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Artículo recomendado

07 MAY 08 | Hernias inguinales y su tratamiento
Hernias inguinales: ¿debemos repararlas?
Esta revisión examina los datos disponibles en relación con la historia natural de las hernias inguinales tratadas y no tratadas y discute la incidencia de complicaciones con cada una de las estrategias terapéuticas.
 
Dres. Turaga K, Fitzgibbons RJ Jr, Puri V.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo Altrudi

 

Introducción

Las herniorrafias inguinales tienen una baja tasa de recidiva, lo que las hace efectivas para la prevención de las complicaciones con riesgo de vida, tales como la obstrucción o estrangulación intestinal. Pueden ser realizadas en un escenario ambulatorio, bajo anestesia local y se asocian con una recuperación sin contratiempos en la mayoría de los pacientes. Por estas razones, a los cirujanos se les enseña que todas las hernias inguinales deben ser reparadas una vez diagnosticadas. Muchos cirujanos perciben que la obstrucción intestinal o la incarceración con estrangulación se asocia con una mortalidad inaceptable. Además, comúnmente se admite que la progresión de una hernia es inevitable y que las operaciones se vuelven más difíciles cuanto más tiempo se deja la hernia sin reparar. Esta creencia se refleja en las recientes recomendaciones de la Society for Surgery of the Alimentary Tract relacionadas con el manejo de la hernia [1] (Cuadro 1). Esta actitud también se refleja en el hecho de que la incidencia de herniorrafia inguinal es mucho más alta en los Estados Unidos que en otros países. Por ejemplo, se efectúan 2.800 herniorrafias por 1 millón de habitantes anualmente en los Estados Unidos, en comparación con 1.000 por millón en el Reino Unido [2].

· CUADRO 1: Recomendaciones de la Society for Surgery of the Alimentary Tract relacionadas con el manejo de la hernia.

CUADRO 1

1. La reparación de casi todas las hernias inguinales es recomendable.

2. Las hernias inguinales deberían ser reparadas debido que se agrandan con el tiempo, llevando a una reparación más difícil y a un mayor riesgo de complicaciones o recidiva.

3. Los pacientes con hernia inguinal deberían ser sometidos a evaluación quirúrgica dentro del mes de su detección.

Las implicaciones socioeconómicas de este pensamiento son significativas. Las hernias inguinales son una de las afecciones más comunes en los adultos, especialmente en los hombres [3]. Aproximadamente se realizan 770.000 herniorrafias inguinales cada año en los Estados Unidos [4-7]. Este procedimiento fue la intervención quirúrgica más común realizada por cirujanos generales en los Estados Unidos en 1991, de acuerdo con los datos del National Center for Health Statistics [8]. Los resultados son: grandes costos directos por el procedimiento quirúrgico y costos indirectos significativos por el tiempo fuera de las actividades normales de los pacientes. Los costos podrían incluso ser mayores si el gran número de pacientes por año que eligen no reparar sus hernias inguinales, hicieran caso a la recomendación de sus cirujanos [9].

El propósito de esta revisión es examinar los datos disponibles relacionados con la historia natural de las hernias inguinales tratadas y no tratadas. Se discute la incidencia de complicaciones con cada estrategia de tratamiento usando información histórica del tiempo anterior a que la herniorrafia se volviera rutinaria y datos contemporáneos de dos ensayos controlados y randomizados, recientemente completados, comparando la reparación de rutina, usando una técnica libre de tensión, con la espera vigilada o controlada.

