· TABLA 4: Comparación de los parámetros acústicos de la voz de acuerdo con el reporte histopatológico final.

· TABLA 5: Comparación de las alteraciones de la voz de acuerdo con la presencia del lóbulo piramidal.

La comparación de los pacientes que se quejaban de disturbios en la voz en el período postoperatorio temprano (Tabla 6) y 3 meses después (Tabla 7), no mostró diferencia estadísticamente significativa en términos de mediciones de la acústica de la voz. El único parámetro significativo relacionado con las quejas subjetivas por la voz en el período postoperatorio temprano fue la extensión de la cirugía (tiroidectomía total) (Tablas 8 y 9).

· TABLA 6: Comparación de los cambios subjetivos de la voz entre los períodos preoperatorio y postoperatorio temprano

· TABLA 7: Comparación de los cambios subjetivos de la voz entre los períodos preoperatorio y postoperatorio alejado.

· TABLA 8: Distribución de los pacientes con/sin alteraciones de la voz en el período postoperatorio temprano.

· TABLA 9: Comparación de los pacientes con/sin alteraciones de la voz después de 3 meses

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La preservación de la voz es una preocupación importante para los pacientes sometidos a cirugía tiroidea. No obstante, los síntomas vocales y laríngeos parecen ser comunes después de la tiroidectomía. Los resultados de la lesión del NLR y de la RENLS son bien conocidos y la preservación de estos nervios es el mayor objetivo en la cirugía tiroidea moderna. Sin embargo, la etiología de las alteraciones de la voz post tiroidectomía en los pacientes con función nerviosa preservada no ha sido estudiada con amplitud. El presente estudio reporta que aparte del trauma neurogénico, la voz puede ser influenciada temporalmente después la cirugía tiroidea. Los datos presentados sugieren que las alteraciones de las mediciones objetivas acústicas de la voz están asociadas con síntomas vocales postoperatorios tempranos. Se halló que la frecuencia fundamental vocal disminuye y que el jitter, shimmer, y NHR aumentan en el 2º día postoperatorio (P < 0,01). Aunque todos los pacientes tenían alteraciones significativas de los parámetros vocales objetivos, sólo el 37% de ellos reportaron síntomas vocales tempranos después de la tiroidectomía y sólo el 14,6% del total aún se quejaban de molestias al 3º mes del seguimiento alejado. No obstante, ninguno de los pacientes tenía una VLE anormal postoperatoria. Todos los pacientes que se hallaron asintomáticos 2 días después de la tiroidectomía permanecieron libres de síntomas al 3º mes del seguimiento alejado. Otro hallazgo importante en este estudio es la correlación entre los síntomas vocales y la extensión de la tiroidectomía en el período postoperatorio temprano.

En la actualidad es generalmente aceptado que identificar el trayecto del nervio recurrente es la mejor manera de evitar la injuria. Las tasas de parálisis no aumentan en relación con la extensión de la tiroidectomía [12-17]. Sin embargo,  cuando el NLR arboriza antes de su entrada en la laringe en la unión cricotiroidea, la lesión de una rama pequeña puede contribuir a los cambios en la voz sin cambios significativos en la movilidad de la cuerda vocal [2].

Existen varios abordajes técnicos para preservar la integridad de la RENLS, incluyendo aislamiento y ligadura individual de los vasos del polo superior adyacentes a la cápsula tiroidea, identificación de la RENLS antes de asegurar la vasculatura en la misma manera y neuromonitoreo de la RENLS durante la tiroidectomía [18,19]. En un ensayo prospectivo, la ligadura distal cuidadosa de los vasos tiroideos superiores fue reportada como una técnica segura para preservar la RENLS, haciendo innecesaria su exposición de rutina durante la cirugía [18]. Los autores también consideran que la estrategia quirúrgica debería enfocarse en ligar la vasculatura tiroidea superior o sus ramas individuales sobre la cápsula tiroidea y no efectuar ulterior disección a menos que la RENLS no pueda ser identificada con certeza. La incidencia de la lesión de la RENLS en este estudio fue del 0% y oscila entre el 0% y el 14% en otras series modernas publicadas [18-22].

Las lesiones completas e incompletas del NLR y de la RENLS pueden ser identificadas con VLE. La VLE brinda información útil acerca de la naturaleza de la vibración y la presencia de cualquier anormalidad y da un registro permanente que permite evaluar las mejorías. La cuerda vocal está inmóvil y no existe tono muscular en la parálisis completa del NLR. La glotis no se cierra completamente. Los movimiento de las cuerdas bilaterales son asimétricos. La onda mucosa está ausente o reducida en la cuerda vocal paralizada [20]. En contraste, en la parálisis incompleta la cuerda vocal es levemente móvil y tiene algún grado de tono muscular. El cierre de la glotis es mejor. La onda mucosa está reducida en la cuerda afectada y las ondas bilaterales son nuevamente asimétricas [11]. Las anomalías en el patrón vibratorio se vuelven más aparentes a medida que el número de neuronas afectadas aumenta.

En la parálisis del nervio laríngeo superior, la glotis anterior se mueve hacia el lado afectado debido al tono del músculo cricotiroideo no afectado. La onda mucosa es asimétrica porque la onda del lado afectado llega después [11].

El desplazamiento de la glotis anterior fue reportado en varios casos de parálisis del nervio laríngeo superior [23,24]. Una asimetría en la onda mucosa puede ser el único hallazgo en los casos leves. Ninguno de los pacientes de este estudio sufrió lesión del NLR y/o de la RENLS como se comprobó con la VLE postoperatoria.

