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Artritis Reumatoide
Artritis Reumatoide
 Fecha de la última revisión: 26/09/2012
Guía
Índice de contenidos
¿De qué hablamos?
¿Cómo se diagnostica?
Análisis de laboratorio
Indices de actividad de la enfermedad
Tratamiento de la artritis reumatoide
Criterios de mal pronóstico
Bibliografía
Más en la red
Autora
Consejos y avertencias de Osteoartritis con
Realizar comentarios o aportaciones
¿De qué hablamos?
La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica que tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente y origina un coste económico y social muy importante. Sus características más importantes son la cronicidad y la destrucción articular dando lugar a una discapacidad severa y mortalidad prematura. Es una enfermedad de comienzo insidioso y pueden pasar meses hasta que el paciente busque consulta médica. Es muy importante un diagnóstico y un tratamiento precoces para reducir en lo posible el daño estructural.
La prevalencia en el mundo oscila entre el 0,3% y 1,2%. Los estudios en Europa han proporcionado cifras intermedias. La prevalencia en España se sitúa entre el 0,3% y 1,6% (Carmona L, 2002).
La etiología es desconocida pero se postula que la exposición repetida a ciertos agentes ambientales, unida a la predisposición genética a una respuesta inmune es una explicación razonable (Klareskog, 2006).
El factor ambiental mejor definido es el consumo de tabaco que disminuye la respuesta al tratamiento con MTX (metotrexato) y anti-TNF? (Saevarsdottir S, 2011).
Factores genéticos
Los factores genéticos aportan entre 20-30% del riesgo de AR. Hay una prevalencia aumentada de AR asociada a alelos del complejo HLA: DR4 en población de Europa Occidental y Dr1 en el sur de Europa y algunas cohortes españolas. En pacientes con AR hay una secuencia de aminoácidos representada en exceso, que se sitúa en la tercera región hipervariable de las cadenas ? de DR de los aminoácidos en las posiciones 70-74. El epitopo compartido (EC) corresponde a la secuencia glutamina-leucina-arginina-alanina-alanina (QKRAA) y se asocia a un incremento de la susceptibilidad a AR y a la gravedad de la enfermedad (Gregersen PK, 1987). Otra reciente hipótesis sugiere que la producción de determinados autoanticuerpos especialmente los anticuerpos anti-CCP son los responsables de este vínculo genético.
Recientemente con el estudio del genoma se ha ampliado la predisposición genética de la AR y una variante funcional (R620W) de la proteína tirosina fosfatasa intracelular N22 (PTPN22) se ha relacionado con el riego de presentar AR hasta dos veces más en heterocigotos y cuatro veces en homocigotos portadores de este polimorfismo (Gregersen PK, 2005).
¿Cómo se diagnostica?
Historia clínica y exploración física
El diagnóstico se sospecha en todo paciente adulto que presenta una poliartritis inflamatoria, por lo que la evaluación inicial de estos pacientes requiere una adecuada historia clínica y una exploración física de gran valor no solo diagnóstico sino también pronóstico. La edad avanzada, ser mujer y presentar rigidez matutina son predictores de un diagnóstico de AR. Un número elevado de articulaciones dolorosas y tumefactas, la afectación de grandes y pequeñas articulaciones tanto de extremidades superiores como inferiores y la afectación simétrica se asoció a progresión de la enfermedad (Kuriya B, 2011).
La enfermedad comienza con dolor y tumefacción articular que se instaura en semanas o meses. Las matacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP) de las manos, muñecas y metatarsofalángicas (MTF) de los pies son las articulaciones más afectadas al inicio de la enfermedad. A medida que progresa se afectan otras articulaciones como hombros, codos, rodillas y tobillos. La rigidez matutina es una característica de la artritis reumatoide activa y se define como la dificultad al movimiento de las articulaciones al levantarse de la cama o después de permanecer un tiempo en reposo. La afectación articular es simétrica y la rigidez matutina de más de 1 hora de duración. Además de estos síntomas articulares el paciente puede tener síntomas generales como fiebre, cansancio, pérdida de peso y mialgias.
La afectación extraarticular puede afectar al 50% de los pacientes. La manifestación más frecuente es el síndrome de Sjögren que aparece en el 35% y que se caracteriza por sequedad bucal y ocular. Los nódulos reumatoides se presentan sobre superficies de presión como codos, tendón de Aquiles y dedos con una frecuencia del 25%. El 50% de los pacientes con AR tienen engrosamiento pleural en la necropsia, ya que suelen ser asintomáticos. Derrame pleural y pleuritis suelen ser bilaterales y hasta el 30% de los pacientes presenta enfermedad parenquimatosa pulmonar, incluyendo nódulos pulmonares.