Historia natural

La historia natural de una hernia inguinal no tratada es pobremente entendida y hasta recientemente casi no habían datos contemporáneos disponibles. Las estadísticas publicadas se basan más en especulación que en hechos científicos, dada la dificultad en hallar grupos enteros de población en los que ninguna persona tenga una hernia reparada, de manera de poder hacer un estudio basado en población apropiado para determinar la tasa de riesgo. La cuestión más importante es la incidencia de complicaciones con potencial riesgo de vida por un accidente herniario, definido por una obstrucción o una estrangulación intestinal. Hair y col. [10] tomaron una serie consecutiva de 699 pacientes admitidos en 2 departamentos de cirugía universitarios para operaciones programadas por una hernia inguinal. Los pacientes habían tenido la hernia en promedio sólo 7 meses antes de la presentación; sin embargo, 206 pacientes (29%) habían tenido su hernia durante 1 a 5 años y 61 (8,8%) por 5 o más años. Usando el cálculo de Kaplan-Meier se estimó la probabilidad acumulativa de dolor o irreductibilidad. La probabilidad de que una hernia se vuelva dolorosa alcanzó el 90% a los 10 años; no obstante, la actividad de ocio se afectó en sólo el 29% y solamente el 13% de los pacientes que eran empleados tuvieron que pedir licencia en su trabajo por síntomas relacionados con la hernia. La probabilidad acumulada de irreductibilidad aumentó del 6,5% a los 12 meses, al 30% a los 10 años; sin embargo, sólo 10 de los pacientes requirieron una operación de urgencia y únicamente 2 tuvieron contenido herniario infartado que requirió resección. Los hallazgos parecerían implicar que los efectos de la demora tuvieron una significación clínica mínima en esta serie de pacientes con hernia. Gallegos tomó un grupo de pacientes y determinó que la probabilidad acumulativa de estrangulación era del 2,8% a los 3 meses y del 4,5% a los 21 meses [11]. Ambos estudios, al igual que otros similares en la literatura, deben ser interpretados cautelosamente debido a los desvíos en la selección, causados por el hecho de que esos pacientes eligieron atenderse en las clínicas de los investigadores en lugar de ser seleccionados randomizadamente.

Neuhauser halló dos grupos de pacientes que fueron los más adecuados para este análisis porque eludieron algunas de las variables de confusión, permitiendo una mejor estimación del riesgo actual de una complicación herniaria. El primer grupo consistió en 8.633 pacientes enrolados en la clínica del braguero Paul Berger de París, que fue descrito en una publicación de 1896 [12]. Este trabajo fue una importante base de datos para un estudio sobre la historia natural porque el método de Bassini aún no había sido adoptado ampliamente y la herniorrafia electiva era rara vez efectuada. Afortunadamente, Berger guardó las historias de sus pacientes con braguero y registró los eventos adversos. Hubo un total de 242 obstrucciones o estrangulaciones intestinales, que configuran un riesgo anual de 0,0037. El segundo grupo de Neuhauser proviene de Cali, Colombia. Los datos disponibles de este grupo son de 1 año (1965-1966) debido a una iniciativa del gobierno para examinar una muestra estratificada al azar de su población civil, a los fines de determinar la frecuencia de patologías comunes como la hernia inguinal. Revisando años más tarde los registros de los hospitales en la ciudad de Cali donde se atendía la población, se halló que la probabilidad de obstrucción o estrangulación intestinal fue del 0,0038 por año. Usando el promedio de esas dos probabilidades, el riesgo de obstrucción o estrangulación intestinal a lo largo de la vida para un hombre de 18 años de edad ha sido calculado utilizando el análisis por tablas de vida [13]. La Tabla 1 muestra esta probabilidad, usando las tablas de vida de 1980 y 2001 [13]. Una publicación citada a menudo (incluyendo el estudio de O’Dwyer y col., discutido más adelante) del grupo de los autores, establece que el riesgo a lo largo de la vida para un hombre de 18 años de edad es del 0,272% o 1/368 pacientes y para un hombre de 75 años de edad es del 0,034 o 1/2.941. Esta estimación fue posteriormente retractada porque se basó en una metodología equivocada [12]. El riesgo de obstrucción o estrangulación intestinal es menor que el previamente apreciado y la mortalidad asociada con esas complicaciones mayores es probablemente más bajo que el 10% al 20% frecuentemente citado en los libros de texto antiguos (Tabla 2).

