|
Titulares
|
Disfunción sexual en mujeres con diabetes mellitus tipo 1, frecuencia y características clínicas
Autores: Dra. Yuandia Pacheco González. (*),Dra. Rosa María Real Cancio. (**),Dr. Manuel Emiliano Licea Puig. (***) y Dra. Maricela Nuez Vilar. (****)
(*) Especialista en Medicina General Integral. Especialista de 1er Grado en Endocrinología. Hospital Clínico Quirúrgico Julio Trigo López. La Habana.
(**) Especialista de 1ro y 2do Grado en Endocrinología. Dra.CM. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeira. La Habana.
(***) Especialista de 1ro y 2do Grado en Endocrinología. Investigador Titular. y De Mérito. Profesor Auxiliar y Consultante. INEN.
(****) Especialista de 1ro y 2do Grado en Endocrinología. Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeira. La Habana.
La Habana. 2014.
RESUMEN
Antecedentes: La disfunción sexual femenina se asocia a la DM tipo1. Sin embargo, ha sido poco estudiada.
Objetivo general: Identificar si la DS se asocia con mayor frecuencia a la DM tipo 1 en un grupo de mujeres sexualmente activas y en edad reproductiva. Material y métodos: A las mujeres con y sin DM se les realizó una historia clínica completa, una entrevista que incluye: ocupación, color de la piel, edad, escolaridad, índice de masa corporal, estado civil, creencias religiosas, primera menstruación, primera relación sexual, tiempo con la pareja, antecedentes patológicos personales, consumo de medicamentos, relación de pareja, hábitos tóxicos, frecuencia sexual, zonas erógenas, etapas de la respuesta sexual, y estudios complementarios: hormona estimuladora del tiroides, hormona tetraiodotirosina, colesterol, triglicéridos, hemoglobina glicosilada, glucemia en ayunas.
Resultados: La presencia de DS en las mujeres sin DM fue 33,3% y con DM 40%. Los tipos de alteración atendiendo a la ausencia o presencia de DM, fueron: Deseo sexual disminuido (31,6 % versus 23,3%), alteración de la excitación (8,3% versus 23,3%), con una p<0,0244, y mixtas (6,6% versus 15%). El 100% de mujeres con DM tipo1 y DS presentó alguna complicación de la DM. Predominó la polineuropatía, en aquellas con DS (100%) con una p< 0,0002.
Conclusiones: La DS es muy frecuente en mujeres con o sin DM en edad fértil. Los trastornos de la excitación predominan en la mujer con DM tipo 1, asociado a la neuropatía y no influyó el control metabólico.
Palabras claves: Diabetes mellitus tipo 1, disfunción sexual.
INTRODUCCION:
La sexualidad adquiere una connotación individual de acuerdo con las condiciones socio-culturales, biológicas y ambientales. Además, tiene una complejidad que trasciende las diferencias corporales y también al individuo. El ciclo de respuesta sexual, con el orgasmo como último punto y en la actualidad con la satisfacción sexual incluida, está interrelacionado e integrado a la condición de la existencia humana. Muchas variables mediatizan el funcionamiento sexual, entre ellas: la diversidad de valores, intereses y capacidades sexuales entre los distintos individuos, la pareja sexual, el concepto idealizado de belleza física, juventud, salud, enfermedad, así como las expectativas individuales o de pareja en relación con la actividad sexual. (1)
Las alteraciones en la función sexual y los diferentes aspectos que la integran provocan desequilibrio en la pareja, y repercuten de diversas formas en la calidad de vida. La salud sexual es un aspecto central de la vida de la mujer y es reflejo del bienestar físico, psicológico y social. Sin embargo, es frecuente ver en la práctica médica problemas con el enfoque desde el punto de vista clínico, diagnóstico y terapéutico de los trastornos de la respuesta sexual.(2)
La función sexual en la mujer con DM ha sido poco estudiada. Publicaciones en relación con la sexualidad en personas con DM, hacen referencia con mayor frecuencia a los aspectos de la función sexual del hombre. Sin embargo, estudios recientes, reportan que las alteraciones de la función sexual en la mujer tienen mayor frecuencia que en el hombre e incluso se involucran mecanismos etiopatogénicos similares. (3)
Las definiciones iniciales de la disfunción sexual femenina (DSF) estaban basadas en el modelo lineal de la respuesta sexual humana, propuesto por Master y Johnson. (4) Este modelo asume una progresión lineal, y fue enriquecido por los aportes realizados por Kaplan(5) quien planteó por primera vez la existencia del deseo sexual como parte de la Respuesta Sexual Humana (RSH) seguido por la excitación, con énfasis en la tumefacción y lubricación genital, posteriormente el orgasmo y finalmente la resolución. La evidencia actual revela que múltiples aspectos de la función sexual femenina varían con respecto al modelo descrito anteriormente.
