La hemorragia digestiva alta continúa siendo uno de los principales motivos de consulta médica y una gran preocupación en el servicio de urgencia, mientras que la úlcera péptica gastroduodenal representa la causa más común de la hemorragia.
El manejo y seguimiento de estos pacientes se debe realizar con un equipo compuesto por un clínico, un endoscopista y un cirujano, teniendo siempre en cuenta la necesidad de compensarlo hemodinámicamente y hacer la endoscopía, que en la gran mayoría de las veces permite el diagnóstico del origen de la hemorragia y ofrece opciones de tratamiento.
La cirugía está indicada en aquellos casos en los que no se consigue restablecer el equilibrio hemodinámico del paciente, debido a la intensidad de la hemorragia y a la imposibilidad de detenerla endoscópicamente, y especialmente en pacientes ancianos con enfermedades asociadas.
La propuesta de este trabajo es evaluar pronósticos clínicos y endoscópicos con el objeto de orientar y predecir cuáles son los pacientes con mayores posibilidades de presentar hemorragia recidivante, como una orientación para su mejor tratamiento, sea clínico, endoscópico o quirúrgico.
En el período de junio de 1994 a julio de 1999, fueron estudiados 98 pacientes con hemorragia digestiva alta por úlcera péptica.
De este total, 48 pacientes presentaban señales de hemorragia reciente en la endoscopía, con indicación de tratamiento endoscópico y/o quirúrgico. Treinta y tres pacientes eran del sexo masculino y quince del sexo femenino, con edades entre 25 y 88 años, pero 31 de ellos se encontraban entre los 40 y los 69 años.
Se efectuó un relevamiento de los resultados según los pronósticos clínicos y endoscópicos y se compararon con la literatura, con el objeto de obtener una mejor atención y estandarizar una conducta.
De los 48 pacientes sometidos a una endoscopía y con evidencia de hemorragia reciente, en 38 se realizó con éxito un tratamiento endoscópico inicial con adrenalina y/o alcohol, y en 10 pacientes se indicó tratamiento quirúrgico.
De los 38 pacientes, 9 se presentaron con hemorragia recidivante; en 6 se detuvo la hemorragia después del segundo tratamiento escleroterápico y en 3 se indicó cirugía..
Con respecto a la hemorragia recidivante, ocurrió más en úlceras duodenales – 6 casos (67%) y la incidencia fue mayor en el sexo masculino - 6 casos (67%).
Con relación a los estigmas de sangrado, vaso visible (forrest IIa), fue causa de hemorragia recidivante en el 56% de los casos.
Se indicó cirugía en 13 pacientes, en 10 de ellos después de una endoscopía inicial y en 3 después de tratamiento escleroterápico, con una incidencia del 12%.
Se produjeron 9 fallecimientos, la mayoría de ellos debido a otras enfermedades asociadas como neoplasia – carcinomatosis, ICC, DPOC, alcoholismo, un caso de complicación postoperatoria: (dehiscencia del muñón duodenal) y un caso de fallecimiento antes de iniciarse la cirugía.
La causa más común de hemorragia o de hemorragia recidivante en el tubo digestivo alto es la úlcera péptica, exceptuando las regiones endémicas de esquistosomosis, donde prevalecen las várices esofágicas.
La hemorragia digestiva alta continúa siendo una de las principales causas de atención de la emergencia hospitalaria. Felizmente, el ochenta por ciento (80%) de las hemorragias por úlcera cesan espontáneamente. En las últimas décadas, los casos de internación por úlceras disminuyeron, pero las internaciones por hemorragia permanecen sin cambios. La tasa de mortalidad en estos casos es de 6 a 10%, y la mayoría de las veces ocurre por descompensación de enfermedades preexistentes.
La evaluación clínica nos permite orientar el tratamiento en la admisión de estos pacientes. Los pacientes con alteraciones hemodinámicas severas deberán permanecer en la sala de emergencia ambulatoria para ser compensados hemodinámicamente. La edad del paciente es muy importante, pues generalmente los pacientes ancianos presentan enfermedades concomitantes, se encuentran desnutridos, con una alimentación inadecuada y una disminución de la velocidad de síntesis de proteínas, responden mal a una agresión metabólica y también tienen comprometida la respuesta inmunológica en virtud de una disminución de la eficiencia de la transcripción de genes específicos. Tienen mucha dificultad para compensar el estado de shock. Este estado aparece con mucha facilidad, pero es muy difícil compensarlo.
