Revista Cubana de Reumatología        ISSN: 1817-5996        Volumen XIII Número 17 y 18, 2011

ARTÍCULO ORIGINAL

Evaluación  de la  calidad de vida  en  pacientes  con osteoartritis de rodilla  y  tratamiento rehabilitador

Prada Hernández Dinorah M *, Molinero Rodríguez Claudino **, Gómez Morejón Jorge A***, Hernández Cuellar Isabel M****, Porro Novo Javier *****, López Cabreja Gilberto ******, Gil Prada Jany Y *******

* MSc, Especialista de 1er grado en Medicina General Integral y 2do grado en Reumatología
** MSc, Especialista de 1er grado Medicina Interna y 2do grado en Reumatología
*** Especialista de 1er grado en Medicina General Integral y en Reumatología
**** MSc, Especialista de 1er grado en Medicina General Integral y en Reumatología
**** MSc, Especialista de 1er grado en Medicina General Integral y en Medicina de Rehabilitación
******Especialista de 1er grado  en Reumatología
******* Especialista 1er grado en Medicina General Integral

Servicio de Referencia Nacional de Enfermedades Reumáticas, Hospital Docente Clínico Quirúrgico "10 de Octubre", Facultad de medicina "10 de Octubre", Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana, Cuba

Se realizó un estudio prospectivo, longitudinal,  experimental  de 50 pacientes  con diagnostico de osteoartritis de rodilla que cumplían los criterios de ACR   y que ingresaron durante el período de enero a junio de 2008 en el Servicio Nacional de Reumatología  del  H C Q  "10 de octubre",    con  la finalidad  de incorporarse aun programa integrador de rehabilitación,   el cual incluyó calor infrarrojo, masajes  y ejercicios.

Se evaluó la Calidad ce vida relacionada con la respuesta al tratamiento mediante la utilización de una  adaptación del cuestionario Western Ontario and Mc Master Universities (WOMAC) para evaluar el dolor, la rigidez y la capacidad funcional de los pacientes estudiados antes y después del tratamiento (1 mes).

En  la muestra de nuestro estudio  predominaron los pacientes entre 60 y 70 años , sexo femenino,  el tiempo de evolución más frecuente fue menos de 5 años, en la evaluación inicial  el dolor, la rigidez y la capacidad funcional muestran  en promedio afectaciones significativas y de una intensidad similar.

El  éxito del esquema terapéutico excede el 50% de mejoría para el dolor, la rigidez  y  la capacidad funcional (WOMAC) luego de la aplicación del tratamiento.

PALABRA CLAVES: calidad de vida,  osteoartritis, tratamiento rehabilitador

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades reumáticas se remontan en antigüedad probablemente hasta los orígenes de la especie humana. Se han descrito cambios de enfermedad articular degenerativa en animales de la época prehistórica como los dinosaurios. Estudios realizados en culturas egipcias, restos anglosajones y momias peruanas, han aportado evidencias de la existencia de estos padecimientos en culturas previas al descubrimiento de América (1).  Si bien las enfermedades reumáticas  son muy antiguas y conocidas con el nombre de artritis desde el siglo V a.c., afecta un poco más del 10 % de la población en todas las latitudes, son la segunda causa de incapacidad  luego de las enfermedades cardiovasculares.  La esperanza de vida ha aumentado en forma pronunciada este siglo y se prevé que seguirá creciendo prácticamente en todas las poblaciones del mundo. Actualmente a nivel mundial existen 580 millones de personas de 60 años de edad como mínimo y se estima que esta cifra ascienda  a 1.000 millones para el año 2020, lo que representa un aumento 25% mayor con respecto al crecimiento de la población en general (2).

En el ámbito mundial, es una causa frecuente del deterioro del estilo de vida e invalidez después de la quinta década de la vida.  Actualmente en los países desarrollados una de cada seis personas sufre de osteoartritis. La incidencia de la osteoartritis está directamente ligada a la edad. El aumento de la expectativa de vida deberá llevar a un aumento de la incidencia de esta patología. En las últimas décadas la población cubana está evolucionando aceleradamente hacia la senilidad   representando aproximadamente el 16% de la población total y se estima alcance el 26% en el 2025 (3 - 8).

Estudios de corte epidemiológico han mostrado que la OA tiene una distribución por todo el mundo,  siendo la más frecuente de las enfermedades músculo- esqueléticas existentes (9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,-23).

En los EEUU  afecta por lo menos a 21 millones de individuos, estimándose  para el año 2020, más de 60 millones la padezcan, de ellos  11,6 millones tendrán cierto grado de limitación en sus actividades (22,24)

A pesar que los trabajos  sobre este tema en Latinoamérica son escasos se conoce que en Chile el 10,6% de todas las consultas fueron por OA. Mientras que en México se encontraron que el 15% de las consultas de primera vez estaban relacionadas con OA (25). En nuestro país aunque no existen datos precisos de la prevalencia de la enfermedad estudios realizados en pacientes con gonartrosis operados por cirugía endoscópica en el CIMEQ se  reporta una incidencia de OA de rodilla del 15,5 % (21). Otros dos estudios realizados en el servicio Nacional de Reumatología destacan una incidencia de esta del 12,01 % y 13,3 % respectivamente  (26)

La prevalencia radiográfica y sintomática de OA se incrementa con la edad. La evidencia radiográfica se observa en menos del 1% de la población en la 3a década de la vida y en más del 50 % de personas mayores de 70 años. Aunque los signos radiográficos se observan en la mayor parte de las personas mayores, menos de la mitad presenta sintomatología. Se desconoce las razones por las que unas personas sufren síntomas y otras no (27, 28, 29, 30, 31,32,). Más interesante aún, los cambios degenerativos en las articulaciones se inician en personas más jóvenes, llegando a encontrarse estos hallazgos patológicos en porcentajes tan altos como 90 % de autopsias hechas a personas mayores de 40 años. En dependencia de la presencia o ausencia de un factor local o sistémico identificable, se dividen en primaria o secundaria la cual exhiben a su vez factores de riesgo o causas (28).

