domingo, 18 de abril de 2021
Portal de Infomed

 Página Inicial
Red de la Sociedad Cubana de Cirugía



Artículos recomendados

Disturbios subjetivos de la voz después de la cirugía tiroidea
El objetivo de este trabajo fue evaluar los posibles factores que influencian los cambios en la voz después de la tiroidectomía.

Dres. Soylu L, Sobas S, Zulú HY, Kocak S.
Desarrollo

(Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Altrudi)

Introducción

La disfunción de la voz es una de las complicaciones más importantes después de la cirugía tiroidea. Aunque la lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) ha sido tradicionalmente la causa neurogénica más conocida, el 50% de los pacientes con parálisis unilateral del NLR pueden estar asintomáticos [1]. No siempre es posible preservar la función normal de la voz en el postoperatorio, aún cuando la identificación y preservación del NLR se ha vuelto un abordaje de rutina en la cirugía tiroidea moderna [2]. Otra alteración neurogénica de la voz como complicación de la cirugía tiroidea es la lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS). Los síntomas de la injuria de la RENLS pueden ser inespecíficos, pero incidencias significativas de esta morbilidad han sido documentadas (5-28%) mediante técnicas de diagnóstico avanzadas [3-5]. EL daño severo de la RENLS impide la producción de tonos altos y altera fundamentalmente la frecuencia del habla, especialmente en mujeres y cantantes profesionales [6].

La preservación tanto del NLR como de la RENLS es importante en el mantenimiento de la función de la voz; no obstante, todas las alteraciones de la voz post-tiroidectomía no están relacionadas con la lesión de los nervios [7]. Aunque el mecanismo de la alteración de la voz después de la cirugía tiroidea en pacientes con funciones nerviosas preservadas aún no ha sido completamente entendido, puede ser atribuido al trauma quirúrgico, fijación laringotraqueal o las asas musculares prelaríngeas [8], intubación endotraqueal [9] o trauma de los aritenoides durante la intubación.

La evaluación de la laringe mediante videolaringoestrosboscopía (VLE) facilita la visualización de las vibraciones de las cuerdas vocales y brinda datos cualitativos así como también cuantitativos sobre la función y/o disfunción vocal. Esto es especialmente efectivo en el diagnóstico de las alteraciones funcionales, orgánicas y neurogénicas de la voz y en la determinación de las opciones de tratamiento. Los hallazgos estroboscópicos de parálisis permanente del NLR son bien conocidos [10,11]. El análisis acústico de la voz también brinda importantes datos objetivos sobre las alteraciones de la misma, especialmente aquellos de origen orgánico y funcional.

El objetivo del presente estudio fue investigar si la tiroidectomía puede tener algún impacto sobre los parámetros de la voz en ausencia de lesión del NLR y/o de la RENLS y las relaciones entre las quejas subjetivas de los pacientes y el análisis objetivo de la voz.

Material y métodos

Cincuenta pacientes sometidos a cirugía tiroidea por patología benigna o maligna en el Ankara University Ibni Sina Hospital entre abril de 2002 y julio de 2004 fueron evaluados prospectivamente. Los pacientes que tenían hipertiroidismo, tiroidectomía previa y cirugía o radioterapia del cuello, aquellos con enfermedades sistémicas o neurogénicas que afectaran la calidad de la voz, aquellos que tenía una patología en el examen VLE antes de la operación o aquellos en los que el examen no podía ser efectuado por alguna razón, fueron excluidos del estudio. Todos los pacientes estaban eutiroideos al momento de la operación y el examen por VLE fue normal preoperatoriamente. Las pruebas preoperatorias de la voz fueron usadas como controles de los propios pacientes. Las características demográficas de los pacientes, modalidades de tratamiento y datos anatomopatológicos se presentan en la Tabla 1. En 19 pacientes, se usaron drenajes tipo hemosuctor. Todos esos pacientes estaban en el grupo de la tiroidectomía total y los drenajes fueron retirados después de 24 horas.