· TABLA 1: Comparación mostrando el aumento en la incidencia a lo largo de la vida de un accidente en un paciente con hernia desde 1980, debido al incremento en la expectativa de vida.

Edad

Global

Hombres

90% Hombres

.

1980

2001

1980

2001

1980

2001

18

1/5,18

1/4,95

1/5,49

1/5,15

1/5,4

1/5,13

72

1/22,72

1/20,41

1/27,03

1/22,73

1/25,64

1/22,22

· TABLA 2: Mortalidad operatoria para pacientes con hernias inguinales obstruidas.

Estudio

Tasa de mortalidad

Beller y Colp (1926) 0,109
Frankau (1931) 0,197
Guillen y Alderete (1970) 0,132
Anderson y Ostberg (1972) 0,138

Para investigar esta cuestión, Neuhauser buscó en Medicare los datos de egreso de 84.993 pacientes desde 1971, examinando específicamente el código 550 (hernia inguinal sin obstrucción) de la International Classification of Disease (ICD)  y el código 552 (hernia inguinal con obstrucción). Halló que la tasa de mortalidad operatoria fue de 5 por 1.000 en pacientes sin obstrucción y de 46,9 por 1.000 en pacientes con obstrucción, respectivamente [14]. En el estudio de Hair de 699 herniorrafias inguinales, sólo 10 operaciones de emergencia fueron realizadas de las que 2 tenían material infartado que requirió resección. No hubo muertes ni complicaciones graves en ninguno de los pacientes. Una de las razones obvias para la mejora en la mortalidad en las complicaciones mayores de las hernias es el mejor cuidado postoperatorio, comparado con el existente en la etapa temprana del siglo veinte. Además, el acceso a dicho cuidado es mucho más rápido, con casi ningún enfermo experimentando una complicación que no tenga la posibilidad de un tratamiento de emergencia en cuestión de horas.

Ensayos controlados y randomizados

Dos ensayos controlados y randomizados, que han sido publicados recientemente, fueron diseñados para probar la hipótesis de que la estrategia de la espera vigilada es una alternativa aceptable a la operación de rutina en hombres con hernias inguinales asintomáticas [15,16]. El diseño brinda información valiosa acerca de la historia natural. En ambos estudios la incidencia de accidente herniario fue aceptablemente baja.

En el primero de dichos trabajos, patrocinado por el American College of Surgeons y publicado por el grupo de Fitzgibbons, 720 hombres con hernias inguinales que no tenían un dolor que limitara sus actividades usuales y que no habían tenido dificultades nuevas en reducir sus hernias en las 6 semanas de evaluación, fueron randomizados para una espera vigilante o para una reparación libre de tensión de Lichtenstein utilizando una malla. Todos los hombres fueron seguidos por al menos 2 años y algunos fueron observados por tanto como 4,5 años dependiendo de la fecha de enrolamiento, con un promedio de 3,2 años. El seguimiento alejado se completó en aproximadamente el 90% de los pacientes.

Las metas primarias fueron: (1) dolor o incomodidad interfiriendo con las actividades usuales 2 años después del enrolamiento y (2) un cambio en el Physical Component Score (PCS) en la Short Form-36 Version 2 (SF-36V2), encuesta sobre calidad de vida relacionada con la salud, a partir de la línea de base, en 2 años. El dolor interfiriendo con las actividades fue definido como la elección de una repuesta en nivel 3 ó 4 a las cuestiones sobre: (1) sin dolor o incomodidad debido a la hernia o a la operación de hernia; (2) dolor leve que no interfiere con las actividades; (3) dolor moderado o (4) niveles de dolor severo que interfieren con la actividad habitual. Estas variables fueron medidas desde una línea de base y en los controles semestrales y anuales.

Las complicaciones postoperatorias después de una reparación libre de tensión fueron evaluadas en el control a las 2 semanas y según necesidad durante 3 meses. Las complicaciones a largo plazo, incluyendo la recidiva herniaria, fueron evaluadas en los controles semestrales y anuales [17]. Las complicaciones con riesgo de vida fueron definidas antes de comenzar el estudio y fueron evaluadas hasta 30 días después de la técnica libre de tensión.

