Fundamentos biomecánicos de las A.V.D. en la actividad postural en pacientes con dolor lumbar crónico:

 El dolor lumbar crónico es una de las afecciones más discapacitantes dentro de la enfermedades ortopédicas que más remiten a los servicios de rehabilitación. La Ortopedia y la Traumatología Clínica definen numerosas causas que provocan este cuadro doloroso crónico. Todos con un enfoque causa-efecto, definiendo así como causa los factores secundarios derivados de los factores génicos, estos factores  no definen del principio básico biomecánico inicial que es al asiento de los diferentes factores etiológicos. La mayor parte de la bibliografía revisada al respecto parte de los postulados anteriores.

La medicina Física y la Rehabilitación parten de los postulados de tratamiento de las causas primarias básicas que intervienen en la génesis del proceso, donde las deficiencias son derivadas de trastornos estructurales, metabólicos y biomecánicos que se producen de forma desapercibidas en la realización de las actividades diarias o habituales.

Las acusas primarias están definidas como alteraciones anatomofisiológicas que determinan el tipo de lesión o alteración  en dependencia del mecanismo de producción. Los microtraumas en el disco intervertebral y  en los cartílagos articulares, la distensión de los ligamentos son parte de las causas primarias. Uno de las causas más significativa lo constituye  la inestabilidad del segmento lumbar. Esta se caracteriza por:

-          Subluxación pequeña de las articulaciones cigoapofisiales, con el desarrollo de un componente inflamatorio inicial a nivel sinovial y del ligamento de protección, para luego el proceso degenerativo que afecta la tonicidad de las estructuras de soporte.

-          Trastornos de perfusión de los cartílagos y el disco intervertebral que lleva a la pérdida del volumen, hidratación y elasticidad en el anillo fibroso, que sumado a los microtraumas producen degeneración y atrofia de las estructuras.

-          Presencia de distensiones bruscas y pérdida de la elasticidad en los ligamentos de la columna que sirven como tensores y estabilizadores lumbares, entre los más importantes el supraespinoso dorsal, longitudinal posterior, el, instratransversario y el amarillo.

-          Debilidad y  acción incoordinada del movimiento a nivel de los músculos extensores y flexores del tronco que intervienen el la protección y estabilidad del segmento, entre ellos el cuadrado lumbar, los erectores espinales y los rectos abdominales.

-          Alteración en la coordinación motora de las cadenas cinemáticas en la que interviene el tronco, por el desarrollo de posturas inadecuadas o patrones de movimientos mal aprendidos con el desarrollo, que tributa en una asincronía de los músculos estabilizadores.

Entre las causas que llevan por sumatoria al desarrollo de las presentes alteraciones e instauración de la inestabilidad lumbar, podemos encontrar los problemas derivados del mantenimiento de la postura y de los efectos de la locomoción inadecuada. Cualquier alteración de los principios mecánicos básicos en su desempeño y control da como resultado final la presencia e instauración de los 5 factores descritos anteriormente.

La influencia  que ejerce la postura durante el desempeño de las A.V.D revierte un papel primordial, los puntos de fuerza a nivel de las superficies de desplazamiento, los diagramas de movimientos como la rotación, traslación y el cizallamiento a nivel de las superficies articulares, unidos a los puntos de descarga y presión son los promotores de cuando existe una adecuada biomecánica postural mantener la integridad de las estructuras del segmento lumbar.

El estilo de vida y trabajo actual han conllevado a que las actividades que realizamos en el ámbito profesional- labora y doméstico nos mantengas muyas horas sometidos a dos tipos de posturas principales:

- Postura en posición de sentado.

- Postura en posición de pie.

Ambas por si sola no representa peligro alguno. Ahora, donde estriba el problema esta en las alteraciones viciosas que vamos adoptando por agotamiento muscular y psicológico en el desarrollo de la actividad, y por otra parte el no realizar durante la labor la higiene postural a través de los ejercicios o estiramientos.

Postura de sentado: La posición fisiológica implica la adquisición de patrones biomecánicos inviolables para mantener una adecuada función del segmento lumbar. La lordosis lumbar es uno de los centros de atención durante esta posición. Para disminuir los puntos de tensión  y los movimientos anormales de cizallamiento en las articulaciones y los discos es necesario que la curvatura fisiológica su punto de mayor flexión y tensión que se encuentra a nivel de la vértebra lumbar 4 recaiga sobre el borde inferior del respaldar de la silla, mientras que la vértebra número 3 repose completamente sobre este. Lo cual permite que la línea de gravedad se mantenga por el tercio anterior de los cuerpos vertebrales de dichas vértebras y se dirija perpendicularmente  hacia una línea imaginaria entre ambos trocánteres. En esta zona se produce el centro de distribución de masa. Para facilitar y evitar las tensiones sobre los ligamentos y músculos en la zona los hombros debe estar erguido y hacia atrás, facilitando de esta forma que la columna dorsal se mantenga estirada corrigiendo la cifosis fisiológica. A nivel de los miembros inferiores  se debe mantener con una abducción ligera de no más de 15º  y las piernas por delante de las patas delanteras de la silla. De esta forma estamos logrando una estabilidad correcta y potente del segmento lumbar que se traduce en una disminución de la fatiga de los ligamentos y el disco, al producir una distribución homogénea de los puntos de fuerzas.