Las definiciones tradicionales de DSF asumen que la respuesta sexual normal siempre comienza con el deseo, pensamientos y fantasías sexuales, y que su ausencia es evidencia de un trastorno. En la actualidad se define como el deterioro persistente o intercurrente de la respuesta sexual que provoca malestar y angustia personal. Incluye a mujeres que presentan una o más de las siguientes alteraciones: disminución o inhibición del deseo sexual, trastornos de la excitación sexual, anorgasmia, vaginismo, dispareunia y trastornos de la satisfacción sexual. (6)
La DM es un síndrome crónico multisistémico, en la que se producen daños en el territorio vascular y neuropático que se relacionan con las alteraciones del metabolismo glucídico y lipídico que ocurren en esta enfermedad .Sin embargo, los trastornos de la función sexual en mujeres con DM son frecuentes, en particular los trastornos de la excitación, el deseo y el orgasmo. Algunos autores señalan que estas alteraciones son independientes del estado de control metabólico y de la presencia de complicaciones, otros no lo consideran de este modo. (7, 8, 9,10)
La etiología de la disfunción sexual (DS) tanto en hombres como en mujeres de manera tradicional se analizó teniendo en cuenta la presencia de una causa orgánica o psicológica, olvidando que existen determinados aspectos fisiológicos que pueden involucrarse en el origen de la DS; a pesar de que en la práctica clínica diaria resulta difícil establecer esta clasificación. En la actualidad es de poca utilidad la clasificación antes mencionada, aunque nos orienta en el diagnóstico. Sin embargo, conocemos que son múltiples y diversos los factores que intervienen en el origen de la DS y estamos convencidos que la etiología es multifactorial. La forma clínica de presentación más frecuente son los trastornos mixtos. Pensamos que en la DSF existe una interacción psiconeuroinmunoendocrina, lo cual toma mayor valor en la mujer con DM, si tenemos en consideración la repercusión que produce esta enfermedad en los diferentes sistemas (neurológico, endocrino, e inmunológico), así como en la vida psicosocial de quienes la padecen. (11)
La comunidad médica internacional ha dedicado importantes esfuerzos y ha proyectado estudios epidemiológicos con el objetivo de determinar la prevalencia de la DS en la población femenina. Estudios multicéntricos reportan una prevalencia de DSF de un 35% en Estados Unidos (12), de 34 % en Inglaterra (13), 58,7% en Egipto (14), 31,5% en Irán (15), 73,2% en la India. Estudios realizados recientemente en Cuba reportan una prevalencia del 42%.(16) Estos resultados demuestran la elevada frecuencia de DSF en la población femenina. Aunque vale aclarar que no se conoce la prevalencia de la DS en la mujer con DM.
El objetivo de este estudio con el objetivo de identificar si la disfunción sexual (DS) se asocia con mayor frecuencia a la DM tipo 1(DM) en un grupo de mujeres sexualmente activas, en edad reproductiva y caracterizarla clínicamente.
MATERIAL Y METODO
Se realizó un estudio prospectivo, transversal, observacional y correlacional en el servicio de Endocrinología del Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨ (HHA) de La Habana, en el período de tiempo comprendido desde Enero del año 2011 hasta Mayo del 2013.
