Sociedad Latinoamericana de Medicina InternaSociedad Latinoamericana de Medicina InternaSociedad Latinoamericana de Medicina InternaSociedad Latinoamericana de Medicina InternaSociedad Latinoamericana de Medicina InternaSociedad Latinoamericana de Medicina InternaSociedad Latinoamericana de Medicina InternaSociedad Latinoamericana de Medicina InternaSociedad Latinoamericana de Medicina Interna
lunes, 11 de noviembre de 2019

  Página Inicial
Sociedad Latinoamericana de Medica Interna


la modernización de la enseñanza clínica en las escuelas de medicina

La modernización de la enseñanza clínica en las escuelas de medicina

Autor: Dr Alberto Lifshitz  

Los inicios de la enseñanza de la clínica refieren a una noción artesanal de la práctica, en la que el discípulo acompañaba al experto en su trabajo cotidiano, intentaba imitar su arte y se perfeccionaba por la experiencia con base en ensayos y errores1. El maestro difícilmente podía verbalizar los procesos mentales que lo hacían experto o los caminos por los que aprendió las destrezas, y mucho menos expresarlos en símbolos, estructuras o tácticas. La sistematización que se asoció con la propuesta llamada "propedéutica de la clínica" ha permitido estructurar ciertas reglas, muchas de ellas acaso expresadas sólo en aforismos, y paulatinamente ir creando tanto un cuerpo de conocimientos como un catálogo de habilidades y destrezas indispensables en cualquier médico2 y ciertas estrategias pedagógicas.

No cabe duda que en los últimos años la medicina ha experimentado cambios notables, no sólo propiciados por el desarrollo de la tecnología que ha alcanzado una exactitud y una precisión que los médicos clínicos tradicionales no tienen, sino también por el perfeccionamiento de los métodos para validar los propios procedimientos clínicos (sensibilidad, especificidad, valores de predicción y otros) y las modificaciones que han ocurrido en el comportamiento de médicos y pacientes. Por todo ello, es este un momento apropiado para cuestionar tanto viejas prácticas educativas como los contenidos de los programas de enseñanza clínica. Este escrito aspira tan sólo a proponer los argumentos que se pueden utilizar en un análisis del tema, sin referirse a una escuela en particular, aunque se ubica en México y en el nivel de licenciatura.

Aunque el término "clínica" tiene muchas connotaciones - como substantivo y como adjetivo -, este escrito se restringirá al significado relacionado con las habilidades fundamentales del médico práctico en su interacción con los pacientes, es decir, la recolección y análisis de la información, las relaciones personales, la integración diagnóstica, la estimación del pronóstico y las decisiones terapéuticas.