A los pacientes con sospecha de AR se le debe hacer una exploración física inicial para estimar la extensión de la afectación articular y extraarticular. Las manifestaciones articulares como la tumefacción y el dolor a la palpación simétricos de las articulaciones son los hallazgos más frecuentes. Una sinovitis franca puede ser sutil precozmente pero a medida que la enfermedad progresa se hacen aparentes el calor, eritema leve y la hinchazón de las articulaciones. También deben identificarse las articulaciones dolorosas a la movilidad activa y/o pasiva, así como la amplitud del movimiento y las deformidades. La presencia de tumefacción articular indica una sinovitis activa, mientras que la deformidad, la disminución de la amplitud del movimiento, la alteración de la alineación o una luxación indican daño articular.
Las manifestaciones extraarticulares se presentan en pacientes afectos de AR en algún momento de la evolución de la enfermedad por lo que debería realizarse una evaluación de órganos periódicamente y si aparecen nuevos síntomas.
Tabla 1. Sistemas orgánicos afectados en la AR.
Piel Nódulos Reumatoides (25-50%)
Hematológico Anemia normocítica y normocrómica (25-30%)
Trombocitosis, Trombocitopenia, Linfadenopatia
Síndrome de Felty Esplenomegalia con neutropenia, linfocitos granulares grandes y trombocitopenia
Hepático Transaminitis inespecífica
Pulmonar Engrosamiento pleural, derrames pleurales, nódulos pulmonares, neuropatía intersticial difusa, BONO, síndrome de Kaplan, artritis cricoaritenoidea (Arteritis pulmonar, HP, retracción pulmonar)
Cardiaco Pericarditis, arteriosclerosis acelerada, valvulitis
Oftalmológico Queratoconjuntivitis seca (10-15%), epiescleritis, escleritis, uveitis, queratitis ulcerativa
Neurológico Neuropatía de compresión periférica, mielopatía cervical debida a subluxación de columna cervical
Muscular Atrofia muscular, miositis inflamatoria
Renal Nefropatía glomerular membranosa leve, amiloide reactivo
Vascular Vasculitis de pequeños vasos, vasculitis sistémica
(Turesson C, 2003)
La AR se diagnostica clínicamente. Una artritis poliarticular, simétrica que afecta a pequeñas articulaciones de las manos y de los pies en una mujer casi es exclusiva de esta enfermedad. Los Anti Péptidos Citrulinados (anti-CCP), el Factor Reumatoide (FR) y la detección de cambios erosivos confirman el diagnóstico.
Un diagnóstico y un tratamiento precoces reducen el daño estructural. La mayoría de los pacientes tienen un daño radiológico en los primeros 2 años de la enfermedad y es en este periodo cuando el daño estructural avanza con más rapidez. Toda artritis de más de 4 semanas de duración debe ser referida a atención especializada y en caso de sospecha de una artritis séptica la derivación será inmediata.
Criterios de derivación de AR (SERAP proyecto de la SER)
Presencia durante más de 4 semanas de:
Tumefacción en dos o más articulaciones.
Afectación de articulaciones MCF y MTF.
Rigidez matutina de más de 30 minutos de duración.
A continuación se exponen los nuevos criterios 2010 para la clasificación de la AR.
Criterios para la clasificación de Artritis Reumatoide 2010 ACR/EULAR
Población objetivo:
Pacientes que tienen al menos una articulación con sinovitis clínica definitiva (edema).
Pacientes con sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad.
Criterios de clasificación de AR (algoritmo basado en puntuación: sumar la puntuación de las categorías A-D), una puntuación de ?6/10 es necesaria para clasificar a un paciente con AR definitiva.
Los pacientes con una puntuación de <6/10 no pueden clasificarse como AR, su condición debe ser reevaluada y los criterios pueden cumplirse acumulativamente con el tiempo.
A. Compromiso articular
1 articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de articulaciones grandes) 2
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 3
>10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña) 5
B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesario para la clasificación)
FR negativo y anti-CCP negativo 0
FR débil positivo o anti-CCP débil positivo 2
FR fuerte positivo o anti-CCP fuerte positivo 3
C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesaria para la clasificación)
PCR normal y VSG normal 0
PCR elevada o VSG elevada 1
D. Duración de los síntomas
<6 semanas 0
?6 semanas 1
La afectación articular se refiere a cualquier articulación tumefacta o dolorosa, que puede ser confirmada por presencia de sinovitis en una prueba de imagen.