· TABLA 1: Características de los pacientes, modalidades de tratamiento y datos de anatomía patológica

Variable

% del total

Sexo (hombre:mujer)

6:42

12,5:87,5

Edad promedio (años)

47 (19-72)

Extensión de la resección    
-Lobectomía     -Tiroidectomía total    
-Presencia de lób. piramidal

8
40
18

16,7
83,3
37,5

Uso de drenaje

19

39.6

Histología
    
-Benigno (BN; AF; BD;TL)    
-Maligno (carcinoma papilar)

38 (32;2;2;2;)
10

79,2 (66,7;4,2;4,2;4,2)
20,8

BN: bocio nodular; AF: adenoma folicular; BD: bocio difuso; TL: tiroiditis linfocítica

Técnica de la tiroidectomía
Durante la cirugía, la musculatura fue retraída lateralmente de la línea media pero no completamente seccionada en ninguno de los casos. La tiroidectomía total fue efectuada por disección extracapsular para remover ambos lóbulos tiroideos y el lóbulo piramidal, si estaba presente. Los nervios laríngeos recurrentes fueron identificados y seguidos en ambas direcciones: caudalmente hacia el mediastino y cranealmente hasta la unión cricotiroidea. Todos los vasos fueron ligados cerca de la glándula. La arteria y venas tiroideas superiores fueron ligadas individualmente sobre la cápsula tiroidea para evitar la lesión de la RENLS. Cuando la RENLS no pudo ser identificada con seguridad, no se efectuó disección ulterior. Las glándulas paratiroides fueron también identificadas y preservadas. Las glándulas paratiroides no viables fueron auto transplantadas inmediatamente. El músculo cricotiroideo fue protegido de la lesión por electrocoagulación o retracción manual, aún cuando se efectuó la disección del lóbulo piramidal. El drenaje de la herida con un sistema aspirativo cerrado se usó a discreción del cirujano actuante.

Los pacientes fueron interrogados por cualquier cambio o alteraciones en la voz 48 horas y 3 meses después de la cirugía y se realizaron las pruebas acústicas y la VLE simultáneamente en el Ear, Nose and Throat Department  de la Ankara University Medical School.

Videolaringoestroboscopía
Este examen fue realizado con un equipo Storz 8010 (Karl Storz, GMBH & Co., KG, Tuttliengen, Alemania) utilizando un endoscopio rígido en ángulo de 90º.

Análisis acústico de la voz
Se efectuó empleando el programa de análisis de la voz MDVP (Multi Dimensional Voice Program; Kay Elemetrics Corp., Lincoln Park, NJ) versión 2.02 con una computadora Pentium IV (1.60 GHz) una tarjeta de voz (Sound Blaster Live Value; Creative Labs, USA) y un micrófono (Shure model 16A; Shure Inc., Niles, IL). El micrófono fue colocado a una distancia de 15 cm de la cavidad oral y una vocal “a” fue grabada durante 3 segundos. Para el análisis estadístico, 4 parámetros del MDVP fueron usados: frecuencia vocal fundamental media (Fo, Hz), porcentaje medio del jitter y shimmer vocal y noise-to-harmonic ratio (NHR, dB). El porcentaje medio del jitter y shimmer vocal son índices de la variabilidad ciclo a ciclo del período vocal y de la amplitud, respectivamente. Fo y NHR fueron derivados de los 2 segundos medios de cada prolongación vocal.

Evaluación estadística
Los datos fueron analizados en el Biostatistics Department  de la Ankara University Medical School usando un programa SPSS, versión 11.5 (Chicago, IL). Las pruebas de Friedman, Mann-Whitney U y chi cuadrado fueron usadas para el análisis estadístico y una P < 0,05 fue aceptada como un nivel significativo.

