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                                      MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
                          GRUPO NACIONAL DE ANATOMÍA PATOLÓGICA
                               GRUPO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL

MANEJO DE CADÁVERES
Ante el fallecimiento de una persona, independientemente del lugar donde ocurra, debe valorarse la posibilidad de una enfermedad respiratoria.

FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE UN FALLECIDO EN CUALQUIER SITUACIÓN

                                           FALLECIDO

               NACIONAL                                         EXTRANJERO
           

   NATURAL          VIOLENTO                      Actuación medicolegal 

Sistema Salud          PNR

                      Actuación médicolegal

NECESIDADES MATERIALES IMPRESCINDIBLES

Módulo de protección personal (guantes nuevos, batas sanitarias de mangas largas, botas de goma, tapa boca, preferentemente desechable, delantal impermeable y máscara protectora o en su defecto lentes de protección)
Bolsas de nylon para cadáveres
Solución antiséptica (Preferiblemente Hipoclorito de Sodio)
Instrumental de necropsia (bisturí, tijeras, cuchilletes, sierra eléctrica o de mano)
Frascos de boca ancha con tapa de rosca, preferiblemente de 250  o 500 ml.
Solución salina o suero fisiológico
Refrigeradores domésticos o frezeer a -20 grados C.

DEFINICIÓN DE CASO DE INFECCIÓN RESPIRATORIA GRAVE INESPECÍFICA (IRAGI):

Todo paciente  que por su cuadro clínico y antecedentes epidemiológicos no tenga criterio de caso sospechoso (de Influenza A H1N1) y que clínicamente debute de manera súbita con fiebre superior a 380 C, tos, dolor de garganta, disnea o dificultad para respirar con necesidad de hospitalización, que en el momento del ingreso no tiene definida la etiología.
Se debe considerar también como caso los fallecidos de muerte súbita o de causa desconocida en los menores de 1 año.
Cuadros respiratorios de evolución aguda (menos de 24-48 horas) que lleven a la muerte al paciente sin que se haya podido establecer la causa sin tomar en cuenta la edad

ATENCIÓN AL FALLECIDO
Los trabajadores de atención de salud deben cumplir las medidas de precaución universal establecidas cuando atiendan un paciente fallecido.
• Cuidar el cadáver sea fuente de secreciones. Buscar posibilidades.
• Tomar muestras lo más pronto posible al momento de la muerte, en particular secreciones respiratorias y demorar la autopsia al menos 6h.
• Taponar vías respiratorias antes del traslado con material seco.
• Colocar paños o sustancias absorbentes (gasa, aserrín u otras).
• No añadir ninguna sustancia que interfiera la investigación.
• Controlar sangramiento sin alterar las lesiones existentes.
• Yugular otras fuentes de secreción que parten del cadáver.
• Establecer barreras entre el cuerpo, el manipulador y el medio.

Deben llevar puesto el Módulo de Protección Personal completo si el paciente muere durante el período infeccioso (es decir, durante los 7 días después de la aparición de la fiebre en los adultos y 21 días después de la aparición de los síntomas en los niños).

• Se usará doble guante nuevos, batas que cubran hasta las piernas y de mangas largas, botas de goma, delantal impermeable y máscara protectora o en su defecto lentes de protección y tapa boca que también cubra la nariz. Todo antes de tocar el cadáver.
• Las personas con heridas o irritación de piel y mucosas no podrán participar, excepto en situaciones extremas.
• Para quitarse los lentes o caretas, e incluso el vestuario, debe antes quitarse el primer guante, lavarse las manos con detergente con el segundo guante puesto, y luego entonces proceder el resto. Quitarse las botas antes de salir del salón en el filtro establecido.
• Quitarse la ropa externa al salir del salón y colocar en bolsa sellada con las botas y enviar para la desinfección establecida.
• Bañarse todo el personal inmediatamente al salir del salón.

El cuerpo se debe guardar herméticamente en una bolsa impermeable y el envío del fallecido hacia el depósito cadáveres debe producirse tan pronto como sea posible después de la muerte.