Las tendencias de la práctica clínica

El clínico del futuro, pensado en términos ideales, muestra diferencias con el prototipo inspirado en las escuelas francesa, por más que se pretendan preservar las cualidades más preciadas. Su relación con la tecnología tendrá que matizarse por un enfoque crítico, que lo preserve de los deslumbramientos, pero que le permita sacar el debido provecho de sus ventajas. Sus decisiones tendrán que basarse en evidencias científicas y para ello, tiene que adquirir la capacidad de llevar a cabo una práctica reflexiva, dialéctica, que eluda las rutinas, en la que continuamente se formule preguntas que conduzcan a encontrar la mejor alternativa posible para cada paciente. Será capaz de escudriñar en la extensísima literatura en busca no sólo de lo que tiene carácter de evidencia sino lo que es aplicable a su paciente, en tanto que es factible y armoniza con sus temores, deseos y expectativas. Sabrá insertarse en una sociedad diferente, mucho más participativa y consciente de sus derechos. Responder no sólo a las demandas y necesidades de los pacientes sino a sus expectativas. El hospital va dejando de ser el escenario favorito de la atención médica, pues muchos de los problemas que lo requerían se manejan ahora de manera ambulatoria y no es, ciertamente, un sitio de trabajo para los médicos generales. El modelo de la enfermedad aguda, en el que la acción directa del médico es determinante, tiende a ser sobrepasado por el de la enfermedad crónica en el que lo primordial es la capacidad del paciente para contender con las eventualidades diarias que le plantea su padecimiento, con el que va convivir por siempre, de tal modo que las intervenciones educativas se vuelven más importantes que las prescriptivas3. Hasta hoy los padecimientos de la clínica tienden a propiciar la dependencia del paciente con respecto del médico. Así lo acreditan las reglas, de la prescripción, la importancia que se da a la adherencia terapéutica, la rigidez de las instrucciones, y las sanciones -sutiles o explícitas- para los pacientes desobedientes. Se ha reivindicado la autonomía del paciente y los médicos tendremos que propiciar su independencia. La medicina basada en evidencias elude las intuiciones y las opiniones y se centra en información válida y confiable. El clínico tiene que saber utilizar racionalmente la tecnología diagnóstica y terapéutica, así como la informática, siempre cambiantes. Estar al acecho del desarrollo de disciplinas aparentemente ajenas a la medicina; saber adaptarse a las constantes modificaciones que sufren los sistemas de salud y tener la habilidad y la actitud para el aprendizaje continuo en un mundo cada vez más complejo y lleno de información sesgada. A la tendencia a la sobreespecialización se opone una hacia la desespecialización; se exige flexibilidad que permita atender las muy diversas necesidades de una sociedad en evolución.

A esta imagen, un tanto idealizada, se opone otra tendencia que no está en los planes de las escuelas de medicina pero que conviene identificar y contra la que habría que luchar con decisión: la de convertir al clínico en un obediente procesador de algoritmos, un ejecutor acrítico de protocolos, un sumiso técnico que se ajusta a las reglas dictadas por otros, un dócil trabajador cuya chamba es prescribir u operar sin protestar. La relación con las ciencias básicas.

En el modelo flexneriano de escuela de medicina4 existe una secuencia que se inicia con las materias básicas y se sigue con las clínicas, con base en argumentos de congruencia vertical y de progresión del aprendizaje. En la práctica ha resultado que en muchos casos se constituyen dos carreras distintas: la primera orientada a la formación de investigadores y la segunda de clínicos, pero las interacciones entre ambas suelen ser limitadas, en buena medida porque los profesores básicos carecen con frecuencia de experiencia y visión clínica y los clínicos han olvidado las ciencias básicas o no las aplican en su práctica. Más aún, los escenarios educativos tienden a ser diferentes. Prácticamente no hay comunicación entre los docentes de ambos ciclos. El mensaje que el alumno recibe al cambiar de ciclo -por supuesto que no explícitamente- es, con alguna frecuencia, el de que ha llegado el momento de olvidar lo aprendido para dejar espacio a lo nuevo. El asunto tiene que ver mucho con la competencia de los docentes, pero hay experiencias educativas que buscan una congruencia horizontal, y no secuenciar el aprendizaje sino integrarlo, tal y como ha ocurrido en los cursos de especialización. El modelo de profesor, clínico e investigador tiende a ser escaso o bien privilegia sólo una de las tres actividades..

¿Interrogatorio, entrevista o conversación?

La designación de la primera parte de la historia clínica como "interrogatorio" recuerda más las actividades de los cuerpos policíacos que la de los clínicos. Es un indicio de la asimetría con la que se ha enfocado tradicionalmente la relación médico-paciente. El interrogatorio plantea, más que un diálogo en el que cada uno asume iniciativas, la idea de que uno es el que pregunta y el otro tiene que contestar y, además, lo tiene que hacer de acuerdo con un patrón previsto. Esta entrevista es fundamental para establecer una apropiada relación con el paciente, ganar su confianza, iniciar una alianza terapéutica y obtener información útil para el diagnóstico. En un contexto de pacientes ambulatorios de primer contacto, 76% de los diagnósticos se hicieron sólo con los datos de la entrevista5. Una de las principales deficiencias del clínico contemporáneo es su limitada capacidad para establecer una comunicación, efectiva y afectiva, con los pacientes y su familia, lo cual acentúa la necesidad de poner atención en la enseñanza de esta parte de la historia. En el imperativo de la eficiencia hay una tendencia a minimizar el diálogo y substituirlo por un formulario escrito que el paciente contesta mientras está en la sala de espera. Este formulario se justifica en tanto, que sirva de base para la conversación subsecuente, pero no para substituirla.

