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Estándares para la atención médica de pacientes con Diabetes 2010
Estándares de Atención Médica en Diabetes 2010
American Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33:Supplement 1
Comentario realizado por Cristina Grosso. FEPREVA: Fundación para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica. www.fepreva.org
La Asociación Americana de Diabetes (ADA por sus siglas en inglés) se ha ocupado del desarrollo y distribución de estándares para la atención médica de los pacientes con diabetes, así como guías y documentos relacionados. Estos estándares son actualizados anualmente y representan las recomendaciones y opiniones oficiales de la ADA para el diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes y otras alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono.
Recomendaciones actualizadas en 2010
Los siguientes son las actualizaciones en las Recomendaciones para la Práctica Clínica presentadas en el informe de enero de 2010:
- Agrega una sección relacionada con la enfermedad fibroquística. Existen nuevas evidencias que demuestran que el diagnóstico temprano de diabetes relacionada con la enfermedad fibroquística, y el tratamiento agresivo con insulina, disminuye la diferencia en la mortalidad en pacientes cursando con o sin diabetes, y ha eliminado las diferencias de mortalidad relacionadas con el género.
- Incluye la HbA1c para diagnóstico de diabetes, con un punto de corte del 6,5%.
- Modifica el nombre de la sección "Diagnóstico de Prediabetes", denominándola actualmente "Categorías con riesgo aumentado para Diabetes". Además de la Glucemia Alterada en Ayunas (GAA) y la Intolerancia a la Glucosa (IG), la HbA1c ha sido incluida como una categoría de riesgo para el desarrollo de diabetes, con un rango entre 5,7 y 6,4%.
- La sección Diabetes Gestacional (DG) incluye la posibilidad de cambios futuros para este diagnóstico. La detección de DG debería evaluar los factores de riesgo y una prueba oral de tolerancia a la glucosa. Deberían realizarse pruebas de detección para diabetes entre la 6a y 12a semana después del parto a mujeres que han padecido DG, y subsecuentemente detección del desarrollo de prediabetes o diabetes.
- La revisión de la sección "Automanejo de la Diabetes" refleja nueva evidencia. Los objetivos de la educación para el automanejo son mejorar la adhesión a los estándares de cuidado, la observación de los objetivos glucémicos y el incremento de los pacientes que alcanzan el objetivo de HbA1c. -
-La revisión de la sección "Agentes Antiplaquetarios" refleja la evidencia de estudios recientes, considerando el tratamiento con aspirina como una estrategia para prevención primaria en pacientes con diabetes que se encuentran en mayor riesgo para enfermedad cardiovascular (ECV), definido como un riesgo a 10 años mayor al 10%. Entre los pacientes con aumento del riesgo para ECV se incluyen a los hombres mayores de 50 años y a las mujeres mayores de 60 años con al menos 1 factor de riesgo mayor adicional.
-La actualización de la sección "Detección y Tratamiento de la Retinopatía" incluye la realización de fotografías del fondo de ojo como estrategia de detección de retinopatía, aunque sin reemplazar la observación inicial con pupila dilatada. Los exámenes de retina deberían realizarse cada 2 o 3 años en los pacientes de bajo riesgo con resultados normales previos.
- La revisión de la sección "Cuidado del paciente con diabetes hospitalizado" cuestiona la implementación del control glucémico muy intensivo.
