Friday, 31 de October de 2014
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La formación de asas en la colonoscopia

Para com­prender la explicación anatómica de las asas y configuraciones que se presentan en el curso de una colonoscopía, así como para entender el porqué no siempre se cumplen las «reglas» de la colonoscopia -debido habitualmente a la movilidad del colon y sus fijaciones-, es imprescindible conocer acerca de la anatomía mesentérica normal, los elementos de fijación del colon  y sus efectos sobre la colonoscopia.

El colonoscopio que se ha introducido puede disten­der el intestino hasta el máximo de lo que permiten sus fijaciones o los límites de la cavidad abdominal. La mor­fología de la pelvis, con su concavidad curva en el sacro y la proyección hacia delante de este hueso, da lugar a que el colonoscopio ocupe una posición anterior a partir de la pelvis, y a que la caña del equipo pueda a menudo no­tarse formando un asa contra la pared abdominal anterior, antes de pasar de nuevo a la parte posterior hacia el colon descendente en el canal paravertebral izquierdo.

El resultado es que se forma un asa anteroposterior en el recorrido del colon sigmoide y, puesto que el colon descendente se halla normalmente en situación lateral, esta asa sigue una dirección horaria.

 Debido a que el asa cursa hacia delante contra la pared abdominal, es posible reducir o modificar en parte su curvatura si se ejerce presión con la mano en el cua­drante inferior izquierdo del abdomen.

 

Después de ascender por el canal paravertebral, el colon descendente se dirige hacia dentro y adelante hasta su continuidad con el colon transverso; este último se sitúa también inmediatamente debajo de la pared ab­dominal, mantenido hacia delante por los cuerpos verte­brales, el duodeno, el páncreas y otras vísceras.

El ángulo hepático forma un asa hacia atrás y se coloca en el canal paravertebral derecho hasta conti­nuarse con el colon ascendente, en otra espiral de direc­ción horaria. El ciego asciende hacia delante contra la pared abdominal anterior, lo que permite su transiluminación y explica que los cambios de posición (hacia de­lante o atrás) ayuden a alcanzar su polo.

El intestino se encuentra normalmente fijo a nivel del recto y del colon descendente y ascendente; las porciones sigmoide y transversa quedan libres, unidas a su mesenterio o «mesocolon». El recto se man­tiene fijo, sobre la concavidad sacra, por el peritoneo.

Mesenterio

Cuanto más largo es el colon sigmoide, tanto más lo es su mesocolon; por ello, es improbable que aparezca dolor en un paciente con sigmoide de longitud excesiva, a menos que existan adherencias quirúrgicas. En cambio, si el colon y el mesenterio son cortos, pueden produ­cirse lesiones por los bucles formados por el colonosco­pio y las maniobras efectuadas con este instrumento.

El colon descendente suele encontrarse anclado en situación retroperitoneal y forma una recta fija fácil de pasar con el colonoscopio, pero que también origina una curva fija «en horquilla» en el lugar en que se continúa con el colon sigmoide.

Este lugar de unión, constituye un obstáculo a menudo difí­cil de atravesar para el endoscopista. Lo agudo del án­gulo que forman el sigmoide y el colon descendente de­pende no sólo de varios factores anatómicos -entre ellos a qué profundidad de la pelvis se encuentra fijo el colon descendente-, sino también de la técnica colonoscópica, ya que es únicamente el arqueamiento, forzado hacia arriba del colon sigmoide por la acción del colonoscopio lo que provoca la formación de la curva. Así se produce una curva realmente aguda en horquilla cuando el sig­moide es lo suficientemente largo o elástico como para constituir una gran asa y, además, la fijación retroperito­neal del colon descendente es baja en la pelvis.

Afortunadamente, cuando el colon sigmoide es largo se forma también un asa alfa, lo que evita la angula­ción a nivel de la unión entre el sigmoide y el colon des­cendente; el «asa en alfa» constituye el término empleado para describir el asa que forma el colon sigmoide enroscado alrededor de su mesenterio, o me­socolon sigmoide, asa que, en realidad, constituye un vólvulo iatrogénico. La formación del asa de­pende del hecho anatómico de que la base del mesocolon sigmoide es una corta «v» invertida en el borde pél­vico, lo que permite una fácil rotación.

El ángulo esplénico se encuentra parcialmente fijado por un repliegue peritoneal, el «ligamento frenocólico». El grado de laxitud de este ligamento deter­mina hasta qué punto dicho ángulo puede quedar atraído hacia abajo y adoptar una morfología de curva suave du­rante el paso del colonoscopio. Un li­gamento frenocólico laxo puede dificultar también el control del colon transverso. La morfología y el comportamiento del colon transverso (al igual que el del sigmoide) varían según sean su longitud, elastici­dad y características del mesocolon transverso (doble repliegue peritoneal que rodea el colon transverso y lo une a la pared abdominal posterior, sobre el páncreas), que lo sostiene.

La longitud del asa del colon transverso influye tam­bién sobre el ángulo con que el endoscopio aborda el ángulo hepático, del mismo modo que el tamaño del asa del colon sigmoide da lugar a un ángulo agudo en su unión con el descendente. Debido a que el mesocolon transverso tiene una base ancha, habitual­mente no permite que se forme un asa en forma de letra gamma.

 El colonoscopio tiende a configurar un asa o bucle en guirnalda a nivel del colon transverso, contra la que se puede ejercer resistencia (aprovechando su posición anterior contra la pared abdominal), en caso necesario, mediante presión hacia arriba con la mano situada bajo el reborde costal izquierdo, o en el epigastrio, según convenga. Desde los puntos de vista anatómico y endoscopico, el ángulo hepático constituye una curva en horquilla de casi 180°, similar en muchos aspectos a la que existe en la unión entre el sigmoides y el descendente, pero más constante en cuanto a su fijación, y tam­bién más ancha.

  • Otras configuraciones:

Cuando el instrumento incurvado se encuentra en el colon descendente, a veces es útil efectuar una rota­ción antihoraria para rectificarlo, en vez de la horaria ha­bitual, por haberse formado un asa sigmoide en forma de «alfa invertida», antihoraria.

 Al rectificar el colonoscopio puede dirigirse hacia el centro y formar un «ángulo invertido».

 

Algunas veces, cuando la punta del endoscopio se halla en el ciego y se visualiza la válvula ileocecal, por fluoroscopia el extremo puede aparecer en el centro del abdomen o en el hipocondrio derecho, en vez de ocupar su posición convencional en la fosa ilíaca.


Bibliografía:

  • Cotton PB, Willians CB, eds. Tratado práctico de Endoscopia Digestiva. Barcelona: Masson-Salvat, 1992

Compilación: Dra. Mirtha Infante Velázquez. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de 2do. Grado en Gastroenterología

Fecha: 6 de agosto del 2007

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