Revista Cubana de Reumatología                         ISSN: 1817-5996                          Volumen XI, Números 13 y 14, 2009

ARTÍCULO ORIGINAL

Correlación entre la evaluación clínica, estudio ecográfico músculoesquelético y la artroscopia en el diagnóstico y tratamiento de afecciones de la rodilla

Rodríguez Matanzas Didier*, Reyes Llerena Gil **, Torres Carballeira Roberto***, Guibert Toledano Marlene****, Fernández Madero I*****

* Especialista de 1er grado en Reumatología. Servicio Nacional de Reumatología
** Especialista de 1er grado en Medicina y 2do grado en Reumatología. Profesor e Investigador Titular, Doctor en Ciencias Médicas. CIMEQ
*** Especialista de 2do grado en Reumatología. Profesor Auxiliar. Servicio Nacional de Reumatología
**** Especialista de 2do grado en Reumatología. Investigador Auxiliar, Doctor en Ciencias Médicas
***** Especialista de 2do grado en Bioestadística. Jefa de Investigaciones del CIMEQ

Servicio Nacional de Reumatología, Hospital Clínico Quirúrgico Docente "10 de Octubre", Facultad de medicina "10 de Octubre", Universidad de Ciencias Medicas de La Habana, La Habana, Cuba

INTRODUCCIÓN

La compleja estructura de la mayor de las articulaciones del cuerpo: la Rodilla, conduce a dificultades especiales en el análisis de su sintomatología, así como en su reordenamiento clínico; es por ello que el diagnóstico positivo de las afecciones de la misma, en no pocas ocasiones es difícil de establecer primariamente (1) .

Sin embargo el examen clínico reumatológico no es del todo efectivo en muchas ocasiones, por lo que se ha impuesto la necesidad de acceder a técnicas no invasivas para poder establecer un diagnóstico lo más exacto posible. Se hace referencia al Ultrasonido, la Tomografía Axial Computadorizada (TAC) y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), los cuales pueden ser de indiscutible valor. (2,34,5) .

La ecografía en el diagnóstico médico se introdujo en los años 70, sin embargo, su aplicación plena al estudio del aparato locomotor no comenzó hasta hace unos años, con el advenimiento de los transductores de alta resolución. (6) .

Los actuales equipos de alta resolución logran una calidad de imagen de partes blandas comparable con la RMN, TAC y muy superior a la radiología simple (7, 8) .

Esta técnica permite diferenciar una bursa inflamada o líquido intraarticular, de un pannus sinovial; además diferenciar entre líquido intersticial y las venas. También es de gran valor la exploración de los puntos dolorosos del paciente, que casi siempre se corresponde con el sitio más afectado (9,10,11) .

La ecografía es el método de elección en las lesiones musculotendinosas, rupturas ligamentarias, masas poplíteas, dolor localizado en la rodilla y para evaluar la sinovial y las bursas (9,12,13) .

En las enfermedades inflamatorias de las articulaciones, la ecografía permite un diagnóstico muy precoz, es mucho más sensible que los Rx para detectar lesiones erosivas iniciales de la artritis. (5,14,15,16) .

Sin embargo la artroscopía ha modificado de manera radical la forma de enfocar las dolencias a nivel de varias articulaciones especialmente la rodilla, condicionado esto por ser el único medio que permite la visualización directa de las estructuras intraarticulares, estableciéndose el diagnóstico y el tratamiento de la mayoría de estas dolencias (17) .

Las primeras experiencias efectivas en desarrollar un método endoscópico articular se remontan a 1918 gracias a los trabajos de Takagi. (17,18, 19, 20) .

La Artroscopía ha permitido hasta nuestros días, verificar la eficacia de la evaluación clínica y de otros estudios diagnósticos en no pocas patologías de la rodilla. A través de ella ha sido posible efectuar una gran cantidad de hallazgos patológicos de gran importancia clínica, pero también ha mostrado una gran cantidad de hallazgos insospechados. (17)(21-25)

Por todo ello se hace justificable la práctica de este proceder de mínimo acceso en una variedad de trastornos articulares, como coadyuvante en el diagnóstico, para determinar el pronóstico y también como tratamiento (26-34) .

Los objetivos de nuestro trabajo estuvieron dirigidos a determinar si existe correlación entre el diagnóstico clínico y ultrasonográfico con el artroscópico de las afecciones reumáticas y/o traumáticas de la articulación de la rodilla y el grado en que estas se producen.

Así como identificar las afecciones reumáticas y/o traumáticas de la articulación de la rodilla más frecuentemente diagnosticadas y tratadas por el método artroscópico en una serie de pacientes atendidos en el Servicio Nacional de Reumatología.