En esta entidad, el compromiso es de diversas articulaciones. Pudiendo ser una Osteoartritis generalizada o localizada en algunas de las articulaciones como las de las manos (OA de manos), rodillas, caderas.  En las articulaciones que soportan peso (rodillas y caderas) hay una mayor predisposición para el compromiso clínico de osteoartritis (11, 30, 31, 32). El dolor de la osteoartritis generalmente es de moderada intensidad, aunque en ocasiones puede ser intenso, lacerante, en algunos casos el dolor empieza después de varios años de evolución cuando ya las deformidades están presentes. Tanto el dolor  inducido por el movimiento como el espontáneo, aparece periódicamente, sobre todo en las primeras fases de la enfermedad.  La frecuencia y duración de estos periodos de exacerbación, dependen de factores tales como el uso de la articulación, las condiciones climáticas y la progresión de la enfermedad (31)

La afectación de la articulación de la rodilla (gonartrosis) es motivo frecuente de consultas empleándose numerosos recursos en el tratamiento dada su elevada incidencia. En Estados Unidos la osteoartritis de rodilla afecta a más de 40 millones de personas y actualmente en los países desarrollados que una de cada seis personas sufre por esta enfermedad.  Estudios de costos directos e indirectos efectuados en Francia  evidenciaron que estos han ascendido a 4.5 millones de francos al año (directos) en especial en los hospitales privados. Mientras los costos indirectos representaron 2.1 millones de francos con afectación fundamental a nivel de la familia. La prevalencia depende sí el diagnóstico es realizado clínica o radiológicamente. Estudios realizados en Holanda muestran que la prevalencia radiología en adultos entre 49 y 54 años de edad fue de un 13% y para el grupo de 69 y 74 años del 28%(31)

En la afectación de la articulación de la rodilla la presentación clínica puede variar desde una forma asintomática a otra severa con gran compromiso articular. Los periodos asintomáticos o con poco dolor son cada vez menos frecuente y reducidos conforme avanza la enfermedad; en las fases finales, el dolor continuo determina la incapacidad funcional de la articulación. La crepitación dolorosa es en la rodilla el sitio donde es más audible, incluso en una habitación se puede escuchar el sonido de una articulación artrósica  La flexión y extensión extrema son los movimientos más limitados y dolorosos en la osteoartritis de rodilla y la deformidad que más frecuentemente aparece en esta afección es el genus varus, asociado con el alargamiento de la articulación. La rodilla es muy vulnerable porque tiene que cargar la mayor parte del peso corporal y está entre los sitios más frecuentemente afectados y su participación genera mayor discapacidad. (21)

El objetivo del manejo médico de la OA  controlar  el dolor,  mantener la funcionalidad,  y  evitar la progresión de la  enfermedad.  Para lograr estos objetivos se debe realizar simultáneamente una serie de medidas, que incluyen la  prevención,  educación,  terapias no farmacológicas,  terapias farmacológicas (14)

La prevención primaria basa su acción en el conocimiento  y posible modificación de los factores de riesgo que predisponen a la enfermedad. En la artrosis se han  demostrado diferentes factores de riesgo, pero sólo algunos de ellos son modificables (edad,  sexo, obesidad, ocupación, actividades deportivas, lesiones previas,  debilidad muscular, elementos genéticos, acromegalia, enfermedad por depósitos de cristales de calcio. La educación preventiva debe estar dirigida al control  de los factores de riesgo modificables: control del peso corporal, higiene postural en las actividades de la vida diaria,  actividad física controlada, uso de zapatos cómodos. Los programas de educación están dirigidos al paciente y familia portadores de OA acerca de las características,  tratamiento, cuidados y evolución de la enfermedad, la protección  articular permite reducir la carga sobre la articulación  y disminuye el dolor. En muchos casos es muy útil el  uso de bastón.  Un  meta análisis mostró que la educación logra una mejoría de 20%-30% en la sintomatología, similar a lo obtenido con  el uso de antiinflamatorios no esferoidales.  (14)

La ACR publica recomendaciones para el manejo médico de la OA de cadera y de rodilla. Estas guías recomiendan el uso de modalidades no farmacológicas que incluyen la educación al paciente y la terapia física y ocupacional, así como el uso de agentes farmacológicos y desde el  1998 se establece el tratamiento quirúrgico señalándose el debridamiento artroscópico para pacientes con síntomas severos, en los cuales ha fallado la respuesta a la terapéutica médica (30). El tratamiento de esta enfermedad debe ser individualizado y multidisciplinario. Pueden clasificarse las diversas modalidades terapéuticas en tres grandes grupos: Primeramente Tratamiento no farmacológico que incluye educación, pérdida de peso, terapia ocupacional y terapia física (TENS, Ultrasonidos, Crioterapia, termoterapia, masaje, etc.) y ejercicios físicos; en segundo lugar el tratamiento farmacológico con el empleo de drogas locales, sistémicas e incluso intrarticulares y finalmente el tratamiento quirúrgico donde se incluye la artroscopía implícitos en estos procedimientos múltiples efectos adversos y complicaciones (14, 31)

En la actualidad los objetivos para el tratamiento de los síntomas de la OA de rodilla son disminuir el dolor y la rigidez, mantener o mejorar la morbilidad y minimizar la discapacidad. Las opciones de tratamiento incluyen la intervención farmacológica, la terapia de ejercicios, la cirugía y la terapia con frío o calor.  Se ha mostrado que diversos tratamientos fisioterapéuticos han ayudado a mejorar los síntomas clínicos y la función de la OA de rodilla con menos efectos adversos que el tratamiento médico. La termoterapia es una de esas terapias no invasivas.

