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Analizan el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad en usuarios de hipoglucemiantes orales
 Los diferentes tipos de hipoglucemiantes orales se asocian con distintos niveles de riesgo cardiovascular o de mortalidad por todas las causas.
La diabetes tipo 2 se asocia con la duplicación del riesgo de mortalidad, predominantemente de tipo cardiovascular. Esta circunstancia puede verse influenciada negativamente por los hipoglucemiantes orales (HO) que mostraron algunos efectos adversos, particularmente en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca. La ecuación riesgo-beneficio continúa siendo objeto de debates y por este motivo, expertos del Department of Epidemiology and Public Health, del Imperial College London, en el Reino Unido y otros centros británicos de investigación experimental, estudiaron el riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y mortalidad por todas las causas, asociada con la prescripción de HO en diabéticos de ambos sexos. Tomando en cuenta los resultados de un estudio previo, los autores ampliaron los datos incluyendo un grupo más numeroso (n = 91.521) y otras variables cardiovasculares, además de analizar los riesgos relacionados con el uso de tiazoledinedionas.
Material y métodos
Se analizó la base de datos de la práctica médica general del Reino Unido, del período 1990-2005, que incluía 91.521 diabéticos. Los principales criterios de valoración fueron el infarto de miocardio incidente, la insuficiencia cardíaca congestiva y la mortalidad por todas las causas. Los intervalos de tiempo del uso de cada droga de tratamiento se categorizaron de acuerdo con la clase de droga, excluyéndose los períodos durante los que no se utilizaron HO, o se recurrió al empleo de insulina.
Resultados
La incidencia de infarto de miocardio en el lapso analizado alcanzó a 3.588 casos, la de insuficiencia cardíaca congestiva a 6.900 episodios y la de muerte, a 18.548. La monoterapia con sulfonilureas de primera o de segunda generación se asoció con un riesgo superior y significativo (de 24% a 61%; p< 0,001) de mortalidad por todas las causas, en comparación con metformina. Otro tanto se observó en el caso de las sulfonilureas de segunda generación respecto a la riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva: 18% a 30% más de riesgo; (p = 0,01 y p< 0,001).
El uso de pioglitazona produjo una reducción del 31% al 39% en el riesgo de mortalidad por todas las causas (p = 0,02 a p< 0,001), comparada con metformina. La comparación entre rosiglitazona y pioglitazona mostró que esta última se asociaba a un riesgo entre 34% y 41% menor de mortalidad por todas las causas (p = 0,14 a p = 0,01), que la rosiglitazona. Para ninguna de las tiazoledinedionas se observó incremento del riesgo de infarto de miocardio.
Discusión y conclusiones
El estudio londinense brinda un panorama de los riesgos versus beneficios en el ámbito ?real? de la práctica médica.
Comparado con la monoterapia con metformina, se enfrenta mayor riesgo de mortalidad con el uso de sulfonilureas de primera o de segunda generación, lo que confirma resultados de estudios previos. El mecanismo subyacente ha sido relacionado con la inhibición de los canales de potasio, lo que lleva a un aumento del potasio intracelular. Esto resulta beneficioso en las células beta del páncreas ya que de este modo se secreta insulina, pero nocivo para los cardiomiocitos y las células musculares lisas vasculares, porque se afecta negativamente el preacondicionamiento isquémico, un mecanismo que protege de la lesión isquémica.
Los autores no demostraron un mayor riesgo de infarto de miocardio asociado con tiazolidinedionas, cuando se la comparan con metformina. Dos metaanálisis previos que informaron sobre lo contrario fueron objetados por limitaciones tales como períodos cortos de seguimiento, baja tasa de eventos, ausencia de registro del tiempo hasta la aparición del evento, resultados incompletos y heterogeneidad de los efectos en estudios combinados. En términos generales, no existen aun evidencias claras o concluyentes sobre los posibles beneficios vs riesgos en la esfera cardiovascular de la terapia con una tiazolidineadiona.
En esta investigación, la rosiglitazona se asoció con menor mortalidad que la metformina; estos hallazgos concuerdan con lo del estudio PROspective PioglitAzone Clinical Trial In Macro- Vascular Events Study (PROACTIVE), que constituye el mayor estudio clínico aleatorizado con pioglitazona en enfermedad cardiovascular desarrollado hasta la fecha. El PROACTIVE mostró que la pioglitazona redujo el riesgo global de eventos macrovasculares y disminuyó de manera significativa el riesgo de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio o accidentes cerebrovasculares (cociente de riesgos instantáneos: 0,84, IC95% 0,72 a 0,98). Es decir que, a pesar del incremento en el riesgo de insuficiencia cardíaca, la pioglitazona posee un posible efecto cardiovascular protector. La pioglitazona, que no comparte con la rosiglitazona su papel en la respuesta inflamatoria hepática y endotelial, exhibe un riesgo de mortalidad asociada significativamente menor que esta última.
En síntesis, el perfil de riesgo desfavorable de las sulfonilureas explica el uso preferencial de metfomina como tratamiento inicial en la diabetes 2. Los autores confirmaron el perfil de riesgo más favorable de la pioglitazona con respecto a la rosiglitazona, asociado con una reducción del riesgo de mortalidad por todas las causas. Estos hallazgos deberían ser valorados, sostienen los expertos, en el momento de prescribir tratamientos antidiabéticos.
Tzoulaki I y col. Risk of cardiovascular disease and all cause mortality among patients with type 2 diabetes prescribed oral antidiabetes drugs: retrospective cohort study using UK general practice research database BMJ 339:b4731,2009.
Editora Médica Digital
http://www.diabetesonline.com.ar/default.asp?Pagina=profesional/art-dest/art_0242.asp
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