El diferente modo de andar en un hemipléjico nos saca de los encasillamientos clásicos a los que estamos acostumbrados. La conocida y discutida marcha en guadaña del hemipléjico nos alude una falta de conocimiento y de práctica sobre este tema.

 En los servicios  de rehabilitación  uno de los aspecto que más se descuida es el examen minucioso de los trastorno de la marcha y principalmente a la identificación de variantes específicas que tiende a sufrir los paciente, atendiendo ha que cada una es un ser irrepetible.

 En los avances de la biomecánica se ha  logrado  establecer patrones diferenciados en la marcha de los pacientes hemipléjicos, que no habla de patrones más personales y específicos con solo pequeñas modificaciones particulares de cada paciente. La forma de identificarlo te permitirá formar protocolos de tratamiento orientado a las alteraciones mecánicas que posibilitan a largo plazo mantener alteraciones que de ir agravándose,  terminarán dando una marcha altamente disfuncional y antiestética.

 Por lo tanto el primer paso como rehabilitador o fisiatras es conocer estos patrones primarios de la marcha de los pacientes hemipléjicos.

 Patrones de marcha:

·       Patrón No 1. Control motor altamente deficiente.

·         Patrón No 2. Control motor con tendencia espástica.

·         Patrón No 3. Control motor en flexión en masa.

 Patrón No 1. Control motor altamente deficiente.

 Se caracteriza por elementos clínico que identificaras como son: Antecedente de haber sufrido un ictus severo o moderado, que  ocasiona un paciente que presenta un bajo tono muscular asociado  una actividad motora muy reducida. Se constata una importante pérdida del control motor inducida por la fuerte acción de la gravedad.

 Aptitudes descrita por el paciente en posición de bipedestación.

Tronco:

·         La columna se inclinará lateralmente hacia el lado afecto como resultado de la acción de la gravedad.

·         La parte superior del tronco  estará flexionada lateralmente sobre la parte inferior del tronco.

·         La caja torácica empezará a rotar.

Pelvis:

·         La pelvis  se inclina  anteriormente hacia el lado afecto en una posición de unos 20 a 25 ^o

Miembro inferior:

Cadera y rodilla:

·         Se presentan con  una marcada flexión debido  a los resultados de la acción de la gravedad y del débil tono motor.

El tobillo:

·         Se colocará en  una flexión plantar inducido por acción combinada de la cadera y rodilla en flexión y a la incapacidad de  de sostener el peso sobre el lado afectado.

·         La sobrecarga de pie recaerá sobre el ante pie, debido a que el calcáneo no puede sostener el peso, por lo que la carga se traslada.

Miocinética:

·         Se constata una dificultad en los grupos musculares de los flexores de cadera, extensores de rodillas y abductores de cadera.

·         El movimiento permanecerá incorrecto en el segmento inferior de la pierna por el posible desarrollo de contracturas de los músculos de los gastronemios, que puede alternar en muchos pacientes con la debilidad superior de los dorso flexores plantares.

·         Los peroneos se tornaran débil en la medida que el paciente desarrolle la marcha, es rápido descubrir la desviación del pie en inversión con arrastre de los dedos.

Problemas frecuente que puedes detectar a nivel del pie.

·         Pérdida  de la flexión dorsal de la articulación del tobillo.

·         Calcáneo invertido.

·         Arco medio del pie en pronación.

·         Ante pie abducido relativamente.

Patrón No 2. Control motor con tendencia espástica.

 Se conoce como modelo de descarga incompleta con una espasticidad. El desbalance del tono y su instauración ocasiona un desequilibrio   de control  entre los grupos musculares de flexión y extensión. Muchas veces los pacientes aprovechando estas características y los patrones  de extensión predominante unilateralmente pueden realizar un mayor número de actividades funcionales.

Tronco:

• Columna cervical que sufre una inclinación ipsilateral y una rotación contra lateral de la columna.
• Flexión ligera del tronco para facilitar el inicio de la ambulación y mantenerla en los tramos cortos.
• Rotación de la caja torácica hacia el lado afecto ocasionada por rotación establecida en los cuerpos vertebrales.

Pelvis:

• La misma tiende a permanecer  ladeada anteriormente y elevada, los movimientos de la pelvi se concatena con los de las caderas dando un a unidad sólida.
• En la posición de bipedestación es casi imposible que estos pacientes desarrollen  un patrón de movimiento en  diagonal hacia delante. Cuando se inicia el paso la misma permanece elevada, ladeada anteriormente y rotadas hacia atrás.

Miembro Inferior:

Cadera:

• Se mantiene acoplada a los movimientos pélvicos en forma de masa lo que da una unidad indisoluble.
• En el desplazamiento la misma  se encuentra en flexión relativa y a varios grados de rotación interna.