Resultados

De los 50 pacientes enrolados en este estudio, 2 pacientes no retornaron para el seguimiento alejado y fueron excluidos. No hubo mortalidad operatoria ni complicaciones mayores después de la tiroidectomía. Ningún paciente requirió una reexploración de urgencia.

La VLE no reveló la parálisis de una cuerda vocal en ninguno de los pacientes después de la tiroidectomía..

Alteraciones subjetivas de la voz
Dieciocho pacientes (37%) revelaron cambios en la voz en comparación con su estado preoperatorio. Después de 3 meses, 7 (14,6%) de los 18 pacientes aún se quejaban de dichas alteraciones.

Análisis acústico de la voz
La comparación de los parámetros acústicos de la voz del preoperatorio, postoperatorio temprano (después de las 48 horas) y alejado (3 meses después de la cirugía) es presentada en la Tabla 2. El único parámetro que continuó siendo estadísticamente significativo después de 3 meses es Fo, tanto en los pacientes de sexo masculino como femenino.

· TABLA 2: Comparación de las mediciones acústicas objetivas de la voz de acuerdo a los períodos pre y postoperatorios.

Variable

Media preoperat,(rango)

Media postoperat.temprano (rango)

Media después3 meses (rango)

P1

P2

Fo Femenino

239,65 (102,31)

221,87 (10.3,87)

227,30 (152,63)

< 0,001

< 0,01

Fo Masculino

166,570 (115,37)

143,950 (79,39)

139,608 (74,65)

< 0,001

< 0,01

Jitter (%)

0,572 (1,994)

0,750 (3,726)

0,598 (1,575)

< 0,001

> 0,05

Shimmer (%)

2,529 (5,44)

2,827 (8,551)

2,475 (4,997)

< 0,001

> 0,05

NHR (dB)

0,120 (0,103)

0,130 (0,096)

0,122 (0,07)

< 0,001

> 0,05

P1: comparación entre los períodos preoperatorio y postoperatorio temprano; P2: comparación entre los períodos preoperatorio y postoperatorio alejado

La comparación estadística de los parámetros acústicos de la voz relacionados con la extensión de la cirugía no reveló diferencia estadísticamente significativa (Tabla 3).

· TABLA 3: Comparación pre y postoperatoria de los parámetros objetivos de la voz de acuerdo a la extensión de la cirugía.

 

Pre-operatorio

Post-
operatorio temprano

Post-operatorio alejado

Lobec-tomía total

Tiroidec-tomía total

P

Lobec-tomía total

Tiroidec-tomía total

P

Lobec-tomía total

Tiroidec-tomía total

P

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

F0 (Hz)

236.54 (169.38)

237.71 (132.03)

0.98

217.88 (171.86)

221.64 (126.37)

0.05

225.54 (157.18)

213.95 (118.97)

0.37

Jitter (%)

0.605 (1.994)

0.397 (1.105)

0.47

0.769 (3.726)

0.701 (1.016)

0.48

0.591 (1.556)

0.657 (1.046)

0.75

Shimmer (%)

2.552 (5.44)

2.441 (2.15)

0.42

2.861 (8.551)

2.470 (3.959)

0.28

2.505 (4.997)

2.407 (1.995)

0.23

NHR (dB)

0.121 (0.103)

0.113 (0.03)

0.05

0.129 (0.09)

0.135 (0.03)

1

0.123 (0.07)

0.121 (0.02)

0.88


Las diferencias en las mediciones de la acústica de la voz no fueron significativas de acuerdo con el informe histopatológico final (Tabla 4) y la presencia del lóbulo piramidal (Tabla 5).


· TABLA 4: Comparación de los parámetros acústicos de la voz de acuerdo con el reporte histopatológico final.