El universo de trabajo estuvo conformado por todas las mujeres entre 15 y 45 años con diagnóstico de DM tipo1 (n=60) que fueron atendidas consecutivamente en el servicio de Endocrinología del Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨ y se comparó con un grupo control de mujeres trabajadoras de la institución con vida sexual activa, sin DM de edades similares, sanas (n=60) escogidas al azar, durante el período de estudio. La selección de la muestra tuvo en consideración los siguientes criterios de inclusión: Mujeres con diagnóstico de DM tipo 1, y sin DM sanas con vida sexual activa y edades comprendidas entre 15 y 45 años. Los criterios de exclusión: Pacientes con enfermedades malignas, degenerativas o caquectizantes, en la etapa de la menopausia (de cualquier causa), embarazadas, con discapacidad física o mental que les impida conducirse por sí mismas en la sociedad.
A todas las mujeres con DM y sin DM se les realizó una historia clínica (HC) completa y una entrevista que incluye los siguientes ítems: ocupación, color de la piel, edad, escolaridad, índice de masa corporal, estado civil, creencias religiosas, primera menstruación, primera relación sexual, tiempo con la pareja, antecedentes patológicos personales, consumo de medicamentos, relación de pareja, hábitos tóxicos, frecuencia sexual, zonas erógenas, etapas de la respuesta sexual, y estudios complementarios: hormona estimuladora del tiroides, hormona tetraiodotirosina, colesterol, triglicéridos, hemoglobina glicosilada, glucemia en ayunas.
Para el diagnóstico y complicaciones de la DM se adoptó los criterios del Grupo de Expertos OMS/ADA(17)[Organización Mundial de la Salud/Asociación Americana de Diabetes] y el diagnóstico de DSF se realizó teniendo en cuenta la clasificación establecida por el consenso de expertos de la Fundación Americana de Enfermedades Urológicas que establece las siguientes categorías.(18)
RESULTADOS
En las mujeres sin DM y sin DS la edad fue de 36,7±6,6 años y en aquellas con DS fue de 36,3±6,6. En las que tenían DM sin DS fue de 32,7±8,2 años y en las que tenían DS fue de 32,8±8,1 años, sin diferencias estadísticamente significativas. En las mujeres sin DM, la DS predominó en el grupo de edad de 30 a 39 años (9/20 mujeres), seguido del grupo de 40- 45 años (7/20 mujeres). En aquellas con DM, la DS predominó en el grupo de edad de <30 años (10/24 mujeres), seguido del grupo de edad de 30 a 45 años. (Tabla 1)
Tabla 1. Distribución de mujeres con y sin diabetes (DM tipo 1) según grupos de edades y presencia de disfunción sexual (DS).
La presencia de alteración de la función sexual en las mujeres sin DM fue 33,3% y en el grupo con DM 40%, sin diferencias estadísticamente significativas. Los tipos de alteración atendiendo a la ausencia o presencia de DM, fueron: Deseo sexual disminuido (31,6 % versus 23,3%), alteración de la excitación (8,3% versus 23,3%), con una diferencia estadísticamente significativa, p<0,0244, y mixtas (6,6% versus 15%), la Dispareunia solo se observó en las mujeres con DM. (Gráfico 1)
En las mujeres con DM sin DS, los valores de HbA1c fueron de 7,28±0,84%. En aquellas con DS fueron de 7,34±1,27%. La glucemia en ayunas en las que no tenían DS fue de 9,57±4,76 mmol/l y en aquellas con DS de 10,19±5,45 mmol/l. La evolución de la DM en las que no tenían DS fue de 11,06±5,16 años y en aquellas con DS de 12,02±5,86 años. (Gráfico 2)
Gráfico 2. Distribución de mujeres con diabetes (DM tipo 1) según tiempo de evolución, control metabólico y la presencia de disfunción sexual (DS).
En las mujeres con DM tipo1 y sin DS, el 55,5% tuvo alguna complicación de la enfermedad de base y en el 100% de las mujeres con DM y DS estuvo presente una o varias complicaciones de la DM. Al comparar las mujeres con DM tipo1 (sin y con DS) atendiendo a la presencia de complicaciones, predominó la polineuropatía diabética, en aquellas sin DS (52,7%) y con DS (100%) con una diferencia estadísticamente significativa, p< 0,0002, seguida de la retinopatía (13,8 versus 29,1%), la nefropatía (11,1% versus 20,8%) y por último la enfermedad arterial periférica (8,3%) que solo se presentó en las mujeres sin DS. No se confirmó la presencia de enfermedad cardiovascular, ni cerebrovascular en ninguno de los grupos (sin y con DM).