Los horarios de trabajo prolongados en una misma posición sin realizar la higiene postural, conlleva  por el gasto energético de los músculos estabilizadores y sinergistas de la columna a sufrir periodos  de isquemias y acumulo e sustancias de desecho, que darán como resultado fatiga y cansancio en la zona lo obligara lamentablemente al desarrollo de posiciones viciosas, tales como:

-          La forzada inclinación hacia uno de los lados en sentido lateral.

-          La inclinación hacia delante en aptitud de flexión.

Cualquiera de las dos formas propicia el desplazamiento de la línea de gravedad y del centro de masa, así como las alteraciones que se producen en los diagramas de fuerza del segmento por la sobre carga de tensión.

Posición alterada en inclinación lateral del tronco: De forma general cuando se produce la persona tiende adoptar un giro del tronco a expenza del segmento lumbar, una incurvación  a nivel de la columna dorsal y el apoyo mantenido del tronco superior a recaer sobre el codo apoyado en la mesa o buró. Dando como resultado se produzca una sobrecarga de tensión hacia el disco intervertebral en el ángulo agudo obligado al un aumento de la tensión interna en el núcleo puposo contra las paredes del anillo fibroso, debilitando la resistencia de este en la medida en que se mantenga la posición, la presencia de microfisuras en el anillo fibroso constituyen los factores desencadenantes para el posterior desarrollo de la hernia discal. Por otra parte sucede cambio peligroso a nivel de la musculatura lumbar y los ligamentos. Caracterizándose por:

-          Una distensión inicial de la musculatura que se encuentra en la zona de convexidad de la inclinación que ira instaurado mecanismo de defensa que por la acción de la ley de Sherrintong provocara que el músculo se va acortando manteniendo una actitud tónica rígida que le impedirá contraerse con facilidad o distenderse, y es causa de dolor mantenido.

-          La musculatura de la zona de la concavidad de la columna en los estadios iniciales aumenta el tono muscular, que en la medida que se prolongue o se mantenga en días esta aptitud se traducirá en una distensión actínica con el acortamiento secundario del músculo.

Estos dos procesos son los causantes de la instauración de desviaciones laterales de columna y de inestabilidad lumbar.

Posición alterada con inclinación en flexión del tronco: Presenta las mismas alteraciones que la anterior,  con la única diferencia de los trastornos se producen en el disco en sentido antero-posterior y la musculatura afectada es la flexora- extensora. Auque es valido aclarar que en esta posición es donde mayor daño estructural del disco se producen y a nivel de la musculatura los espasmos crónicos mantenidos son intensos: en esta posición es donde más alteraciones en la articulaciones cigoapofisiarias  se producen y predisposición mayor al denominado esguince lumbar.

Por otra parte olvidamos muchas veces el patrón de conducta del movimiento aprendido, que se traduce por movimiento alterado,  queda registrado a nivel de la corteza cerebral promotora, y este  se desencadenara automáticamente que no sentemos  en una silla como un reflejo incondicionado. Lo cual llevara a un patrón inconciente de mala conducta postural.

Por último debemos analizar las alteraciones en la dinámica respiratoria que se producen cualquiera de las dos posiciones, que se traducirán en una disminución del diámetro antero-posterior del tórax y de su lateral. Lo cual llevara disminución de la capacidad inspiratoria-espiratoria, de los volúmenes y las capacidades. Lo que provocara un aumento de esfuerzo de los músculos de la respiración que puede llegar hasta la fatiga de estos, y teniendo en cuenta que gran parte de estos músculos son a su vez músculos estabilizadores del segmento lumbar (cuadrado lumbar y rectos abdominales). Dando como resultado final mas debilidad de la función postural del segmento lumbar y dificultad para el proceso de intercambio gaseoso.

En la práctica habitual del ejercicio de la rehabilitación no podemos olvidar que solo nuestro esfuerzo no deben se dirigidos al alivio del dolor en esta entidad dolorosa lumbar, sino que se deben orientar a el control de la alteraciones biomecánicas primarias, la deshabituación o inhibición del los patrones de movimientos mala aprendido y las alteraciones de la mecánica respiratoria. Estas últimas se convierte a la larga  en un inductor de movimientos posturales mal aprendidos que seguirán influenciado por un mecanismo neuronal de retroalimentación.

Msc. Dr. Dysmart Hernández Barrios.

ISCM- Camagüey.