Consecuencia en la biomecánica de columna de los procesos degenerativos.

Introducción:

La discapacidad creada por los efectos del dolor lumbar produce a nivel mundial una de las primeras causa de ausentismo, a sus ves de haberse elevado a rango de verdadero problema de salud de la población. Dentro de la ortopedia y la rehabilitación continua siendo el motivo número uno de de consulta médica por patología del aparato locomotor, tanto del la población labora como no laboral. En la mayor parte de los países continua siendo la causa más frecuente de limitación de la actividad en  pacientes mayores de 45 años y la tercera causa más frecuente de intervenciones quirúrgicas. En Europa constituye la quita causa más frecuente de hospitalización.

Según las investigaciones más precisa se estima que de un 65-80% de la población sufre o sufrirá  de algún episodio  de dolor lumbar durante su vida debido a la repercusión que presenta las condiciones socio-laborales y aptitudes posturales establecidas. En Cuba y en muchos países de la región representa esta entidad el 20% de la causa de jubilación.

Si en la actualidad no se ha notado estadísticamente un incremento de número de casos si se ha visto un incremento de la discapacidad derivada de ella que excede  a la de crecimiento de la población. Llama la atención que a pesar de los esfuerzos realizados por la medicina del trabajo en cuanto a las condiciones laborales, disminuyendo cada ves más el número de persona que tienen que levantar pesos y realizar  fuerte carga física sigue persistiendo esta afección de forma similar a décadas posteriores cuando no existía dichas medidas de protección.

Entre los aspecto de interés sobre esta entidad se encuentra la problemática relacionada con la aproximación diagnóstica, el examen físico, las pautas de tratamiento y la recuperación  de esta enfermedad, donde predominan una diversidad de criterios sobre ellos. Una de las principales causas de esta diversidad de criterios está relacionada con el desconocimiento parcial sobre la biomecánica del segmento lumbar y su especificidad anatómica. Lo que ha permitido realizar diagnóstico sin certeza y protocolos de tratamiento esquematizados sin tomara enguanta la individualidad del paciente.

Nociones fisiopatológicas del segmento lumbar.

Las primeras investigaciones de este tipo aparecieron  con Cotugno en el siglo XVIII, donde el describe la naturaleza del dolor por la relación  entre el nervio ciático y el dolor en la cara posterior de la pierna y pie. En el siglo XIX Laségue realiza el aporte de la definición de atropamiento radicular. En 1911 el Sr. Goldwaith expone la influencia de la peculiaridades de las articulaciones facetarías como las responsables de la inestabilidad lumbar y el dolor lumbar. Mas tarde 1933 se define el Síndrome facetario.

En 1968 se introduce la anatomía del segmento lumbar con la descripción biomecánica de la articulación  intervertebral formada por los discos intervertebrales y la integración con la articulación facetaría por Schmörl y Junghanns.

Toda está historia evidencia la presencia del dolor lumbar de origen cualquiera en  dependencia de las estructuras que integren el segmento. Entre ellas los discos, musculatura estabilizadora, agonista y antagonistas, los ligamentos, la articulación facetarías y sacroilicas.

Mooney estableció el esquema clásico de los procesos degenerativos  de la columna lumbar, donde se plantea que desde los 25 años de edad comienza los primeros cambios que evolucionan hacia la inestabilidad lumbar, en esta etapa puede sufrirse dolores lumbares inespecíficos o de origen del disco. Auque la realidad evidencia que la mayor parte de los dolores depende de los síndromes facetarios.

En la amor parte de los sistemas terapéuticos establecidos para el dolor lumbar se valora en muy pocos la estabilidad del segmento, dedicando más atención al tratamiento del dolor. La realidad es otra pues la causa del dolor esta sujeta a la inestabilidad como alteración básica en los procesos degenerativos. Por lo que el tratamiento debe estar dirigido en estos casos a la estabilidad del segmento.

Entre las formas en que se puede corregir es a través de la reeducación de los hábitos posturales y la potenciación de la musculatura paravertebral y abdominal a largo plazo. Las medidas últimas serán encaminadas al empleo de órtesis durante breves periodos de tiempo o a las irremediables artrodesis quirúrgicas.