- Incluye una revisión extensa de la sección "Estrategias para mejorar el cuidado de la diabetes", reflejando la nueva evidencia. Las estrategias exitosas para mejorar el control de la diabetes, que resultan en mejoría de los niveles de HbA1c, lípidos y presión arterial, incluyen:
a) Educación diabetológica
b) Adopción de guías prácticas desarrolladas con la participación de profesionales de la salud accesibles rápidamente en el lugar de atención
c) Utilización de listas de control que reflejen las guías, las cuales ayudan a mejorar la adherencia a los estándares de atención
d) Cambios en los sistemas, incluyendo recordatorios automatizados para los profesionales de la salud
e) Programas de mejoría de la calidad, en los cuales la mejoría continua de la calidad y otros ciclos de análisis e intervenciones que sean combinados con datos interpretados por los profesionales
f) Cambios prácticos que podrían incluir el acceso a la determinación de HbA1c, visitas programadas para el control de la diabetes agrupadas en momentos específicos
g) Sistemas de rastreo tales como historias clínicas electrónicas o registros del paciente para mejorar la adherencia a los estándares de atención
h) Disponibilidad de servicios de cuidado incluyendo enfermeros, farmacéuticos y otros profesionales del equipo de salud que respeten algoritmos con supervisión médica
- Basándose en el Consenso ADA-EASD publicado en 2009, recomienda iniciar tratamiento con metformina asociada a cambios de hábitos de vida en todos los pacientes con diabetes tipo 2 al momento del diagnóstico. Deberían realizarse ajustes del tratamiento farmacológico aumentando las dosis o agregando otros hipoglucemiante orales cuando no se logran los objetivos de HbA1c, incluyendo el inicio precoz del tratamiento con insulina como medio para lograr y mantener niveles de HbA1c <7,0 %. El objetivo principal es lograr y mantener el control glucémico y cambiar las intervenciones terapéuticas cuando no se logran los objetivos. Debería iniciarse insulinización al momento del diagnóstico en pacientes con pérdida de peso u otros signos y síntomas relacionados con hiperglucemia severa.
Criterios para el diagnóstico de Diabetes
1- HbA1c mayor o igual a 6,5%: la determinación debería ser realizada en un laboratorio que utilice métodos certificados y estandarizados. 2- Glucemia Plasmática en Ayunas (GPA) ?126 mg/dl (7,0 mmol/l), realizada con un ayuno de al menos 8 horas.
3- Glucemia 2 horas post carga mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante una Prueba Oral de Tolerancia a la Glucosa (POTG). La POTG debería ser realizada acorde a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud.
4- Glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) en pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica.
En ausencia de signos y síntomas relacionados con hiperglucemia inequívoca, las primeras 3 opciones deberían ser confirmadas con una nueva determinación. La 4a opción no requiere confirmación por incluir síntomas hiperglucémicos en la definición.
Detección de diabetes en pacientes asintomáticos
1- Debería considerarse la detección de diabetes tipo 2 en todos los adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad (IMC mayor o igual a 25 Kg/m2) o con otros factores de riesgo para diabetes. En los individuos sin factores de riesgo para diabetes la detección debería realizarse a partir de los 45 años.
2- Si los estudios son normales, las pruebas de detección deberían realizarse cada 3 años.
3- Las pruebas de detección apropiadas son la glucemia en ayunas, la glucemia 2 horas post POTG y la HbA1c.
4- En los individuos con riesgo aumentado para diabetes, deben identificarse y tratarse otros factores de riesgo para ECV.
Detección y Diagnóstico de Diabetes Gestacional
1- Debería realizarse detección de DG a toda mujer embarazada entre las semanas 24 y 28 de gestación, excepto las mujeres con bajo riesgo para DG. El bajo riesgo se define como edad menor de 25 años, peso normal antes del embarazo, grupos étnicos de bajo riesgo y ausencia de antecedentes familiares o personales de factores de riesgo para diabetes.
2- Deberían realizarse pruebas de detección de diabetes a las mujeres que han padecido DG, entre la 6a y 12a semana después del parto, y en visitas posteriores como en todos los pacientes asintomáticos con factores de riesgo para diabetes.
Prevención de diabetes tipo 2
1- Los pacientes con GAA, IG o HbA1c entre 5,7%y 6,4% deberían ser incluidos en programas de descenso de peso del 5 al 10% del peso corporal, y de aumento de actividad física con caminatas de intensidad moderada (50 al 70% de la frecuencia cardiaca máxima) al menos 150 minutos semanales.
2- Además de los cambios en los hábitos de vida, debería considerarse el tratamiento con metformina en los individuos con muy alto riesgo para diabetes tales como combinaciones de GAA e IG asociados a otros factores de riesgo como HbA1c ? 6%, hipertensión arterial, niveles disminuidos de colesterol HDL, niveles elevados de triglicéridos o antecedentes familiares de diabetes en familiares de primer grado, y en los individuos obesos y menores de 60 años.
3- En estos pacientes debería realizarse detección de diabetes anualmente.