Las articulaciones interfalángicas dístales (IFD), las primeras carpometacarpianas y las primeras metatarsofalángicas (MTF) están excluidas de la evaluación.
Articulaciones grandes se refiere a hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. Articulaciones pequeñas se refiere a articulaciones metacarpofalángicas (MCF), articulaciones interfalángicas proximales (IFP), de la 2ª a 5ª MTF, articulaciones interfalángicas del pulgar y la muñeca.
Cuando hay más de 10 articulaciones afectas y una de ellas debe ser pequeña, las otras articulaciones pueden incluir otras articulaciones que no figuren en el listado previo como la temporomandiblar, acromioclavicular y esternoclavicular.
En la serología cuando hablamos de resultado negativo se refiere a valores menores o iguales al límite superior de lo normal, positiva débil cuando los valores son más altos que el límite superior de lo normal pero ?3 veces el límite superior normal y positiva fuerte se refiere a valores que son mas de 3 veces el límite superior normal.
La duración de los síntomas se refiere a la duración de los signos y síntomas de sinovitis (dolor, tumefacción y sensibilidad al tacto) de las articulaciones que están afectadas clínicamente en el momento de la evaluación, independiente del estado del tratamiento.
(Funovits J, 2010).
Análisis de laboratorio
De los análisis de laboratorio el FR y los anti-CCP son los que muestran una mayor utilidad diagnóstica y pronóstica en la AR de reciente comienzo.
Los reactantes de fase aguda (VSG y PCR) reflejan la actividad inflamatoria, tanto la presencia como la intensidad de esta, pero no tienen valor diagnóstico. Se ha observado una relación entre los niveles elevados de reactantes de fase aguda especialmente la PCR, de forma mantenida y peor pronóstico de la enfermedad.
La presencia de FR en un paciente con poliartritis hace muy probable el diagnóstico de AR. Se detecta en el 75-85% de pacientes durante el curso de la enfermedad. Su sensibilidad oscila entre el 40-80%. Tiene valor pronóstico ya que se asocia a enfermedad más grave, con más extensión del compromiso articular, mayor destrucción y mayor discapacidad.
Los anti-CCP se han detectado en el suero de pacientes con AR, tiene una sensibilidad que oscila entre el 12-93% y su especificidad entre el 63-100%, solo aparece en el 1-3% de personas sanas. Alrededor del 40% de los pacientes con AR y FR (-) tienen anti-CCP (+) lo que aumenta su valor diagnóstico. Su positividad en AR temprana incrementa el riesgo de progresión del daño articular y pueden predecir mejor que el FR una enfermedad erosiva. Pueden preceder a la aparición de la enfermedad durante varios años y su presencia se relaciona con la gravedad (Zedman, 2006).
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Indices de actividad de la enfermedad
Tanto la evaluación inicial como las de seguimiento de la AR se apoyaran en la valoración sistemática de un conjunto mínimo de parámetros que permitan evaluar el grado de actividad inflamatoria, de discapacidad funcional y de daño estructural. Este conjunto mínimo de parámetros para evaluar la AR recomendada por OMERACT (outcome measures in rheumatoid artritis clinical trials) son:
Número de articulaciones dolorosas.
Número de articulaciones tumefactas.
Dolor (mediante escala horizontal analógica visual de 10 cm).
Evaluación global de la enfermedad por el paciente y por el médico (escala analógica horizontal visual de 10 cm con indicador en los extremos que marquen "0" muy bien y "10" muy mal).
Reactantes de fase aguda que incluyen la VSG y PCR.
Capacidad funcional física.
Daño radiológico.
La utilización de índices de actividad que resuman la información de varios parámetros en un solo indicador es un procedimiento útil y válido en la evaluación de la actividad de la enfermedad.
