sábado, 22 de noviembre de 2014
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Puericultura



Cuidado de la piel

CUIDADO DE LA PIEL DE NIÑOS Y ADOLESCENTES SANOS.

 

javpil@infomed.sld.cu                           AUTOR:

                           Dra. Pilar Maria Acuña Aguijarte.

                           Especialista Primer Grado en Dermatología

                           Especialista Primer Grado en MGI

                           Instructora Facultad Calixto García.

 

 

1.- INTRODUCCION

 

La piel es el órgano mayor de nuestra economía y representa hasta el 10% del peso total del individuo, se dispone como una membrana de revestimiento suave y flexible que contiene y protege del ambiente a todos los demás órganos y aparatos del cuerpo humano. Fisiológicamente la piel puede considerarse como una gran glándula, con función de protección física, melanogénica, sensorial, inmunológica,  detergente, emuntoria, termorreguladora, metabólica y enzimática.

 

Para un puericultor cuidadoso la piel puede tener su propio lenguaje, la piel y las faneras pueden reflejar los primeros signos de alarma de muchas enfermedades sistémicas, genodermatosis, malformaciones congénitas y otras alteraciones, además de la detección precoz de enfermedades propias de la piel, también en su superficie pueden quedar reflejadas lesiones o secuelas de malos tratos que expresan problemas de la dinámica familiar. La piel, como ningún otro órgano, está al alcance de nuestros sentidos, para obtener toda la información que bondadosamente nos ofrece en una consulta de puericultura no requerimos de grandes recursos ni equipos sofisticados, podemos considerarla un libro que para abrirlo solo se necesita interés.

 

2.- LA ENTREVISTA Y EL EXAMEN FISICO APLICADOS A LA DERMATOLOGÍA.

 

La entrevista y el examen físico tienen características particulares en Dermatología, después de recoger los datos generales aportados por el examinado o sus familiares, se realiza un examen dermatológico inicial, se revisa toda la piel, sin olvidar pliegues, mucosas y faneras. Si en la consulta de Puericultura se realizan hallazgos que puedan tener significado patológico, se procede a realizar un interrogatorio para la búsqueda de datos específicamente relacionados con los mismos, si existen nuevos elementos aportados en este interrogatorio puede ser necesario un segundo examen dermatológico.

 

El examen físico dermatológico debe realizarse en cada consulta de puericultura, preferentemente con luz natural, de no ser posible se preferirá la luz fría, evitando de esta forma apreciaciones erróneas en el color de la piel, la misma debe examinarse totalmente, incluyendo mucosas, pelos y uñas, teniendo en cuenta que las características de la piel varían considerablemente de acuerdo con la edad, sexo, raza, zona del  cuerpo, genero de vida y otros factores. Siempre se cumplirá con los principios de la ética médica y se prestará especial respeto al pudor del niño o adolescente.

 

El medico debe identificar las propiedades individuales de cada piel, apreciando las variaciones fisiológicas (Normal, seca, grasa, mixta), así como las características de la sudoración, de esta  forma podrá aportar valiosas orientaciones preventivas a los padres o tutores y al propio niño o adolescente, pudiendo evitar o disminuir la incidencia de enfermedades dermatológicas que se asocian a cada tipo de piel.

 

Ante el hallazgo de macula(s) en la piel, sin diagnostico clínico definido, se debe explorar la sensibilidad superficial (táctil, térmica y dolorosa), recordando que la lepra en estadio inicial puede pasar inadvertida y su diagnostico precoz es de gran importancia. Si el niño no coopera, debe ser interconsultado con el dermatólogo, el cual procederá a un nuevo examen y de ser necesario realizara pruebas auxiliares diagnosticas (Prueba de la histamina, prueba de la pilocarpina). Ante la sospecha de esta enfermedad se completara el estudio de acuerdo con el Programa Nacional de Lepra.

 

El pelo y las uñas también tienen una importancia trascendental en el examen dermatológico, aunque desdichadamente en ocasiones son olvidados, ellos pueden aportar datos que evidencian alteraciones incipientes en el niño o adolescente aparentemente sano.

 

Las características del pelo tienen variaciones normales de acuerdo con la edad, sexo, raza, área corporal y otros factores. Durante un examen físico podemos encontrar hallazgos que pueden tener mayor o menor importancia patológica, el aumento del pelo corporal no andrógeno dependiente en cualquier parte de la superficie cutánea, en cantidad y grosor excesivo(hipertricosis) puede ser congénito o adquirido, localizado o generalizado, puede tener solo importancia estética o representar el signo cutáneo de una enfermedad sistémica subyacente.

