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Artritis psoriásica
Artritis psoriásica
 Fecha de la última revisión: 11/11/2010
Guía
Índice de contenidos
¿De qué hablamos?
¿Cómo se diagnostica?
¿Como se trata?
Bibliografía
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¿De qué hablamos?
La Artritis Psoriásica (APs) es una enfermedad autoinmune caracterizada por una artritis seronegativa que se puede acompañar de alteraciones cutáneas y/o ungueales.
La APs tiene una prevalencia de 0,3-1% en la población general (Gladman DD, 2005). Del 6 al 42% de pacientes con psoriasis pueden desarrollar artritis (Gottlieb A, 2008; Wilson FC, 2009). Más frecuente cuando existe distrofia ungueal (90% de APs, 40% sin APs), afectación del cuero cabelludo o afectación interglútea o perianal (Wilson FC, 2009).
La APs es mas frecuente entre los 30 y 50 años de edad pero puede aparecer a cualquiera, incluso en la niñez. En un 60-70% de los casos la psoriasis precede al trastorno articular, por lo que es recomendable la búsqueda de signos de artritis en el seguimiento de estos pacientes para iniciar el tratamiento lo mas precozmente posible, inhibir el daño estructural y mejorar la calidad de vida (Gottlieb A, 2008).
En relación a la etiopatogenia de la enfermedad se han descrito 3 tipos de factores:
Genéticos: se ha observado que familiares en primer grado de los pacientes con APs tienen mayor riesgo de padecer psoriasis, artritis psoriásica y otras variedades de espondiloartritis (Taurog JD, 2009).
Inmunológicos
Ambientales: los traumatismos pueden inducir una APs de inicio abrupto y con compromiso asimétrico o monoarticular. También se han implicado infecciones estafilococcicas o estreptococcicas. Se ha descrito una mejoría de la APs en 1/3 de mujeres durante la gestación por lo que se cree que los factores hormonales también pueden jugar un papel importante (Cortes Vera SL, 2003).
Los síntomas de la APs varían desde leves a muy severos, existiendo correlación entre la severidad de la afectación cutánea y la articular. Suele afectar a las articulaciones interfalángicas distales, sacroilíacas y columna.
Aunque a medida que progresa el cuadro clínico varía en las 2/3 partes de casos, hay varios patrones o formas de presentación:
Oligo o monoartritis asimétrica (30-50% de casos)
Poliartritis simétrica (hasta el 40% de casos)
Artritis interfalángica distal (menos del 10%), forma clásica, casi siempre conlleva cambios ungueales en los dedos afectados.
Espondiloartropatía o predominio axial (5-20% de casos).
Artritis mutilante (2%), la forma mas agresiva.
Son comunes las manifestaciones extraarticulares de las espondiloartropatias: uveítis (10%) y conjuntivitis (20%) son las mas frecuentes. Complicaciones cardiovasculares del tipo insuficiencia aórtica o trastornos del ritmo también se han documentado. Trastornos renales como glomerulonefritis, nefropatía IgA y amiloidosis se han descrito tanto en pacientes con psoriasis como con APs (Taurog JD, 2009; Cortes Vera SL, 2003; Taurog JD, 2009).
El pronóstico es variable e impredecible oscilando desde formas con monoartritis leve de pronóstico muy bueno hasta formas con afectación poliarticular destructiva con un pronóstico mucho peor. La forma poliarticular (mas de 5 articulaciones afectadas), la historia familiar de APs, el inicio a una edad temprana y la forma cutánea muy extendida pueden predecir peor evolución (Gottlieb A, 2008).
¿Cómo se diagnostica?
En líneas generales el diagnostico de la APs es clínico. Ante la presencia de un paciente con inflamación articular, ausencia de factor reumatoide y presencia de lesiones en piel y uña compatibles con psoriasis, debemos sospechar una APs.
Los criterios diagnósticos de CASPAR (Classification Criteria for PsA) tienen una especificidad de 98,7% y una sensibilidad de 91,4%. Proponen diagnosticar APS cunando exista una artritis inflamatoria (articulaciones dolorosas e inflamadas con rigidez matutina) y al menos un total de 3 puntos de los recogidos en la tabla 1 (Gottlieb A, 2008).
Tabla 1. Clasificación CASPAR.
Evidencia de psoriasis actual (2 puntos)
Historia personal de psoriasis, o historia familiar de psoriasis (1 punto)
Distrofia ungueal (1 punto)
Factor reumatoide negativo por cualquier método, excepto látex (1 punto)
Dactilitis, definida como la inflamación total de un dedo, o una historia de dactilitis registrada por un reumatólogo (1 punto)
Evidencia radiográfica de neoformación ósea yuxta-articular, osificación mal definida cerca de los márgenes de articulación diferente a los osteofitos, en las radiografías simples de mano o pie (1 punto)
Los criterios CASPAR para artritis psoriásica consisten en enfermedad articular inflamatoria (articulaciones, columna vertebral, o entesis) con >/= 3 puntos de las categorías anteriores.
No existen análisis serológicos específicos para esta patología. Pueden ser útiles: HIV (en las formas cutáneas graves), hematimetría (puede haber anemia y VSG elevada), el factor reumatoide (diagnóstico diferencial de artritis reumatoide) ácido úrico suele estar elevado.