El DAS (Rheumatoid Arthritis Disease Activity Score) es uno de ellos (Van der Heide,1993). El inicial incluía 44 articulaciones. Existe un DAS modificado basado en el recuento de 28 articulaciones dolorosas y tumefactas (NAD28/NAT28) que recomienda EULAR (Prevoo,1995) que es mucho más útil en la práctica clínica, que incluye además la evaluación global de la enfermedad por el paciente (EGP) y la VSG y se calcula mediante una fórmula matemática:
DAS28=0,56(?NAD28)+0,28(?NAT28)+0,70(ln VSG)+0,014(EGP)
En fechas recientes, se ha propuesto otro índice similar, el SDAI (Simplified Disease Activity Index) (Smollen, 2003). Este índice tiene la ventaja de que no necesita una fórmula matemática compleja para su determinación, sino que se calcula mediante una simple suma aritmética del número de articulaciones dolorosas y tumefactas, con índices reducidos de 28 articulaciones, valoración de la actividad por el paciente y el médico (medidos de 0 a 10) y la concentración de PCR en mg/L. La inclusión de la PCR en vez de la VSG se basa en que la primera es una medida de inflamación más precisa que la segunda, se ha relacionado con el daño estructural de manera más consistente y está menos influida por otras variables como la anemia o el factor reumatoide (Aletaha, 2005a). Igual que con el DAS, existen modificaciones del SDAI, en particular una en el que no se incluye la PCR, el Clinical Disease Activity Index (CDAI) (Aletaha, 2005b) que se ha desarrollado para su uso en los casos en los que no se puede disponer de los reactantes de fase aguda de forma inmediata o se dan en valores semicuantitativos:
SDAI= NAD28+NAT28+EGP+EGM+PCR (mg/dl)
Tratamiento de la artritis reumatoide
Es muy importante un diagnóstico y un tratamiento precoces para reducir en lo posible el daño estructural. El objetivo del tratamiento precoz es conseguir la remisión clínica y radiológica, disminuir el daño funcional y reducir el daño articular permanente.
El tratamiento de la AR incluye:
Analgésicos/AINES. Se debe utilizar la menor dosis efectiva y el menor tiempo posible, que se reducirá o suspenderá si hay respuesta a los fármacos modificadores de la enfermedad. Se asociará gastroprotección si es necesaria en caso de factores de riesgo y se prescribirán teniendo en cuenta su perfil de toxicidad gástrica y cardiovascular.
Corticoides. Se deben utilizar dosis bajas asociados a FAME, en periodos cortos (<10 mg de prednisona o equivalente) para aliviar los síntomas y más a largo plazo para minimizar el daño radiológico. En cuanto a la vía intraarticular produce alivio rápido en articulaciones centinela. No se recomienda más de 3/4 infiltraciones al año en la misma articulación.
FAME (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad) son los que en estudios controlados han demostrado que enlentecen o detienen la progresión de la enfermedad entre los que destacan por su eficacia, rapidez de acción, influencia en la evolución de las lesiones radiográficas y tolerabilidad el metotrexato (MTX) y la leflunomida.
El tratamiento inicial debe incluir uno de los FAME relevantes como el MTX en escalada rápida: 7,5 mg semanales durante 1 mes y si al mes persiste la artritis se aumenta a 15 mg y si al mes todavía persiste se aumenta a 20 mg. En caso de respuesta insatisfactoria a MTX, alcanzadas las dosis máximas y asegurada la biodisponibilidad del agente, se recomienda utilizar LEF o SSZ o un agente anti-TNF como segundo escalón terapéutico, en terapia de sustitución o en adición al MTX. En caso de toxicidad relevante al MTX que obligue a su suspensión, se recomienda utilizar LEF o SSZ o un agente anti-TNF como segundo escalón terapéutico.
No se excluye la utilización de otros FAME los antipalúdicos, la ciclosporina o la azatioprina, pero no se considera indispensable su uso antes de iniciar un tratamiento biológico.
Todos los FAME ha demostrado ser más eficaces que el placebo. Sin embargo no existen ensayos clínicos que hayan comparado todas las combinaciones posibles de fármacos en monoterapia o terapia combinada. No hay evidencia de que una combinación sea superior a otra (GPC SER, 2011).
Indicaciones de terapia biológica
Se considera candidato a terapia biológica todo paciente que no haya conseguido el objetivo terapéutico con al menos un FAME relevante, preferiblemente MTX o leflunomida, en monoterapia o combinación y a dosis optimas.
Actualmente disponemos de fármacos biológicos que inducen remisión en muchos pacientes y modifican la evolución en otros. Es aconsejable integrar su uso dentro de una estrategia terapéutica de la enfermedad en general.
El último Consenso de la Sociedad Española de Reumatología (SER) (2010), recomienda un tratamiento intenso y precoz.
La AR como hemos dicho es una enfermedad inflamatoria progresiva, lo que hace que el paciente pierda funcionalidad y vea seriamente reducida la calidad de vida.
Terapia biológica de inicio
Las novedades de este consenso indican que el tratamiento más aconsejable es la combinación de un FAME como es el MTX con un fármaco biológico como son los anti-TNF (inhibidores del factor de necrosis tumoral) y TCZ (tocilizumab) desde el momento más precoz posible. Estos son superiores al MTX en monoterapia y en estudios controlados se ha visto que el tratamiento precoz con estos fármacos es capaz de inducir remisión en una proporción considerable de pacientes, evitar el desarrollo de lesiones radiográficas o detener su progresión. Por ello se pueden usar de inicio en combinación con MTX o en monoterapia en pacientes con AR de menos de 1 año de evolución si se sospecha una evolución especialmente grave (St Clair EW, 2004).