Los cambios degenerativos que suceden a nivel del disco y las articulaciones interapofisiarias quedan integrados al denominado síndrome facetario y de inestabilidad lumbar. Que se caracteriza por la presencia de hipermovilidad, pinzamiento discal, osteofitos y esclerosis articular, que cundo esta inestabilidad pasa los límites fisiológicos aparece el dolor lumbar.

 Anatomía y conducción del dolor

La posición recta del humano se debe a la combinación de varios  segmentos que funcionan concatenados entre sí. El segmento lumbar cumple un importante papel en el mantenimiento de la posición erecta. Entre otras de sus funciones es  la capacidad de continente al formara el canal raquídeo y radiculares, donde se encuentra contenido el fondo del saco de la duramadre, la cola de caballo y la salidas de las principales raíces que forman el plexo lumbar. Con los conocimientos de la inervación propia de la columna proveniente de los ramos posteriores ya accesoria, diferentes a los ramos anteriores de las raíces lumbares (Luschka) se modifica el pensamiento relacionada con la transmisión  y el control del dolor generado por las estructuras del segmento. La complicada anatomía del segmento nos describe la existencia de la proyección del dolor, la irradiación que depende en gran medida de esta anatomía.

Podemos encontrar por lo tanto dos tipos de compartimientos.

Ø      Compartimiento ventral: Se forma por la parte anterior del saco dural, disco intervertebral, ligamentos comunes vertebrales y musculatura paravertebral.

Ø      Compartimiento  dorsal. Se forma por el arco vertebral posterior y los músculos dorsales e intrínsecos.

Esta anatomía permite producir un florecimiento de síntomas clínicos imprecisos como dolores que se producen el área de un disco o cuerpo vertebral. Las raíces  raquídeas al poseer ramos provenientes de los dos compartimientos puede ser que el dolor generado en uno sea percibido por el paciente como un dolor reflejado o irradiado en el otro compartimiento.

La anatomía precisada del segmento raquídeo permite a usted que cuando actué con un agente bloqueador del dolor en estas estructuras si el dolor es local deba desaparecer no así el proyectado o el irradiado. El pobre  conocimiento en detalle de la inervación de la columna lo hace susceptible de cometer errores en el tratamiento.

Ramos menores que integran cada segmento.

- Nervio sinuvertebral de Luschka, este inerva la zona más posterior y lateral del anillo    fibroso.

- Ramo posterior: mediante sus dos ramos internos y externo, inerva la articulación interapofisaria, musculatura lumbar, ligamento amarillo y la piel.

- Ramos grises: tienen el control de la función vegetativa.

La transmisión de la información del dolor por los ramos posteriores y el de Luschka puede percibirse como dolor local o referido, lo que lo puede diferenciar de un dolor radicular.

Síndrome Facetario.

Se caracteriza por ser un dolor de ubicación lumbar, que puede en algunos casos irradiarse hacia la ingle, cadera o muslo, y que incluso puede irradiarse acalla la rodilla pero no acalla el pie.

Por regla general los pacientes lo describen como un dolor profundo, constante y de difícil localización en la región lumbar. Que se produce por cambios bruscos de posición y como consecuencia se produce por episodios de reagudización de forma recurrente y de incremento del dolor en la bipedestación y en la sedeestación prolongada. Es llamativo como los pacientes describen la sensación de un dolor que no se modifica con ningún cambio de postura que le haga aliviar momentáneamente, impidiendo en muchos casos la deambulación o incorporarse desde la posición de sentado.

Este síndrome puede aparecer acompañando a otros simulando diferentes características que hacen difícil el diagnóstico. Entre ellas podemos definir:

- Dolor  que se incrementa con la bipedestación y la sedeestación prolongada.

- Dolor lumbar irradiado a nalgas, ingles, caderas de forma inespecíficas pero nunca hacia los pies.

- Dolor brusco a la palpación de las carrillas articulares.

- Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente a la extensión y a la extensión con rotación lumbar.

- Exploración neurológicas negativas.

Los estudios radiológicos tiene poca valides por su débil papel predictor en la existencia de enfermedades del síndrome facetários. Muchas persona asintomáticas pueden presentar alteraciones degenerativas de las carrillas articulares y no mostrar síntomas dependientes de esta alteración.

 El diagnóstico preciso y a su vez forma de tratamiento consiste en la inyección local a nivel de las facetas de anestésicos locales con el consiguiente alivio del dolor y de la sintomatología.

 Dr. Dysmart Hernández Barrios.