Rodilla:

• En la bipedestación la rodilla permanece extendida.
• Cuando se produce le desplazamiento en unidad cadera-pelvis la rodillas se mantiene por regla general en extensión rígida.
• Pueden presentarse giros que son acompañados por una flexión plantar

Tobillo:

 Constituye la articulación que más problemas biomecánicos presenta en este patrón. Durante la fase de propulsión cuando el paciente se apoya en los pies y la rodilla se torna rígida se produce un mecanismo que debes identificar por ser causa de lesiones crónica del tobillo del hemipléjico, está anormalidad se caracteriza por los siguientes pasos:

• Se produce una flexión plantar y el astrágalo es desplazado hacia delante en relación con el calcáneo.
• Cuando se produce el segundo paso, verás que la articulación mediotarsiana se flexiona dorsalmente y se produce una fuerza hacia abajo a lo largo del ante pie, que producirá lo que identificarás el movimiento de abducción relativa.
• Al producirse la elevación del pie del suelo debes identificar en este patrón el movimiento que sufre la parte media del pie, hacia a la supinación y en el ante pie se produce una abducción. Todo este mecanismo responde de forma segura a un desequilibrio del control motor. El resultado final de este proceso se produce  una pérdida de la flexión dorsal del tobillo.
• La fase de contención en el apoyo del pie se ve alterada al producirse en el proceso normal de orientación del peso hacia el talón, pero el calcáneo no puede colocarse en posición para sostener el peso y produce la alteraciones  en la rodilla ocasionando un rodilla flexionada, extensión de cadera con bloqueo y la pelvis no puede iniciar el movimiento en diagonal. En resumen se produce un calcáneo evertido  con hundimiento medial de la parte media del pie.
• Se produce dedos en garra por las pérdidas de los arcos del pie con Hiperextensión proximal y flexión distal de las falanges.

Miocinética:

·         Debilidad marcada de los músculos pretibiales del pie durante la fase de balance, que se compensa por la fortaleza de los rotadores pélvicos que evitan la  producción de los movimientos rotatorios  del miembro.

·         Debilidad de los componentes extensores de rodilla producida por la debilidad del control motor durante  la fase de balance.

·         Componente extensor de cadera con pobre control durante la fase de  estabilización de la cadera que obliga a la producción de movimientos de rotación. 

Patrón No 3. de la marcha de hemipléjico. Control motor en flexión en masa.

 Conocido  y lo identificaras por le presencia de un patrón  de flexión en masa. Aunque  el control de los modelos de marcha  no están suficientemente integradas para producir una selectividad específica del patrón. Pero a pesar de esto se identifica por los patrones flexores  durante la fase estática.

Tronco:

·         Se podrán encontrar una combinación de elementos alternantes de flexión y extensión produciendo un balance  que permite fácilmente identificar el patrón.

Pelvis:

·         Se combina en movimientos de masas con la cadera  produciendo el giro característico con  la amplitud del paso.

·         Cuando se produce un pie supinado es el único mecanismo que  motiva a producirse un giro hacia a tras de la pelvis y producirá en el tronco un posición compensadora.

Miembro Inferior.

      Cadera:

• Se mueve de forma constante en  una relativa flexión pero combinada con una fuerte  abducción  que obliga al miembro a desplazarse aumentando exageradamente la base de sustentación.
• Se puede producir durante la fase de doble apoyo una vuelta de la cadera con un balance exagerado del tronco.

      Rodilla:

·         Se mantiene  en una actitud de flexión casi constante en todas las fases,  de allí su nombre de flexión de masa.

     Tobillo:

·         En  la fase postural  pie en supinación obligando al calcáneo a girara internamente con la supinación de la parte media del ante píe y la aducción  del ante pié.

·         En la fase de apoyo del talón identificarás todo el peso del cuerpo sobre extremo lateral  del ante píe.

·         Pueden existir dos variantes un pie rígido en supinación que se aprecia en pacientes con espasticidad, produce una rotación de la tibia. La segunda variante no se produce supinación pero si el peso recae sobre el borde lateral  del ante píe, lo que obliga a la adquisición de un pie plano con un hundimiento del mismo medialmente, podrás identificar la presencia de un pie hipermóvil.

·         La existencia de dedos en garras es frecuente.

Miocinética:

• Se manifiesta una constante debilidad marcada de los peroneos laterales y los dorsiflexores del pie, durante la fase estática y en la propulsión.
• Los extensores de rodilla y de cadera tienen una debilidad marcada que alterna con el balance de los flexores y extensores de la cadera y del tronco.
• Movimiento compensador de resorte del tronco y de la cadera. Apoyado por la debilidad de los abductores de la cadera.

 La correcta identificación de estos patrones te permitirá orientarte en las características fundamentales de cada patrón, pero recuerda que cada uno de estos, no se manifiesta  con sus características inmutables, sino que dentro de ellos encontraras variantes  y modificaciones  atendiendo  a que cada paciente es un universo único e irrepetible. Lo importante es que aprendas a observar y describir las alteraciones de cada segmento del miembro inferior y que no existe una manera única de caminar un  paciente hemipléjico.

Dr. MSC. Dysmart Hernández Barrrios.
dyher@finlay.cmw.sld.cu
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
ISCM Carlos J. Finlay. Camagüey.