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Nuevo consenso sobre inmunoterapia en alergia
Nuevo consenso sobre inmunoterapia en alergia
Update on allergy immunotherapy: American Academy of Allergy, Asthma & Immunology/European Academy of Allergy and Clinical Immunology/PRACTALL consensus report
Burks AW, Calderón MA, Casale T, Cox L, Demoly P, Jutel M, Nelson H, Akdiz CA. J Allergy Clin Immunol 2013;131:1288-96
Las academias europeas y estadounidense de alergia e inmunología clínica (EAACI y AAAAI, respectivamente) han emitido un nuevo documento de consenso que revisa el estado actual de la inmunoterapia (IT) en alergia. El documento aborda desde los aspectos novedosos en el descubrimiento de los mecanismos moleculares que explican el efecto de la inmunoterapia hasta recomendaciones para su uso clínico.
En primer lugar, el artículo abarca no solo la clásica inmunoterapia alergeno-específico sino también otras modalidades de inmunomodulación que no emplean alergenos y propone el término de ¨inmunoterapia de la alergia¨ para referirse universalmente a los tratamientos capaces de inducir inmunotolerancia hacia los alergenos.
La eficacia de la IT tanto por vía inyectable subcutánea (ITSC) como sublingual (ITSL) ha sido demostrada, particularmente, para el tratamiento de la rinitis polínica y el asma a diferentes alergenos. Como rasgo distintivo la IT es capaz de prevenir la progresión de la alergia respiratoria y la aparición de nuevas sensibilizaciones. Como elementos novedosos se puntualiza que la duración del efecto terapéutico, después de finalizado el tratamiento, alcanza hasta 12 años en determinados estudios. En comparación con otros tratamientos farmacológicos disponibles, el efecto clínico de la IT es mayor que el del antihistamínico Desloratadina en la reducción de los síntomas nasales y oculares en la rinitis, y también ha mostrado mayor efectividad que el corticoesteroide Mometasona o el antileucotrieno Montelukast en este tipo de sintomatología. En un estudio reciente en EE.UU. donde se ha comparado la costo-efectividad entre la IT durante 3 años y el tratamiento farmacoterapéutico convencional solamente, se ha evidenciado que la IT ahorraría hasta el 80% del costo del tratamiento en un intervalo de 6 años, es decir 3 años de IT y hasta después de 3 años de finalizada la misma. Este tipo de evaluación económica es importante para una mayor difusión de la IT en los sistemas de Salud. En gran parte de los países europeos, Canadá y EE.UU. la IT comienza a ser cubierta en parte o totalmente por los seguros médicos públicos a empresas aseguradoras privadas.
El avance en la comprensión de los mecanismos moleculares de la inmunoterapia es una característica de los últimos años. Múltiples mecanismos de regulación, tanto para los linfocitos T como B, juegan un papel en la inducción de la tolerancia inmunológica hacia los alergenos. Entre ellos, un rol esencial se le atribuye a las células T reguladoras de tipo Tr1 secretoras de IL-10, que caracterizan la respuesta alergeno-específica en pacientes no alérgicos, así como a la inducción de anticuerpos bloqueadores de la clase IgG4, capaces de bloquear la llamada presentación facilitada por IgE, así como, la producción de IgE a partir de linfocitos B de memoria. La ITSL induce también TGF? y anticuerpos IgA.
La inmunoterapia alergeno específica, particularmente por la vía inyectable, implica riesgos de reacciones adversas que pueden ser severas. En la más reciente revisión del tema, un estudio de 3 años entre 2007 y 2009 que incluyó aproximadamente 8 millones de inyecciones al año, la frecuencia de reacciones sistémicas fue de 0.1%, sin casos fatales. El 86% de las reacciones ocurrieron en los 30 minutos posteriores a la inyección, de modo que se enfatiza la necesidad de que el paciente permanezca durante ese tiempo en la consulta y el médico siga atentamente su evolución.
Entre los problemas actuales que requieren más investigación se enumeran la validación de las variables clínicas que emplean en los ensayos clínicos para medir la eficacia del tratamiento, diseños más apropiados para evaluar la IT en alergias no respiratorias, el uso de las cámaras de alergenos en estudio clínicos para determinar el efecto de la exposición al alergeno en condiciones controladas y el diseño de herramientas apropiadas para determinar la eficacia de la IT en la vida real, en estudios Fase IV o de farmacovigilancia. Otra de las necesidades acuciantes es la identificación y validación de biomarcadores más predictivos de la respuesta clínica del paciente durante la IT, y el desarrollo de métodos o productos que permitan mejorar la adherencia al tratamiento a largo plazo. En los aspectos básicos reviste gran importancia el progreso en la elucidación más completa de los mecanismos moleculares, incluyendo la definición del efecto inmunotolerogénico a largo plazo.
Entre las perspectivas futuras de la IT se encuentran la evaluación en estudios a gran escala de nuevas vacunas basadas en alergenos recombinantes y el uso de adyuvantes novedosos, péptidos y nuevas vías de administración, entre ellas las más prometedoras, las vías intralinfática y epicutánea.
Enviado por DrC. Alexis Labrado Rosado
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