 

Pre-operatorio

Post-operatorio Temprano

Post-operatorio alejado

 

 

 

 

 

 

 

Benigno

Maligno

P

Benigno

Maligno

P

Benigno

Maligno

P

 

Mediana (rango)

Mediana (rango)

 

Mediana (rango)

Mediana (rango)

 

Mediana (rango)

Mediana (rango)

0.75

F0 (Hz)

238.066 (169.38)

229.921 (136.32)

0.68

221.640 (171.86)

208.811 (123.05)

0.10

222.027 (157.18)

227.301 (132.45)


 

Jitter (%)

0.605 (1.23)

0.515 (1.89)

0.89

0.749 (1.76)

0.750 (3.57)

0.68

0.613 (1.35)

0.570 (1.46)

0.91

Shimmer (%)

2.507 (2.76)

2.873 (5.08)

0.15

2.801 (5.49)

3.021 (7.62)

0.47

2.464 (3.28)

2.963 (4.49)

0.11

NHR (dB)

0.120 (0.07)

0.118 (0.10)

0.73

0.131 (0.09)

0.128 (0.05)

0.75

0.123 (0.05)

0.120 (0.07)

0.52

· TABLA 5: Comparación de las alteraciones de la voz de acuerdo con la presencia del lóbulo piramidal.

 

Pre-operatorio

Post-operatorio Temprano

Post-operatorio alejado

Lóbulo Piramidal  (+)

Lóbulo Piramidal (−)

P

Lóbulo piramidal (+)

Lóbulo piramidal (−)

P

Lóbulo piramidal (+)

Lóbulo piramidal (−)

P

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

Mediana (rango)

F0 (Hz)

241.85 (168.27)

234.13 (88.91)

0.83

217.98 (171.86)

221.13 (86.48)

0.45

218.68 (157.18)

227.951 (73.1)

0.50

Jitter (%)

0.571 (1.94)

0.572 (1.53)

0.72

0.882 (3.57)

0.597 (1.76)

0.1

0.681 (1.35)

0.558 (1.55)

0.13

Shimmer (%)

2.556 (5.2)

2.412 (3.02)

0.5

2.905 (8.55)

2.523 (5.02)

0.11

2.522 (4.93)

2.395 (3.28)

0.56

NHR (dB)

0.121 (0.09)

0.117 (0.05)

0.51

0.132 (0.08)

0.126 (0.06)

0.29

0.119 (0.03)

0.120 (0.07)

0.14


La comparación de los pacientes que se quejaban de disturbios en la voz en el período postoperatorio temprano (Tabla 6) y 3 meses después (Tabla 7), no mostró diferencia estadísticamente significativa en términos de mediciones de la acústica de la voz. El único parámetro significativo relacionado con las quejas subjetivas por la voz en el período postoperatorio temprano fue la extensión de la cirugía (tiroidectomía total) (Tablas 8 y 9).

· TABLA 6: Comparación de los cambios subjetivos de la voz entre los períodos preoperatorio y postoperatorio temprano

· TABLA 7: Comparación de los cambios subjetivos de la voz entre los períodos preoperatorio y postoperatorio alejado.

· TABLA 8: Distribución de los pacientes con/sin alteraciones de la voz en el período postoperatorio temprano.

· TABLA 9: Comparación de los pacientes con/sin alteraciones de la voz después de 3 meses

Comentarios

La preservación de la voz es una preocupación importante para los pacientes sometidos a cirugía tiroidea. No obstante, los síntomas vocales y laríngeos parecen ser comunes después de la tiroidectomía. Los resultados de la lesión del NLR y de la RENLS son bien conocidos y la preservación de estos nervios es el mayor objetivo en la cirugía tiroidea moderna. Sin embargo, la etiología de las alteraciones de la voz post tiroidectomía en los pacientes con función nerviosa preservada no ha sido estudiada con amplitud. El presente estudio reporta que aparte del trauma neurogénico, la voz puede ser influenciada temporalmente después la cirugía tiroidea. Los datos presentados sugieren que las alteraciones de las mediciones objetivas acústicas de la voz están asociadas con síntomas vocales postoperatorios tempranos. Se halló que la frecuencia fundamental vocal disminuye y que el jitter, shimmer, y NHR aumentan en el 2º día postoperatorio (P < 0,01). Aunque todos los pacientes tenían alteraciones significativas de los parámetros vocales objetivos, sólo el 37% de ellos reportaron síntomas vocales tempranos después de la tiroidectomía y sólo el 14,6% del total aún se quejaban de molestias al 3º mes del seguimiento alejado. No obstante, ninguno de los pacientes tenía una VLE anormal postoperatoria. Todos los pacientes que se hallaron asintomáticos 2 días después de la tiroidectomía permanecieron libres de síntomas al 3º mes del seguimiento alejado. Otro hallazgo importante en este estudio es la correlación entre los síntomas vocales y la extensión de la tiroidectomía en el período postoperatorio temprano.