Material y Método

Se trata de un estudio observacional retrospectivo, con inclusión prospectiva, de corte transversal. El universo de estudio fueron los pacientes que se atendieron en el Servicio Nacional de Reumatología del Hospital Clínico Quirúrgico (HCQ) "10 de Octubre", por presentar afecciones de la articulación de la rodilla, en el período comprendido entre Enero 2001-Marzo 2006.

Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes que presentaban síntomas y signos correspondientes a lesiones intraarticulares de la rodilla, a los cuales se le haya realizado un diagnóstico clínico presuntivo, y que tuviesen realizado el U.S.A.R. de rodilla, previa evaluación clínica, que fue realizada por el especialista en Reumatología con entrenamiento en Artroscopía.

Se recogieron variables clínicas que incluyeron:

Evaluación clínica: U.S.A.R., el cual fue realizado en hospitales de referencia (Hospital Hermanos Ameijeiras, CIMEQ, HCQ "10 de Octubre") por varios médicos con entrenamiento en el mismo, especialistas en Radiología, Reumatología y Medicina Deportiva, recibiendo una breve síntesis de los datos clínicos reportados por los pacientes, sin conocer el diagnóstico clínico efectuado por el Reumatólogo previamente, evaluación artroscópica y manejo terapéutico con recogida de todos los hallazgos constatados.

Técnicas y procedimientos

Se recolectó la información por la historia clínica, y los informes del U.S.A.R. y operatorio.

Las variables fueron llevadas a una base de datos del programa estadístico SPSS 13.0 y se analizaron posteriormente.

A partir de la base de datos obtenidos, se confeccionaron tablas de doble entrada para la relación clínica vs ultrasonido, ultrasonido vs artroscopía y clínica vs artroscopía, para estimar la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo de la clínica y el ultrasonido con respecto a la artroscopía, definiciones operacionales. Esto se realizó con el programa Epidat versión 2.1. Los grados de acuerdos observados fueron calculados con el coeficiente Kappa (K), con un intervalo de confianza de 95%.

Landis y Koch propusieron los grados de acuerdo en dependencia del valor de Kappa (31),(35) que van desde < 0.00, sin acuerdo hasta el intervalo de 0.81-1.00, con acuerdo casi perfecto.

Los resultados de la investigación fueron reflejados en diferentes tablas y gráficos creados al efecto.

RESULTADOS

Encontramos a la plica sinovial, las lesiones de meniscos, las lesiones de cartílago articular y las afecciones de la membrana sinovial como los trastornos más frecuentes en este orden (Tabla No.1 y Gráfico No.1).

La plica sinovial mediopatelar se diagnosticó clínicamente en 86 casos (53.7%), ultrasonográficamente en 85 casos (53.1%), confirmándose artroscópicamente en 100 casos para un 62,5%.

Se diagnosticaron por artroscopía 60 lesiones de meniscos (37,5%), encontrándose 64 por U.S.A.R. (40,0%), de 74 que fueron sospechados por la clínica (46,2%).

En el Gráfico No.2 se reflejan las causas que motivaron la afectación articular, siendo los traumas directos con 66 (41,2%) y la osteoartritis con 43 (26,9%), las más frecuentes.

Los resultados obtenidos en el estudio de las afecciones reumáticas de la sinovial se evidencian en la Tabla No.2.

Existe un grupo de pacientes en el que no pudo determinarse a través de la artroscopía el tipo de enfermedad causal y la nombramos como sinovitis inespecífica, existiendo 2 casos (1,3%), desde el punto de vista clínico 3 casos y 4 por el ultrasonido (2,5%).

Por artroscopía de los 10 casos reportados, 2 correspondieron a Artritis Reumatoide (1,3%), 3 casos de Gota (1,9%) y 1 caso respectivamente de Condrocalcinosis, Condromatosis sinovial y Sinovitis Vellonodular Pigmentada (0,6%). El U.S.A.R. diagnosticó 3 casos de Artritis Reumatoide (1,9%) de los 3 reportados por clínica y no fue útil para las demás afecciones.

En la Tabla No.3 se muestran los resultados de la plica sinovial; la misma fue sospechada por la clínica en 20 pacientes (12,5%) para su sola aparición, en tanto que predominó por ultrasonido con 34 casos (21,2%) y por artroscopía en 20 ocasiones (12,5%); sin embargo fue menos diagnosticada por U.S.A.R. cuando se acompañaba de otras lesiones.