El objetivo de abordar la enfermedad desde un estadio precoz es alcanzar la remisión o en su defecto el menor grado de actividad posible.
Para lograr un resultado más óptimo es necesario un acceso rápido a un tratamiento especializado, a través de las unidades de Artritis Precoz disponibles en la actualidad en diversos hospitales.
Las terapias biológicas están diseñadas para actuar sobre una diana terapéutica específica y son un gran avance en el tratamiento y el control de la progresión de la AR. Sin embargo hay que tener en cuenta que no se consigue una respuesta óptima en alrededor de un 40-50% de los pacientes, además muchos de estos fármacos dejan de ser eficaces con el tiempo.
En la actualidad existen 9 agentes biológicos, 5 anti-TNF y otros 4 dirigidos a dianas terapéuticas concretas que juegan un papel importante en el proceso de la enfermedad.
Anti-TNF:
Infliximab: anticuerpo monoclonal quimérico frente al TNF?. Se administra por vía i.v a dosis de 3 mg/kg cada 8 semanas. Utilizado concomitante con el metotrexato produce mejoría clínica en pacientes con enfermedad activa resistente a fármacos convencionales.
Etanercept: es una proteína de fusión que al unirse al TNF? lo inactiva biológicamente. Se administra de forma subcutánea 40 mg 2 veces por semana demostrando efecto positivo en AR activa (Kippel JH, 2000).
Adalimumab: anticuerpo monoclonal humanizado que se administra en inyección subcutánea quincenal. En combinación con metotrexato, está indicado para:
El tratamiento de la artritis reumatoide activa moderada a grave en pacientes adultos, cuando la respuesta a fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad incluido metotrexato haya sido insuficiente.
El tratamiento de la artritis reumatoide activa, grave y progresiva en adultos no tratados previamente con metotrexato.
Puede ser administrado como monoterapia en caso de intolerancia al metotrexato o cuando el tratamiento continuado con metotrexato no sea posible.
Ha demostrado reducir la tasa de progresión del daño de las articulaciones medido por rayos X y mejorar el rendimiento físico, cuando se administra en combinación con metotrexato (González Gay, 2010).
Golimumab: anticuerpo monoclonal humanizado anti-TNF? que consigue mejoría sostenida de los signos y síntomas de la AR y en 1/3 de los pacientes remisión de la enfermedad en el primer año. Ha demostrado eficacia en pacientes con fracaso a anti-TNF. Administración subcutánea una vez al mes (Shing JA, 2010).
Certolizumab: inhibidor selectivo del TNF?. Está formado por un fragmento de un anticuerpo humanizado recombinante conjugado con un polietilenglicol (pegilación). No contiene fracción Fc, por lo tanto no fija el complemento ni provoca citotoxicidad celular de pendiente de Ac in vitro. Se administra de forma subcutánea 200 mg cada 2 semanas. Reduce la tasa de progresión del daño articular y mejora la función física cuando se administra en combinación con metotrexato (Statkute L, 2010).
Otros biológicos dirigidos a dianas diferentes:
Tocilizumab: anticuerpo monoclonal humanizado dirigido contra el receptor de la IL6. Indicado en pacientes con AR sin fallo a MTX, AR refractaria a metotrexato o a cualquier fármaco modificador de la enfermedad así como a agentes anti-TNF. Esta eficacia de inicio precoz se mantiene constante y aumenta a lo largo del tiempo. Ha demostrado eficacia en corrección de alteraciones analíticas tanto en reactantes de fase aguda como en la anemia de trastorno inflamatorio. Aunque inicialmente está indicado en combinación con MTX, es eficaz en monoterapia y en prevención del daño articular. Se administra i.v 8 mg/Kg cada 4 semanas (Rueda Gotor, 2011).
Rituximab: anticuerpo monoclonal quimérico anti CD 20. Produce depleción de linfocitos B sin afectar a los precursores ni a células plasmáticas lo que conlleva disminución de la acción de estos en el foco inflamatorio produciendo disminución de la inflamación sinovial y una disminución de la destrucción del cartílago articular. Indicado en AR con intensa actividad inflamatoria a pesar de los diversos tratamientos disponibles. Es eficaz tanto en pacientes con fracaso a FAME como en pacientes con respuesta insuficiente a los anti-TNF. Se administra en ciclos de tratamiento de 2 infusiones por vía i.v de 1.000 mg separado 2 semanas (León Cabezas MJ, 2012).