En la actualidad es generalmente aceptado que identificar el trayecto del nervio recurrente es la mejor manera de evitar la injuria. Las tasas de parálisis no aumentan en relación con la extensión de la tiroidectomía [12-17]. Sin embargo,  cuando el NLR arboriza antes de su entrada en la laringe en la unión cricotiroidea, la lesión de una rama pequeña puede contribuir a los cambios en la voz sin cambios significativos en la movilidad de la cuerda vocal [2].

Existen varios abordajes técnicos para preservar la integridad de la RENLS, incluyendo aislamiento y ligadura individual de los vasos del polo superior adyacentes a la cápsula tiroidea, identificación de la RENLS antes de asegurar la vasculatura en la misma manera y neuromonitoreo de la RENLS durante la tiroidectomía [18,19]. En un ensayo prospectivo, la ligadura distal cuidadosa de los vasos tiroideos superiores fue reportada como una técnica segura para preservar la RENLS, haciendo innecesaria su exposición de rutina durante la cirugía [18]. Los autores también consideran que la estrategia quirúrgica debería enfocarse en ligar la vasculatura tiroidea superior o sus ramas individuales sobre la cápsula tiroidea y no efectuar ulterior disección a menos que la RENLS no pueda ser identificada con certeza. La incidencia de la lesión de la RENLS en este estudio fue del 0% y oscila entre el 0% y el 14% en otras series modernas publicadas [18-22].

Las lesiones completas e incompletas del NLR y de la RENLS pueden ser identificadas con VLE. La VLE brinda información útil acerca de la naturaleza de la vibración y la presencia de cualquier anormalidad y da un registro permanente que permite evaluar las mejorías. La cuerda vocal está inmóvil y no existe tono muscular en la parálisis completa del NLR. La glotis no se cierra completamente. Los movimiento de las cuerdas bilaterales son asimétricos. La onda mucosa está ausente o reducida en la cuerda vocal paralizada [20]. En contraste, en la parálisis incompleta la cuerda vocal es levemente móvil y tiene algún grado de tono muscular. El cierre de la glotis es mejor. La onda mucosa está reducida en la cuerda afectada y las ondas bilaterales son nuevamente asimétricas [11]. Las anomalías en el patrón vibratorio se vuelven más aparentes a medida que el número de neuronas afectadas aumenta.

En la parálisis del nervio laríngeo superior, la glotis anterior se mueve hacia el lado afectado debido al tono del músculo cricotiroideo no afectado. La onda mucosa es asimétrica porque la onda del lado afectado llega después [11].

El desplazamiento de la glotis anterior fue reportado en varios casos de parálisis del nervio laríngeo superior [23,24]. Una asimetría en la onda mucosa puede ser el único hallazgo en los casos leves. Ninguno de los pacientes de este estudio sufrió lesión del NLR y/o de la RENLS como se comprobó con la VLE postoperatoria.

