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Signos vitales en la Puericultura.
Dr. Joaquín Ro mán Lafont
Especialista 2º grado en Pediatría
Msc. Atención Integral al Niño
Profesor Auxiliar
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Cuando se habla de tomar los signos vitales, se piensa frecuentemente que se trata de un niño enfermo:
1. Se le toma la temperatura para conocer si presenta hipertermia o hipotermia
2. Se le mide la Frecuencia Cardiaca para conocer si presenta taquicardia o bradicardia
3. Se le mide la Frecuencia Respiratoria para conocer si presenta taquipnea o bradipnea
4. Se le toma la Tensión Arterial para conocer si es portador de Hipertensión Arterial o es Hipotenso
¿Cómo utilizar los Signos Vitales para diagnosticar al Niño y Adolescente Sanos? Pues por exclusión, mediante el diagnóstico diferencial, comprobar que el niño no está enfermo, es decir, diagnosticar al niño o al adolescente supuestamente sano.
La palabra Puericultura nos relaciona directamente con la promoción de salud y prevención de enfermedades, cuyo objetivo fundamental es incrementar la proporción de niños y adolescentes sanos en la población.
Se ha dicho que: "En Medicina lo que no se piensa no se diagnostica".
Pero además: "En Puericultura lo que no se pesquisa no se detecta"
De ahí que el pesquisaje de los signos vitales en un niño supuestamente sano es una herramienta valiosa en la Consulta de Puericultura para detectar posibles alteraciones, pues se pueden detectar: una malnutrición por defecto o por exceso, un retraso sicomotor, una anemia, alteraciones de la respiración, de las pulsaciones, de la presión arterial, dificultades con la visión, la audición, del habla o del lenguaje.
Exploraciones fundamentales en niños y adolescentes sanos:
1. Estado Nutricional
2. Desarrollo Psicomotor
3. Frecuencia cardiaca
4. Frecuencia respiratoria
5. Temperatura
6. Estado de la piel y mucosas
7. Presión arterial
8. Desarrollo visual, auditivo, del habla y el lenguaje
Evaluación Nutricional
El estado nutricional es principalmente el resultado del balance entre la necesidad y el gasto de energía alimentaria y otros nutrientes esenciales.
El estado nutricional puede evaluarse con los Métodos: Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos y Dietéticos. En la práctica, en la atención primaria se utilizan: el Método Antropométrico (con mediciones de las dimensiones físicas y composición del cuerpo: como Peso, Talla, Circunferencia Craneal, Indice de Masa Corporal) y determinación de Hemoglobina en sangre.
Existen algunas dimensiones más ecosensibles (el peso, la grasa corporal); mientras que otras son más ecorresistentes (la circunferencia cefálica, la talla). De ahí que mientras que en los índices antropométricos Peso/Edad, Peso/Talla e Indice de Masa Corporal (IMC) lo normal o típico es el niño entre el 10 y el 90 percentil, mientras que en los índices antropométricos Talla/Edad y Circunferencia Cefálica/Edad lo normal o típico corresponde entre los percentiles 3 y 97. Por lo tanto, un niño con una Circunferencia Cefálica entre el 90 y el 97 percentiles para su edad, no significa que sea macrocefálico, pues se encuentra en el rango de lo típico; o si su Talla se encuentre entre los percentiles 90 y 97 tampoco significa que sea de Talla elevada, pues el diagnóstico de Talla elevada corresponde por encima del percentil 97.
Tablas de Valoración Nutricional en el Consultorio:
a) CC hasta los 2 años
b) P/E para menores de 1 año
c) P/T de 0 a 9 años
d) IMC en mayores de 10 años
e) T/E de 0 a 19 años
f) Desarrollo Sexual: de 8 a 19 años
De acuerdo al Programa de Nutrición, la determinación de la hemoglobina se indicará a todos los lactantes a los 6 y a los 24 meses y en el chequeo para la entrada a la educación primaria a los 5 años. Y a las adolescentes a los 13 años (si ya menstrúan o una vez inicien los ciclos menstruales). También se indica para el diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro en niños con riesgo nutricional o según criterio de riesgo (antecedentes de madre con anemia en el 3er trimestre del embarazo, gemelares, bajo peso, prematuridad, sangramiento).