El tratamiento de esta patología es complejo y debe realizarse en equipo, teniendo en cuenta todos sus aspectos desde la prevención hasta,  por lo que debemos enfocarlo como un tratamiento: (medicamentoso, rehabilitador, quirúrgico).

Las estrategias de intervención en el estilo de vida de los pacientes va encaminada a modificar algunos factores  como la obesidad la cual sin lugar a dudas es un factor de riesgo importante en la patología de rodilla, pues esta es una articulación que soporta la mayor parte del peso corporal. Otro evento sobre el que podemos intervenir es sobre los traumatismos articulares, la rodilla es una articulación bastante grande y superficial lo que la hace muy vulnerable a los traumatismos, si a esto le añadimos que es un sitio donde aparecen frecuentemente deformidades angulares que de no ser corregidas en edades tempranas de la vida, las mismas provocan micro traumas repetitivos y por ende llevarán casi inevitablemente hacia la degeneración articular.

El tratamiento  medicamentoso puede ser muy variados desde la indicación de antiinflamatorios no esteroideo (AINE) con potencial significativo de toxicidad hasta la artroplastia total de rodilla, pero la piedra angular en el tratamiento de la osteoartritis continúa siendo el analgésico puesto que el dolor constituye el síntoma principal en estos pacientes provocándoles gran disconfor y por consiguiente determinado grado de discapacidad con la respectiva repercusión en la calidad de vida de los mismos. No obstante su uso es un tema controversial y ampliamente  debatido. El acetaminofen ha sido el analgésico más ampliamente usado y con mejores resultados (29). El empleo de AINES en los pacientes geriátricos los que con mayor frecuencia  padecen gonartrosis, se debe tener precaución teniendo en cuenta patologías asociadas como (HTA, DM, CI, entre otras),  que también se incrementan con el envejecimiento.

En 1995 El Colegio Americano de Reumatología (ACR), crea guías para el tratamiento médico de la osteoartritis, en la cual se sugiere el uso del acetaminofen como medicamento de elección. Otro tema muy debatido en la analgesia de esta enfermedad es el uso de opioides, rechazado por algunos y aceptado por otros. Las guías para el tratamiento médico de la ACR (1995), limitan el uso de los opioides, en revisión hecha de estas por comité de expertos de la ACR(1998), se plantea que el paciente con osteoartritis de rodilla con una dosis de 2,4g de ibuprofeno y 4g de acetaminofen que no resuelva el dolor está justificado el uso de cualquier otro AINE y de opioides, en el 2000 este mismo comité sugiere el empleo de estos como última opción en el tratamiento (30)

Para el tratamiento medicamentoso se han empleado además aquellos que por su mecanismo de acción son denominados condroprotectores pues actúan sobre la degradación y degeneración cartilaginosa.  Estas acciones pueden ser mediante la inhibición de la IL1, las metaloproteasas, él oxido nítrico, estimulando la regeneración cartilaginosa, mejorando la nutrición del cartílago, etc. Dentro de ello se han utilizado la glucosamina, sulfato de condroitina, el ácido hialuronico, diacereina.  Se ha utilizado también las tetraciclinas (minocyclina), antioxidantes como la vitamina c, inyección intrarticularcapsaisina.

Es necesario para una rehabilitación con éxito de la rodilla el fortalecimiento de los músculos estabilizadores de la misma y resistir las fuerzas deformantes. La secuela de lesión, dolor e inmovilización finaliza inevitablemente con atrofia muscular y perdida de la fuerza de los músculos extensores. La articulación de la rodilla tiene una relación estrecha tanto con la Cadera como con el pie debido a su estabilización muscular compleja por está razón ambas articulaciones tienen un efecto estático y dinámico directo sobre ella, lo cual hace difícil su valoración. Si no se inicia la rehabilitación previa un alto porcentaje de individuos desarrollan una incapacidad funcional y una enfermedad degenerativa progresiva. Es importante el retorno a la actividad lo más rápido posible, pero tiene que ser en óptimas condiciones físicas.

Los objetivos  del tratamiento rehabilitador  en la gonartrosis aliviar el dolor, disminuir la inflamación,  prevenir deformidades, preservar y ganar en los arcos articulares, conservar el trofismo,  aumentar la fuerza muscular de los miembros inferiores, lograr una marcha lo más funcional y estética posible, independencia en las actividades de la vida diaria,  compensación psicológica del paciente, reincorporación a su trabajo habitual (31,32)

Entre las medidas generales recomendadas están la dieta balanceada, el reposo relativo de la articulación afectada, la limitación de la actividad física, tratamiento postural correcto.

La intervención con  medicina física depende de la fase en que se encuentre el paciente

Fase Aguda: Crioterapia- Corrientes  analgésicas- Laserterapia -Medicina tradicional

Fase Subaguda:

Calores superficiales y profundos.

Corrientes analgésicas y estimulativas,  Laserterapia- Magnetoterapia- Medicina tradicional

La terapia con calor se utiliza para disminuir el dolor y la rigidez y para aumentar la movilidad. La terapia con calor ayuda a relajar los músculos y aumenta la circulación hacia la zona afectada, reduciendo así el dolor y la rigidez, aunque existe cierta preocupación acerca de que esto pueda a su vez empeorar la inflamación y el edema (15). Las técnicas de la terapia con calor incluyen la aplicación de bolsas calientes (calor superficial) y el tratamiento a través de diatermia (aplicación de energía electromagnética) (16).