DISCUSIÓN:
La DS en la mujer con DM tipo1 ha sido poco estudiada y a este tipo de DM corresponde aproximadamente un 10-20 % de todos los casos de DM. En Cuba la prevalencia de DM en el año 2012 según la Dirección Nacional de Estadísticas fue de 50,7 x 1000 habitantes, predominando el sexo femenino con 60,9. Se prevé que existan en Cuba para el año 2030 una cifra de 855 mil casos y en su mayoría mujeres. (19)
En este estudio la edad promedio de las mujeres incluidas en el grupo sin DM no tuvo diferencias significativas entre las mujeres sin y con DS. Sin embargo, aquellas mujeres con DM tenían una edad promedio menor que la del grupo sin DM, sin diferencias significativas. Este trabajo muestra que la edad pudiera influir en la aparición de la DSF.
En este estudio, al igual que refiere la literatura actual, las disfunciones sexuales en mujeres que no presentan DM se presentó con mayor frecuencia en las que se encontraban entre 30 y 45 años de edad. En el grupo de mujeres que tenían DM tipo 1 se presentó mayor frecuencia de DS, con una edad promedio menor, este comportamiento puede estar relacionado con el hecho que la DM tipo1 se presenta en edades más tempranas de la vida y su influencia sobre la función endotelial, y su repercusión sobre la función sexual puede ser un factor que determine la aparición de DS en edades más tempranas en estas mujeres, que en aquellas mujeres sin DM. Sin embargo, no se demostró diferencias significativas de las edades promedio al comparar mujeres sin y con DM. Existen varios estudios internacionales que coinciden con los resultados obtenidos. (20, 21,22)
Las investigaciones en relación a la DS en la mujer con DM son escasas. Sin embargo, se conoce que la DM está relacionada con la disminución del deseo, los trastornos del orgasmo y de la excitación en la mujer, equivalentes al trastorno eréctil del varón y dificultades para la lubricación vaginal durante el acto sexual. Probablemente estas alteraciones sean resultado del daño vascular y neuropático (neuropatía autonómica) que se produce en esta enfermedad. También, la alteración en la producción de ON parece estar involucrada en la fisiopatogenia de la DS en las pacientes con DM. (23)
El deseo sexual inhibido puede ser la disfunción más importante o la consecuencia del malestar emocional producido por las alteraciones de la excitación y el orgasmo. Sin embargo, existen individuos con deseo sexual inhibido que conservan la capacidad de experimentar una excitación y un orgasmo normal en respuesta a la estimulación sexual. Es importante en este trastorno encontrar causas orgánicas como la DM y sus complicaciones que pueden producir un efecto nocivo no específico sobre el deseo sexual. (24)
La prevalencia de DS en la mujer es elevada según se reporta en estudios realizados por la comunidad médica internacional, como es el caso de China que estimó una frecuencia de (56,8%). (25), en el sur de la India (73,2%) (26) y en Italia (61%). (27) Trompeter SE y colaboradores (28) en un trabajo realizado reportó que el 40% de las mujeres del estudio dijeron que nunca sentían deseo sexual, y un tercio de las mujeres sexualmente activas reportaron poco deseo sexual. En un estudio realizado en Brasil donde participaron 26 mujeres el 35% presentaron disfunción del deseo y 35% trastorno del orgasmo. (20)
En el presente trabajo se estudiaron las formas aisladas de presentación de las disfunción sexual, así como las formas mixtas o combinadas, en el caso de las formas aisladas predominó la disminución del deseo y la excitación con igual porcentaje de presentación, seguido de la dispareunia (en el grupo de mujeres con DM tipo1; en las mujeres sin DM predominó el deseo sexual disminuido, seguido de los trastornos en la excitación que tuvo menor porcentaje de presentación en el grupo con DM, coincidiendo los resultados con otros estudios realizados. (16, 29)
La valoración del problema es polémica y a la evidencia le están faltando casos y estudios multicéntricos y cada día este aspecto es más importante, porque las mujeres afectadas con DM tipo 1 son generalmente mujeres jóvenes, que deben enfrentar los retos del inicio y desarrollo de la etapa sexual y reproductiva, por tanto es importante conocer como repercute la DM en general y en especial la DM tipo 1 sobre la esfera de la sexualidad y la reproducción, considerando que la salud sexual y reproductiva son indicadores de calidad de vida. El conocimiento del comportamiento clínico y epidemiológico de los trastornos de la función sexual en mujeres con DM es el primer paso para enfrentar y manejar de forma adecuada la DS, como problema de salud en mujeres con características especiales. (30,31)