Frecuencia Cardiaca
Frecuencia Respiratoria
También se puede valorar FR normal si:
Temperatura
En el transcurso de las 24 horas la temperatura corporal muestra sus valores más bajos a las 2:00 am. y los más elevados a las 6:00 p.m. siguiendo el ritmo circadiano. Existen varias técnicas para tomar la temperatura por diferentes vías: axilar, rectal y oral. En nuestro pais la técnica habitual es la toma de temperatura a nivel axilar y se recomienda para ello colocar el termómetro por cinco minutos en una axila seca.
De forma práctica la temperatura puede clasificarse de la forma siguiente:
. Axilar Rectal
Hipotermia Menor o igual a 35 o C Menor o igual a 35,5 o C
Normal 35 a 37,4 35,5 a 37,9
Fiebre Baja 37,5 a 38,4 38 a 38,9
Fiebre alta Mayor o igual a 38,5 Mayor o igual a 39
Hay una situación que cae en el plano del mito y de la especulación popular e inclusive apoyada por el criterio no científico de algunos profesionales y es lo referente al papel de la dentición primaria en la aparición de fiebre. No existe una relación causal avalada por estudios cientificamente diseñados que relacionen fiebre y dentición primaria, al igual que las diarreas e infecciones respiratorias. La irritabilidad, el babeo, los trastornos del sueño pueden ser considerados como elementos transitorios y de poca intensidad en esta etapa de la vida. La dentición tal vez funciona como un elemento disparador de otros sucesos que aparecen coincidentemente en esta edad entre 6 y 24 meses, y no debe atribuirse estos síntomas al brote dentario, lo cual derterminaría un retraso en el diagnóstico y tratamiento oportunos de estas enfermedades de la infancia.
Estado de la Piel y Mucosas
El examen de piel y mucosas en Puericultura puede sorprender por presentar signos de íctero, cianosis, anemia, edemas, deshidratación, dermatitis de contacto, dermatitis alérgica, escabiosis, malformaciones externas o dismorfismo, lesiones externas (heridas, quemaduras, equímosis: descartar "accidentes" o el Síndrome de Munchaussen por Poder), manchas y nevos, etc.
Recordar que los nevos con pelos raramente se hacen malignos.
Valorar el factor de riesgo de malignidad en un nevo pigmentario:
A- asimetría
B- bordes (irregulares, no uniformes)
C- colores (superficie, diversidad)
D- diámetro (mayor de 6 mm)
E- elevación papilomatosa
¡ O J O ! Signos de daño actínico crónico:
Presencia de queratosis actínica, distrofia de la piel, abundantes eférides (pecas) y nevos múltiples: alerta de Lesiones premalignas
Presión Arterial
La obtención de la Tensión Arterial máxima y mínima (sistólica y diastólica respectivamente) es una práctica menos frecuente en niños y adolescentes que en adultos. La Academia Americana de Pediatría (AAP) recomienda que se tome la Tensión Arterial anualmente, a partir de los 3 años de edad. Para su cumplimiento con calidad debemos ejecutar la técnica correcta y con el manguito del esfigmomanómetro del tamaño adecuado según la edad, el cual debe cubrir 2/3 de la distancia entre la fosa ante cubital y el acromion.
TAMAÑO DEL MANGUITO DEL ESFIGMOMANOMETRO
En los niños se calcula la TA máxima y mínima, con la siguiente fórmula:
Edad (años) X 2 + 80 = TAS (Máxima)
TAS - 40 = TAD (mínima)
La Hipertensión en el Niño se plantea cuando:
< 6 años de edad........si la TA diastólica es > 90 mmHg
> 6 años de edad........si la TA diastólica es > 100 mmHg
La Hipotensión en el niño (cualquier edad)
Si la TA sistólica.......es < 80 mmHg
El diagnóstico de HTA en el adolescente de 18 años (y los adultos), se fundamenta en el hallazgo de cifras iguales o superiores a 140-90 mmHg (sistólica y diastólica respectivamente), tomada por lo menos en 3 ocasiones; o cuando la lectura inicial es muy elevada, o el paciente está bajo tratamiento farmacológico.
CLASIFICACION DE LA PRESION ARTERIAL (18 años y Adultos)
En el niño y adolescentes hasta los 18 años, el diagnóstico de hipertensión arterial dependerá de si la media de al menos 3 mediciones de TA sistólica y diastólica estén por encima del 95 percentil, según edad
CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
En la Tabla Valores de percentiles de Tensión Arterial según talla, sexo y edad (Anexo 3 del libro Consultas de Puericultura) se tomará la talla del niño y se buscará en dicha Tabla según el sexo y edad, la columna en la que el valor de su estatura resulte más cercano, obteniéndose así los valores de los percentiles 50, 90, 95 y 99 de las tensiones arteriales sistólicas y diastólicas.
