Sunday, 21 de September de 2014
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Helicobacter Pylori en la patología gastroduodenal: una puesta al día.

Autores:

§         Dra. Liudmila Martínez Leyva. Especialista de 1er. Grado en Gastroenterología.

§         Prof. Miguel González-Carbajal Pascual. Especialista de 2do. Grado en Gastroenterología.

 

La infección por Helicobacter pylori desempeña un papel relevante en un importante grupo de enfermedades gastroduodenales (1) y es posible que tenga participación  en otros procesos patológicos a otros niveles del organismo (2). Es por ello que alcanzar una opinión de consenso respecto a las indicaciones para la erradicación en cada enfermo y el método diagnóstico más apropiado en los distintos momentos de su evolución, tiene una repercusión clínica importante. También, es preciso conocer las drogas y sus combinaciones más efectivas para lograr la erradicación. Esto, en apariencia sencillo, entraña serias dificultades dadas las peculiares características que presenta esta infección bacteriana, las variaciones que muestran las cepas circulantes en las distintas regiones geográficas, la predisposición genética de sus habitantes y la influencia de los hábitos dietéticos de la población en las distintas zonas del planeta, explica el hecho de que la infección se exprese de manera muy variada en los diferentes países (3).

Es generalmente aceptado que acometer la tarea de diagnosticar la infección en un paciente, sólo está indicado si se va imponer tratamiento de erradicación de la misma (4).

Actualmente, disponemos de una amplia variedad de métodos para diagnosticar la infección por Helicobacter pylori, pero no existe un método que pueda calificarse de ideal y que reúna todas las cualidades necesarias para afrontar las diferentes situaciones clínicas que se presentan durante la evolución de la infección. Múltiples autores han recomendado emplear dos métodos que se consideren fiables con el objetivo de confirmar la presencia de la infección (5),  de ahí que se hallan utilizado en esta investigación dos métodos: el test de ureasa y la histología. Aunque académicamente —por así decirlo— un paciente se define como positivo cuando el cultivo es positivo, en la práctica clínica es imposible emplear este método por su costo y gran complejidad por lo que ha quedado reservado para fines investigativos (6).

§         El diagnóstico de la infección:

Los procedimientos diagnósticos pueden ser divididos en invasivos y no invasivos. Los métodos llamados invasivos, implican para ser llevados a cabo la realización de una endoscopia digestiva superior; esta exploración —no exenta de riesgos bien conocidos, aún cuando es realizada por especialistas de alta calificación— proporciona molestias al paciente (7). Entre estos figuran el diagnóstico histológico, el enzimático (Test de Ureasa), el microbiológico y el molecular (8). Los métodos no invasivos son básicamente la prueba del aliento con urea marcada, la serología y la detección de antígenos en heces fecales.

Métodos directos e indirectos de la infección por Helicobacter  pylori.

Los métodos diagnósticos de la infección son directos cuando durante su realización el microorganismo puede ser reconocido de una forma u otra, tal es el caso del método histológico y el cultivo. Los métodos indirectos se caracterizan por la identificación de alguno de los rasgos inherentes a la bacteria o a la respuesta inmunológica del huésped. Entre estos últimos se encuentran: el test de ureasa, la prueba del aliento con urea marcada, las técnicas serológicas y la detección de antígenos en heces fecales. Sería un error asumir que los métodos invasivos de diagnóstico de la infección coinciden con los métodos denominados directos y los métodos indirectos con los que se denominan no invasivos. Por ello, debe tenerse en cuenta que el test de ureasa que es invasivo, porque requiere de una endoscopia para realizarse, es a su vez, indirecto porque se basa en una de las propiedades de la bacteria —en este caso una de sus características esenciales—, que es producir grandes cantidades de ureasa. Mientras tanto, las técnicas moleculares que son un método directo porque detectan el genoma de la bacteria, pueden ser aplicables a distintos tipos de muestras obtenidas, tanto por métodos invasivos como no invasivos, entre estas muestras se encuentran la saliva y las de heces fecales, que no conllevan para su obtención ningún proceder invasivo y también las muestras de biopsia obtenidas mediante endoscopia, que sí es un proceder invasivo.