 

El pelo terminal también puede presentar un crecimiento excesivo dependiente de andrógeno (Hirsutismo), el limite entre lo normal y lo patológico no esta bien definido, dadas las variaciones según grupos etáreos, raciales y étnicos, pero ante cualquier duda se procederá a interconsulta con el especialista en dermatología.

 

Las uñas también pueden aportar datos reveladores durante el examen físico, reflejando desde expresiones de abandono familiar (uñas sucias), posibles alteraciones en la esfera psicológica (como la onicofagia) hasta enfermedades internas aun antes de su expresión sintomática (como la relación entre la uña en paleta y malformaciones renales). Las enfermedades propias de las uñas también pueden detectarse en una etapa insipiente, indicándose terapéutica precoz en cada caso.

 

 

3.- MANIFESTACIONES DE LA PIEL DEL RECIEN NACIDO.

 

Durante el examen físico del recién niño el puericultor debe tener en cuenta las manifestaciones fisiológicas que pueden aparecer en esta etapa y brindar una detallada explicación a los padres, evitando de esta forma la angustia familiar y el uso inadecuado de medicamentos que en ocasiones solo logran sobreañadir un cuadro de irritación local a las lesiones pre-existentes.

 

Hallazgos típicos en la piel de un recién nacido saludable:

 

1.      Vérnix Caseoso: Es una sustancia gris blanquecina y oleosa que se observa recubriendo la piel del niño en el momento que nace, a esta sustancia se le atribuye una función de protección mecánica dentro del útero, como también se le asigna algún rol contra las infecciones.

2.      Lanugo: Un vello fino, suave y poco pigmentado cubre la espalda, los hombros y la cara. Desaparece en las primeras semanas y es reemplazado por vello y pelo terminal en el cuero cabelludo.

3.      Descamación de la piel: Se ve en la mayoría de los recién nacidos normales, es fina y discreta, localizada o generalizada. Se inicia después del día y medio de vida y es máxima al 8 día. Desaparece en forma espontánea en dos a tres semanas. Si ocurre en el momento de nacer no es normal y puede indicar algún trastorno nutricional dentro del útero o algún inicio de otra enfermedad

4.      Ictericia: Es el color amarillo de piel y parte blanca de los ojos, por lo general se inicia al segundo día de vida, alcanza su máxima actividad al  cuarto día y desaparece en forma espontánea y gradual entre los días 10 y  15. La ictericia temprana o sobre los valores normales significa patología y debe estudiarse. En el caso de los prematuros la ictericia es más precoz, es más elevada y dura más tiempo en desaparecer. Se observa en el 60% de los recién nacidos a termino y con mayor frecuencia en el prematuro

5.      Mancha Mongólica: Es una mancha o mácula azul grisácea y de tamaño variable, de etiología idiopática. Por lo común está localizada en la región lumbar baja pero se le puede ver en otros sitios, es frecuente en nuestro medio. En la mayoría de los casos desaparece alrededor de los dos años.

6.      Fenómenos de inestabilidad vasomotora: La piel al nacer tiene un color rojo púrpura más pronunciado en las extremidades; este cambia con rapidez a un tono rosado, salvo en las manos, los pies y los labios donde la transición es más gradual. En estas zonas lo que mas se destaca es la tendencia a tornarse manos y pies morados o el llamado cutis marmorata. La inmadurez de los centros cerebrales permite esta serie de manifestaciones.

7.      Pubertad en miniatura: Se producen características similares a las vistas en la pubertad, producto de las hormonas maternas y placentarias. En el niño hay pigmentación del escroto y de la línea alba. En la niña, aumento de volumen de los labios mayores con flujo vaginal cremoso blanquecino, a veces hemorrágico. En ambos sexos puede haber turgencia y secreción de las glándulas mamarias.

Existen otras alteraciones frecuentes que no siempre significan enfermedad, pero es necesario conocerlas y diferenciarlas de procesos que afectan la salud del recién nacido.

1.      Eritema tóxico: Es la erupción mas frecuente, de etiología idiopática, se presenta entre el 20 al 60% de los recién nacidos a termino, es rara en los prematuros. Se inicia entre las 24 a 72 horas, presenta cuatro tipos de lesiones: maculas o manchas rojas, ronchas pápulas y pústulas. Desaparecen sin tratamiento, en forma espontánea entre el 7mo y 10mo días. Y no comprometen plantas ni palmas. En general el diagnostico es sencillo pero la presencia de pústulas obliga a diferenciarlos de una infección sobreañadida.