La electromiografía laríngea (EML) también aporta información de valor acerca de la inervación de los músculos cricotiroideos. En la prueba más certera para la investigación postoperatoria de la parálisis del nervio laríngeo superior. La correlación de la EML con los hallazgos del examen físico permite un diagnóstico definitivo de la paresia o parálisis del nervio laríngeo superior. La EML puede definir la fisiología de la disfonía post-tiroidectomía pero es una técnica invasiva y los pacientes generalmente son reacios a someterse al procedimiento. Dado que los exámenes de VLE de los pacientes fueron normales, los autores no consideraron la realización de la EML debido a que las alteraciones subjetivas de la voz no parecían estar relacionadas con trauma neurogénico.

La VLE tiene ciertas ventajas cuando se la compara con la laringoscopía indirecta, ambas en relación con el diagnóstico diferencial de las alteraciones vocales y la predicción del resultado de la parálisis [25]. Detecta síntomas elusivos de parálisis de la RENLS mejor que los otros métodos. Se la ha considerado como una importante herramienta no invasiva de diagnóstico para la evaluación de los signos de disfunción del músculo cricotiroideo [8,11,20,21]. Un estudio prospectivo evaluando la función vocal post-tiroidectomía, empleando análisis acústico, videoestroboscópico y electromiografía laríngea halló parálisis de la RENLS en 3 de 21 pacientes (14%) con síntomas vocales postoperatorios.
Cuando los autores compararon los subgrupos de pacientes que se quejaban de disturbios en la voz en términos de extensión de la cirugía tiroidea, para la presencia del lóbulo piramidal y la histopatología final, la única diferencia estadísticamente significativa fue hallada en la técnica de la tiroidectomía. No obstante, después de 3 meses de la cirugía, esta diferencia no fue más significativa. La tiroidectomía total parece afectar la satisfacción subjetiva con la voz en el período postoperatorio temprano.

Las alteraciones vocales en el postoperatorio temprano también ocurrieron en el 41% al 47% de los pacientes en otros estudios prospectivos [21,26]. Sinagra y col. [27] hallaron que el Fo se recuperó gradualmente en el 4º y 6º meses postoperatorios pero no alcanzaron los valores preoperatorios. Concluyeron que la disminución del Fo puede estar relacionada con el descenso en la tensión de la cuerda vocal por alteración en el carácter funcional del músculo cricotiroideo o el NLS. Hong y Kim también reportaron que el Fo hablado y su rango estaban significativamente disminuidos 1 y 3 meses después de la cirugía tiroidea pero no a los 6 meses [8].

Estos datos sugieren que los cambios postoperatorios significativos en todos los parámetros de las mediciones acústicas en el período postoperatorio temprano están asociados con los síntomas vocales. Sin embargo, no es posible probarlo con la VLE. Todos los pacientes que estuvieron asintomáticos 2 días después de la tiroidectomía permanecieron libres de síntomas al 3º mes de seguimiento alejado.

Otras posibles causas de alteraciones vocales post-tiroidectomía han sido descritas. La intubación endotraqueal por si sola está asociada con un riesgo del 5% de deterioro de la voz [9]. La sección de los músculos, que juegan un papel importante en la pronación [28,29] también puede llevar a cambios en la tensión y motilidad de los músculos laríngeos internos y externos. En un estudio en donde se evaluó el efecto de la sección muscular, mediante VLE y EML, los autores hipotetizan que la fijación laringotraqueal de la musculatura extralaríngea puede resultar en alteraciones postoperatorias de la voz después de la tiroidectomía [8]. Se desconoce hasta que grado la sección muscular del esternohiodeo y/o del esternotiroideo influencia la función vocal. No hubo daño iatrogénico en la musculatura en los pacientes de esta cohorte.

Los signos de disfunción cricotiroidea, ya sea por lesión nerviosa o directamente muscular, son sutiles y variables. Normalmente, el músculo cricotiroideo se tensa activamente durante la fonación para incrementar la tensión en las cuerdas vocales. Cuando esta función se pierde, el tono disminuye, aparece fatiga durante la fonación, ronquera y se hace aparente la pérdida de la proyección de la voz [27].

La remoción de la glándula tiroidea modifica el aporte vascular y el drenaje venoso de la laringe. Junto con la intubación orotraqueal, esto podría causar alteraciones de la mucosa como una ligera congestión, que puede ayudar a explicar la disminución del tono [7]. También es importante tener en mente que la voz humana y los parámetros acústicos de la voz también pueden ser afectados por condiciones emocionales o conductuales [30]. Por lo tanto, todos estos factores pueden trabajar de manera sinérgica.

 Los resultados de este estudio indican que además de las lesiones del NLR y de la RENLS, la voz y las mediciones acústicas objetivas pueden estar temporalmente influidas después de la tiroidectomía. Estos cambios son temporales para el shimmer, el jitter y el NHR y más duraderos para el Fo. La extensión de la cirugía es el factor más prominente en este grupo de estudio que afecta las mediciones acústicas en el período postoperatorio temprano. Los cambios hallados en las características acústicas no describen los cambios postoperatorios de la voz de los pacientes. Por lo tanto, los datos deben ser interpretados cautelosamente dado que la población global del estudio fue pequeña.

No siempre es posible clarificar las causas o la etiopatogenia de las alteraciones postoperatorias tempranas de la voz después de la tiroidectomía cuando los hallazgos de la VLE o de la laringoscopía indirecta son normales. El EMG puede definir también la fisiología de la disfonía post-tiroidectomía, pero es una técnica invasiva y los pacientes generalmente son reacios a someterse a este procedimiento. El uso postoperatorio rutinario de la VLE puede no ser costo-efectivo en los pacientes que tienen disturbios subjetivos de la voz. No obstante, debería ser usada en los casos con anomalías de las mediciones objetivas de la voz o de daño visto en la laringoscopía indirecta o en ambos casos.