Abatacept: es una proteína de fusión constituida por el receptor CTLA4 unido a una IgG humana, que inhibe la unión del B7 con el CD80 e interfiere así como la segunda señal necesaria para la activación de los linfocitos T mediante la unión al CD80-CD86 (ag coestimuladores) bloqueando la interacción con el CD28 (receptor coestimulatorio). Es el primer biológico que actúa mediante la interrupción de la activación de los linfocitos T.
En pacientes con respuesta insuficiente a los anti-TNF abatacept combinado con MTX ha demostrado ser clínicamente superior al MTX en monoterapia. Se administra i.v cada 4 semanas (Emery P, 2006).
Anakinra: forma recombinante de un antagonista del receptor humano de la IL1. Es el primer agente biológico para modificar la respuesta inmunitaria biológica de la IL1. En varios estudios se ha visto que mejora los signos y síntomas de la AR asi como la progresión radiográfica. Aunque no se ha comparado con otros biológicos, hay una percepción de que su eficacia es inferior a la de los anti-TNF. Se administra por via subcutánea una vez al día (Bresnihan B, 2002).
Actualmente no existe datos para indicar que un anti-TNF es superior a otro, por lo que los 5 tipos de fármacos son necesarios pero no sustituibles entre si, por lo que la elección depende tanto del criterio médico como de las circunstancias del paciente. Cuentan con diferentes estructuras y diferentes mecanismos de acción por lo que la falta de respuesta a uno de ellos no implica ineficacia del resto.
Evaluación de la respuesta
La utilización de este tipo de fármacos requiere de una evaluación periódica de la evolución del paciente al menos cada 3-6 meses. Si no se ha conseguido el objetivo terapéutico o el paciente deja de responder, se recomienda una nueva decisión terapéutica. Entre las alternativas de las que disponemos tenemos las siguientes:
Si el anti-TNF está en monoterapia se debe considerar añadir al tratamiento un FAME, metotrexato con escalada rápida de dosis.
Si el anti-TNF está en combinación con MTX se pueden considerar las siguientes opciones:
Si está con Infliximab aumentar la dosis o acortar el intervalo de administración.
Cambiar a otro anti-TNF independientemente de que se trate de un anticuerpo o receptor soluble.
Cambiar de diana terapéutica.
Solo 4 agentes biológicos han demostrado su eficacia tras fracaso a anti-TNF.
En pacientes que alcanzan remisión se puede mantener el biológico o tratar de reducir la dosis, prolongar el intervalo o incluso suspenderlo.
Se recomienda reducir o suspender los corticoides antes de modificar la dosis del biológico y no se debe reducir la dosis del FAME concomitante antes de reducir la dosis del biológico salvo toxicidad.
Evaluación previa y vigilancia del paciente con tratamiento biológico
Es importante hacer hincapié que no se deben combinar dos fármacos biológicos, ya que incrementa el riesgo de infecciones y sin aumento claro de eficacia.
En el registro español de reacciones adversas a las terapias biológicas (BIOBADASER) se ha encontrado una mayor incidencia de infecciones, y este aumento se relaciona con comorbilidades como diabetes mellitus, dosis altas de corticoides y empleo concomitante de otros inmunosupresores.
Es aconsejable no utilizar estos tratamientos en pacientes con infecciones activas o con antecedentes de las mismas. Si la infección se produce durante el tratamiento, es fundamental un diagnóstico y un tratamiento precoces así como suspensión temporal del mismo, pudiendo reiniciarse una vez resuelta la infección.
Una mención especial merece el riesgo de tuberculosis con clínica y localización atípicas. Se considera obligado excluir en todo paciente que vaya a recibir tratamiento biológico la existencia de tuberculosis activa o contacto reciente, así como investigar la infección tuberculosa latente. Se debe realizar una radiografía de tórax y una prueba de tuberculina (PPD). Si la induración es ?5 mm a las 48-72 h se considera positivo y por lo tanto infección tuberculosa latente. Si es negativa o induración <5 mm se debe realizar otra prueba (Booster) 1-2 semanas después.
Se debe poner tratamiento para la infección tuberculosa antes de iniciar el tratamiento biológico en los siguientes casos:
Contacto reciente con pacientes con tuberculosis documentada.
Antecedentes de tuberculosis parcialmente tratada.
PPD positivo.
Lesiones residuales en la radiografía de tórax.