2.      Miliaria: Es una erupción vesicular producto de obstrucción de conductos por tapones. La retención de sudor es mas frecuente en prematuros. Se presenta bajo dos formas; la miliaria cristalina, con vesículas claras de 1 a 2 mm. como verdaderas gotas de rocío superficiales y la miliaria rubra, más frecuente caracterizada por presencia de pápulas pequeñas, rojizas o pequeñas pápulas vesiculosas. Se localiza por lo general en los pliegues, cuello, axilas, frente, dorso alto y superficies de los brazos. El tratamiento es evitar el calor y la humedad excesiva, se orienta el uso de ropa fresca y baños frecuentes

3.      Millium sebáceo: Son pápulas perladas pequeñas de 1 a 2 mm. de diámetro, blancos o amarillentos, firmes, localizados en mejilla, nariz, mentón y frente, escasos o numerosos. Si se localizan en las encías o línea media del paladar duro se denominan Perlas de Ebstein. Esta alteración se produce por la retención de material sebáceo dentro del aparato pilo sebáceo. Evoluciona desapareciendo de forma espontánea, sin necesidad de tratamiento. Se ve prácticamente en el 50% de los lactantes menores.

4.      Acné neonatal: Es una erupción polimorfa con comedones, paulas y pústulas, localizadas principalmente en mejillas, en general es leve. Es frecuente una historia familiar de acne. Desaparece en forma espontánea en unos meses y las cicatrices son excepciónales. En su etiología se involucra una transferencia de hormonas androgénicas maternas. Se presenta entre el 20 al 50% de los niños alrededor del mes de edad.

5.       Dermatitis seborreica: Es un trastorno autolimitado, benigno, de etiología idiopática, que afecta áreas seborreicas. Aparece entre la segunda y décima semana, caracterizada por áreas de eritema asalmonado con descamación amarillenta untuosa en el cuero cabelludo, cara, las áreas de los pliegues, y el ombligo. En el cuero cabelludo puede haber una costra amarilla adherente llamada costra láctea. Desaparece en forma espontánea durante el primer año.

6.      Melanosis pustulosa neonatal transitoria: Son lesiones vesiculopustulosas que desaparecen en 1 a 3 días, dejando maculas hiperpigmentadas puntiformes en cualquier parte del cuerpo, su localización más frecuente es en mentón, frente y nuca, puede observarse desde el nacimiento, es mas frecuente en recién nacidos con piel pigmentada. La causa es idiopática

7.      Ampolla por succión: La ampolla es de contenido seroso estéril, única o múltiples, cuyo tamaño oscila entre 0,5 y 1,5 cm., se localizan frecuentemente en la superficie radial del antebrazo, en el dorso del dedo pulgar o índice, además de la parte central del labio superior. Su causa se atribuye a la succión enérgica del feto sobre las áreas afectadas durante su vida intrautero.

8.      Falsa uña encarnada: Al nacer la uña puede ser corta sobre un pulpejo digital desarrollado, suele verse en prematuros. Se corrige sin tratamiento durante el primer año.

9.      Dermatitis del pañal: Es producida por el contacto de la orina, las heces y sus derivados, además de residuos de jabón y otros productos químicos utilizados sobre la piel o en el pañal. La irritación dermatológica se localiza en el área de contacto con el pañal, pero respeta los pliegues de la piel. En casos ligeros basta con evitar el contacto con las sustancias mencionadas, y el cambio de pañal cada vez que sea necesario. 

Otras lesiones en el recién nacido.

1.      Hemangiomas: Son los tumores benignos más frecuentes en el lactante; su incidencia es alrededor del 2% en los niños a termino y algo mayor en los prematuros. El 70% esta presente al nacer y el resto lo hacen entre la segunda y cuarta semana. Los hemangiomas crecen e involucionan con el curso de la vida, por lo que es necesario su control periódico; los de localización peri-orificial y los de crecimiento rápido, pueden requerir de una conducta terapéutica.

2.      Malformaciones vasculares: Son un grupo de lesiones que se caracterizan por estar presentes  al nacer en el 95% de los casos; crecen junto con el niño y no involucionan durante la vida. La más frecuente es el Nevo Flámeo, se presenta como una mácula o parche rosa pálido, de bordes netos, localizado en cualquier parte del cuerpo; en la cara generalmente es unilateral y asimétrico, lo que permite diferenciarlo de la mancha salmón.

