la PE pueda dar sobre la enfermedad del paciente, según lo que ya se ha dicho anteriormente. En este sentido el informe de una PE cardiológica se divide en varios apartados:

a) Datos previos al esfuerzo:

· Institución o consulta donde se realiza la PE.

· Filiación del paciente: Nombre y apellidos, domicilio, teléfono, etc.

· Peso y, a veces, talla del paciente.

· Solicitante de la PE.

· Motivo por el que se solicita la PE.

· Diagnóstico previo del paciente.

b) Parámetros de control basales:

Se consideran como tales los datos necesarios que se registran basalmente, antes de iniciar el esfuerzo propiamente dicho.

· FC basal.

· TA basal.

· Nivel basal del ST.

· Onda T basal.

· FC máxima teórica del paciente, considerando como tal la obtenida por la formulan de Astrand: 220 menos la edad del paciente.

· FC submáxima, considerando como tal el 85% de la FC máxima, FC que es necesario alcanzar para considerar como concluyente una PE negativa.

c) Protocolo utilizado en la PE:

Los distintos protocolos que se pueden utilizar en las PE cardiológicas se han mencionado ya previamente. Se debe citar en el informe de la PE el protocolo utilizado.

d) Parámetros de control finales:

Se consideran como tales los que se deducen una vez realizada la PE.

· FC pico, considerando como tal la que presenta el paciente en el máximo esfuerzo.

· FC máxima alcanzada, que generalmente es la FC pico, pero en algunos casos puede ser diferente, como bloqueo AV que se agrava con el esfuerzo, disfunción ventricular, etc.

· TA pico, que, como en el caso de la FC, es la alcanzada en el máximo esfuerzo.

· TA máxima alcanzada, que, como en el caso de la FC, es generalmente la TA pico, salvo en algunos casos, sobre todo de disfunción ventricular severa.

· Nivel del ST en el máximo esfuerzo.

· Tiempo total que ha durado el esfuerzo, generalmente expresado en minutos.

· Estadio alcanzado.

CF alcanzada, generalmente expresada en METs o en ml. de oxígeno (O2) por

Kg. de peso y por minuto: A tener en cuenta que 1 MET es el gasto energético mínimo que tiene el organismo en condiciones basales, en decúbito supino, y que suele ser igual a 3,5 ml. de O2 por Kg. de peso y por minuto.

· Grupo funcional, que está en relación con la CF, de la siguiente forma:

– Grupo funcional I: CF igual o superior a 7 METs.

– Grupo funcional II: CF entre 5 y 6 METs.

– Grupo funcional III: CF entre 2 y 4 METs.

– Grupo funcional IV: CF de 1 MET.

Como es fácilmente deducible, los pacientes clasificados en este último grupo no podrían realizar una PE.

Este apartado es el más importante desde el punto de vista de la Cardiología

Laboral, dado que lo más importante en la misma es comparar la enfermedad con el puesto de trabajo, de forma que en Cardiología Laboral se debe comparar la CF alcanzada en la PE con la requerida en el puesto de trabajo, para lo que hay diversas tablas. Aunque esto no es lo único que debe hacerse en

Cardiología Laboral, sí es, quizá, lo más importante. Aquí presentamos una tabla homologada por la OMS, donde se especifica la CF requerida para diversos trabajos y actividades de tiempo libre (ver capítulo 6º, Tabla 7).

· Causa de limitación funcional:

En caso de que la CF esté limitada, lo que se considera cuando no se alcanza el grupo funcional I, debe expresarse la causa de esta limitación funcional, que puede ser central o de origen cardíaco, como la angina o alteraciones del ST,

etc., o periférica, como la fatiga muscular en sujetos muy obesos, la claudicación en miembros inferiores, etc.

· Doble producto (DP) alcanzado en el máximo esfuerzo:

El DP es un índice relacionado con el consumo de oxígeno por el miocardio y es igual, en todo momento de la PE, al producto de la FC por la TA sistólica

(TAS) en ese momento, de forma que el DP alcanzado en el máximo esfuerzo es el producto de la FC pico por la TAS pico. Este tiene un gran interés, pues da una idea del consumo miocárdico de oxígeno en el máximo esfuerzo.