La totalidad de las mujeres incluidas en el estudio, no presentaron anorgasmia y refirieron satisfacción en cuanto a la valoración de la relación sexual con su pareja. Coinciden estos resultados con lo reportado en la literatura donde se plantea que las disfunciones sexuales más frecuentes de la mujeres con DM son los trastornos de la excitación expresados a través del déficit de lubricación y los trastornos del deseo, así como los trastornos dolorosos asociados de manera frecuente a la sequedad vaginal; los trastornos del orgasmo están descritos en DM pero se reportan con menor frecuencia y generalmente se combinan con otras formas clínicas de DS. Los trastornos mixtos en las mujeres con DM del estudio representó un mayor porcentaje que en el grupo sin DM.
En esta investigación en las mujeres con DM tipo 1 existió un ligero incremento en la HbA1c en las mujeres con DS en relación con las que no la tenían, pero en valores considerados como control metabólico aceptable, según el valor de la glicemia en ayuna el control fue malo y existió cifras más elevadas para las mujeres que tenían DS, sin existir diferencias estadísticamente significativas. Estos resultados pueden estar en relación con que la glucemia en ayunas evalúa el control de ese momento y en los pacientes con DM tipo1 es muy variable y no evalúa el control en el tiempo, por el contrario la HbA1c permite evaluar el control a mediano y largo plazo. Se ha descrito en la literatura la memoria hiperglucémica que se presenta en los pacientes con DM, donde existe una persistencia o progresión de las alteraciones microvasculares inducidos por la hiperglucemia durante los períodos posteriores con una homeostasis normal de la glucosa. (32)
En cuanto al tiempo de evolución de la DM tipo 1, existió un ligero aumento en las mujeres con DS con respecto a las que no tenían DS, sin existir diferencias estadísticamente significativas, lo que puede estar relacionado con el tratamiento con múltiples dosis de insulina, con lo cual ha logrado un mejor control metabólico y reducción del progreso o la aparición de las complicaciones. (33)
La neuropatía diabética constituye un conjunto de síndromes clínicos que afectan a diferentes regiones del sistema nervioso, de forma aislada o combinadas. Los síntomas y signos clínicos pueden ser inespecíficos e insidiosos, y la progresión puede ser lenta. La neuropatía puede ser silente y pasar inadvertida, mientras sigue haciendo sus estragos, o puede manifestarse con síntomas y signos clínicos que simulan otras enfermedades. (34, 35,36)
La insuficiencia renal crónica, se conoce que produce anorgasmia, disminuye el deseo sexual y trae consigo trastornos del componente objetivo de la excitación, la lubricación vaginal sobre todo en la mujer en diálisis. (37) En ninguna de las mujeres del estudio sin y con DM, se confirmó esta complicación.
En nuestro estudio, la totalidad de las mujeres con DM tipo1 y DS presentó una o varias complicaciones de la DM, siendo estadísticamente significativo a expensas de la polineuropatía que estuvo presente en todas las mujeres que tenían DS. Algunos estudios coinciden con el nuestro y ponen de manifiesto una estrecha relación entre la glucemia y la aparición de complicaciones por microangiopatía diabética, tanto en la DM tipo1 como en la DM tipo2. En la DM aunque todas las células están expuestas a una concentración elevada de glucosa en plasma, la hiperglucemia queda limitada a los tipos celulares (como las células endoteliales) que desarrollan hiperglucemia intracelular, suficiente para producir los daños histológicos en la DM, este daño del endotelio vascular, seguido del daño neuropático parecen ser los causantes de la DS en las mujeres con DM tipo 1. Otros autores no asocian los trastornos neuropáticos de la DM con la aparición de disfunción sexual. (38)
Como era de esperar la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular estuvieron ausentes en el total de la muestra. Nos explicamos estos hallazgos por el hecho de ser la DM tipo 1 menos frecuente y presentarse en jóvenes, donde es menos frecuente la macroangiopatía.