• Colocar el cuerpo dentro de una bolsa y amarrar la boca, o al menos ponerlo sobre un nylon para controlar secreciones.
• Cuidar que la parte exterior de la bolsa no se contamine en la manipulación, no obstante lavarla una vez concluida la maniobra.
• Una vez lograda la hermeticidad de la bolsa, y luego de lavada, se puede desinfectar con cualquier sustancia antiséptica, ej. hipoclorito
• Si no hay bolsa grande, intentar controlar la fuente de secreción, ejemplo, colocar la cabeza dentro de cualquier bolsa de nylon, cubrir la herida con un paño o toalla con precinta ajustada, y hacer lo mismo.
• Si el traslado es de un pueblo o provincia, asegurar que el vehículo no se desvíe de la ruta ni se detenga en lugares públicos. Evaluar la necesidad de que acompañe el cuerpo una autoridad sanitaria.
• Si el transporte no es individual, ejemplo avión o tren, evaluar si procede o no usar esa vía. Lo recomendable es sea individual.
• Si no existe otra posibilidad, no permitir contacto del cuerpo ni de su embalaje con otras cargas. Deben aumentarse las barreras.
• En el caso anterior, colocar la bolsa dentro de un ataúd y este dentro de un huacal, los que serán destruidos al arribo a su destino.
• En caso de muerte violenta, en el lugar del hecho, y si existe esta sospecha, hacer lo antes planteado, redoblando las medidas de seguridad para estos casos y el control de las secreciones. 
• Filmar o fotografiar todo lo que se pueda durante el proceso.
• Cuidado al sacar el cuerpo de la bolsa: evitar aerosoles y salpicaduras.
• Normas para la manipulación del vestuario y posterior destrucción
• Incineración de bolsa y otros medios en contacto con el cadáver.

Si los familiares del paciente desean ver el cuerpo, se les puede permitir hacerlo.
• Los familiares deben usar guantes, bata y nasobuco.

También se puede realizar una preparación higiénica del cadáver (por ej, limpiar el cuerpo, arreglar el cabello y las uñas y afeitar) cumpliendo siempre con las Precauciones Universales

• Proceder entonces al lavado exterior del cuerpo con agua y si procede un detergente, que no interfiera la autopsia.
• Anotar todo lo que se realiza y las horas exactas de cada momento
• Orientar el orden de la necropsia acorde al interés de cada caso y las recomendaciones higiénicas epidemiológicas.

NECROPSIAS
El estudio  del cadáver debe incluir tanto en el exterior como el interior, lo que incluye las cavidades, tomando como precaución no utilizar sierras eléctricas, sino se cuenta con la posibilidad de hacerlo con la cabeza introducida en una bolsa de nylon para impedir la aerosolización de huesos.
Para la apertura de la cavidad torácica, retirar solo fragmento de esternón con los cartílagos costales y por esta apertura extraer las vísceras torácicas.

Impida la dispersión de la sangre u otros líquidos corporales, especialmente cuando extraiga los pulmones, por lo tanto:

No emplee sierras mecánicas,
Realice el procedimiento con agua si existe la posibilidad de salpicaduras,
Evite las salpicaduras cuando extraiga el tejido pulmonar.

Como regla general, siga las medidas convencionales de precaución y:
Utilice la menor cantidad de instrumentos en la autopsia,
Evite el empleo de escalpelos y tijeras con extremos puntiagudos,
Nunca traslade el instrumental y el módulo en las manos –siempre utilice una mesita con ruedas o contenedor rígido (bandeja)
De ser posible utilice instrumental y módulo desechables.

Las superficies que se han contaminado con fluidos corporales o tisulares deben limpiarse y descontaminarse de la siguiente manera:
• retirar la mayor parte de sustancia tisular o corporal con materiales absorbentes;
• limpiar las superficies con agua y detergente;
• aplicar el desinfectante en uso (Políticas de desinfección del Programa local). Si se utiliza una solución con hipoclorito de sodio, al 2%,  mojar la superficie con la solución y dejar actuar por contacto por lo menos 10 minutos; y
• enjuagar minuciosamente.