Las metas secundarias incluyeron las complicaciones y los resultados reportados por los pacientes sobre dolor, estado funcional, niveles de actividad y satisfacción con la atención. Estos resultados fueron evaluados a partir de una línea de base, a los 6 meses y anualmente. El dolor fue evaluado también al momento del entrecruzamiento en los pacientes del grupo de espera vigilada que fueron sometidos a reparación con técnica libre de tensión. Cuatro escalas análogas visuales de dolor quirúrgico de 150 mm (EDQ) fueron empleadas para evaluar los aspectos sensoriales y emocionales del dolor relacionado con la hernia [18,19]. El estado funcional fue evaluado utilizando el cuestionario SF-36V2 y una escala de evaluación de actividades desarrollada y validada específicamente para este ensayo y un estudio acompañante comparando la técnica libre de tensión con la herniorrafia laparoscópica [20-23]. La satisfacción con la atención fue evaluada utilizando las escalas de 5 puntos de Likert.

En el análisis sobre intención de tratamiento, no se halló diferencia significativa en el dolor limitante de las actividades usuales o el PCS de la herramienta SF-36 de medición de la calidad de vida, a los 2 años después de la randomización. La evaluación del EDQ y las actividades fue también similar entre los 2 grupos. Un número substancial de hombres cruzaron de un tratamiento al otro. En el punto de los 2 años desde el enrolamiento, cerca de ¼ de los hombres asignados a la espera vigilada solicitaron y recibieron una operación, más frecuentemente debido al aumento del dolor, mientras que el 17% de los hombres asignados para la operación, por una variedad de razones nunca fueron operados y fueron seguidos con espera vigilada. El análisis de lo ya tratado no fue sustancialmente diferente del análisis sobre intención de tratamiento, excepto por el hecho de que los pacientes que cruzaron reportaron un muy mejorado PCS del SF-36V2.

Contrariamente a la creencia popular, no pareció existir un castigo para la demora en la operación cuando los pacientes de ese tipo fueron comparados con el grupo de operación inmediata. Los 2 grupos fueron similares en la línea de base en relación con la edad, clasificación ASA (American Society of Anesthesiology), condiciones preexistentes, tipo y características de las hernias. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes en el tiempo operatorio, complicaciones, tasa de recidiva y satisfacción con el resultado de la operación. El análisis multivariado no halló relación entre la duración hasta la reparación herniaria y el tiempo operatorio, incidencia de complicaciones, dolor alejado o estado funcional [24].

Las diferencias en las características de la línea de base pudieron haber pronosticado a los hombres que cruzaron de grupo. Los hombres que fueron asignados a la operación y que la rechazaron no parecieron ser tan adecuados como los que quedaron en el grupo quirúrgico. Los hombre que cruzaron desde el grupo de espera vigilada al quirúrgico tenían mas dolor medido con EDQ (dolor cuando efectuaban ciertas actividades como un trabajo o ejercicio) y percibieron mayor disgusto de su dolor al enrolamiento que aquellos que quedaron en el grupo de espera vigilada. La operación fue remarcadamente efectiva en mejorar el dolor y la habilidad para realizar actividades, aunque ambos grupos con intención de tratamiento mejoraron de alguna manera durante el curso del estudio.

Para la finalización del ensayo con un seguimiento alejado máximo de 4,5 años y un promedio de 3,2 años, la taza de entrecruzamiento desde el grupo de espera vigilada al quirúrgico había aumentado a un tercio. Las recidivas herniarias ocurrieron en 5 pacientes o el 1,5%. Sólo 2% de los pacientes presentaron dolor alejado después de la herniorrafia, una tasa más baja que la esperada. Dos pacientes experimentaron una incarceración herniaria aguda en los 5 años del estudio. Una fue exitosamente reducida y reparada electivamente; la otra requirió un procedimiento de emergencia y el reingreso al quirófano para la evacuación de un hematoma. En ninguno de los dos pacientes existió estrangulación y la recuperación fue satisfactoria. Estos resultados, trasladados a una tasa de accidente herniario muestran menos de 2 eventos por cada 1000 pacientes por año, o cerca de 0,002% por año.