Se ha recomendado iniciar el tratamiento de infección tuberculosa latente un mes antes del inicio del biológico, aunque probablemente es suficiente con un intervalo de días o incluso iniciarlos simultáneamente (Carmona L, 2005).
Criterios de mal pronóstico
El pronóstico es variable de unos pacientes a otros. El objetivo terapéutico actual es conseguir la mínima actividad inflamatoria y mantenerla durante el mayor tiempo posible. Los tratamientos precoces e intensos mejoran el pronóstico en cuanto a incapacidad funcional, daño estructural y/o mortalidad. El clínico debe encontrar un equilibrio entre el riesgo de enfermedad grave y los riesgos derivados de tratamientos más intensos. La mayoría de las alteraciones radiológicas y la pérdida de capacidad funcional se produce en los 2/3 primeros años de la evolución de la enfermedad, por lo que cuanto antes se establezca un pronóstico antes tomaremos una decisión sobre la estrategia terapéutica más adecuada.
Se consideran factores predictivos de incapacidad funcional, erosiones radiológicas y/o mortalidad, los siguientes:
Factores sociodemográficos el sexo femenino, la edad al inicio de la enfermedad y el bajo nivel de estudios.
Factores dependientes de la enfermedad el FR positivo, la presencia de anti-CCP, el número elevado de articulaciones tumefactas, la elevación de reactantes de fase aguda, el HAQ ?1, la afectación precoz de grandes articulaciones, la rapidez de aparición de erosiones y la presencia de manifestaciones extra-articulares (nódulos reumatoides, vasculitis) (Harrison BJ, 1996).
No existe ningún parámetro que por si solo permita estimar el pronóstico, se debe recurrir a la combinación de varios de ellos. El peor factor pronóstico es la inflamación articular mantenida.
El pronóstico en relación con el tratamiento ha cambiado como ha cambiado este en los últimos 15 años. Existe una asociación entre mayor tiempo de tratamiento con FAME y un mejor pronóstico funcional largo plazo.
Los pacientes que tardan en iniciar el tratamiento tienen un peor pronóstico funcional. Cuanto mayor es el retraso en el inicio del tratamiento menor es la probabilidad de alcanzar una respuesta satisfactoria (Tsakonas E, 2000).
Bibliografía
Aletaha D, Smolen J. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): a review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2005;23(5 Suppl 39):S100-8. PubMed PMID: 16273793
Bresnihan B. Anakinra as a new therapeutic option in rheumatoid arthritis: clinical results and perspectives. Clin Exp Rheumatol. 2002;20(5 Suppl 27):S32-4. PubMed PMID: 14989427
Carmona L. Epidemiología de la artritis reumatoide. Rev Esp Reumatol. 2002;29(3):86-90. Texto completo
Carmona L, Gómez-Reino J, González-González R; en representación del Grupo de Estudio BIOBADASER. Registro español de acontecimientos adversos de terapias biologicas en enfermedades reumáticas (BIOBADASER). Reumatol Clin. 2005;1(2):95-111. PubMed PMID: 21794244
Carmona L, Gómez-Reino J, Rodríguez-Valverde V, Montero D, Pascual-Gómez E, Mola EM, et al.; BIOBADASER Group. Effectiveness of recommendations to prevent reactivation of latent tuberculosis infection in patients treated with tumor necrosis factor antagonists. Arthritis Rheum. 2005;52(6):1766-72. PubMed PMID: 15934089. Texto completo
Emery P, Kosinski M, Li T, Martin M, Williams GR, Becker JC, et al. Treatment of rheumatoid arthritis patients with abatacept and methotrexate significantly improved health-related quality of life. J Rheumatol. 2006;33(4):681-9. PubMed PMID: 16568505
Funovits J, Aletaha D, Bykerk V, Combe B, Dougados M, Emery P, et al. The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: methodological report phase I. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1589-95. PubMed PMID: 20699242
González-Gay MA, Agudo M. Fármacos antifactor de necrosis tumoral alfa en pacientes con artritis reumatoide refractaria a tratamientos convencionales. Med Clin (Barc). 2010;134(15):684-5. PubMed PMID: 20176386
Gregersen PK. Pathways to gene identification in rheumatoid arthritis: PTPN22 and beyond. Immunol Rev. 2005;204:74-86. PubMed PMID: 15790351
Gregersen PK, Silver J, Winchester RJ. The shared epitope hypothesis. An approach to understanding the molecular genetics of susceptibility to rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1987;30(11):1205-13. PubMed PMID: 2446635
GUIPCAR: Principales fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) 2007.