CONCLUSIONES:
La DS es muy frecuente en mujeres (diabéticas y no diabéticas) en edad fértil (< 45 años). Los trastornos de la excitación son más frecuentes en mujeres con DM tipo1, el resto de los trastornos sexuales no muestran diferencias entre mujeres con o sin DM tipo 1.La Polineuropatía se asocia a la presencia de DS en mujeres con DM tipo 1. A diferencia de lo que esperamos, el control metabólico (expresado por los valores de HbA1c y la glucemia en ayunas) no influyó en la mayor frecuencia de DS en las mujeres con DM tipo 1.
CONFLICTO DE INTERESES:
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFIA:
1-Gallardo L, Francisco J, Escolano LV. Informe diversidad afectiva sexual en la formación de docentes. Evaluación de contenidos LGTB. [Internet]. Facultad CCEE de Malaga: España; 2009. [Citado 2013 Nov 25].Disponible en: http: //www.fundaciontriangulo.org/.../informe%20de%20a%20diversidad.pdf?.
2-López F. Para comprender la sexualidad. 5ed. Navarro: Editorial Verbo Divino; 1994. p. 7-16.
3- Ogbera AO, Chinenye S, Akinlade A, Eregie A, Awobusuyi J. Frequency and correlates of sexual dysfunction in women with diabetes mellitus. J Sex Med. 2009; 6:3401-6.
4- Masters WH, Johnson WE, Kolodny RC. La sexualidad humana: Perspectivas clínicas y sociales. Editorial Grijalbo: Barcelona; 1986. p. 91.
5- Kaplan HS. La nueva terapia sexual. Editorial Alianza: Barcelona; 1986. p. 9-39. T- 1.
6- Basson R, Leiblum S, Brotto L, Derogatis L, Fourcroy J, Fugl-Meyer K, et al. Definitions of women's sexual dysfunction reconsidered: advocating expansion and revision. J Psychosom Obstet Gynaecol. 2003; 24:221-9.
7- van Lunsen RH, Laan E. Genital vascular responsiveness and sexual feelings in midlife women: psychophysiologic, brain, and genital imaging studies. Menopause. 2004; 11:741-8.
8- Erol B, Tefekli A, Ozbey I, Salman F, Dincag N, Kadioglu A, et al. Sexual dysfunction in type II diabetic females: a comparative study. J Sex Marital Ther. 2002;28(Suppl 1):55-62.
9- Buse JB, Kenneth S, Polonsky CH F. Diabetes mellitus tipo 2. En: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR. Williams tratado de endocrinología. 11 ed. Elsevier: España; 2009. p. 1341-87.
10- Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of WHO consultation. Diabet Med. 1998;15(7):539-53.
11- Arce Bustabab S. Inmunología clínica, psiconeuroendocrinoinmunología y regulación neuroinmune. Definición y consideraciones generales. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. 2007. p. 11-35.
12- Laumann EO, Park A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA. 1999; 281: 537- 44.
13- Hayes RD, Bennett CM, Fairley CK. What can prevalence studies tell us about female sexual difficulty and dysfunction?. J Sex Med. 2006; 3:589-95.
14- Elnashar AM, El-Dien IM, El-Desoky MM, Ali OM, El-Sayd Mohamed HM. Female sexual dysfunction in lower Egypt. BJOG. 2007; 114:201-6.
15- Safarinejad SR. Female sexual dysfunction in a population- based study in Iran: Prevalence and associated risk factors. Int J Impot Res 2006; 18:382-95.
16- Real RM. Estudio epidemiológico de la disfunción sexual femenina: asociación con otras enfermedades y factores de riesgo. [Tesis Doctoral]. La Habana: Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras; 2012.
17- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Classification and diagnosis. Diabetes Care. 2013; 36: (Suppl.1):S11.
