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Cirugía Mínimamente Invasiva en Urología.

 Profesor Enrique Larrea Masvidal.

Jefe Grupo Nacional Asesor de Urología.

En la Urología y en muchas otras especialidades quirúrgicas la cirugía a cielo abierto está siendo reemplazada por la cirugía endoscópica, endoscópica percutánea, lumboscópica y laparoscópica. El acceso al proceso patológico se obtiene utilizando endoscopios rígidos o flexibles que son introducidos por las vías naturales o a través de pequeñas incisiones. El tratamiento ha llegado a ser posible a través de instrumentos diminutos capaces de incidir y resecar tejidos o concreciones, utilizando la electrocoagulación, la energía ultrasónica, la electrohidráulica o el láser. Mas del 70 al 80 por ciento de la práctica urológica ha llegado a ser de esta naturaleza y con posibilidades de aplicación en todo el aparato.

El desarrollo de la endocirugía en la Urología ha dependido básicamente de los avances obtenidos en tres esferas; la endoscopía (rígida y flexible), la imagenología y la miniaturización del equipamiento.

Son las nuevas técnicas por imágenes de tipo radioscópico, ecográfico o por tomografía computarizada las que han aportado al urólogo la capacidad de localizar e identificar de forma precisa los diversos trastornos que afectan el aparato urinario y también la posibilidad de acceder a cualquiera de sus áreas.

En los últimos 200 años, desde el visor de Bozzini (inventado en 1805), se ha producido un a progresiva transición desde la cirugía a cielo abierto hasta los procedimientos mínimamente invasivos ya señalados. Estos llamados “instrumentos de cambio” han afectado el tratamiento tanto del tracto urinario inferior (donde comenzaron) como el del superior (de mas reciente abordaje), en una variada y cada vez más amplia gama de estados patológicos.

Con estas herramientas de endoscopios, imágenes y un equipamiento auxiliar cada vez más sofisticado, se ha creado una subespecialidad del todo nueva y poco invasiva dentro de la cirugía urológica: la Endourología.

La práctica quirúrgica actual es un destacado ejemplo de los beneficios de un gran fenómeno contemporáneo, la incorporación del ingenio creador del investigador a las posibilidades de la revolución científico técnica. En este contexto, en los últimos años hemos visto crecer impetuosamente la llamada “Cirugía Mínimamente Invasiva” que es el conjunto de técnicas endoscópicas, percutáneas y laparoscópicas que utilizando un abordaje distinto, un entrenamiento diferente y un instrumental muy específico persigue lograr idénticos o mejores resultados que los que se obtienen con la cirugía convencional e incluso ejecutar acciones totalmente imposibles por ésta, pero evitando los inconvenientes, complicaciones y secuelas que dejan tras de sí las incisiones quirúrgicas tradicionales y reduciendo además en forma muy importante, el período de convalecencia. Esta definición establece claramente la diferencia entre esta cirugía y otros procederes que cumplimentan objetivos estéticos exclusivamente.

El ejercicio de estos nuevos procedimientos ha determinado cambios en los enfoques diagnósticos, terapéuticos y la necesidad de desarrollar una agudeza  clínica especial en correspondencia con el carácter “cerrado” de este tipo de cirugía. Las perspectivas del futuro de la cirugía mínimamente invasiva solo depende de la disponibilidad del instrumental, nuestra voluntad de hacer, la inteligencia, la tenacidad y el tacto para asumirla.

Como cirujanos todos debemos incorporarnos en la medida de nuestras posibilidades, pero en especial debemos estimular a los más jóvenes a aceptar éste ineludible reto científico e histórico, que requiere de tanta o mayor habilidad intelectual y manual que la que hasta ahora hemos desarrollado y una enorme creatividad para ir llenando un campo de infinitas posibilidades.

Conocemos de cerca los grandes esfuerzos que se precisan en las etapas de entrenamiento, introducción de la técnica en el medio específico de que se trate y elaboración de una experiencia válida tanto nacional como internacionalmente producto de un trabajo riguroso.

Con el objetivo de cumplimentar lo anteriormente expuesto en un Sistema Nacional de Salud como el nuestro se ha instrumentado un Plan Nacional de carácter asistencial, docente e investigativo integrado por los siguientes puntos:

• Creación de Centros de adiestramiento y asistencia médica calificada.
• Establecimiento de normas terapéuticas de carácter nacional.
• Creación de los recursos humanos y materiales necesarios y suficientes.
• Establecimiento de controles estadísticos sobre toda la actividad.
• Ejecución de trabajos y actividades científicas que cuiden la calidad del servicio y promuevan el desarrollo científico en todo el país.
• Impulsar las acciones preventivas posibles en el seno de la comunidad y en los estados patológicos que lo permiten.

Este infinito diapasón de posibilidades tecnológicas se concreta mediante la creación de Grupos Especiales de Trabajo ubicados en las diferentes unidades del Sistema Nacional de Salud por etapas y siguiendo una política general de desarrollo.

• Estos Grupos Especiales de Trabajo contarán con:

1. Jefatura idónea.
2. Organización de todas sus acciones.
3. Disciplina tecnológica estricta.
4. sistema de valores que asegure la calidad humana y científica del servicio.

• Las funciones básicas de estos Grupos Especiales de Trabajo serán:

1. Adaptar, sin sacrificar las mejores experiencias conocidas.
2. Ejercitar constantemente el análisis preciso e imparcial de riesgos y beneficios terapéuticos.
3. Aplicar los criterios establecidos de inclusión y exclusión de pacientes para estos tratamientos.
4. Preservar los recursos materiales asignados.
5. Desarrollar una política de formación y superación facultativa (médicos y enfermeras).
6. Ejecutar los procedimientos con el adecuado profesionalismo.
7. Realizar un seguimiento clínico cuidadoso que asegure buenas evoluciones y detección y solución de las complicaciones tempranamente.
8. Analizar críticamente la experiencia obtenida mediante el control de resultados; como fuente de la mejor asistencia médica y de trabajos científicos.
9. No permitir manifestaciones de improvisación, voluntarismo, aventurerismo, microfracciones seudocientíficas y triunfalismos.

Finalmente debemos recordar que la cirugía a cielo abierto convencional que se está progresivamente sustituyendo tiene un marco legal establecido desde hace más de dos siglos; al producirse cambios importantes en el carácter de estas acciones quirúrgicas debemos de atender los ajustes y cambios que en ese marco legal deben establecerse y que en definitiva van dirigidos a cuidar al paciente, a cuidar al personal facultativo y a cuidar el prestigio de las nuevas técnicas que pongamos en práctica.

(Conferencia dictada el 17 de Noviembre del 2005 en el II Congreso de Cirugía Endoscópica)