La kinesiología  es de gran importancia y su objetivo fundamental es mejorar el tono, movilidad y trofismo,  siempre comenzando por las contracciones Isométricas de miembros inferiores (10 segundos de contracción y 30   de pausa,  continuándose con ejercicios activos asistidos para flexo- extensión de la rodilla, a medida que aumente el tono y la fuerza muscular se incrementa la resistencia, hasta poder comenzar con ejercicios libres y fortalecedores de cuádriceps con peso progresivo.

Se puede utilizar además la masoterapia en cualquiera de sus modalidades (masaje terapéutico, shiatzu, reflexoterapia).  El masaje es uno de los medios más fáciles a nuestro alcance para conseguir una buena salud y para mantenerla una vez conseguida, un instrumento tan simple como nuestras manos basta para aliviar jaquecas, dolores, molestias, el insomnio, la tensión y el estrés. Es un método terapéutico que consiste en friccionar, amasar o percutir el cuerpo a una parte del mismo para aliviar dolor  y otro síntoma de enfermedades y lesiones, considerado también, un proceder manipulativo de los tejidos blandos con finalidad terapéutica, higiénica o deportiva (H y E. Kamenetz). Constituye,  un componente indispensable en la aplicación de los ejercicios físicos para la preparación de la musculatura en general. El masaje es probablemente el arte curativo más antiguo, v ha sido redescubierto en numerosas ocasiones a lo largo de los siglos. El masaje es tan viejo como el ser humano. Hoy en día, el masaje es considerado como un potente método para tratar el estrés de la vida moderna, la tensión, los traumas emocionales y  la enfermedad.. Se considera el tratamiento médico más antiguo de todos y por supuesto lo encontramos en todas las culturas a través de la historia. Hipócrates, el famoso medico griego, lo llamó anatripsis y en otros escritos lo vemos citado con palabras que significan igualmente fricción, manipulación, frotamiento, etc. El  masaje aumenta el aporte sanguíneo a la región tratada, aumenta la circulación venosa y linfática, acelera el drenaje de la región que rodea a una articulación afectada, disminuyendo, así la inflamación peri-articular, produce relajación muscular y sedación, evita la formación de fibrosis y bridas,  disminuye la tendencia a la atrofia muscular, ayuda al reconocimiento de la zona a tratar, y la adaptación  del  paciente para otras maniobras, alivia el dolor, mejora la capacidad de la función muscular, pero no  sustituye al ejercicio, ni aumenta fuerza muscular   (34).

La mecanoterapia se realiza mediante la utilización de  banco de cuádriceps con peso progresivo, bicicleta con resistencia progresiva, mesa de polea para mejorar el flexo- extensión de la rodilla), las ayudas ortésicas con rodilleras articuladas o estabilizadora. Es fundamental desarrollar la deambulación en función de un programa de marcha progresiva para evitar patrones patológicos de forma individualizada  comenzándose con una bipedestación correcta (patrón estático de marcha en paralelas con o sin apoyo, sí el paciente usa apoyo este se interrumpe cuando deja de cojear). Marcha por terrenos regulares con observación del fisioterapeuta para corregir los defectos. Marcha por terrenos regulares con observación del fisioterapeuta para corregir los defectos. Entrenamiento de subir y bajar escaleras, es importante la reducción del peso corporal, sí está obeso y evitar largas caminatas.  (31)

El tratamiento quirúrgico  va encaminado a resolver las deformidades, mejorar la impotencia funcional grave, la sobrecarga, y los dolores intensos  mediante la realización de artroscopía,  osteotomía correctora. (11, 31,32)

Es de vital importancia el apoyo psicológico y la educación del paciente para el esquema de tratamiento fisiátrico en el hogar 2 o 3 veces al día.

En la literatura anglosajona se emplea el término outcome (resultado final o efecto) para designar el impacto que un determinado proceso o tratamiento tiene sobre el bienestar del paciente, es decir, cómo el proceso o tratamiento modifica el estado de salud o la calidad de vida relacionada con la salud. Los instrumentos para medir este resultado final se denominan outcome instruments o instrumentos de valoración del estado de salud, y representan un intento de determinar con mayor precisión la percepción que cada persona tiene de su bienestar o malestar, independientemente de los parámetros clínicos que el médico determine (32)

Existen dos grandes grupos de instrumentos de valoración del estado de salud: genéricos y específicos. Estos dos tipos de  instrumentos proporcionan información complementaria, y cuando se decide evaluar el estado de salud de los pacientes lo ideal es utilizar un instrumento genérico y otro específico (33)

Los instrumentos genéricos están diseñados para evaluar el estado de salud en cualquier población de pacientes, independientemente de sus características poblacionales o del tipo de enfermedad que presenten.  El principal atractivo de los genéricos es la posibilidad de comparar el impacto relativo  de diferentes programas de salud (por ejemplo, se puede comparar la mejora de la calidad de vida proporcionada  por la artroplastia de cadera y el trasplante cardíaco). Sin embargo, pueden resultar menos sensibles al cambio. Dentro de este grupo tenemos el cuestionario de salud SF-36  desarrollado a principios de los noventa, en Estados Unidos, para su uso en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical Outcomes Study, MOS). Sus buenas propiedades psicométricas,  han sido evaluadas en más de 400 artículos, y la multitud de estudios ya realizados, que permiten la comparación de resultados, lo convierten en uno de los instrumentos con mayor potencial en el campo de la CVRS. (33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40)

Los instrumentos específicos tienen como principal ventaja ser más discriminativos, presentar mayor fiabilidad y respuesta al cambio; su inconveniente es que no permiten la comparación  entre diferentes poblaciones o procesos. (33)

Los instrumentos específicos están diseñados para valorar el estado de salud en un tipo concreto de enfermedad (pacientes con osteoartritis, artritis reumatoide), población (ancianos frágiles), función  (deambulación) o problema (dolor).