Observación u operación en pacientes con hernia inguinal asintomática

El segundo ensayo, realizado en Glasgow, en el Reino Unido, también investigó la cuestión de la espera vigilada para las hernias mínimamente sintomáticas. El estudio se restringió a hombres por encima de los 55 años de edad con una hernia inguinal asintomática con un bulto visible. Las escalas de dolor fueron medidas con la Visual Analogue Scale (VAS) y la SF-36 fue usada para medir el estado general de salud. El seguimiento de los pacientes asintomáticos fue a los 6 meses, al año y luego anualmente.

El objetivo primario del estudio fue la medición del dolor al año empleando VAS. El estudio fue adecuadamente fortalecido para esta medición; sin embargo, se efectuó revisión de los cálculos debido al lento incremento del mismo. El porcentaje de pacientes asintomáticos que se esperaba que desarrollaran dolor fue cambiado del 15% al 20%, lo que le dio al estudio un poder del 80%.

El estudio reclutó 160 pacientes, con 80 en cada rama. Los pacientes que rechazaron la cirugía fueron excluidos del estudio. El período de espera promedio para la intervención fue de 103 ± 97 días en el grupo sometido a cirugía. A nivel de la línea de base, los pacientes que fueron operados tenían un estado general de salud algo peor de acuerdo con la medición del SF-36, pero esa diferencia no fue estadísticamente significativa. Interesantemente, los puntajes de dolor entre los 2 grupos fueron comparables a los 6 y 12 meses en el estudio, sin significación estadística. Entre los pacientes que estaban en el grupo de observación, el 44% registró dolor en reposo a los 6 meses, lo que disminuyó al 28% al año de proseguir sin ser operados. La duración media de las hernias antes del enrolamiento en el estudio fue de 3,04 años (2,58 años, desvío estándar). Luego hubo una tendencia hacia la mejora en el estado general de salud medido con SF-36 en los pacientes que fueron sometidos a cirugía, lo que fue consistente tanto en el análisis del “tratamiento recibido” como en el análisis de “intención de tratamiento”, pero no hubo diferencia estadísticamente significativa.

Veintitrés pacientes (28,7%) cruzaron del grupo de espera vigilada al grupo quirúrgico por una variedad de razones, incluyendo dolor (n = 11) y un aumento en el tamaño de la hernia (n = 8). Un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox para estudiar la influencia de las características de la línea de base sobre el entrecruzamiento indicó que el grado de protrusión fue el único factor predictivo. Se reportaron serios eventos adversos en tres pacientes en el grupo de observación mientras que no se registró ninguno en el grupo quirúrgico, llevando a los investigadores a concluir que la operación temprana “puede reducir una seria morbilidad”; no obstante, se podría argumentar si esos fueron eventos verdaderamente adversos de la estrategia de observación. Uno de esos tres pacientes presentó una incarceración aguda que fue reducida y luego reparada electivamente. El lector puede sacar su propia conclusión si esto debería considerarse una complicación en el grupo de observación o simplemente una demostración de que aún la incarceración aguda no resta mérito a la estrategia de espera vigilada debido a que, aún en el escenario agudo, la situación puede a veces ser corregida sin una operación de emergencia. Los otros 2 eventos adversos serios fueron cardiovasculares, consistiendo en un accidente cerebrovascular en un enfermo y un infarto de miocardio fatal en el otro, después de que ambos cruzaron del grupo de observación al grupo quirúrgico. Los investigadores establecieron que las condiciones médicas de esos pacientes se deterioraron durante el período de observación y sugirieron que si hubieran sido operados más prontamente, podrían no haber sufrido esas complicaciones. La duración real del tiempo en que los pacientes fueron observados no fue brindada ni cualquier detalle sobre el deterioro médico. Se podría fácilmente argumentar que a esos pacientes se les dio un aplazamiento correspondiente a la duración del período de observación. Este grupo fue más anciano y, por lo tanto, más enfermo, apoyado por el hecho de que nueve pacientes (4 en el grupo de observación y 5 en el de cirugía) fallecieron durante el seguimiento promedio relativamente corto de 574 días, 6 por enfermedad cardiovascular y 3 por cáncer.

