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DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE COMPLICACIONES Y MANEJO DE LOS CASOS

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL DENGUE COMPLICACIONES Y MANEJO DE LOS CASOS

Introducción.
El Dengue es actualmente la más importante arbovirosis que afecta al hombre. Su agente etiológico son los 4 serotipos del virus del dengue (D1-4). Se transmite entre humanos mediante la picadura del mosquito Aedes aegypti. Se estima que el 40 % de la población mundial vive en áreas de riesgo de esta entidad.1,2
En las Américas el número de casos se ha incrementado de 393 260 en 1984 hasta la alarmante cifra de 1 019 196 en el año 2002. La enfermedad ha mantenido una tendencia ascendente en los últimos 7 años con un incremento del número de casos en 3,5 veces de 1996 al 2002. El dengue hemorrágico se incrementó en los últimos 7 años en 2,8 veces en el mismo período (de 5 092 a 14 272). ( Documento CD44/14 en discusión en el 44 Consejo Directivo de la OPS).
La forma clínica más grave, la Fiebre Hemorrágica de Dengue/Síndrome de Choque del dengue (FHD/SCD), fue casi exclusiva del Sudeste Asiático y el Pacífico Occidental hasta 1981, cuando una gran epidemia de Dengue, la mayor de las Américas, que incluyó más de 10 000 casos de FDH/SCD, ocurrió en Cuba. Esta constituyó la primera epidemia de DH en la región.3 Posterior a este brote y hasta la actualidad la FHD continúa presentándose de forma endémica en diferentes países, ocurriendo epidemias de forma frecuente.4
Otros dos brotes han sido reportados en Cuba, en 1997 (Municipio de Santiago de Cuba) y en los años 2001-2002 (principalmente en Ciudad de La Habana)5,6
Desde el punto de vista patogénico todavía quedan algunas incógnitas, la mayoría de los pacientes desarrollan formas benignas de la enfermedad, pero otros llegan hasta el choque.7 Por lo pronto es muy importante la búsqueda de elementos clínicos o de laboratorio que ayuden a identificar de forma precoz las posibles complicaciones. Esta pudiera ser la clave para disminuir la mortalidad.
El cuarenta porciento de la población mundial (2,5 millones) viven en áreas de transmisión.
? Los 4 serotipos del dengue tienen cada vez una mayor distribución mundial.
Se estima dependiendo de la actividad endémica que por año ocurran:
50-100 millones de casos de Dengue
? 250-500 mil casos de FHD
? 30 000 muertes
Esto equivale a
? 1 caso de FHD cada minuto
? 1 vida joven perdida cada 15 minutos
Virus del dengue
? Causa dengue y dengue hemorrágico
? Es un arbovirus
? Transmitido por mosquitos
? Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra
? Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

Serotipos del virus del dengue
? Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.
? Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.
? Hay variación genética dentro de los serotipos.
? Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

Síndromes clínicos del dengue
? Fiebre indiferenciada
? Fiebre de dengue
? Dengue hemorrágico (DH)
? Síndrome de choque del dengue

Fiebre indiferenciada
? Es tal vez la manifestación más común del dengue
? Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos
? Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa
Características clínicas de la fiebre de dengue
0 - 48 horas:
? Fiebre
? Cefalea
? Dolor "detrás de los ojos"
? Dolor en músculos y articulaciones
? Exantema (50%)
? Discreto dolor abdominal
? Diarrea (infrecuente)
? Fotofobia nauseas anorexia

Al final del 2° día o comienzos del 3er día:
? Petequias
? Epistaxis
? Gingivorragia
? Vómitos con alguna sangre
? Sangramiento por venipunturas
? Hematuria
? Prueba del torniquete positiva
? Sangramiento vaginal

Etapa "crítica" (3er - 5to día, niños) (3er - 6to día, adultos)
? Caída de la fiebre
? Fatigas
? Dolor abdominal intenso
? Derrame pleural
? Ascitis
? Vómitos (más frecuentes)
? Elevación del hematócrito
? Estrechamiento de la presión del pulso
? Hipotensión y Choque
? Hematemesis y Melena
? Hemorragia pulmonar

Etapa de Recuperación (después del choque)
? Disminución y desaparición de los derrames
? Aumento de la diuresis
? Disminución y desaparición de síntomas respiratorios
? Vigilar: superinfección bacteriana
? Exantema tardío (6to - 10mo día)
Señales de peligro en el dengue hemorrágico
? Dolor abdominal - intenso y mantenido
? Vómitos persistentes
? Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración
? Agitación o somnolencia

Manifestaciones hemorrágicas del dengue
? Hemorragias cutáneas: petequias, equimosis
? Sangrado gingival
? Sangrado nasal
? Metrorragias
? Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, enterorragia
? Hematuria

Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico.
? Fiebre o historia reciente de fiebre aguda
? Manifestaciones hemorrágicas
? Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o menos)
? Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar:
- hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual)
- baja albúmina
- derrames pleurales u otras efusiones.

Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue.
? 4 criterios para dengue hemorrágico
? Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes:
- Aceleración y debilitamiento del pulso
- Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20 mm Hg) o hipotensión para la edad
- Piel fría y húmeda, y estado mental alterado
? El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

Cuatro grados del dengue hemorrágico
? Grado 1
- Fiebre y síntomas constitucionales no específicos
- La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica
? Grado 2
- Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo
? Grado 3
- Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)
? Grado 4
- Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa
? Encefalopatía
? Daño hepático
? Cardiomiopatía
? Hemorragia gastrointestinal severa

Diagnóstico diferencial del dengue.
? Influenza
? Sarampión
? Rubéola
? Malaria
? Fiebre tifoidea
? Leptospirosis
? Meningococcemia
? Infecciones por Rickettsia
? Sepsis bacteriana
? Otras fiebres hemorrágicas virales

Evaluación clínica en la fiebre de dengue.
? Presión sanguínea
? Evidencia de sangrado en la piel o en otros sitios
? Estado de hidratación
? Evidencia de un incremento en la permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis
? Prueba de torniquete
? U.S. diario en pacientes hospitalizados siempre que sea posible
Hallazgos de laboratorio.
? Trombocitopenia
? Leucopenia
? Linfocitosis
? Monocitosis
? Aumento del hematócrito
? Elevación de las transaminasas
? Hematuria

Patogenia

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico
? Cepa del virus
? Anticuerpo anti-dengue preexistente
- infección previa
- anticuerpos maternos en los menores de un año
? Genética del huésped
? Edad
? Mayor riesgo en infecciones secundarias
? Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

Hipótesis sobre la patogénesis del DH

? Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)
? En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus
? La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.
? Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

Factores de riesgo viral para la patogénesis del DH
? Cepa del virus (genotipo)
- Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección
? Serotipo del virus
- El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

MANEJO CLINICO DE LOS CASOS

Síndromes clínicos
? Fiebre inespecífica.
? Caso presuntivo de dengue. Paciente con fiebre y síntomas constitucionales.
? Fiebre, síntomas constitucionales y manifestaciones hemorrágicas.
? Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque y con o sin manifestaciones hemorrágicas.
? FDH/SCD con choque profundo
Fiebre inespecífica
? Ingreso en el hogar.
? Vigilancia clínica.
? Prueba serológica después del 5to día de comienzo de los síntomas.
Caso presuntivo de dengue
? Manejo ambulatorio en el hogar.
? Evaluación clínica diaria.
? Instruir al paciente y a la familia sobre los signos clínicos a vigilar.
? Buscar hemorragias.
? Vigilar los signos de alarma.
? Hemograma completo.muestra para aislamiento del virus o pruebas serológicas.

Fiebre, constitucionales y manifestaciones hemorrágicas (puede ser un caso de FDH grado I, II)

? Ingreso hospitalario preferiblemente en una terapia intermedia.
? Vigilar los signos de alarma.
? Observación clínica constante.
? Hematócrito seriado para identificar el estado de hemoconcentración.
? Conteo de plaquetas diario.
? U.S abdominal y torácico diario en busca de ascitis derrame pleural y engrosamiento de la pared vesicular.
? Tratamiento de la FDH sin choque.

Fiebre, síntomas constitucionales y signos de alarma sin choque profundo con o sin manifestaciones hemorrágicas
? Dolor abdominal intenso y mantenido.
? Vómitos persistentes.
? Agitación o letargia.
? Descenso brusco de la temperatura.
? Ascenso del hematócrito.
? Ingreso en UCI.
? Hematócrito y conteo de plaquetas seriado al menos una vez al día.
? No efectuar procedimientos invasivos.
? Vigilancia clínica para detectar complicaciones (hemorragias masivas choque profundo).
? Tratamiento de la FDH/SCD.