Existen diversas formas (clínicas, radiológicas) de evaluar el compromiso por OA. Un instrumento de medición de capacidad funcional, dolor, actividades de la vida diaria por OA es elaborado en Canadá, el denominado WOMAC. Instrumento validado en diversos grupos de pacientes con Osteoartritis. Tiene un formato de Escala Visual Análoga, para evaluar con este método los diferentes componentes que integran el instrumento (Dolor, Capacidad Funcional, Rigidez); y otro formato que contiene una escala de Likert (de menor a mayor dificultad) evaluando los mismos componentes.

HIPOTESIS

El programa integral de rehabilitación  para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla propuesto y desarrollado en el Servicio Nacional de Reumatología con la aplicación de medicina bioenergética  y  natural   es una alternativa más de tratamiento que permita a los pacientes su incorporación  a la sociedad, realizar actividades cotidianas y valerse por si mismo, mejorando  su calidad de vida, y para ello evaluamos las  variaciones  del estado de salud   relacionada con el tratamiento antes y después del mismo, a través de la aplicación del cuestionario  de calidad de vida   específico  para pacientes con osteoartritis  y validados para este fin ( Womac)

Paciente y método

Se realizó  un estudio longitudinal prospectivo  de corte experimental en el Servicio Nacional de Reumatología  HCQ "10 DE OCTUBRE" municipio 10 de Octubre, entre enero a  junio  del 2008. La muestra quedó  constituida por 50  pacientes,  mayores de 60 años con diagnóstico de  gonartrosis que fueron hospitalizados  en  nuestro servicio en ese período, quienes manifestaron  su consentimiento de participar en el estudio.

(Anexo 1) Para la selección se tuvieron  en cuanta  los  siguientes criterios de inclusión y exclusión

Criterios de inclusión:

Pacientes con edad mayor de 60 años.

Cumplir criterios de gonartrosis según  ACR.

Manifiesten su consentimiento informado.

Criterios de exclusión:

Síntomas, signos o historia  de enfermedades no benignas.

Enfermedades  mentales descompensadas.

Historia de traumas severos.

Encontrarse bajo otro programa de tratamiento que no sea  el de estudio

Enfermedades inflamatorias reumáticas.

Criterio de salida:

Voluntariamente.

No realización o conclusión del tratamiento.

Variables independientes:

Sociodemográficas:

- Edad: Variable cuantitativa continúa discretizada, escala de intervalo. Se utilizó como variable la edad al momento del diagnostico: 60 -70, 71 -75, 76 -80, 81 y más.

- Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica, describe el tipo de sexo. (Masculino - femenino)

Variables clínicas

Comorbilidad  asociada:

- Cardiopatía Isquémica (CI): Variable cualitativa nominal dicotómica, describe si padece o no de CI. (Positivos- Negativos)

- Hipertensión Arterial (HTA): Variable cualitativa nominal dicotómica, describe si padece o no de HTA. (Positivos- Negativos)

- Diabetes Mellitus (DM): Variable cualitativa nominal dicotómica, describe si padece o no de DM. (Positivos- Negativos)

-Obesidad. Variable cualitativa nominal dicotómica, describe si padece o no de obesidad. (Positivos- Negativos)

Datos sobre la enfermedad:

- Tiempo de aparición de los síntomas anterior a la inclusión: Variable cuantitativa discreta con escala de intervalos, describe los meses de evolución de la enfermedad antes del diagnóstico.( Menor de 5 años, 5 - 10 años, más de 10 años.

-Cuestionario WOMAN: Esferas a evaluar: Intensidad de Dolor, de la rigidez articular y la capacidad funcional : Cuantitativa discreta (puntuación alcanzada en escala de WOMAC.

0 = Ninguno

1= Poco

2 = Bastante

3 = Mucho

4 = Muchísimo

Consideraciones éticas:

Los pacientes fueron  informados de la investigación  de   los objetivos del estudio y en qué consistiría  el tratamiento y los procedimientos médicos. Se les informó que la entrada al estudio era  voluntaria y que si no aceptaban,  tenían  la garantía de recibir una atención médica adecuada con los métodos convencionales disponibles, sin que esto  afectara   sus relaciones con el médico ni con la institución. Cada paciente ofreció su aprobación en un acta firmada por él mismo y por el médico.

La presentación o publicación oral de  los resultados parciales o completos de esta investigación, en la prensa escrita pública o científica y/o en eventos científicos o de otro tipo, se hará de mutuo acuerdo por parte del investigador principal y del consejo científico de la institución donde se realizó

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

La evaluación del estado funcional se realizó en dos momentos: previo  al  tratamiento  y  al mes  de realizado.

Se utilizó para ello una adaptación del cuestionario Western Ontario and Mc Master Universities (WOMAC) (ver Anexo 1). (41)

WOMAC, instrumento auto administrado diseñado para medir dimensiones particularmente relevantes a la OA. Específicamente mide dolor, rigidez, función física y actividades asociadas con la cadera y la rodilla.