Diferencias entre los dos ensayos

Existen algunas diferencias importantes entre los dos ensayos controlados y randomizados. El estudio de Fitzgibbons fue un ensayo multicéntrico llevado a cabo en 5 centros académicos comunitarios, mientras que el estudio de O’Dwyer fue realizado en un solo hospital con instalaciones terciarias para la cirugía herniaria. La duración del seguimiento alejado fue significativamente más larga en el estudio de Fitzgibbons, con una media de 3,2 años comparado con 1 año en el de O’Dwyer.  La edad de inclusión también fue diferente en los 2 estudios. El de Fitzgibbons incluyó pacientes de todas las edades por encima de los 18 años, mientras que el de O’Dwyer enroló sólo pacientes de 55 ó más años de edad. Esta diferencia resultó en una tasa de mortalidad global más alta; 9 pacientes murieron para el momento en que el seguimiento alejado se había completado (5 en el grupo de cirugía y 4 en el de observación). El estudio de Fitzgibbons debería ser considerado más representativo de toda la población adulta porque el de O’Dwyer incluyó solamente hombres de más edad.
El estudio del resultado del dolor fue evaluado usando un VAS al año en el estudio de O’Dwyer y a los 2 años en el ensayo de Fitzgibbons. Esta medición no fue diferente entre los dos grupos durante el tiempo que duró cada uno de los estudios; sin embargo, la razón más común para el cruce desde el grupo de observación al grupo quirúrgico fue el aumento del dolor. El cambio en la calidad de vida visto en el estudio de O’Dwyer no fue demostrado de la misma manera en el ensayo de Fitzgibbons, que tuvo un seguimiento alejado más prolongado. Los puntajes individuales no mostraron una mejora significativa aún en el estudio de O’Dwyer y sólo el cambio en la salud general a los 12 meses tuvo significación estadística (diferencia promedio, 7,0 (95% IC, 0,2-13,7); P = 0,045). Las diferencias en los períodos más largos de seguimiento no fueron reportadas, pero es posible que esta diferencia pueda estrecharse entre los 2 grupos en el seguimiento alejado como sugiere el estudio de Fitzgibbons.

La poder del estudio fue estimado en 90% para detectar una diferencia del 10% entre los 2 grupos en el trabajo de Fitzgibbons, mientras que el estudio de O’Dwyer usó un poder estimado del 80% basado en una diferencia del 15% que fue después reajustado al 20% basado en un lento incremento. Además, la percepción de la calidad de vida puede ser diferente en las distintas sociedades y esas diferencias transcontinentales pueden tener un rol en los resultados registrados.

Más del 40% de la población en estudio en el ensayo clínico realizado por Fitzgibbons y col., (2006) tenían el diagnóstico de hernia basado sólo en la propulsión con la tos. En contraste, O’Dwyer y col., (2006) sólo incluyeron pacientes si tenían una tumoración visible en posición de pie. Esta diferencia pudo haber contribuido en la mejoría de la calidad de vida relacionada con la salud en el grupo quirúrgico a los 12 meses en el estudio de O’Dwyer, lo que no fue tan evidente en el estudio de Fitzgibbons porque muchos de los sujetos tenían hernias ocultas. Esta diferencia es también la explicación más probable para la alta tasa de entrecruzamiento del grupo de observación al grupo quirúrgico en el estudio de O’Dwyer. Los pacientes con hernias crónicas incarceradas en la línea de base fueron excluidos del ensayo de O’Dwyer pero permitidos en el de Fitzgibbons.