Los exámenes postmortem y la recolección de muestras para análisis microbiológicos son cruciales para una mejor comprensión de la enfermedad. Por otro lado, los mismos están asociados con riesgo de transmitir infecciones, y deben ser realizados cuando resulte necesario y siempre que se implementen las medidas de seguridad

• Orientar el orden de la necropsia acorde al interés de cada caso y las recomendaciones higiénicas epidemiológicas. Si durante el estudio se observa macroscopicamente alteraciones pulmonares sugestivas de neumopatía inflamatoria, se procederá a la toma de muestra para estudios virológicos, aun cuando el caso no reúna los criterios de “caso de infección respiratoria grave inespecífica” ( IRAGI)
•    Tomar muestras de secreciones: durante la necropsia: Con un hisopo tomar las secreciones y colocarlas en solución salina, conservar a 4 grados C, frasco estéril con tapa de rosca o vial.
•    Tomar muestras de fragmentos de pulmón: En caso de que se garantice el traslado al IPK antes de las 24 horas posteriores a la toma, colocarla a 4 grados C, colocar frasco estéril con tapa de rosca, su traslado se efectuará en recipiente a 4 grados C (agua con hielo), teniendo en cuenta el sistema de triple empaque, en termos a 4 grados C (sistema colecta de muestra, MINSAP 2008).
•    Si el traslado de la muestra se efectuará posterior a las 24 horas, esta debe ser congelada a -20 grados C para luego ser trasladada en agua con hiel teniendo en cuenta el sistema de triple empaque, en termos a 4 grados C (sistema colecta de muestra, MINSAP 2008).
• Cuidar la cadena de custodia y control epidemiológico de muestras
• Identificación de las muestras y acompañarlas de la indicación para diagnostico, datos clínicos, epidemiológicos.
• Registrar en expediente o protocolo de autopsia todas las muestras tomadas y su destino.
• Deberá notificarse al Laboratorio de referencia del IPK al teléfono 2020651 (Odalis, Carlos, Anisleidy), el envió de las muestras hacia el Laboratorio Nacional, una vez que han sido colectadas. Fuera del horario laboral notificar al Puesto de mando del IPK teléfono 2050272.
• Limitar la presencia de personas no imprescindibles  durante la necropsia
• Realizar las autopsias en habitaciones bien ventiladas, de forma natural, no utilizar ventiladores.

Se debe realizar con cuidado un examen post mortem del paciente que tuvo o probablemente tuviera influenza A (H1N1), sobretodo si muere durante el período infeccioso.

Si el paciente aún está liberando el virus cuando muere, los pulmones pudieran contener aún el virus. Sin embargo, cuando se realice cualquier procedimiento en los pulmones del cadáver, se debe llevar puesto el Módulo de Protección Personal completo, incluyendo el nasobuco (N95) de gran eficacia, guantes, bata y anteojos protectores.
Realice las autopsias en habitaciones bien ventiladas.

MANEJO DE LA INFLUENZA PANDÉMICA EN LOS SERVICIOS FUNERARIOS

El riesgo de transmisión de la influenza a Obreros de Servicio funerarios y enterradores estará determinado por su contacto con las familias y amistades del difunto, no por el difunto. No hay ningún riesgo adicional de transmisión de influenza a trabajadores de funerarias relacionados con el manejo de cuerpos de personas sospechosas o confirmadas de haber muerto de influenza. Los cuerpos sólo requerirán el manejo rutinario.

Los Obreros de Servicio Necrologicos  deben cumplir las prácticas de control de infección rutinarias en el manejo de todos los fallecidos independientemente de la causa de muerte sospechosa o confirmada.

NECESIDADES MATERIALES IMPRESCINDIBLES

Módulo de protección personal (guantes nuevos, batas sanitarias de mangas largas, botas de goma, tapa boca, preferentemente desechable, delantal impermeable y máscara protectora o en su defecto lentes de protección)
Bolsas de nylon para cadáveres
Solución antiséptica (Preferiblemente Hipoclorito de Sodio)
Instrumental de necropsia (bisturí, tijeras, cuchilletes, sierra de mano)
Frascos de boca ancha con tapa, preferiblemente de 250  o 500 ml.
Solución salina o suero fisiológico
Refrigeradores domésticos o frezeer a -20 grados C.