3.       Nevo melanocítico: Es una lesión pigmentaria de color café oscuro o negro, de mayor o menor extensión. De acuerdo a su tamaño se clasifican en: pequeños (menor de 1.5 cm.), mediano (entre 1.5 cm. y 20 cm.) y gigante (mayor 20 cm.). Su incidencia en el recién nacido es de un 1%.

4.       Nevo sebáceo (Jadassohn) Es una placa de tono amarillo asalmonado por lo general única localizada con mayor frecuencia en la cabeza. En el cuero cabelludo es redonda u oval, de diámetro variable y sin pelo; en la cara puede ser lineal. Solo requiere de observación ya que en la pubertad puede tener algún riesgo de malignizarse.

4.- acción de las radiaciones solares sobre la piel.

El sol es necesario para la vida: directamente genera calor e iluminación; indirectamente, mediante la fotosíntesis, produce elementos importantes para el crecimiento y desarrollo de los seres vivos. El 10 % del volumen sanguíneo se encuentra en la piel, renovándose constantemente, por lo que los efectos del sol no se limitan solamente a la piel, influyendo en todo el organismo. Entre los beneficios de las radiaciones solares se encuentra la modulación de reacciones enzimáticas, activación de mecanismos antinflamatorios, destrucción de agentes patógenos, acción trófico regenerativa y síntesis de vitamina D, es por ello que al recién nacido se le indica exposición dosificada a la luz solar (ver guía anticipatoria).

El sol también puede provocar efectos perjudiciales en el ser humano, actúa incrementando la carcinogénesis, provoca alteraciones en la respuesta inmune, trastornos pigmentarios, fotodaño, fotoenvejecimiento, fotosensibilización y daño ocular. El 80% del daño solar se produce antes de los 18 años de edad. La OMS ha trazado una estrategia para estimular la protección de la piel.

Las radiaciones ultravioletas (RUV: 400 - 100 nm.) y las radiaciones visibles (760 - 400 nm) penetran en la piel en diferentes grados. El 5 % de las RUV y de las radiaciones visibles son reflejadas. El resto es transmitido, dispersado y/o absorbido.

El índice de radiación ultravioleta (IUV) indica la cantidad de radiaciones a las que están expuestos los seres humanos en la superficie de la tierra. El índice es variable, en regiones cercanas al ecuador puede alcanzar hasta 20, mientras que en la zona norte alcanza valores por debajo de 8. La OMS aceptó una clasificación que relaciona el valor numérico con colores para facilitar su comprensión y facilitar la toma de medidas fotoprotectoras adecuadas,.

 

Tipo.

Índice ultravioleta.

Color

Bajo

Entre 0 y 2

Verde

Moderado

Entre 3 y 5

Amarillo

Alto

Entre 6 y 7

Naranja

Muy alto

Entre 8 y 10

Rojo

Extremo

11 o más.

Púrpura

Mientras mayor es el índice, mayores son las medidas que cada persona debe tomar. Esta intensidad debe tenerse en cuenta a la hora de seleccionar medidas fotoprotectoras.

El efecto del sol sobre la piel en un periodo determinado de tiempo también difiere de una persona a otra según grupo etáreo raza y otros factores, los fototipos cutáneos clasifican el tipo de piel según su sensibilidad a la luz solar.

 

FOTOTIPO

caracteristicas

medidas preventivas

Tipo I

Siempre quemaduras, nunca pigmentación

Evitar la exposición a radiaciones solares intensas.

Protección con vestimentas adecuadas.

Uso diario de fotoprotector resistente al agua

Tipo II

Usualmente quemaduras, algunas veces pigmentación.

Minimizar la exposición a radiaciones solares intensas.

Si se produce la exposición debe utilizarse fotoprotector y vestimenta adecuada.

Tipo III

Algunas veces quemaduras, usualmente pigmentación

Cuando la exposición es intensa se trata como un fototipo II, si es moderada debe utilizar fotoprotector.

Tipo IV

Nunca quemadura, siempre pigmentación

Cuidados generales, habitualmente no requiere uso de medidas especiales.

Tipo V

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: Editor principal, Licenciado en Bioquímica | Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana, MINSAP| Benjumeda esquina Morales, Cerro, Ciudad de La Habana, 10600, Cuba | Teléfs.: (537) 8775555 ext. 2110, Horario de atención: 8:30 a.m. a 4:30 p.m., de Lunes a Viernes



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