El instrumento ha sido usado para evaluar ensayos clínicos con AINES y en el seguimiento de artroplastia de cadera y rodilla. Su brevedad (< de 10 minutos), disponibilidad en los formatos de escala visual análoga y cuestionario y su sensibilidad al cambio, lo hacen apropiado para su uso en la clínica

RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

La recogida de los datos se efectuó mediante la revisión de las  historias clínicas y la encuesta,  ambos cuestionarios fueron  auto administrado, para el cuestionario SF36  se utilizó  para el  período recordatorio: la «estándar» (4 semanas)

Para el WOMAC se le  otorgó un valor numérico a cada respuesta según       Operacionalización de las variables y se computa un resultado para cada esfera evaluada. La selección de este instrumento se basa en su fácil aplicación y el consenso extendido de su utilidad, basado en una adecuada validez y fiabilidad

La información  fue volcada en tablas de trabajo, con la posterior confección de una base de datos para el procesamiento estadístico.

ANÁLISIS DE INFORMACIÓN

Los datos se agrupan según  frecuencias, medidas de resumen y medidas de dispersión: porcentajes, medias y desviación estándar. Para comparar el comportamiento de las  variables en estudio con respecto al tiempo (antes y al  mes) se utilizó la prueba no paramétrica de Friedman para k muestras relacionadas considerándose la existencia de una diferencia significativa  cuando la probabilidad asociada a su estadígrafo de prueba resultó menor que el nivel de significación prefijado en el estudio (a =0,05).

En los casos en que la diferencia resultó significativa se realizó la  comparación 2 a 2 entre antes del tratamiento  y al mes,  a través de la prueba no paramétrica de Rangos y signos de Wilcoxon para 2 muestras relacionadas, apropiada para estos casos.

Al igual que la prueba anterior se consideró la existencia de diferencias significativas cuando la probabilidad asociada a su estadístico de prueba resulto menor que el nivel de  significación (a =0,05).

Para el WOMAC se consideró exitosa la prueba si la diferencia individual en la evaluación realizada antes-después excede valores prefijados para cada esfera considerada. Se toma como referencia el 50% del valor inicial. Se prefiere esta forma de medición a otras propuestas que establecen una medida fija a partir de la fiabilidad de la prueba, por considerarla más susceptible a la variabilidad de las diferencias individuales (42,43)

Los datos fueron  computados y procesados mediante el sistema computacional SPSS, versión 12.0 para Windows, luego de confeccionar una base de datos en el mismo; y se resumieron  en tablas y gráficos estadísticos.

Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizará el análisis porcentual.

Estrategia general

En  la investigación  durante un periodo de dos semanas  10 sesiones (5 veces / la semana )  se aplicó  calor infrarrojo previo,  en   la rodilla afectada, durante 20 minutos, se continúo  con masaje antes de comenzar el esquema  de ejercicios, los que se  comienzan   por  contracciones  isométricas de miembros inferiores

(10 segundos de contracción y 30   de pausa).

Después se continúa con ejercicios activos-asistidos para flexo- extensión de la rodilla, a medida que aumenta el tono y la fuerza se incrementa la resistencia, hasta comenzar con ejercicios libres y fortalecedores de cuádriceps con peso progresivo. También se realizaron  movilizaciones de la  rótula de forma horizontal y vertical.

-  Mecanoterapia:

- Banco de cuádriceps con peso progresivo

- Bicicleta terapéutica.

- Ayudas Ortésicas:

- Deambulación.  Si  fue  necesario se realizó  un programa de marcha progresiva para evitar patrones patológicos

-  Apoyo psicológico

A cada uno de los pacientes se le orientó, por igual, medidas higiénico-posturales para el control de la crisis y la prevención de recidivas.

La evaluación médica incluyó  interrogatorio y examen físico minucioso, al inicio y luego de concluido el tratamiento.

RESULTADOS

TABLA  N  #   I.  DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDADES   Y SEXO

FUENTE: ENCUESTA

La muestra de nuestro estudio  quedó constituida por 50 pacientes,  como se expresa en la  tabla No 1, la edad mínima fue de  60 años  y la máxima de  82   con una media  de  6 7,80  años,  el  grupo  de edad   más   frecuente  afectado   fue  de  60 a 70 años  para ambos sexo,   observándose  un  franco predominio del sexo femenino en todos los grupos de edades 66%

GRÁFICO  # .1

TIEMPO DE EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

FUENTE: ENCUESTA

El tiempo de evolución de la enfermedad más frecuente fue el de  menos de 5 años (gráfico N# 1)

GRAFICO   #  2            OCUPACIÓN

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FUENTE: ENCUESTA

El 58% de los pacientes  tienen vínculo laboral (gráfico N # 2).

GRAFICO -   N #  3

PATOLOGÍAS CRÓNICAS ASOCIADAS

FUENTE: ENCUESTA

Como se aprecia en el gráfico N # 3, las enfermedades crónicas no trasmisibles  más frecuentes en  nuestro estudio  fueron la HTA (46%, Obesidad (32%), Cardiopatía isquémica (28%) , y Diabetes Mellitus(24%)

TABLA  #  II

Cuestionario  Womac  antes y después del tratamiento

FUENTE. ENCUESTA

En  la evaluación  al mes de terminado el tratamiento rehabilitador  el descenso del promedio de las puntuaciones de las tres esferas  menos del 50% del mayor nivel de afectación   permite plantear  que existe una mejoría de los síntomas  en ese momento (dolor 19,4%, rigidez 38%, capacidad funcional  45% (tabla No II)

TABLA  #  III

Media de las puntuaciones de las  esferas del WOMAN, según momentos de la evaluación

FUENTE: ENCUESTA

Test   de   Friedman P = 0,000

En la prueba 2 a 2  buscando la fuente de  las diferencias señaladas  se observa que todas las esferas evaluadas disminuyen significativamente  al relacionar los resultados de las medias entre la evaluación inicial y post tratamiento,  las medias de puntuación difieren entre sí; siendo significativas las diferencias   (p = 0,000),  según el test de Friedman.