El estudio de las lesiones de meniscos arrojó que las del menisco interno fueron las más diagnosticadas con 24 clínicamente (15,0%), 19 por U.S.A.R. (11,9%) y 9 por artroscopía (5,6%), valorando de esta forma solo las lesiones de este menisco, sin otra patología asociada (Tabla No. 4).

En cuanto a las afecciones del cartílago articular, fue la osteoartritis una causa común de limitación funcional en nuestros pacientes, con similitud de casos diagnosticados por la clínica, el ultrasonido y la artroscopía de forma global (Tabla No.5).

A partir de los resultados obtenidos determinamos la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo de las patologías más frecuentemente encontradas, correlacionando los tres diagnósticos emitidos (clínico, ultrasonido, artroscopía) (Tabla No.6 ).

La clínica se mostró más sensible que el ultrasonido para diagnosticar plica (86,0%), alteraciones sinoviales (100%), osteoartritis (81,6%) y condromalacias (58,1%). Fue menos sensible para diagnosticar lesiones de meniscos.

Fue la clínica también, más específica para la plica, osteoartritis y condromalacias, igual para las afecciones de la sinovial y menor en las lesiones de meniscos (75,0%).

El diagnóstico clínico presentó un valor predictivo positivo mayor que el ultrasonido para determinar la plica sinovial (100%), la osteoartritis y la condromalacia; igual para la afectación sinovial y menor para las lesiones meniscales.

El valor predictivo negativo tuvo resultados similares, pues se hizo más evidente en la plica (81,1%), osteoartritis (94,0%) y lesión sinovial (100%). Fue mayor por ultrasonido para las lesiones meniscales (90,6%), que por clínica (87,2%).

Determinamos además el grado de concordancia entre los métodos diagnósticos y pudimos determinar que la clínica mostró una correspondencia o acuerdo mayor con la artroscopía a la hora de diagnosticar plica, alteraciones sinoviales, condromalacia y osteoartritis; no así con las lesiones de menisco en que el grado de acuerdo fue más significativo entre el ultrasonido y la artroscopia (Tabla No.7 )

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN

No son pocos los trabajos realizados en el mundo para dar a conocer la utilidad del examen clínico, el Ultrasonido de Alta Resolución (U.S.A.R.) y de la artroscopía en el estudio de las afecciones de la rodilla.

En la literatura revisada se encontraron varios trabajos que correlacionan dos de estos métodos, pero lo hacen en algunas de las afecciones que se presentan; no solo de la rodilla, sino también de otras articulaciones (15),(32-37) .

Una investigación de correlación entre los tres diagnósticos en varias patologías intraarticulares en la rodilla fue realizada en nuestro país hace más de una década (38) .

Del total de 160 pacientes atendidos, fue la plica sinovial mediopatelar el diagnóstico más emitido con 100 casos artroscópicamente (62,5%), muy similar al estudio de Acosta Hernández con un 64% (38) . Otro estudio mostró que la plica fue el diagnóstico mas planteado con mención muy particular en las hembras adolescentes(60,4%) (31) .

En nuestro estudio pudimos apreciar que el U.S.A.R. logró diagnosticar mayor cantidad de pacientes con plica sinovial cuando esta aparecía sola, con 34 casos (Tabla No.3), iguales resultados encontraron Acosta Hernández y el estudio de Anillo donde fue significativamente alto el diagnóstico de esta afección, al ser comparado con la clínica y la artroscopía (35) .

La sensibilidad de la clínica para diagnosticar las plicas sinoviales fue de 86,0%, siendo mayor que la del U.S .A.R. (78,0%), también la clínica resultó tener mayor especificidad que el U.S.A.R. 100% por 88,3%. Existen diferencias con otros estudios en que el ultrasonido fue más sensible y específico que la clínica (38,39) , pero nuestros valores para el U.S.A.R. fueron mayores que los de estos autores.

Los valores predictivos positivo y negativo (Tabla No.6) fueron mejores en la clínica con respecto al ultrasonido 100 y 81,1% respectivamente por 91,8 y 70,6%, coincidiendo con el estudio de Acosta Hernández para el positivo, no así con el negativo.

La clínica tuvo mayor grado de acuerdo con la artroscopia para la plica sinovial, con una K de 0,822; esto difiere con Acosta Hernández en su estudio en que la clínica tuvo mejor grado de acuerdo con el U.S.A.R. (0,577), aunque en el de nosotros fue también más alto (0,632), pero en una muestra menor de pacientes (Tabla No.7).

La sensibilidad y especificidad fue mayor por el ultrasonido en las lesiones meniscales 85,0 y 87,0% respectivamente. Otro autor revela resultado similar para especificidad pero mayor sensibilidad en la clínica (36) .