El papel del paciente.

Tradicionalmente se ha dicho que la clínica se aprende en la cabecera y no en el aula6. El contacto directo con los pacientes parece importante para el desarrollo del razonamiento clínico, las habilidades de comunicación, las actitudes profesionales y la empatía7. Sin embargo, la falta de disposición de los pacientes en algunos lugares ha restringido el acceso de los estudiantes, por lo que se han tenido que utilizar diversas alternativas. Los pacientes estandarizados, por ejemplo, son actores que simulan ser pacientes, o pacientes reales contratados y asesorados para que muestren su enfermedad de una manera estandarizada8. Sin negar su utilidad en la educación médica, ésta parece ser mayor en la evaluación del aprendizaje o de las competencias que en la instrucción propiamente dicha9. La elección entre pacientes reales y pacientes estandarizados tiene que ver con la filosofía educativa que se profese, si se considera a la escuela como una preparación para la vida o bien una parte de la vida misma. Ciertamente hay consideraciones éticas en el hecho de que los estudiantes participen directamente en la atención de los pacientes cuando evidentemente no están preparados para ello, pero existe una condición esencial para que esto se de y es la de que los profesores mantengan una muy cercana supervisión en lo que, hay que reconocerlo, se ha fallado. Otras tecnologías de simulación han apoyado los procesos de formación clínica, más como complemento que como substitutos de la práctica análoga, entre ellos los maniquíes y modelos, simuladores electrónicos para aprender decisiones, la realidad virtual para habilidades quirúrgicas y otros10. Tendrían que erradicarse, eso sí, todas las prácticas educativas que han mostrado ser irrespetuosas para los pacientes, aun cuando ellos dieran su consentimiento, tales como exhibirlos en el aula ante grupos numerosos, discutir frente a ellos sus diagnósticos y su pronóstico, ponerlos en evidencia en cuanto a sus deficiencias y otras.

¿Racional o exhaustivo?

La formación actual de los médicos está cargada de un modelo exhaustivo. No debe faltar nada en la historia clínica; más aún, no se debe juzgar a priori si es o no útil. Cada rubro debe ser llenado y -no importa la razón de la consulta- no se debe soslayar, por ejemplo, el examen rectal y el vaginal. Cuando los médicos ofrecen una conferencia o una clase se cuidan muy bien de que no falte nada; cuando critican a un colega se fijan en lo que le faltó, no en lo que hizo o dijo; cuando escriben procuran no dejar nada fuera. Los programas educativos se tienen que concluir, a veces a paso forzado, independientemente de si se logra o no el aprendizaje. De aquí surgen los check-up, los perfiles de pruebas, los exámenes multifásicos, las rutinas y el abuso de estudios complementarios y hasta repetitivos, que la historia clínica se Ilene de estereotipos (como que el cuello es cilíndrico o que el paciente no tiene facies), que se registren una gran cantidad de datos superfluos (como los ruidos intestinales en un individuo joven sin síntomas digestivos). Esto explica también que muchos docentes desaprovechen la motivación del alumno que hace una pregunta que no forma parte del programa o que está previsto tratarla en un momento posterior.

En oposición con este modelo está el de la racionalidad, en el que se señala la necesidad de discernir lo necesario de lo superfluo, se aplican criterios de parsimonia, costo-beneficio y otros. Un argumento a favor de que el sistema exhaustivo va siendo superado es que, conforme adquieren experiencia y ya no hay quien los vigile, los médicos lo van abandonando, no sin sentimientos de culpa porque fue lo que aprendieron en la escuela.