En caso de isquemia, si la PE es positiva, tiene también interés el DP en que se inicia la isquemia, pues da una idea del consumo de oxígeno miocárdico cuando se inicia la misma y será tanto más bajo cuanto mayor sea el déficit de sangre y, por tanto, relacionado directamente con los vasos afectados y la cuantía de las lesiones de los mismos.

e) Diagnóstico final de la PE.

En este apartado, que nos da el resultado de la PE, deben figurar los siguientes datos:

· Diagnóstico clínico de la PE: Puede ser negativo, entendiéndose por tal que no hay angina, o positivo, si hay angina.

· Diagnóstico eléctrico de la PE: Puede ser negativo, si el segmento ST está en el máximo esfuerzo en el mismo nivel que presentaba basalmente, o positivo, encima o por debajo del nivel basal (figuras 1, 2 y 3).

Si la PE es positiva clínicamente, eléctricamente, o tanto clínica como eléctricamente, se considera que el paciente padece enfermedad coronaria. Por el contrario, cuando es negativa clínica y eléctricamente, se considera que no existe enfermedad coronaria. Aunque debe tenerse en cuenta que pueden existir casos de falsa positividad o de falsa negatividad, lo que se explica con más detalle más adelante.

· Respuesta de la FC: Normalmente se incrementa con el esfuerzo, salvo en casos de disfunción ventricular importante. También pueden desarrollarse durante el esfuerzo casos de extrasistolia supra o ventricular, taquicardia supraventricular o arritmias ventriculares graves [taquicardia ventricular (figura 4) o fibrilación ventricular (ver capítulo 8º, figura 2)]. Cualquier contingencia de cualquiera de estos tipos debe figurar en el diagnóstico final de la PE.

· Respuesta de la TA: En circunstancias normales la respuesta consiste en un incremento progresivo de la TAS, siempre por debajo de 220 mm. Hg. en el máximo esfuerzo. En estos casos se dice que la respuesta es normotensiva. Si el incremento de la TAS es superior a 220 mm. Hg. medida en el máximo esfuerzo se considera la respuesta como hipertensiva. Si hay un descenso sostenido de la TAS durante 2 estadios continuos o un descenso de al menos 30

mm. Hg. en un estadio determinado respecto al anterior, se dice que la respuesta es hipotensiva, lo que puede ocurrir en casos de obstrucción severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo o de bloqueo auriculo-ventricular

(BAV) severo desarrollado con el esfuerzo

Eficacia diagnóstica de la prueba de esfuerzo

Como ya se ha mencionado, el resultado diagnóstico de la PE no es seguro al

100%, como ocurre con todas las pruebas médicas. Pueden darse casos de falsa positividad o falsa negatividad. En base a ello, como en todas las pruebas médicas, se aplica el teorema de Bayes para determinar la sensibilidad (S), la especificidad (E) y el valor predictivo positivo (VPP) o negativo (VPN) de la PE, teniendo en cuenta lo siguiente:

· Se considera como S el porcentaje de pacientes coronarios correctamente identificados.

· Se considera como E el porcentaje de individuos sanos correctamente identificados.

· Se considera como VPP la probabilidad de padecer enfermedad coronaria ante una PE positiva.

· Se considera como VPN la probabilidad de no padecer enfermedad coronaria ante una PE negativa.

Considerando una población determinada a cuyos componentes se haya realizado una PE, habrá en la misma un número determinado de verdaderos positivos

(VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN).

Aplicando el teorema de Bayes, la S, la E, el VPP y el VPN se hallan aplicando las siguientes fórmulas.

· S = VP / VP + FN · E = VN / VN + FP

· VPP = VP / VP + FP · VPN = VN / VN + FN

Figura 4. Extrasístoles ventriculares y racha de taquicardia ventricular autolimitada en el registro al ectrocardiográfico durante una PE. En líneas generales, esto es indicativo de que debe finalizarse el esfuerzo.

En la PE convencional, si se considera solamente el resultado eléctrico de la PE, según las distintas publicaciones, la S suele variar entre el 65% y el 70%, y la E entre el 50% y el 55%. Si además del resultado eléctrico se considera el resultado clínico la S está en torno al 80% y la E en torno al 55%.