La incidencia de complicaciones del 22% en el grupo de cirugía sin tensión en el ensayo de Fitzgibbons fue similar a lo que ha sido publicado previamente en la literatura. Estas complicaciones incluyeron: hematomas de la herida (6,1%), hematomas escrotales (4,5%) e infecciones de la herida (1,8%), entre otras. El estudio de O’Dwyer no señaló ninguna complicación postoperatoria significativa, lo que puede ser una función de los excelentes resultados de ese centro especializado en hernias y no ser representativo de los resultados en muchos otros centros o en un escenario basado en población, eliminando algo de la pérdida de características de calidad de vida después de la cirugía.

El análisis económico del estudio de O’Dwyer mostró que el costo del servicio de salud fue de £ 401,9 (u$s 806) más alto para el grupo quirúrgico en el seguimiento alejado por más de 1 año. No hubo años de calidad de vida ganados significativos entre los 2 grupos. El estudio de Fitzgibbons demostró similarmente un costo aumentado de u$s 1.831 para los pacientes con cirugía; no obstante, se determinó que el costo ajustado por año de calidad de vida ganado desde la asignación al grupo de tratamiento quirúrgico fue de u$s 57.679 (95% IC, u$s 1.358 - u$s 322.765). Este costo es generalmente considerado un corte razonable para un procedimiento médico patrocinado públicamente; por lo tanto, la espera vigilante y la cirugía parecen ambas ser igualmente costo-efectivas desde el punto de vista económico.

Aunque es cierto que las hernias inguinales progresarán con el tiempo a la incarceración, esto no parece estar asociado con un aumento apreciable en la morbilidad o mortalidad o, incluso, con la cirugía de urgencia. La preocupación de que una hernia puede ser más difícil de reparar cuanto más tiempo esté sin tratamiento era un tema cuando la reparación tisular era popular, debido a que la integridad de los elementos músculo-aponeuróticos de la región inguinal del paciente era crucial para una operación exitosa. Esta preocupación ha sido eliminada en la actualidad con la amplia adopción del abordaje protésico libre de tensión con una tasa de recidiva de menos del 1% a pesar del estadio de la hernia.

La apreciación de que una tasa de complicaciones para una herniorrafia inguinal es más significativa de lo que los cirujanos esperaban ha llevado a un cierto re-pensamiento. Poobalan y col. [25] publicaron una revisión crítica de los estudios de herniorrafia inguinal entre 1987 y 2000, La frecuencia de, al menos, algún dolorimiento en la ingle a largo plazo fue tan alta como el 53% a 1 año (rango 0% - 53%). ¿Cuánto de bueno se le ha hecho a un paciente completamente asintomático que fue sometido a una herniorrafia inguinal “exitosa” pero que termina con cambios en su calidad de vida debido a dolor crónico en la ingle (éxito significa la falta de recidiva)? A pesar de la sabiduría popular en contrario, parece ser que los pacientes con hernias inguinales pueden retrasar con seguridad el tratamiento quirúrgico a favor de una cuidadosa espera vigilante como el método de manejo de sus hernias.

Aunque la cuestión es debatible en el paciente sintomático debido a que la indicación para la cirugía es la molestia y no la prevención de las complicaciones, ¿Qué pasa con el paciente con una hernia asintomática o mínimamente sintomática?

Los datos confirman que la estrategia de una espera vigilante es una opción segura y aceptable para los hombres con hernias inguinales mínimamente sintomáticas (o asintomáticas). Los accidentes herniarios ocurren raramente y pueden ser tratados con anticipación de un buen resultado. Demorar una operación hasta el empeoramiento de los síntomas no está penado con aumento de las complicaciones y puede ser recomendado. En centros especializados con buenos resultados, la operación de las hernias asintomáticas puede mejorar la calidad de vida.



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