Los resultados de los valores predictivos positivo y negativo coinciden con otro autor (46),(38) , pero los nuestros son mayores, fue también mayor el grado de acuerdo del U.S.A.R. y la artroscopía 0,711 por 0,262. Todos estos datos que revelan una mayor correspondencia del U.S.A.R. con la artroscopía se puede atribuir a la mayor experiencia de los ultrasonidistas en este campo, luego de más años de adquisición de maestría.

No obstante el USAR tiene limitaciones a la hora de poder emitir diagnósticos específicos como AR.

Fiocco y col. sugieren que el U.S.A.R. puede ser usado como método de visualización de la respuesta a la terapia de las afecciones inflamatorias de la articulación de la rodilla (15) .

En cuanto a la sensibilidad y valor predictivo negativo de las alteraciones sinoviales hubo una mayor correspondencia entre la clínica y la artroscopía con un 100%, e igual especificidad y valor predictivo positivo en relación al U.S.A.R.

En nuestra investigación hubo un mayor grado de acuerdo entre la clínica y la artroscopía con una K=1,000 (Tabla No.12), lo que difiere de otros estudios (34,35) .

Gil Reyes demostró en uno de sus trabajos que pacientes que fueron intervenidos con una florida sintomatología clínico-radiológica no tenían en correspondencia una gran extensión del daño al cartílago articular (23) .

Mazzuca y col. en una serie de 174 pacientes determinaron que el dolor de rodilla y la radiografía solos o en combinación son buenos predictores de pérdida de cartílago articular en sujetos con osteoartritis en la rodilla (37) .

En suma, los resultados a los cuales hemos arribado y discutido a lo largo de esta investigación creemos que permitirán aportar una pequeña y modesta información al conocimiento relacionado con la aplicación de los métodos usados para el diagnóstico y tratamiento de afecciones de la rodilla, y cuan eficaces resultan por su sensibilidad, especificidad y valores predictivos a través de su correlación en nuestro Servicio Nacional de Reumatología que cuenta con una larga experiencia y tradición en el desempeño y divulgación de la técnica artroscópica.

Conclusiones

Derivadas de nuestro trabajo de investigación podemos afirmar que la artroscopía continúa siendo el método que con mayor sensibilidad y especificidad en líneas generales permite establecer múltiples diagnósticos e imponer tratamiento a diversas afecciones de la articulación de la rodilla fundamentalmente a partir de su correlación con el método clínico y la ultrasonografía.

Tanto los exámenes clínicos realizados por personal entrenado y experimentado, como los ultrasonográficos resultaron eficaces para realizar los diagnósticos de las afecciones de la rodilla. La clínica fue más sensible y específica para el diagnóstico de la plica, alteraciones sinoviales, osteoartritis y condromalacias. El ultrasonido fue el mejor método aplicado en cuanto a sensibilidad y especificidad para las lesiones de meniscos. La concordancia más significativa se encontró entre la clínica y la artroscopía, excepto en las lesiones meniscales en la cuales predominó la concordancia entre el U.S.A.R. y la artroscopia.

Tabla No. 1

Diagnósticos específicos encontrados con mayor frecuencia

Fuente: Base de datos.

Gráfico No.1

Diagnósticos específicos encontrados con mayor frecuencia

Clínica

RMN

Gráfico No.2

Causas que determinaron la afectación articular

Trauma Directo

Trauma Indirecto

Osteoartritis

Otras Enf. R

Tabla No. 2

Relación entre los diagnósticos en las afecciones de la sinovial

Fuente: Base de datos.

Tabla No. 3

Relación entre los diagnósticos clínico, US y artroscópico de la plica sinovial y patologías asociadas

Fuente: Base de datos.

Tabla No. 4

Relación de las lesiones de meniscos con los diagnósticos clínico, US y artroscópico.

Fuente: Base de datos.

Tabla No. 5

Afecciones del cartílago articular y su relación entre los diagnósticos clínico, ultrasonográfico y artroscópico

Fuente: Base de datos.

Tabla No. 6

Medidas de sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo entre los diagnósticos clínico, ultrasonográfico y artroscópico

Fuente: Base de datos.

S : sensibilidad, E : especificidad, VP +: Valor predictivo positivo, VP -: Valor predictivo negativo, IC 95%: Intervalo de confianza

Tabla No. 7

Medidas de acuerdo entre la clínica, el ultrasonido y la artroscopía

Fuente: Base de datos.

K : Kappa, IC 95%: Intervalo de confianza

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Los autores refieren no presentar ningún conflicto de intereses

Recibido: 1/marzol/2009

Aprobado: 2/abril/2009