En la esfera dolor se observa que la media de las diferencias es superior a 10  teniendo en consideración  que la media de la evaluación inicial era 15,92.

TABLA  #  VI

Medias de las diferencias entre  las puntuaciones del WOMAC;  en el momento de la evaluación y resultados de la prueba de rangos con signos

FUENTE: ENCUESTA

En la tabla N # VI  se resumen los resultados de las  medias de las diferencias entre  las puntuaciones del WOMAC;  en el momento de la evaluación y resultados de la prueba no paramétrica de Rangos y signos de Wilcoxon para 2 muestras relacionadas, donde la (p 0,00) fue significativa para todas las esferas del WOMAC  evaluadas.

Discusión

Son múltiples los estudios que evidencian  la mayor prevalencia de la enfermedad entre los 60  y los 68 años, la osteoartrosis (OA) o enfermedad articular degenerativa es el padecimiento  más frecuentemente observado en la práctica clínica y la segunda causa de discapacidad en personas mayores. (38, 39)

Se ha estimado que entre 15.8 y 50 millones de adultos americanos son  afectados por  OA. Prevalece 5 veces más en mujeres que en hombres. , la  bibliografía en general  señala que las mujeres  suelen ser más afectadas  por la enfermedad con una relación 2 a 1, existen factores que explican  el predominio de la enfermedad en mujeres como son  la obesidad y la laxitud articular, el sexo femenino  presenta menor tono muscular  y laxitud articular factores que condicionan  inestabilidad  articular, favoreciendo  los micro traumas repetitivos  y por tanto el daño de la articulación. Además  es  bien conocido  que la  debilidad del cuádriceps es común entre pacientes con OA de rodilla, constituye  una manifestación de atrofia por desuso, que desarrollan porque hay descarga de la extremidad dolorosa. Esta debilidad ocasiona una  disfunción sensorial reflejada por una disminución en la propiocepción. Tradicionalmente el fortalecimiento del cuádriceps ha sido enfatizado como el elemento más importante en los programas de entrenamiento y  acondicionamiento designados para proteger la rodilla.(40)

Según, Pennix  treinta y tres por ciento de los adultos con rango de edad   de 53 a 84 años tienen evidencias radiológicas de OA en  rodilla  siendo  la segunda articulación más afectada (44)

En México, la osteoartrosis ocupa el 4° lugar de  las causas de morbilidad y la 2ª causa de discapacidad, se estima que existen entre 12 y 45 millones de adultos que cursan con osteoartrosis. (40).

Es importante señalar que el estudio se realizo en pacientes mayores de 60 años y a pesar de ello la mayoría se encontraba con vinculo laboral, en relación  al tiempo de evolución de la enfermedad en la mayoría de los estudios  se reporta su frecuencia  entre  los 5 y 10 años (11,32). Las enfermedades crónicas más frecuentes en los pacientes estudiados fueron la HTA, obesidad, cardiopatía isquémica y diabetes mellitus, Resultados similares a los nuestros  han sido reportados por otros estudios. La artrosis por sí misma se  puede considerarse una enfermedad  benigna, pero es una enfermedad  que lleva asociada una importante  comorbilidad. (24,31).  La obesidad constituye un factor de riesgo importante para el desarrollo de artrosis  de rodillas, en la mayoría de los estudios se reporta con una frecuencia elevada, factor que interviene no solo en la aparición de la enfermedad  sino también en la respuesta al tratamiento médico (11,24,31,32)

Las puntuaciones alcanzadas inicialmente según lo expresan  los resultados de la  aplicación  del cuestionario de WOMAC previo  al tratamiento permiten afirmar  que en promedio los pacientes presentaban alteraciones de las tres esferas  y en los tres  la media de las puntuaciones  excede el 50% del mayor nivel posible de afectación resultados similares a otros estudios  reportados (40)

Generalmente en pacientes con  O.A  de rodillas que no responden a métodos o terapias conservadoras, el dolor  ocupa  un papel protagónico  en la sintomatología, predominando sobre la rigidez y la capacidad funcional  durante la evolución de la enfermedad,  la presencia del proceso inflamatorio deteriora la articulación  empeorando la sintomatología.  El enfoque terapéutico conservador se basa primariamente  en la  prevención  permanente  y desarrollo de programas  de educación y protección  de posibles daños articulares mediante la práctica de ejercicios físicos,  la conservación del peso adecuado, evitar actividades repetitivas, etc.  La  realización de programas de fisioterapia  se incluye dentro de las principales variantes terapéuticas aplicables a estos pacientes, el tratamiento medicamentoso  con frecuencia no logra  reducir  toda la sintomatología y pueden provocar  afectaciones  a otros sistemas  o interactuar  con otros  fármacos  que consume habitualmente el paciente. La terapia con fármacos para el manejo del dolor es más efectiva cuando se combina con estrategias no farmacológicas. (11,21,31,32)

El alivio del dolor es la principal indicación para el  tratamiento de los pacientes con OA. (42). Los pacientes con OA tienen dolor que típicamente empeora con el sobrepeso y la actividad y mejora con el reposo. Pueden tener rigidez matutina y acompañarse con edema de las articulaciones después de periodos de inactividad. En la exploración física, a nivel de las articulaciones, éstas están blandas, hay crecimiento óseo, crepitación a la movilidad y/o limitación articular.(45) Los síntomas de dolor  intermitente van asociados a una atrofia músculo-esquelética que  afecta a la calidad de vida del  paciente(46, 47, 48, 49 ).