Test de Ureasa

Fue descrita por Mc Nulty y Wise en 1985 (9) y puede realizarse en la unidad de endoscopia ya que aporta un resultado rápido y confiable (10-1)

Para la prueba se deposita un fragmento de biopsia gástrica en un tubo o una placa de pocillos que contenga una solución de urea entre el 2 y 10%, con rojo fenol como indicador de Ph. Si la bacteria está presente, se produce un cambio de color en la solución de urea que se caracteriza por la aparición de un color rojo o rosado fucsia, que contrasta con el color amarillo naranja de la solución sin inocular. La reacción positiva (rojo o rosado fucsia) está dada por la hidrólisis de la urea, a través de la enzima ureasa presente en la bacteria, que desdobla la urea en amonio y anhídrido carbónico, por lo que cambia el Ph de la solución y se obtiene el color de la reacción positiva (12).

La capacidad del Helicobacter pylori de producir grandes cantidades de ureasa ha servido para desarrollar este método rápido y sencillo de diagnóstico, ya que esta bacteria es la única en el tracto digestivo que produce estas grandes cantidades de ureasa que permiten su identificación (13). La rapidez del resultado depende del número de bacterias presentes en la muestra, siendo suficiente una mínima cantidad de microorganismos para que la prueba sea positiva (14).

Destacan, entre sus ventajas, que es un método diagnóstico barato y rápido, que nos permite, con frecuencia, conocer en una hora si existe la infección. Entre sus inconvenientes fundamentales está su menor sensibilidad si se utiliza para confirmar la desaparición de Helicobacter pylori tras haber administrado un tratamiento erradicador (15), por lo que en esta situación no debe emplearse como único método diagnóstico si existen condiciones para ello (16).

Para evidenciar aún más el cambio de color de la solución de urea, se han utilizado algunas modificaciones, por ejemplo, se ha empleado una solución de urea al 6% y rojo fenol como indicador de pH, a una concentración de 0,05%, se le ha añadido azul de bromotimol que brinda un cambio de color más acentuado; la lectura puede realizarse entonces, antes del minuto y se mantiene una sensibilidad y especificidad, similar a la del procedimiento anterior (17).

Algunos autores han reportado que en los pacientes con úlcera gástrica existe una elevada concordancia entre el test rápido de la ureasa y los métodos histológicos cuando las biopsias se obtienen del cuerpo gástrico; por el contrario, estos métodos no son equivalentes en las muestras del antro, en los que la prueba rápida de la ureasa es menos eficaz en el diagnóstico de infección por Helicobacter pylori. Es probable que la mayor presencia en el antro de metaplasia intestinal o atrofia mucosa en los pacientes con úlcera gástrica explique estos resultados, por los que ellos deducen que, en esta enfermedad, deben obtenerse biopsias del cuerpo gástrico cuando empleemos el test rápido de la ureasa, o tomarse además muestras para su estudio histológico (18-9).

Existen muchos tests comerciales para realizar esta prueba, entre ellos tenemos:

·    CLO test (Delta West Ltd, Bentley, Australia) (80).

·    Hp fast (GI Supply. Philadelphia, U.S.A.

·    Pyloritek (Serin Research Corporation Elkhart, India)

Este ultimo, Pyloritek, es el que proporciona resultados con mayor rapidez (20-5)

La sensibilidad y especificidad de la prueba de ureasa es elevada, más del 95% en ambos casos según los reportes (26-7).

Otro factor fundamental es que cuando se utilizan dos fragmentos de biopsia, uno de antro y otro de cuerpo, se incrementa la sensibilidad en 4.3%, en comparación a cuando se utiliza un solo fragmento (28).

La ureasa es la enzima más estudiada de todos los productos del Helicobacter pylori y representa alrededor del 5% del total de sus proteínas celulares. Uno de los factores decisivos en la adaptación de Helicobacter pylori al pH gástrico es, precisamente, la capacidad para producir la enzima ureasa (29,30).