FDH/SSD con choque profundo
? Presión de pulso inferior a 20 mmHg.
? Presión sistólica igual o menor de 80 mmHg.
? Palidez, sudoración, taquicardia, cianosis, debilidad, oliguria.
? Ingreso en UCI.
? Observación clínica constante para detectar otras complicaciones(hemorragias masivas, C.I.D., edema pulmonar.
? Hemoglobina y hematócrito c/ 2 o 4 horas en las primeras 12 horas y después c/ 12 horas.
? Gasometría e ionograma c/2 o 4horas.
? Albuminemia.
? Tratamiento del choque profundo.

Pruebas de laboratorio para dengue
? Pruebas de laboratorio clínico.
- Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematócrito.
- Pruebas de la función hepática.
- Cituria.
? Pruebas específicas para dengue.
- Aislamiento del virus (antes de las 72 horas).
- Serología IgM al 6 to día.

Criterios de Hospitalización
Señales de alerta de shock o Síndrome de Shock por Dengue
Manifestaciones hemorrágicas
Plaquetas < 100.000/mm3

Tratamiento de la fiebre de dengue
? Líquidos.
? Reposo.
? Antipiréticos (evitar la aspirina y los fármacos anti-inflamatorios no esteroidales).
? Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia.

Tratamiento de la fiebre de dengue.
? Continuar la vigilancia después de la defervescencia.
? En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada.
? El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%).

Tratamiento de la FDH/SSD grado I, II
? Ingreso hospitalario preferiblemente en UCI.
? Vigilancia clínica continua (considerar peligro de choque inminente). Identificar signos de alarma y signos de choque.
? No efectuar maniobras invasivas.
? Hto y Conteo de plaquetas al menos una vez al día.
? Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas.
? Rehidratación E.V. Con soluciones salinas. Considerar el uso de plasma, expansores del plasma o sustitutos del plasma.

Tratamiento de la FDH/SSC grado III, IV
? Ingreso en UCI.
? Vigilancia clínica continua. Identificar oportunamente otras complicaciones como Hemorragias masivas, edema pulmonar, C.I.D.
? No efectuar maniobras invasivas.
? Balance hidroelctrolítico estricto.
? Hto y Conteo de plaquetas al menos cada 4 horas durante las primeras 12 horas.
? Gasometría e Ionograma al menos cada 4 horas mientras dure el choque.
? Detectar precozmente hipoalbuminemia o presencia de líquido en cavidades serosas (ultrasonografía y radiografías).
? Oxigenoterapía.
? Administración de sangre entera según lo requiera. (hemorragia masiva).
? Está contraindicado el uso de los esteroides.
? No se recomienda el uso de medicamentos inotrópicos.
? Las transfusiones de plaquetas no han demostrado ser útiles por lo que solo se recomienda cuando están por debajo de 20 000/mm3 o cuando hay hemorragias severas.
? Uso de sedantes cuando por irritabilidad del enfermo, se dificulta el tratamiento.

Rehidratación inmediata y continua de la perdida de plasma Rehidratación de pacientes de + de 40 kg

Fórmula para calcular el volumen de mantenimiento
1500 + 20 x (peso en kg - 20)
Ej: Paciente de 55 kg.
El volumen de mantenimiento = 1500 + 20 x (55 -20)
= 2200 mL
El volumen de rehidratación = 2 x 2200 mL
= 4400 mL

Criterios para el alta del hospital
? Ausencia de fiebre durante 48 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito.
? Mejora visible del cuadro clínico.
? Hematócrito estable.
? 3 días después de la recuperación del choque.
? Más de 7 días de evolución del cuadro clínico.
? Plaquetas ³ 100.000/mm3.
? Sin trastornos respiratorios como. consecuencia de efusiones pleurales/ascitis.


 
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: Editor Principal, Especialista de II Grado en Reumatología, Profesor auxiliar e Investigador agregado | Facultad de medicina “Dr. Miguel Enríquez”, Laboratorio central de líquido cefalorraquídeo (LABCEL), MINSAP | Ramón Pinto #202. 10 de Octubre, La Habana, 19700, Cuba | Teléfs.: (537) 6902087 Horario de atención: lunes a viernes, de 8:30 a.m. a 5:00 p.m.


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