Con relación al pronóstico endoscópico de hemorragia recidivante, nos basamos en los estigmas de sangrado, especialmente en el tamaño y localización de la úlcera. Las úlceras mayores a 1,0 cm tienen una mayor incidencia de hemorragias recidivantes y su tratamiento endoscópico es más difícil y frecuentemente esos pacientes son enviados a cirugía. El tratamiento endoscópico de las úlceras de la pared posterior del bulbo duodenal y de aquellas localizadas en la curvatura menor del estómago presentan hemorragias recidivantes más frecuentes, tal vez por la proximidad de las artérias gástrica izquierda y gastroduodenal..
Otro recurso terapéutico para prevenir las hemorragias recidivantes sería una endoscopía con ecodoppler: se estudia el fondo de la úlcera sangrante y si existe un extravasamiento hemorrágico por debajo de este fondo es muy posible que se produzca una hemorragia recidivante.
Revisando la literatura, encontramos los siguientes datos sobre otros estigmas de hemorragia recidivante después de un tratamiento endoscópico:
En estos casos, la cirugía es el tratamiento indicado.
La recidiva con frecuencia ocurre durante las primeras 72 horas, período en el cual la observación debe ser más cuidadosa.
Cuando es hospitalizado un paciente con un cuadro de hemorragia digestiva alta, si presenta un riesgo elevado, es enviado a terapia intensiva. Si el riesgo es bajo, debe permanecer en la unidad de emergencia. En todos los casos la intención es compensarlo hemodinámicamente y, posteriormente, realizar una endoscopía.
La endoscopía nos orienta en el manejo del paciente.
Si el paciente presenta hemorragia activa, vaso visible no sangrante o coágulo adherido, se realiza tratamiento endoscópico y el paciente permanece en terapia intensiva durante 24 horas; si no presenta hemorragia recidivante es enviado a sala, donde permanece 48 horas más.
Si el paciente presenta un coágulo o manchas planas, sin señales de sangrado, el paciente permanece internado durante 72 horas.
Si durante la endoscopía se observa solamente una base clara, el período de internación para observación es de 24 horas.
Haciendo una análisis global clínico y endoscópico, llegamos a algunas conclusiones:
- Las hemorragias recidivantes son más frecuentes en las úlceras de la pared posterior – 33% de los casos – y ocurre en los siguientes porcentajes: vaso visible 21%, coágulo reciente sin señales de hemorragia 8% y 23% con presencia de estas señales;
- En las úlceras con vasos visibles e hipotensión, esta incidencia es de aproximadamente el 67%; cuando no tiene repercusiones hemodinámicas, el porcentaje es del 27%;
- Con relación a los signos vitales, la hemorragia recidivante presenta los siguientes porcentajes: con signos vitales normales el 2%; con taquicardia el 18%, y pacientes en estado de shock el 48% (PA<90mm Hg);
- Son factores desfavorables para el restablecimiento de los pacientes: edad superior a 60 años, enfermedades asociadas, uso concomitante de drogas (AINES), elevación de la urea y hematocrito inicial menor a 30%.
- Con relación al tratamiento clínico de la hemorragia y prevención de recidivas, se han utilizado los siguientes recursos médicos:
1º - Sonda nasogástrica, utilizada para el diagnóstico y evaluación de la gravedad de la hemorragia. Mc Lauglin y col. utilizan el lavaje nasogástrico y su aspirado para predecir hemorragias persistentes o recurrentes. Se recomienda tener cuidado con el lavaje nasogástrico con solución salina helada, por la posibilidad de que se produzcan arritmias y se prolongue el tiempo de coagulación.