La vinculación entre la teoría y la práctica

Uno de los retos más importantes en la enseñanza de la clínica es lograr la vinculación entre la teoría y la práctica, pues igual que sucede con el divorcio entre ciencias básicas y materias clínicas, los cursos teóricos y los prácticos parecen asignaturas diferentes. No es raro que el día que se trata un determinado tema en el aula no exista un paciente hospitalizado que lo ilustre, o que el alumno esté asignado a un área diferente a la que atiende el tema en cuestión, de modo que se tiene que realizar la práctica en pacientes con enfermedades diferentes a las que el alumno tiene frescas en su mente. Por ello resulta más conveniente para esta vinculación el partir de la práctica, de los pacientes del día, para en ese momento hacer la profundización teórica necesaria.

Las decisiones

Al reconocerse al médico sobre todo como un tomador de decisiones, el tema tendría que estar mejor representado en los programas educativos. La teoría de las decisiones, el razonamiento diagnóstico y la terapéutica son elementos fundamentales de la práctica clínica que no suelen ser manejados en sus aspectos pedagógicos y esto se refleja en la práctica clínica cotidiana cuando los médicos asumen sus decisiones terapéuticas con fundamento en el impacto publicitario de los fabricantes y distribuidores de medicamentos.

Vigencia y obsolescencia de los signos clínicos

La escuela europea nos legó una gran cantidad de maniobras y signos que, al asociarse estadísticamente con ciertas enfermedades, ayudan a identificarlas. Hoy en día, la metodología para otorgar valor a estos signos se ha perfeccionado y muchos tendrían que ser abandonados o integrados con otros para poder asignarles utilidad. Ciertamente los estudios que evalúan estos signos son escasos, porque tienen dificultades metodológicas y logísticas, pero el catálogo de lo que los alumnos deben aprender tiene que ser depurado. En 1998 inició sus trabajos el grupo CARE (Clinical Assessment of the Reliability of the Examination)11 que ha ido publicando sus resultados en números diversos de la revista JAMA contribuyendo a ubicar las maniobras y signos clínicos en una dimensión moderna.

Igualmente habría que irse liberando de la tradición europea de designar las enfermedades y los signos por epónimos, que no hacen más que complicar el aprendizaje y poco contribuyen a la comunicación, pero también rehuir la tendencia norteamericana hacia el abuso de abreviaturas y acrónimos que han vuelto ininteligible el lenguaje médico si no se tiene un glosario a la mano.

La irrupción de la tecnología diagnóstica ha relegado muchas habilidades de los médicos que tendrían que ser reconsideradas. En este ejercicio, tan importante resulta eliminar lo que ya ha sido superado como preservar lo necesario. Hay pruebas, por ejemplo, de que las nuevas generaciones no adquieren las habilidades auscultatorias que exige la profesión12. Sólo 20% de los residentes y estudiantes fueron capaces de identificar 12 eventos de auscultación cardiaca grabados, todos ellos considerados importantes y comunes13.

Formación ética y en valores

Muchas escuelas tienden a excluirse de esta parte de la educación considerando que cuando los alumnos ingresan a la escuela de medicina ya tienen arraigados sus valores y que la formación en este campo se da en el hogar y, acaso, en etapas educativas previas. Ciertamente no se ha probado una diferencia en el comportamiento moral de los egresados de una escuela en la que existe una asignatura formal de ética y de otra que no la tiene14, pero no cabe duda que las comunidades morales que son las escuelas de medicina y los hospitales sí tienen una influencia decisiva. Los alumnos responden más a lo que ven en la práctica que a lo que oyen en el aula; en ética es más importante el curriculum oculto que el explícito. Por ello tendrían que crearse los escenarios educativos modelo y los espacios para el análisis de los aspectos éticos del ejercicio clínico15, e igual que se hacen ejercicios para el razonamiento diagnóstico y la elección terapéutica, se podrían muy bien ofrecer con respecto a la ética. Se puede empezar por analizar los dilemas y conflictos éticos del propios estudiante16: ¿Revelar a los pacientes la condición de estudiante? ¿Denunciar a un compañero que copia en el examen o inventa los datos de la historia clínica? ¿Intentar procedimientos para los que no se siente uno capaz? ¿Realizar procedimientos sólo por practicar?17