Es opinión de varios  autores  la necesidad de evaluar por separado la intensidad del dolor, la rigidez y la capacidad funcional, considerando su escasa correlación entre sí y con los signos físicos o radiológicos  (41,42)

Estos resultados  nos demuestran de forma significativa la mejoría del dolor luego de la intervención terapéutica, contribuyendo a validar la hipótesis de la efectividad del tratamiento. Los tratamientos convencionales de la artrosis tienen como objetivo reducir el dolor y la progresión del daño articular para minimizar la discapacidad e incrementar la calidad de vida. En este sentido, los tratamientos farmacológicos, antiinflamatorios no esteroideos  principalmente, han demostrado ser parcialmente útiles en estos aspectos, si bien es conocido su potencial de efectos indeseables. (40)

Se ha observado que un programa de ejercicios implementado en pacientes con  O.A. de rodilla resulta en una mejoría del 40 al 60 por ciento en la funcionalidad del paciente. (45,46).

La rigidez matinal o tras periodos de inactividad, es un factor clásico de la OA. Constituye un síntoma pertinaz, presente fundamentalmente en horas de la mañana y que tiende a mejorar en el transcurso del día, según los resultados del test de Friedman  en nuestro estudio existen diferencias significativas entre los resultados antes y después del tratamiento. La Capacidad funcional, comprendida como la posibilidad de realizar movimientos libremente, es un síntoma que depende no sólo del estado articular, sino también del dolor y  se ve afectada en gran medida en pacientes con OA afectando su calidad de vida, pueden existir con  frecuencia asociación de otras enfermedades con la OA que contribuyen a potenciar la limitación funcional existente. A pesar  que Womac es un instrumento confiable  algunos pacientes al finalizar el estudio refieren no realizar determinadas actividades, pero consideramos dada la mejoría marcada  expresada en la evaluación en la capacidad funcional post tratamiento que no se corresponde con una verdadera discapacidad,  sino con la voluntad del paciente, que no desea o teme realizarla como se reporta en otros estudios. (41,50).

La medición de la capacidad física e invalidez de la rodilla, tanto como el fortalecimiento muscular, capacidad aeróbica de trabajo y función articular son determinantes importantes de incapacidad física en personas con OA de rodilla.

La relación entre fuerza muscular, dolor articular e incapacidad es complejo, la debilidad muscular puede producir una articulación inestable, el estrés en una articulación inestable puede conducir a estiramiento de tejido inervado y provocar dolor e incapacidad resultado por lo tanto en desuso y más debilidad creando un círculo vicioso(46).

Estudios observacionales sugieren que el ejercicio físico regular puede ser uno de los más importantes factores preventivos del comienzo tardío de las discapacidades. (38,46, 48,51,52,53,54,55,56,57,58,60,61,62,63,64,65,66)

Por este motivo, el propósito de la rehabilitación en los pacientes con OA de rodillas debe estar dirigido a disminuir el proceso inflamatorio, disminuir el dolor, prevenir mayor daño articular, mantener y restaurar una función    muscular disminuida, educar a los pacientes y a la familia sobre la enfermedad y mantener las habilidades funcionales preservando de esta manera su independencia.

En nuestro servicio se realizó un estudio similar por el Dr. Corcho el cual aplico el cuestionario a  un grupo de pacientes con osteoartritis que recibieron tratamiento quirúrgico (artroscopía)  con mejoría marcada de todas las variables del WOMAN luego de la intervención para todas las variables.

Otros estudios en pacientes con  osteoartritis de rodilla que  han  utilizados  tratamiento con programas de  ejercicios  a los cuales, se le ha evaluado  la mejoría clínica  mediante  cuestionarios de calidad de vida  específicos  como el WOMAC  han reportado  resultados  significativos relacionado con  la respuesta a los diferentes  tratamiento  (46,62, 63,64,65,66). Los tratamientos de rehabilitación deben ser individualizados para las necesidades de cada paciente; deben ser prácticos, económicos y que realmente  se ajusten al objetivo propuesto por cada paciente. Además que se debe iniciar tan pronto se diagnostica la enfermedad y al mismo momento que se inicia el manejo farmacológico

La aplicación del cuestionario especifico  WOMAC demostró  ser de gran utilidad y fácil aplicación, por lo que consideramos que  su  uso  debe extenderse  en  la práctica clínica  diaria  para   evaluar  la calidad de vida de los pacientes reumáticos portadores de osteoartritis permitiéndonos  evaluar  la  efectividad de las diferentes opciones terapéuticas.

La mejoría  demostrada en todas  las esferas evaluadas  en el estudio evidencia el éxito del  programa integral de rehabilitación desarrollado por los especialistas y licenciados en medicina física y rehabilitación del  servicio nacional de reumatología para el tratamiento de la osteoartritis de rodilla.

CONCLUSIONES

1.- La  osteoartritis  de rodilla predominó  en el sexo femenino y en el grupo etareó de 60 a70 años

2.-El  tiempo de evolución más frecuente fue de  menos de 5 años

3. La evaluación del dolor, la rigidez y la capacidad funcional antes de aplicar el tratamiento   muestran  en promedio afectaciones importantes y de una intensidad similar

5.- Se alcanza  una  disminución significativa de  las esferas evaluadas   (WOMAC) luego de la aplicación del tratamiento,  el  éxito del esquema terapéutico excede el 50% de mejoría para el dolor, la rigidez  y  la capacidad funcional.

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Los autores refieren no presentar ningún conflicto de intereses

Recibido: 6 de septiembre del 2011

Aprobado: 14 de octubre del 2011

Contacto para correspondencia: Dra. Dinorah M. Prada Hernández cmolinero@infomed.sld.cu

Herrera # 160 % Fabrica y Justicia, Luyanó, 10 de Octubre, La Habana, Cuba