2º -La reposición de pérdidas volémicas inicialmente se hace con solución salina, en una infusión rápida, evitando los expansores plasmáticos. La reposición ideal se debe hacer con sangre fresca, después de haber establecido el grupo sanguíneo y realizado pruebas cruzadas, para preservar mejor sus propiedades.
3º - Con relación a los bloqueantes H2 y de la bomba de protones, el uso es controvertido, aunque en trabajos recientes como el de Lind y col., y Schaffalitzki y col.., estudios multicéntricos, randomizados, incluyendo a casi 600 pacientes, se registraron mejores resultados al utilizar dosis elevadas de omeprazol, durante las primeras 72 horas de hemorragia ulcerosa, en comparación con el grupo placebo. Administran inicialmente 80 mg en bolo, seguido de 8 mg/hora durante 72 horas, y a continuación omeprazol por vía oral durante 3 semanas.
Los autores que apoyan el tratamiento con omeprazol creen que es importante mantener el pH gástrico arriba de 5,4 pues existiría una mayor adhesividad plaquetaria y reducción de la lisis del coágulo del área sangrante.
4º- La vasopresina, la somatostatina o el octreotide, en la mayoría de los trabajos no han demostrado buenos resultados en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta. Ling Wang y col., sugieren que el octreotide se puede usar como terapia de primera línea en paciente con hemorragia alta masiva, antes de ser transferidos a un centro médico.
5º- El tratamiento de H. pylori, facilita la cicatrización de la úlcera y, por consiguiente, reduce el índice de hemorragia recidivante, por alterar la historia natural de la úlcera duodenal.
Se debe evitar el uso de corticoides y de AINES, pues sus efectos nocivos sobre la mucosa gastrointestinal, provocando hemorragias y recidivas, son muy conocidos. Recordar que la asociación de corticoides con AINES aumenta la posibilidad de hemorragias recidivantes en 10 veces.
AAS, en una dosis de 100 mg, inhibe el tromboxano B2 pero no inhibe la síntesis de prostaglandinas E2, y no se ha comprobado que esta dosis produzca hemorragias recidivantes.
El tratamiento endoscópico está indicado en aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica, hipotensión (PA<90 mm Hg), taquicardia, hematocrito bajo, necesidad de transfusiones sanguíneas, evidencia endoscópica de hemorragia activa, vaso visible o coágulo adherido. Hoy, un endoscopista experimentado puede diagnosticar el origen de la hemorragia en el 95% de los casos y ofrecer opciones terapéuticas, pero la localización de la úlcera y los estigmas de sangrado son factores que permiten predecir su eficacia.
Park y col. publicaron un trabajo en el que evalúan 135 pacientes con hemorragia digestiva alta. En el manejo inicial de estos pacientes, 8 no tuvieron posibilidad de recibir tratamiento endoscópico y les fue indicada cirugía. En un primer momento controlaron la hemorragia en 102 pacientes. En 25 hubo hemorragia recidivante, siendo que en 10 de ellos se tuvo éxito después de una nueva sesión de escleroterapia y en el resto se indicó tratamiento quirúrgico. Los autores sugieren algunos factores que pueden ser predictivos para la necesidad de cirugía: pulso, posición de la úlcera y obesidad.
Según relatos, existe una tasa del 83% de eficacia con el tratamiento endoscópico, siendo que en 17% de los pacientes se indicó cirugía. Ellos presentan un índice de hemorragia del 20%, teniendo como factores agravantes la localización de la úlcera, principalmente en el duodeno posterior y en la curvatura, y el estigma de la hemorragia – a chorro y vaso visible.
En este relevamiento, el tratamiento endoscópico presentó una eficacia del 72,9%, mientras que en un 27,08% se indicó cirugía. Se verificó un índice de hemorragia recidivante del 23,6% y una tasa de mortalidad del 7%.
Es importante destacar que la endoscopía digestiva redujo el número de laparotomías y transfusiones sanguíneas, pero los pacientes derivados a cirugía son potencialmente los más graves.
Con una estandarización de la atención y asistencia profesional adecuada en la guardia médica, y con el perfeccionamiento de las técnicas de tratamiento endoscópico, creemos que es posible reducir la tasa de mortalidad.
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