Si en 3 o más ocasiones el niño presenta valores entre los percentiles 90 a 95 se considerará prehipertenso, si las cifras obtenidas son iguales o superiores al percentil 95 se clasificará como hipertenso, asumiéndose las conductas correspondientes.
Técnica correcta para tomar la TA
- El paciente descansará 5 minutos antes de la medición, la cual se hará, si es en posición sentada, con el brazo apoyado, formando un ángulo de 45º a nivel del corazón.
- Se insufla el manguito, se palpa la arteria radial y se sigue inflando hasta 20-30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.
- Se coloca el diafragma del estetóscopo sobre la arteria braquial en la fosa ante cubital y se desinfla el manguito a una velocidad de 3 mmHg por segundo.
- El primer sonido (Korotkoff 1) se considera la TA sistólica y la detención de los sonidos (Korotkoff 5) la TA diastólica. La medición de la TA se debe referir a los 2 mmHg más cercanos y no aproximarla a números redondos.
Desarrollo de la Visión
Cuando se trata de explorar la visión, generalmente pensamos en el oftalmoscopio. ¿Cuáles signos vitales de la visión podemos explorar en el niño y el adolescente en un Consultorio donde no haya oftalmoscopio? Cierto es que sin oftalmoscopio no se puede realizar un Fondo de Ojo, pero una buena anamnesis y lo mejor que se pueda de la inspección de los anejos, el segmento anterior y medios refringentes, es asequible para todas las edades.
Recién Nacido: La evaluación de la función visual es preferible explorarla después de los 6 o 7 días de edad; se debe estimar la habilidad que tiene el niño para enfocar la cara humana, un objeto o una luz, y seguirlo con los ojos o, con los ojos y la cabeza. El recién nacido es capaz de enfocar el rostro y los ojos humanos, un objeto en movimiento (sobre todo si es de color rojo o amarillo), o una luz brillante, siendo, además, capaz de seguirlos hasta unos 120° a derecha e izquierda.
La exploración del reflejo optocinético y del fenómeno de los "ojos de muñeca" pueden ser utilizados para la evaluación de la visión en el neonato.
Al mes de edad: RAF (Reflejo Acústico Facial): Parpadeo al hacer un ruido brusco. Si a los 4 meses este reflejo es negativo: patológico.
A los 4 meses de edad: ROF (Reflejo Optico Facial): Parpadeo al aproximarle un objeto al ojo. Si a los 6 meses este reflejo sigue negativo: patológico (ceguera cortical u oligofrenia)
Durante los 3 primeros años (el periodo de edad más importante del desarrollo visual y crecimiento ocular), además del examen físico ocular:
- "Covert Test": previa fijación de la mirada en un punto a 33 cms (haz de luz) o a los 6 metros, hacer oclusión de cada ojo alternadamente y observar si existen movimientos de fijación al desocluir (estrabismo convergente o divergente, horizontal o vertical)
- Punto próximo de convergencia: Colocando la punta de un lápiz u objeto similar a 33 cm de distancia, acercarlo lentamente en el plano central y observar si ambos ojos convergen hasta llegar a 5 o 6 cm del puente nasal. Al alcanzar el PPC un ojo abandona la fijación, realizando un movimiento lento de divergencia.
- Movimientos Oculares: examinar la amplitud del movimiento y el paralelismo ocular en distintas posiciones de mirada: arriba, abajo, laterales y oblicuas superiores e inferiores.
De 3 a 5 años de vida: A partir de los 3 años de vida ya es posible, previo entrenamiento, explorar, además:
- Agudeza Visual (AV): Cartilla de Snellen, con el test tipo E, de la manito o de figuras. (La Cartilla de letras o números se utiliza con escolares y adolescentes)
- Visión Estereoscópica: "Test de los 2 làpices": El examinador coloca un lápiz en posición vertical (sujetándolo por debajo) a una distancia de alrededor de 30 cms frente al niño, y se le pide que haga coincidir directamente el extremo inferior de otro lápiz, que el niño sostendrá en su mano, sobre el extremo superior del que le mostramos. Los que presentan trastornos con la visión binocular no podrán realizarlo fácilmente.
- Visión de Colores (Test de Ichihara): previa comprobación de que el niño conoce los colores, mezclar muchos objetos pequeños, bolitas, cartoncitos, de colores enteros (rojo, verde, azul, amarillo, naranja, gris, etc). Se le ordena a niño separar todos los de un solo color. Si el resultado es satisfactorio, se vuelven a mezclar todos los colores y se le ordena separar los objetos de otro color, y así sucesivamente hasta que haya realizado el ejercicio con cada uno de los colores. Si hay dificultades con determinados colores, sospechar Daltonismo.