Debe hacerse el diagnóstico diferencial con:
Artritis reumatoide (AR): presencia de placas psoriaticas o lesiones ungueales en la APs, presencia de nódulos reumatoideos y factor reumatoide elevado en la AR; las articulaciones afectadas en la APs tienen un menor componente inflamatorio y la afectación es más asimétrica en comparación con la AR. La dactilitis, entesitis y afectación de articulaciones IFD orientan a una APs.
Osteoartritis: aunque en ambas puede verse afectación de las articulaciones interfalángicas distales en la osteoartrosis hay nódulos de Heberden mientras que en la APs lo que predomina es la inflamación. A pesar de que la rigidez matutina y la que se produce después de un periodo largo de inactividad física son comunes en la APs, en la osteoartritis la rigidez aparece con la movilización excesiva de la articulación (Gottlieb A, 2008).
Espondilitis anquilosante. Los pacientes con APs son menos sintomáticos, tienen afectación asimétrica y tienden a desarrollar una enfermedad menos severa.
Tabla 2. Comparativa de Artritis Psoriásica con artritis reumatoide, osteoartritis y espondilitis anquilosante.
Artritis Psoriásica Artritis Reumatoide Osteoartritis Espondilitis anquilosante
Afectación periférica Asimétrica Simétrica Asimétrica No
Sacroileitis Asimétrica No No Simétrica
Rigidez Matutina y/o limitación de movimientos Matutina y/o limitación de movimientos Con los movimientos Sí
Relación Mujer: Hombre 1:1 3:1 Afectación mano/pie mas frecuente en mujeres 1:3
Entesitis Sí No No No
Factor
Reumatoide elevado No Sí No No
Asociación HLA CW6, B27 DR4 No B27
Lesiones ungueales Si No No No
Psoriasis cutáneo Si Poco frecuente Poco frecuente Poco frecuente
¿Como se trata?
El tratamiento de la APs debe incluir medidas fisioterapéuticas, educación sanitaria y tratamiento farmacológico. Para el inicio del tratamiento de esta enfermedad se debe tener en cuenta la sintomatología del paciente y para el tipo de tratamiento la gravedad (leve, moderada y severa) y localización (GRAPPA, 2009).
Tabla 3. Cuadro resumen del tratamiento según gravedad
Respuesta a la Terapia
Impacto en la calidad de vida
Leve
AINES
Infiltraciones intrarticulares de corticoides (AP) Mínimo
Moderada
DMARD o anti-TNF (AP)
Anti-TNF (AA) Impacto en las actividades diarias y de la función mental/física. Poca respuesta a AINES
Severa
DMARDs + anti TNF (AP)
Anti-TNF (AA) Imposible la realización de actividades cotidianas sin dolor o impotencia funcional. Gran afectación de la función mental y física. Falta de respuesta a DMARDs o inhibidores de TNF como monoterapia.
AP: Artritis periférica; AA: Afectación axial; DMARDs: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. Anti-TNF: fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral.
En caso de tratarse de una afectación articular leve se debe iniciar tratamiento con AINES. Aunque se ha demostrado su superioridad ante el placebo, no tienen efecto sobre el rash o la VSG que sugiera una modificación de la enfermedad. Si existe afectación oligoarticular se podrían considerar infiltraciones intrarticulares de corticoides. Dos infiltraciones articulares sin mejoría sintomática es requisito para iniciar terapia con anti-TNF. El uso de glucocorticoides en forma sistémica no esta muy aceptado ya que puede provocar un brote pustular a nivel de piel cuando se inicia la pauta descendente de retirada de la medicación.
Los pacientes con APs moderada a severa puede requerir la utilización de fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARDs). La decisión de iniciar el tratamiento con estos fármacos depende de muchos factores tales como: su relativa eficacia, ventajas en la administración, monitorización de los niveles, costes de la medicación, tiempo que pasara hasta ver los beneficios, y la frecuencia y severidad de las reacciones adversas que pudieran aparecer. En general podrían definirse como fármacos de bajo coste, eficacia limitada y alta toxicidad (Ravindran V, 2008).
El mas estudiado de este grupo de medicamentos es el Metotrexato que ha demostrado ser eficaz tanto en el tratamiento de la psoriasis como en la afectación articular acompañante además de ser de bajo coste. Han demostrado también ser eficaces en el tratamiento de la APs: la Sulfasalazina y la Leflunomida.
En los últimos años se han evaluado la eficacia de los inhibidores del TNF en el tratamiento de la APs, concretamente de adalimubab, etarnecept, infliximab y golimumab (Rahman P, 1998; Nash P, 2005; NICE, 2006; Jones G, 1997). Las ultimas guías de psoriasis los recomiendan en pacientes con artritis moderada-severa con una naturaleza agresiva y extensa o que provoca gran alteración de la calidad de vida iniciar tratamiento con Metotrexato, inhibidores del TNF o ambos. Los inhibidores del TNF se utilizan generalmente en combinación con los DMARDs particularmente con el Metotrexato. En general los inhibidores del TNF podrían definirse como fármacos de coste muy alto, mas eficaces que los DMARDs y con menor toxicidad (Ravindran V, 2008; Saad AA, 2008).
Bibliografía
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Autores
Gisella Vanina Lavia Médico residente de medicina familiar y comunitaria
Maria del Mar Terceiro Delgado Médico especialista en medicina familiar y comunitaria
Servici Gallego de Salud. Centro de Salud de Culleredo. A Coruña (España)
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