Esta enzima mediante su interacción con el sistema inmune estimula indirectamente el estallido respiratorio de neutrófilos, lo cual ha sido demostrado en células intactas de Helicobacter pylori, las cuales son capaces de causar una activación directa al estallido respiratorio de leucocitos (neutrófilos polimorfos nucleares: PMN), monocitos y, además, ejerce acción quimiotáxica sobre otras células inflamatorias mediante la liberación de histoquinas proinflamatorias e intermediarios del oxígeno reactivo, que colaboran con el proceso inflamatorio (31). Finalmente, la ureasa a través de distintos mecanismos, produce parcialmente un reclutamiento inicial de monocitos y neutrófilos, y una mayor activación y estimulación del sistema inmune, así como el desencadenamiento de una lesión inflamatoria local asociada a la licuefacción del moco gástrico, lo cual indirectamente expone la mucosa a la acción del Ph ácido del estómago.

Histología

 La observación del microorganismo de forma espirilada en los cortes histológicos es un método sencillo de diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori (32) que tiene la gran ventaja de proporcionar, simultáneamente, información precisa de los cambios morfológicos de la mucosa gástrica (33-4). Entre los métodos de tinción más utilizados en la actualidad están la Hematoxilina y eosina, Giemsa y Warthin- Starry, aunque también se han empleado las tinciones inmunohistoquímicas. Ninguna de las tinciones es especifica para Helicobacter pylori, pero permiten identificarlo reconociendo sus características y localización.

Debido al relativamente elevado costo de la histología se ha sugerido que esta técnica no debe emplearse de rutina reservándose solo a los casos en que el test rápido de ureasa (más barato) fuera negativo (35-6).

La tinción de plata de Warthin-Starry, utilizada habitualmente para la identificación de espiroquetas, es muy buena para visualizar el microorganismo, pero es relativamente complicada de realizar, es laboriosa y tiene un elevado costo. Ello hace que no se realice como técnica de rutina reservándose para aquellos casos en que existen dudas diagnósticas.

La tinción con Hematoxilina-eosina es la técnica más utilizada para el diagnóstico de las muestras incluidas en parafina. Su principal ventaja consiste en que permite el diagnóstico y la evaluación de la lesión histológica asociada, además de ser una técnica fácil de realizar de forma rutinaria en los laboratorios de Anatomía Patológica. Tiene como inconveniente que requiere una experiencia superior a la de otras técnicas para establecer un correcto diagnóstico de la presencia del Helicobacter pylori. Esta tinción tiene la desventaja de que debe existir una alta densidad de colonias bacterianas para que sea posible reconocer el microorganismo que queda teñido débilmente y puede confundirse con productos celulares y moco (37). Por estas razones algunos patólogos recomiendan realizar siempre una tinción especial, además de Hematoxilina y eosina.

La tinción de Giemsa, a diferencia de la anterior, permite una fácil identificación del Helicobacter pylori. Por su simplicidad, rapidez y bajo costo, esta tinción es muy útil en el diagnóstico de la infección (38).

Se han propuesto otras técnicas con diferentes resultados, como la tinción con Naranja de acridina, la de Brown-Hopps, la coloración de Jiménez, el Acetato de crisil violeta, la tinción con Azul de metileno o tinción de Waisson, entre otras. También se han estudiado técnicas de inmunohistoquímica e inmunofluorescencia utilizando anticuerpos monoclonales o policlonales frente al Helicobacter pylori (39,40). Sin embargo, en la práctica clínica la aplicación de estos procederes resulta poco viable mientras el diagnóstico histológico sí es factible de realizarse, está basado en la identificación directa de la morfología de la bacteria y proporciona información adicional, de un valor inestimable, sobre el estado de la mucosa gástrica con respecto al estadio anatomopatológico de la evolución de la infección. Permite, al mismo tiempo, descubrir los primeros indicios de evolución hacia la metaplasia gástrica y la displasia, lesión preneoplásica. Ello proporciona ejercer acciones preventivas con relación al desarrollo del cáncer.