La electromiografía laríngea (EML) también aporta información de valor acerca de la inervación de los músculos cricotiroideos. En la prueba más certera para la investigación postoperatoria de la parálisis del nervio laríngeo superior. La correlación de la EML con los hallazgos del examen físico permite un diagnóstico definitivo de la paresia o parálisis del nervio laríngeo superior. La EML puede definir la fisiología de la disfonía post-tiroidectomía pero es una técnica invasiva y los pacientes generalmente son reacios a someterse al procedimiento. Dado que los exámenes de VLE de los pacientes fueron normales, los autores no consideraron la realización de la EML debido a que las alteraciones subjetivas de la voz no parecían estar relacionadas con trauma neurogénico.

La VLE tiene ciertas ventajas cuando se la compara con la laringoscopía indirecta, ambas en relación con el diagnóstico diferencial de las alteraciones vocales y la predicción del resultado de la parálisis [25]. Detecta síntomas elusivos de parálisis de la RENLS mejor que los otros métodos. Se la ha considerado como una importante herramienta no invasiva de diagnóstico para la evaluación de los signos de disfunción del músculo cricotiroideo [8,11,20,21]. Un estudio prospectivo evaluando la función vocal post-tiroidectomía, empleando análisis acústico, videoestroboscópico y electromiografía laríngea halló parálisis de la RENLS en 3 de 21 pacientes (14%) con síntomas vocales postoperatorios.
Cuando los autores compararon los subgrupos de pacientes que se quejaban de disturbios en la voz en términos de extensión de la cirugía tiroidea, para la presencia del lóbulo piramidal y la histopatología final, la única diferencia estadísticamente significativa fue hallada en la técnica de la tiroidectomía. No obstante, después de 3 meses de la cirugía, esta diferencia no fue más significativa. La tiroidectomía total parece afectar la satisfacción subjetiva con la voz en el período postoperatorio temprano.

Las alteraciones vocales en el postoperatorio temprano también ocurrieron en el 41% al 47% de los pacientes en otros estudios prospectivos [21,26]. Sinagra y col. [27] hallaron que el Fo se recuperó gradualmente en el 4º y 6º meses postoperatorios pero no alcanzaron los valores preoperatorios. Concluyeron que la disminución del Fo puede estar relacionada con el descenso en la tensión de la cuerda vocal por alteración en el carácter funcional del músculo cricotiroideo o el NLS. Hong y Kim también reportaron que el Fo hablado y su rango estaban significativamente disminuidos 1 y 3 meses después de la cirugía tiroidea pero no a los 6 meses [8].

Estos datos sugieren que los cambios postoperatorios significativos en todos los parámetros de las mediciones acústicas en el período postoperatorio temprano están asociados con los síntomas vocales. Sin embargo, no es posible probarlo con la VLE. Todos los pacientes que estuvieron asintomáticos 2 días después de la tiroidectomía permanecieron libres de síntomas al 3º mes de seguimiento alejado.

Otras posibles causas de alteraciones vocales post-tiroidectomía han sido descritas. La intubación endotraqueal por si sola está asociada con un riesgo del 5% de deterioro de la voz [9]. La sección de los músculos, que juegan un papel importante en la pronación [28,29] también puede llevar a cambios en la tensión y motilidad de los músculos laríngeos internos y externos. En un estudio en donde se evaluó el efecto de la sección muscular, mediante VLE y EML, los autores hipotetizan que la fijación laringotraqueal de la musculatura extralaríngea puede resultar en alteraciones postoperatorias de la voz después de la tiroidectomía [8]. Se desconoce hasta que grado la sección muscular del esternohiodeo y/o del esternotiroideo influencia la función vocal. No hubo daño iatrogénico en la musculatura en los pacientes de esta cohorte.

Los signos de disfunción cricotiroidea, ya sea por lesión nerviosa o directamente muscular, son sutiles y variables. Normalmente, el músculo cricotiroideo se tensa activamente durante la fonación para incrementar la tensión en las cuerdas vocales. Cuando esta función se pierde, el tono disminuye, aparece fatiga durante la fonación, ronquera y se hace aparente la pérdida de la proyección de la voz [27].