Para preservar la integridad de la personalidad de los alumnos se les suele recomendar no involucrarse afectivamente con los pacientes. Esto puede propiciar la tan mencionada deshumanización, pues en la medida en que el paciente se visualiza como un objeto de aprendizaje o de trabajo se deja de ver como persona. La recomendación podría ser acaso la de no sobreinvolucrarse pero tiene que reconocerse a la empatía como una capacidad indispensable en el clínico18.

Los profesores de clínica

La elección de los docentes obedece hoy en día, en el mejor de los casos, al prestigio profesional de los especialistas, sin reparar en sus habilidades pedagógicas y de comunicación, su compromiso con la educación y su disponibilidad de tiempo para la docencia. Los profesores de clínica suelen carecer de muchos de los incentivos que tienen otros profesores, tanto en términos salariales como de oportunidades universitarias para asistir a cursos y congresos, año sabático, becas y ascensos escalafonarios. Tienden a ser designados como profesores los médicos más ocupados, de manera que delegan las funciones de supervisión y asesoría en los profesores adjuntos y ayudantes, en el mejor de los casos, si no es que en estudiantes de mayor jerarquía. Si la licenciatura pretende formar médicos generales resalta el hecho de que prácticamente ningún profesor lo es, pues muy pocos médicos generales han adquirido la jerarquía académica necesaria. Los escenarios de la formación suelen ser los hospitales de especialidades y los modelos de los alumnos son los especialistas, de tal modo que sólo por frustración son médicos generales al egresar.

El ejemplo de las residencias

Probablemente el modelo más exitoso de enseñanza clínica en México sea el de, los cursos de especialización asociados a las residencias. Los especialistas que egresan de ellos son realmente competitivos, mientras que no podría decirse lo mismo de los egresados de licenciatura. Algunas de las características pedagógicas de las residencias, las que podrían ser las responsables de su éxito, podrían ser analizadas en cuanto a su pertinencia , dentro del pregrado, como las siguientes:

1. Aprender haciendo. El alumno realiza durante la fase de aprendizaje exactamente las mismas actividades que efectuará cuando egrese.

2. Motivación por responsabilidad. La participación en la atención médica provee al residente la mejor motivación para aprender. Cinco minutos de consulta en estas circunstancias resultan más eficientes que horas de lectura por encargo. El estudiante de licenciatura podría tener pequeñas responsabilidades en la atención de los pacientes, acordes a su grado de preparación y siempre bajo supervisión, que le permitieran encontrar las motivaciones para aprender.

3. Supervisión y asesoría. Esta es una parte fundamental en el aprendizaje clínico. De nada sirve hacer muchas historias clínicas que nadie revisa, procedimientos que nadie sanciona o intentar prescripciones que nadie supervisa. Un proceso esencial es la retroinformación; el alumno tiene que saber si lo que ha hecho está bien o mal y, en su caso, corregirse.

4. Vinculación teoría-práctica. Las residencias han sido exitosas en este aspecto porque parten de los pacientes cotidianos, de las realidades operativas, y a partir de ellas incursionan en la teoría.

5. Modelos y ejemplos ("role modeling"). Los estudiantes tienen, durante la residencia, suficientes ejemplos de especialistas exitosos que les pueden servir de modelo para aspirar a alcanzar una condición parecida.