De 6 a 10 años: Explórese siempre Movimientos y Paralelismo ocular, Visión binocular y Agudeza Visual.
De 10 a 18 años: Explórese siempre Visión binocular y Agudeza Visual.
Desarrollo de la Audición
Las respuestas auditivas del neonato son específicas y bien organizadas. Se puede obtener casi siempre una respuesta muy clara; los ruidos intensos pueden desencadenar inquietudes y sobresaltos (reflejo de Moro) y si los sonidos son suaves y afectivos, la respuesta puede ser sedativa.
La exploración puede realizarse con un objeto que produzca un sonido fuerte, como una maruga o sonajero, el niño responde con un movimiento de la cara, parpadeo (Reflejo Acústico Facial), cambio de la frecuencia respiratoria y cardíaca, y si el estímulo es atrayente, su cara se anima.
Al explorar la Audición es importante señalar que esta función forma parte de la fisiología del aparato otorrino, por lo que hay que explorar signos correspondientes al oído y las fosas nasales. Ejemplo:
- La ausencia del pabellón de la oreja trae aparejada una pérdida auditiva de no más de 15 dB, además de inconvenientes en la localización de la fuente sonora.
- La inflamación y edema del conducto auditivo externo por otitis aguda, o por la formación de un tapón de cerumen, pueden producir una hipoacusia brusca o paulatina, con una trasmisión de 30 a 40 dB, más o menos uniforme en toda la escala.
- La otitis media aguda (OMA) o crónica afecta la difusión de las vibraciones sonoras trasmitidas por el tímpano. Desde el nacimiento hasta los 2 años esta afección está estrechamente vinculada a la inmadurez del hueso temporal, la posición horizontal y cortedad de la Trompa de Eustaquio, y la cercanía del tejido linfoide nasofaríngeo, que se infecta e inflama con bastante frecuencia, sobre todo en niños con factores de riesgo de OMA.
- La obstrucción nasal en el recién nacido y lactante (fisiológica, inflamatoria, congénita) puede impedir una adecuada ventilación y drenaje del oído medio a través de la Trompa de Eustaquio, lo cual predispone a una OMA.
Desarrollo del Habla y el Lenguaje
* El hombre es un ser social y necesita la comunicación interpersonal por medio del lenguaje.
* La función del lenguaje en todas las personas se localiza en el hemisferio izquierdo cerebral, no importa que sean lateralmente derechos o zurdos.
* El desarrollo del lenguaje en el niño es de suma importancia para que llegue a ser un individuo capaz de comunicarse con los demás
* La incapacidad de comunicación acarrea trastornos que pueden repercutir negativamente en el desarrollo sicológico del niño y el adolescente, manifestando su impotencia por medio de "perretas" y agresividad, pero también pueden aflorar otras alteraciones de la comunicación como son: la tartamudez, el tartaleo, la dislalia, la disfonía o ronquera, la voz nasal, el esfuerzo al hablar, en fin, retraso en el lenguaje.
* El Habla: se entiende como un acto fisiológico de los órganos fonoarticulatorios mediante el cual el hombre vehiculiza el lenguaje.
Las alteraciones de esta función se agrupan en dos grandes campos: Síndrome de Disarticulación que comprende las Dislalias y las Disartrias y los Síndromes de Disfluencia como: la Espasmofemia funcional o Tartamudez y el Tartaleo.
*Dislalia: Dificultad en la pronunciación de sonidos articulatorios.
*Disartria: Dificultad para la articulación de las palabras que se observa en algunas enfermedades neurológicas.
*Tartaleo: Es una disfluencia verbal heredo constitucional caracterizada por un atropellamiento articulatorio, taquilalia y desatención en los detalles del habla generado probablemente por un trastorno en el pensamiento verbal. Puede acompañarse por trastornos en el aprendizaje de la lectura y escritura
*Tartamudez: Es una disfluencia verbal que surge como complicación del tartaleo fisiológico y se caracteriza por contracciones espasmoideas de los órganos articulatorios (tonus), repeticiones de sonidos, sílabas, palabras y frases (clonus), latencias (pausas), elongaciones sonoras, sincinesias (movimientos acompañantes), en la que el paciente tiene una conciencia exagerada sobre los detalles del habla que empeora sus síntomas.
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