HbA1c
1- Debería realizarse HbA1c al menos 2 veces al año en aquellos pacientes con buen control metabólico.
2- Realizar HbA1c trimestralmente en pacientes con mal control metabólico o en quienes se hubieran realizado cambios en el tratamiento.
Objetivos de control en adultos (tabla)
1- El objetivo de HbA1c en adultos fuera del embarazo debería ser < 7,0%.
2- En algunos pacientes con diabetes de reciente diagnóstico, con una larga expectativa de vida y sin ECV conocida, debería considerarse un objetivo de HbA1c aún menor siempre que el mismo pueda lograrse sin aumentar el riesgo de hipoglucemia u otros efectos adversos del tratamiento.
3- Deberían considerarse niveles menos estrictos de HbA1c en pacientes con antecedentes de hipoglucemia severa, expectativa de vida limitada, complicaciones macro y microvasculares avanzadas o comorbilidades severas.
Tratamiento no farmacológico
1- Los pacientes con prediabetes o diabetes deberían recibir tratamiento nutricional individualizado.
2- Se recomienda disminución del peso en todos los pacientes obesos o con sobrepeso en riesgo para diabetes.
3- En aquellos pacientes con alto riesgo para desarrollar diabetes se recomiendan programas de cambios de hábitos, con un descenso de peso del 7% del peso inicial y la realización regular de 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada (50 al 70% de la frecuencia cardíaca máxima).
Control de la presión arterial, la dislipemia y otros factores de riesgo
1- En pacientes con diabetes el objetivo de presión arterial debe ser sistólica <130 mmHg y diastólica < 80 mmHg. El tratamiento antihipertensivo debería incluir la modificación de los hábitos de vida incluyendo una dieta tipo DASH en todos los pacientes, considerando drogas que interfieran con el sistema renina angiotensina como primera elección.
2- Debería realizarse determinación del perfil lipídico al menos anualmente. En los pacientes que logran el objetivo lipídico con niveles de colesterol LDL < 100 mg/dl, colesterol HDL > 50 mg/dl y triglicéridos < 150 mg/dl, la determinación del perfil lipídico puede ser realizada cada 2 años.
3- Recomendar a todos los pacientes el abandono del hábito tabáquico.
Tratamiento antiagregante
1- Considerar tratamiento con aspirina en dosis de 75 a 162 mg/día como estrategia de prevención primaria en pacientes con diabetes con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a 10 años > 10%). Este parámetro incluye a hombres > 50 años y mujeres > 60 años con al menos 1 factor de riesgo mayor asociado (antecedentes familiares de ECV, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipemia o albuminuria).
Evaluación de complicaciones crónicas
1- Realizar albuminuria después de 5 años de diagnóstico en pacientes con diabetes tipo 1 y al momento del diagnóstico en pacientes con diabetes tipo 2.
2- Realizar fondo de ojo con dilatación pupilar en pacientes con diabetes tipo 1 después de 5 años del diagnóstico y al momento del diagnóstico en pacientes con diabetes tipo 2.
Tabla. Objetivos de control glucémico para adultos excluyendo el embarazo
HbA1c <7.0% Glucemia en ayunas 70 - 130 mg/dl Glucemia postprandial <180 mg/dl
Conceptos clave para lograr el objetivo glucémico
- La HbA1c es el primer objetivo de control glucémico
- Los objetivos deberían individualizarse en base a:
- Antigüedad de la diabetes
- Edad y expectativa de vida
- Comorbilidades
- Presencia de complicaciones cardiovasculares o microangiopatía avanzada
- Hipoglucemia asintomática
- Consideraciones individuales para cada paciente
3. Mayor o menor exigencia de los controles glucémicos para cada paciente en particular Debería determinarse la glucemia postprandial cuando no se logran los objetivos de HbA1c a pesar de lograr el objetivo en las glucemias preprandiales
1 El objetivo está referido a un rango de HbA1c para pacientes sin diabetes entre el 4,0% y el 6,0%, cuando se utiliza el estándar basado en el DCCT.
2 El control glucémico postprandial debería realizarse entre 1 y 2 horas después de iniciar la ingesta
Modificado de Diabetes Care 2010; 33:S1 1-51
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