18- Geiss IM, Umek WH, Dungl A, Sam C, Riss P, Hanzal E. Prevalence of female sexual dysfunction in gynecologic and urogynecologic patients according to the international consensus classification. Urology. 2003;62(3):514-8.
19- Anuario estadístico de salud 2012. ISSN: 1561-4425.
20- Piassarolli VP, Hardy E, Andrade NF, Ferreira NO, Osis MJD.Treinamento dos músculos do assoalho pélvico nas disfunções sexuais femininas. Rev Bras Ginecol Obstet. 2010; 32(5):234-40.
21- Aisuodionoe-Shadrach OI.Perceptions of female sexual health and sexual dysfuntion in a cohort of urban profesional women in Abuja, Nigeria. Niger J Clin Pract. 2012;15(1):80-3.
22- Diehl A, Silva,Laranjeira R.Female sexual dysfunction in patients with substance-related disorders.Clinics(Sao Paulo).2013;68(2):205-12.
23- Burnett AL, Calvin DC, Silver RI. Inmunohistochemical description of NO synthase isoforms in human clitoris ? J Urol. 1997; 158:75-8.
24- Sultán FE, Chambless DL. Funcionamiento sexual de la mujer. Curso de sexualidad positiva. [Internet] 2008. [Citado 2013 Nov 25]. Disponible en: http://www.uned.es/master-psicologia-deporte/sp/pdf/fsmuj.pdf.
25- Zhang AX, Pan LJ, Chen XY, Pan F, Kan YJ. An investigation on female sexual dysfunction among urban Chinese women in Nanjing. Zhonghua Nan Ke Xue. 2011; 17(6):488?91.
26- Singh JC, Tharyan P, Kekre NS, Singh G, Gopalakrishnan G. Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in women attending a medical clinic in south India. J Postgrad Med. 2009; 55(2):113?20.
27- Pace G, Silvestri V, Gualá L, Vicentini C. Body mass index, urinary incontinence, and female sexual dysfunction: how they affect female postmenopausal health. Menopause, 2009; 16(6):1188?92.
28- Trompeter SE, Bettencourt R, Barrett Connor E. Connor sexual activity and satisfaction in healthy community dwelling older women. Am J Med. 2012;125(1):37-43.
29- Brotto L. The DSM Diagnostic criteria for hypoactive sexual desire disorder in women. Archives of Sexual Behavior. 2010; 39(2):221?39.
30- Echeverry MC, Arango A, Castro B, Raigosa G. Study of the Prevalence of Female Sexual Dysfunction in Sexually Active Women 18 to 40 years of Age in Medellin, Colombia. J Sex Med. 2010; 7(8):2663-9.
31- Angel K, Moynihan R, Mintzes B. Sex, lies and pharmaceuticals: how drug companies plan to pofit from female sexual dysfunction, psychology and sexuality. Psychol Sex. 2013; 4(3): 207-9.
32- Brownlee M, Aiello Ll. Complicaciones de la diabetes mellitus.En: Williams Tratado de Endocrinología. 11 ed. Elsevier: España; 2009: P.1431.
33- Giraldi A, Kristensen E. Sexual dysfunction in women with diabetes mellitus. J Sex Res. 2010;47(2):199-211.
34- Kazem M. Azadzoi, Mike B. Siroky. Neurologic factors in female sexual function and dysfunction. Korean J Urol. 2010; 51:443-9.
35- Esposito K, Maiorino MI, Bellastella G, Giugliano F, Romano M, Giugliano D. Determinants of female sexual dysfunction in type 2 diabetes. Int J Impot Res. 2010; 22(3):179-84.
36- Erol B, Tefekli A, Sanli O, Ziylan O, Armagan A, Kendirci M, et al. Does sexual dysfunction correlate with deterioration of somatic sensory system in diabetic women?. Int J Impot Res. 2003; 15:198-202.
37- Kettas E, Çayan F, Efesoy O, Akbay E, Çayan S. The effect of renal transplantation for end-stage renal disease on female sexual function and depression. J Sex Med. 2010;7:(3):3963-8.
38- Brownlee M, Aiello Ll. Complicaciones de la diabetes mellitus.En: Williams Tratado de Endocrinología. 11 ed. Elsevier: España; 2009: P.1431.
|