La remoción de la glándula tiroidea modifica el aporte vascular y el drenaje venoso de la laringe. Junto con la intubación orotraqueal, esto podría causar alteraciones de la mucosa como una ligera congestión, que puede ayudar a explicar la disminución del tono [7]. También es importante tener en mente que la voz humana y los parámetros acústicos de la voz también pueden ser afectados por condiciones emocionales o conductuales [30]. Por lo tanto, todos estos factores pueden trabajar de manera sinérgica.

 Los resultados de este estudio indican que además de las lesiones del NLR y de la RENLS, la voz y las mediciones acústicas objetivas pueden estar temporalmente influidas después de la tiroidectomía. Estos cambios son temporales para el shimmer, el jitter y el NHR y más duraderos para el Fo. La extensión de la cirugía es el factor más prominente en este grupo de estudio que afecta las mediciones acústicas en el período postoperatorio temprano. Los cambios hallados en las características acústicas no describen los cambios postoperatorios de la voz de los pacientes. Por lo tanto, los datos deben ser interpretados cautelosamente dado que la población global del estudio fue pequeña.

No siempre es posible clarificar las causas o la etiopatogenia de las alteraciones postoperatorias tempranas de la voz después de la tiroidectomía cuando los hallazgos de la VLE o de la laringoscopía indirecta son normales. El EMG puede definir también la fisiología de la disfonía post-tiroidectomía, pero es una técnica invasiva y los pacientes generalmente son reacios a someterse a este procedimiento. El uso postoperatorio rutinario de la VLE puede no ser costo-efectivo en los pacientes que tienen disturbios subjetivos de la voz. No obstante, debería ser usada en los casos con anomalías de las mediciones objetivas de la voz o de daño visto en la laringoscopía indirecta o en ambos casos.