Harrison BJ, Symmons DP, Brennan P, Barrett EM, Silman AJ. Natural remission in inflammatory polyarthritis: issues of definition and prediction. Br J Rheumatol. 1996;35(11):1096-100. PubMed PMID: 8948295. Texto completo
Klareskog L, Stolt P, Lundberg K, Källberg H, Bengtsson C, Grunewald J, et al. A new model for an etiology of rheumatoid arthritis: smoking may trigger HLA-DR (shared epitope)-restricted immune reactions to autoantigens modified by citrullination. Arthritis Rheum. 2006;54(1):38-46. PubMed PMID: 16385494. Texto completo
Klippel JH. Biologic therapy for rheumatoid arthritis. N Engl J Med. 2000;343(22):1640-1. PubMed PMID: 11096174
Kuriya B, Villeneuve E, Bombardier C. Diagnostic and prognostic value of history-taking and physical examination in undifferentiated peripheral inflammatory arthritis: a systematic review. J Rheumatol Suppl. 2011;87:10-4. PubMed PMID: 21364050
León Cabezas MJ, Sainz Podal J, Perez Gomez A. Antagonista CD20 de linfocitos B: Rituximab. Semin Fund Esp Reumatol. 2012;3(1):13-6.
Prevoo ML, van 't Hof MA, Kuper HH, van Leeuwen MA, van de Putte LB, van Riel PL. Modified disease activity scores that include twenty-eight-joint counts. Development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1995;38(1):44-8. PubMed PMID: 7818570
Rueda Gotor J, Blanco Alonso R. Tocilizumab en artritis reumatoide. Reumatol Clin. 2011;6S3:S29-32. PubMed PMID: 21794769. Texto completo
Saevarsdottir S, Wedrén S, Seddighzadeh M, Bengtsson C, Wesley A, Lindblad S, et al. Patients with early rheumatoid arthritis who smoke are less likely to respond to treatment with methotrexate and tumor necrosis factor inhibitors: observations from the Epidemiological Investigation of Rheumatoid Arthritis and the Swedish Rheumatology Register cohorts. Arthritis Rheum. 2011;63(1):26-36. PubMed PMID: 20862678. Texto completo
Singh JA, Noorbaloochi S, Singh G. Golimumab para la artritis reumatoide (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 1 Art no. CD008341. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Texto completo
Smolen JS, Breedveld FC, Schiff MH, Kalden JR, Emery P, Eberl G, et al. A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology (Oxford). 2003;42(2):244-57. PubMed PMID: 12595618. Texto completo
St Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS, Maini RN, Bathon JM, Emery P, et al.; Active-Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset Study Group. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial. Arthritis Rheum. 2004;50(11):3432-43. PubMed PMID: 15529377. Texto completo
Statkute L, Ruderman EM. Novel TNF antagonists for the treatment of rheumatoid arthritis. Expert Opin Investig Drugs. 2010;19(1):105-15. PubMed PMID: 20001558
Tornero Molina J, Sanmartí Sala R, Rodríguez Valverde V, Martín Mola E, Marenco de la Fuente JL, González Álvaro I, et al. Actualización del Documento de Consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre el uso de terapias biológicas en la artritis reumatoide Reumatol Clin. 2010;6(1):23-36. PubMed PMID: 21794674. Texto completo
Tsakonas E, Fitzgerald AA, Fitzcharles MA, Cividino A, Thorne JC, M'Seffar A, et al. Consequences of delayed therapy with second-line agents in rheumatoid arthritis: a 3 year followup on the hydroxychloroquine in early rheumatoid arthritis (HERA) study. J Rheumatol. 2000;27(3):623-9. PubMed PMID: 10743799
Turesson C, O'Fallon WM, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson EL. Extra-articular disease manifestations in rheumatoid arthritis: incidence trends and risk factors over 46 years. Ann Rheum Dis. 2003;62(8):722-7. PubMed PMID: 12860726. Texto completo
van der Heijde DM, van 't Hof M, van Riel PL, van de Putte LB. Development of a disease activity score based on judgment in clinical practice by rheumatologists. J Rheumatol. 1993;20(3):579-81. PubMed PMID: 8478878
Zedman A, Van Venrooij W, Prujin G. Use and significance of anti CCP antibodies in rheumatoid arthritis. Rheumatology. 2006;45:20-5.
Más en la red
NICE. Rheumatoid arthritis (CG79).
SIGN. Management of early rheumatoid arthritis.
SER. GUIPCAR 2011.
Cochrnae Musculoskeletal Group
Autora
Mercedes Freire González
Médico especialista en Reumatología. Servicio de Reumatología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. Servizo Galego de Saúde. A Coruña.
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