6. La investigación como estrategia educativa. Al involucrarse en investigación, ya sea para cumplir con el requisito universitario o porque Ia sede tiene una suficiente tradición al respecto, los alumnos aprenden no sólo metodología de la investigación sino formas de enfrentar el conocimiento, capacidad de reflexión, actitud de cuestionamiento continuo y otras competencias que les ayudan a ser mejores clínicos.

7. Ambiente académico. Las sedes de cursos de especialización suelen tener una infraestructura académica que propicia el aprendizaje, con discusiones de casos difíciles, análisis de los procedimientos clínicos, sesiones, centros de documentación, libertad para exponer las ideas, etc.

8. Experiencias significativas. Todo lo anterior favorece que los alumnos tengan experiencias significativas. La sola experiencia no es aprendizaje; sólo lo es en tanto que tiene significado en la vida de lo sujeto que aprende.

En conclusión, la enseñanza de la clínica enfrenta la oportunidad de modernizarse en consonancia con las exigencias de la práctica contemporánea de la medicina. Las modificaciones que se requieren involucran contenidos, métodos y técnicas educativos, escenarios y docentes.

Bibliografía

    1. Laredo-Sánchez F, Lifshitz A: Introducción al estudio de la medicina clínica. Nuevo enfoque. Editorial Prado. México. 2001.
    2. Sapira JD: The art and science of bedside diagnosis. Urban and Schwrzemberg. Baltimore. 1990.
    3. Davis RM, Wagner EG, Groves T: Advances in managing chronic disease. BMJ 2000;320:525-6.
    4. Flexner A: Medical Education. A Comparative study. The McMillan Company. N. York. 1925.
    5. Peterson MC, Holbrook, Smith NL, Staker LV: Contributions of the history, physiccal examination, and laboratory investigaation in making medical diagnoses. West J Med 1992;156:163-5.
    6. Aderson RC, Fagan MJ, Sebastián J: Teaching the students the art and science of physical diagnosis. Am J Med 2001; 110:419-23.
    7. Spencer J, Blackmore D, Heard S et al: Patient oriented learning: a review of the role of the patient in the education of medical students. Medical Education 2000;34:851-7.
    8. Beullens J, Rethans JJ, Goedhuys J, Buntinx F: The use of standardized patients in research in general practice. Family Practice 1997;14:58-62.
    9. Saebu L, Rethans JJ: Management of patients with angina pectoris by GPs: a study with standardized (simulated) patients in actual practice. Family Practice 1977; 14:431-5.
    10. Issenberg SB, McGaghie WC, Hart IR et al: Simulation technology for health care professional skills training assessment. JAMA 1999; 282:861-6.
    11. 1 Strauss SE, McGaghie FA, Sackett DL: Clinical assessment of the reliability of the examination (CARE). ACP Journal Club. 2000; 133(2):A-11.
    12. Marcus FI: The lost art of auscultation. Arch Intern Med 1999;159:2396.
    13. Mangione S, Nieman LZ: Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trinees: a comparison of diagnostic proficiency. JAMA 1997;278:717-22.
    14. Hafferty FW, Franks R The curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education. Acad Med 1994;69:861-71.
    15. Rieser SSJ: The ethics of learning and teaching medicine. Acad Med 1994;69:872-6.
    16. Lifshitz A: La ética del estudiante de medicina. Medicina Interna. 2001.17:202.3
    17. Anderson RE, Obenshain S: Cheating by students: findings, reflections, and remedies. Acad Med 1994;69:323-32.
    18. Spiro HM, McccCrea-Curnen MG, Peschel E, St James D: Empathy and the practice of medicine. Yale university School of Medicine. New Haven, CT.1993.
Imprimir Artículo
: Editora principal, Webmaster del Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas - Provincia de Cienfuegos | Hospital Universitario “General Calixto García” - MINSAP | Avenida , Munnicipio, Cienfuegos, CP, Cuba. | Telefs:(53), Horario de atención: 8:30 a.m. a 4:30 p.m., de Lunes a Viernes