La posibilidad de alcanzar un diagnóstico positivo en las biopsias depende de diversos factores entre los que se pueden mencionar la ingestión de fármacos, (como antibiótico o inhibidores de la bomba de protones) y la presencia de metaplasia o atrofia gástrica (41). Aunque algunos autores recomiendan la toma de estas biopsias en la región antral distal, donde la frecuencia de colonización bacteriana es mayor, y aconsejan de manera opcional la obtención de muestras del cuerpo gástrico nosotros compartimos el criterio de una gran mayoría de investigadores que consideran útil la toma de biopsias también en el cuerpo gástrico, lo que amplía las posibilidades de reconocimiento de la infección, al menos mientras no sea establecido científicamente el número de muestras necesarias con las que se puede alcanzar una adecuada sensibilidad (42). La toma de biopsias en el cuerpo gástrico está especialmente indicada cuando se trata de investigar la infección en pacientes que han recibido tratamiento erradicador (pues disminuyen la densidad antral del microorganismo); o cuando el paciente ha recibido recientemente inhibidores de la bomba de protones (43). Se ha descrito que en este caso hay una migración proximal del microorganismo hacia la mucosa del cuerpo. Por ello se deben tomar del tercio superior de la curvatura mayor (44). En cuanto al número de biopsias necesario para realizar un diagnóstico correcto no existe aún acuerdo unánime, punto en el que ya hemos insistido (45). Algunos autores sugieren que es suficiente con una única biopsia de cada localización, mientras que otros recomiendan dos muestras de cada una de las localizaciones que se biopsien (41). Durante mucho tiempo en el Instituto de Gastroenterología se propugnó como conducta idónea durante las tomas de las muestras para diagnóstico histológico de la infección por Helicobacter pylori la toma de tres biopsias de antro gástrico, dos de ellas hacia curvatura menor a unos 2cm del píloro, la otra se tomaba hacia la zona de curvatura mayor y dos del cuerpo gástrico. Si era posible se tomaban, también, biopsias del fundus gástrico (8). Realmente, era difícil que el endoscopista en cuestión de esta Institución, llegado el momento, realizara todas las tomas de muestra recomendadas; por tanto, debe interpretarse esta aseveración de los autores como un criterio de lo que debería hacerse y no lo que realmente se hacía en la práctica, pero sobre todo, es muy importante comprender que el propio proceder recomendado, no fue resultado de un proceso investigativo. Sus bases son más bien empíricas, ya que no se realizaron estudios controlados y adecuadamente diseñados que permitieran confirmar que esta manera de actuar, aportaba mayores ventajas desde el punto de vista de la sensibilidad en diagnóstico, que cualquier otra.

Obviamente, la adopción de la conducta recomendada por Chao y cols (6), así como por otros autores no tiene sus raíces en la medicina basada en la evidencia, porque no se realizaron investigaciones que respaldaran las ventajas de esta manera de proceder con relación a otras posibles opciones, sino que fue fruto de la experiencia acumulada y, también,  de lo recomendado en la bibliografía que había sido revisada, que en realidad sobre el aspecto concreto del número de muestras a tomar y su localización es, aún ahora, muy controvertida. La suposición lógica de que a un mayor número de muestras, una sensibilidad diagnóstica mayor —especialmente en una infección en donde la colonización bacteriana se realiza en forma de parches (46) — debería ser confirmada científicamente.

 

Referencias:

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5-    González-Carbajal Pascual M, rojas Zurita F, Grá Oramas B y Borbolla Busquet E. Prevalencia de la Infección por Helicobacter pylori en pacientes dispépticos. Rev Panam Infectol 2004; 6 (4): 8-14

6-    Chao González L y Bello Núñez M. Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori. Cap XI; pag 201-219. En Helicobacter pylori ¿el tercer dogma? 2003 Autores y Productores Asociados A.P.A., S.L. Valle del Ebro, 1- 28669 Bobadilla del Monte (Madrid) España. I.S.B.N.: 84-932065-1-2.

7-    Llorente B, Galve ML, Abreu L. Endoscopia Digestiva Alta: Indicaciones y Contraindicaciones. Aspectos Técnicos. Cap IX. Pag: 99-105. En Abreu L. Endoscopia Diagnóstica y Terapéutica. Ediciones Terapéuticas; 2003.  

8-    González Carbajal Pascual, M. Helicobacter pylori ¿el tercer dogma?, APA; Madrid; 2003 P-201.

9-    Roca Goderich R. Temas de Medicina Interna. Tomo II. Tercera Parte. Enfermedades del Sistema Digestivo. Úlcera Péptica Gastroduodenal. 4ta. Edición. Editorial Ciencias Médicas. Editorial Oriente  del Instituto Cubano del Libro. 2002; 177-83.

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