Bibliografía

1. Rueger R.:  Benign disease of the thyroid gland and vocal cord paralysis.  Laryngoscope 84. 897-907.1974.
2. Stojadinovic A., Shaha A.R., Orlikoff R.F., et al:  Prospective functional voice assessment in patients undergoing thyroid surgery.  Ann Surg 236. 823-832.2002.
3. Teitelbaum B., Wenig B.:  Superior laryngeal nerve injury from thyroid surgery.  Head Neck 17. 36-40.1995.
4. Cernea C.R., Ferraz A.R., Fulani J., et al:  Identification of the external branch of the laryngeal nerve during thyroidectomy.  Am J Surg 164. 634-638.1992.
5. Jansson S., Tisell L., Hagne I., et al:  Partial superior laryngeal nerve lesions before and after thyroid surgery.  World J Surg 12. 522-527.1988.
6. Hirano M.:  Vocal mechanisms in singing: laryngological and phoniatric aspects.  J Voice 2. 51-69.1988.
7. Debruyne F., Ostyn F., Delaere P., Wellens W.:  Acoustic analysis of the speaking voice after thyroidectomy.  J Voice 11. 479-482.1997;.
8. Hong K.H., Kim Y.K.:  Phonatory characteristic of patients undergoing thyroidectomy without laryngeal nerve injury.  Otolaryngol Head Neck Surg 117. 399-404.1997;.
9. Kark A.E., Kissin M.W., Auerbach R., Meikle M.:  Voice changes after thyroidectomy: role of the eksternal laryngeal nerve.  BMJ 289. 1412-1415.1984.
10. Hirano M., Bless D.M.:  Videostroboscopic Examination of the Larynx.  Singular PublicationsSan Diego, CA1993.
11. Sercarz J.A., Berke G.S., Ming Y., et al:  Videostroboscopy of human vocal fold paralysis.  Ann Otol Rhinol Laryngol 101. 567-577.1992.
12. Clark O.H., Duh Q.Y.:  Thyroid cancer.  Med Clin North Am 75. 211-234.1991.
13. Clark O.H., Siperstein A.E.:  Commentary on surgery of thyroid gland. In: Cady B., Rosi R.L., ed.  Surgery of Thyroid and Parathyroid Glands,  3rd ed. SaundersPhiladelphia, PA1991: 207.
14. de Roy van Zuidewijn D.B., Songun I., Kievit J., et al:  Complications of thyroid surgery.  Ann Surg Oncol 2. 56-60.1995.
15. Patwardhan N., Cataldo T., Braverman L.E.:  Surgical management of the patient with papillary cancer.  Surg Clin North Am 75. 449-464.1995.
16. Pederson W.C., Johnson C.L., Gaskill , 3rd , 3rdH.V., et al:  Operative management of thyroid disease.  Am J Surg 148. 350-352.1984.
17. Rossi R.L., Cady B.:  Surgery of thyroid gland.   In: Cady B., Rosi R.L., ed.  Surgery of Thyroid and Parathyroid glands,  3rd ed. SaundersPhiladelphia, PA1991: 187.
18. Bellantone R., Boscherini M., Lombardi C.P., et al:  Is the identification of the external branch of the laryngeal nerve mandatory in thyroid operation?.  Results of a prospective randomized studySurgery 130. 1055-1059.2001.
19. Jonas J., Bahr R.:  Neuromonitoring of the external branch of the superior laryngeal nerve during thyroid surgery.  Am J Surg 179. 234-236.2000.
20. Dursun G., Sataloff R.T., Spiegel J.R., et al:  Superior laryngeal nerve paresis and paralysis.  Voice 10. 206-211.1996.
21. Aluffi P., Policarpo M., Cherovac C., et al:  Post-thyroidectomy superior laryngeal nerve injury.  Eur Arch Otorhinolaryngol 258. 451-454.2001.
22. Yeung P., Catherine E., Mathews P., et al:  Voice changes and thyroid urgery: is pre-operative indirect laryngoscopy necessary?.  Aust N Z Surg 69. 632-634.1999.
23. Lennquist S., Cahlin C., Smeds S.:  The superior laryngeal nerve in thyroid surgery.  Surgery 102. 999-1008.1987.
24. Songun I., Kievit J., von de Velde C.J.H.:  Complications of thyroid surgery.   In: Clark O.H., Duh Q.Y., ed.  Textbook of Endocrine Surgery,  1st ed. SaundersPhiladelphia, PA1997: 167.
25. Kocak S., Aydintug S., Ozbas S., et al:  Evaluation of vocal cord function after thyroid surgery.  Eur J Surg 165. 183-186.1999;.
26. McIvor N.P., Flint D.J., Gillibrand J., et al:  Thyroid surgery and voice related outcomes.  Aust N Z J Surg 70. 179-183.2000.
27. Sinagra D.L., Montesinos M.R., Tacchi V.A., et al:  Voice changes after thyroidectomy without recurrent larnygeal nerve injury.  J Am Coll Surg 199. 556-560.2004;.
28. Vilkman E., Sonninen A., Hurme P., et al:  External laryngeal frame function in voice production revisited: a review.  J Voice 10. 78-92.1996.
29. Jaffe V., Young A.E.:  Strap muscles in thyroid surgery: to cut or not to cut?.  Ann R Coll Surg Engl 75. 118.1993.
30. Scherer K.R.:  Expression or emotion in voice and music.  J Voice 9. 235-248.1995.

Am J Surg 2007; 194: 317-322.


Imprimir Artículo

Editor principal, Especialista I Grado en MGI y en Cirugía General | Hospital “Cmdte. Manuel Fajardo” - MINSAP|
29 y D, Plaza, Ciudad de La Habana, CP: 10400, Cuba
| Telefs: (537) 8382453, Horario de atención: 8:00 a.m. a 4:00 p.m., de Lunes a Viernes


Nosotros suscribimos Los Principios del código HONcode de la Fundación Salud en la Red
 Nosotros suscribimos
 los Principios HONcode.
 Compruébelo aquí
Webs Médicas de Calidad Contenido Digital Cubano 2005 Premio Stockholm Challenge 2002