sábado, 18 de noviembre de 2017
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Medicina de Rehabilitación BIOMECÁNICA


Alteraciones biomecánicas durante los actos de vida diaria en pacientes con fijación del segmento lumbosacro.

Introducción.

Dentro de la consulta de rehabilitación acuden un alto por ciento de paciente que sufren de dolor lumbar crónico después de de cierto tiempo posterior a una operación de columna con la técnica de fusión de los segmentos subyacentes. Aunque en la  bibliografía médica se habla poco del tema, predominando aquellos que resaltan la baja incidencia de las complicaciones la clínica sigue demostrando lo contrario. La degeneración de los segmentos fusionado constituyen un grave problema al que se le atribuye entre un 25 a un 45% de los malos resultados a largo plazo en los pacientes operados con fusión.


Los diferentes estudios de la cinemática del segmento lumbar mostraron que una de las principales causas del dolor se debe a un aumento de la rigidez de los segmentos instrumentados,  que repercute en el incremento de la sobrecarga lumbar. El segundo lugar lo ocupa el desplazamiento de los centros de rotación producto de la sobrecarga gradual. Otras de las alteraciones recaen en la carrillas articulares o articulaciones cigoapofisiarias en las cuales se produce un aumento significativo de la movilidad, esto induce a la degeneración progresiva del segmento por el incremento de los micro traumas. En estudios publicados de Hsu en pacientes operado de columna lumbar por fusión encontró que en lo que se efectuó una fusión rígida el deterioro discal se presento de manera más rápida que en los pacientes que no recibieron instrumentación.

En estudios de los métodos de fijación Yoganandan constató en los estudios de cinemática que lo pacientes con fijación con una placa atornillada en los pedículos que  se producía un aumento de la rigidez del segmento instrumentado y una movilidad de segmento adyacente. En otros estudios se evidencio que la técnica de fusión posterior, anterior y bilateral, presentaba como inconveniente que se producía una sobrecarga en los segmentos adyacentes y más aun en la carrillas, en cambio en la bilateral los efectos de sobrecarga eran mínimos y en la anterior fue intermedia.
La tendencia actual a opera la inestabilidad se los segmentos lumbares de cualquier causa sin ante una preparación de la zona,  así  como el  segmento y sus estructuras de sostén y estabilidad  muscular es una de las condicionante para que en plazo largo de 3 5 años se produzca sobrecarga de los segmentos y reaparezca el dolor a veces con mayor intensidad que el anterior a la operación. La rehabilitación constituye un papel fundamental en el éxito de una operación, y más aun en el incremento de la calidad de vida de un paciente. La fase preoperatoria con un tiempo de preparación de tres meses como mínimo y la postoperatoria durante el primer año son condicionantes para calidad funcional, pero que deja de ser efectiva si el paciente en el transcurso de los diez años después de la operación no recibe  al menos un mes de rehabilitación una ves al año.

Estudios de evidencia.

En a la actualidad debido al incremento de la polémica que ha generado entre los cirujanos el uso elevado de la técnica de fusión lumbar instrumentada, dando como resultado una relación entre la fusión lumbar y la aparición, a medio plazo, de fenómenos degenerativos en los niveles adyacentes. La sospechada hipótesis del incremento del dolor recae en la hipermovilidad y el aumento de las fuerzas que se trasmiten en los niveles adyacentes por tratar de eliminar la movilidad de un segmento. El resultado se traduce en la aparición de los fenómenos degenerativos que a la larga pueden conllevar  a una osteoporosis, estenosis de canal, hernia discal, hipertrofia facetaría y la espondilolistesis degenerativa.

En la actualidad se han realizado estudios en animales de experimentación  tipo ensayo in Vitro, el empleo del modelo matemático y la exploración en cadáveres. Los dos primeros estudios tienen un alto valor experimental pero su problema recae en su limitado poder predictivo que esta sujeto al inadecuado conocimiento de las propiedades materiales de los tejidos de la columna.
En los últimos estudios de Chow se evidencio  que tras la fusión de L4-L5, aparecía un incremento en la presión intradiscal más cuando el individuo realiza la extensión que la en la flexión Cunningham mostró que la presión aumentaba de forma elevada en la flexión y en la extensión en los discos adyacentes, en tanto que disminuía en disco del nivel instrumentado.

En los estudios de Rohlman opina  que durante la ejecución de las actividades de la vida diaria, los pacientes tienden a limitar la movilidad, y en este sentido el control bajo carga es la forma más adecuada  de prevenir las alteraciones del segmento subyacentes. En los últimos estudios se encontró que la presión registrada en el núcleo era casi constante al aplicar fuerzas excéntricas que remendaban los movimientos de flexión y de extensión.

En la actualidad se produce una disyuntiva en cuanto a delimitar si los cambios degenerativos que se producen en los paciente se debe en gran mediad a la base fisiológicas y estructural del paciente, encontrándose que en pacientes operados con fusión a nivel lumbar a la larga desarrollan cambios degenerativos a nivel de la columna cervical, que pueden ser consecuencia de una predisposición o historia natural del paciente, y no, que los cambios degenerativos lumbares se deban a la fusión. Esto demanda de un mayor número de estudios con el objetivo de demostrar en periodo lago de tiempo cual de las teorías tiene una evidencia mayor.

Téc. Jesús Bryan Rivero Castillo

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: Editor Principal. Especialista de I Grado en Medicina Física y Rehabilitación | Hospital Provincial "Manuel Ascunce Domenech", MINSAP| calle e/ . municipio, Camagüey, CP, Cuba | Teléfs.: , Horario de atención: 8:30 a.m. a 5:00 p.m., de Lunes a Viernes


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