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Osvaldo Calisté Manzano (*), Ricardo Morasen Cuevas (*), J. Fresneda Labori (**), A. Matamoros Rodriguez(*) y Cecilia Jorge Fonseca (***)

*     Especialista de 1er Grado en Reumatología.

**   Especialista de 1er Grado en Ortopedia y Traumatología.

*** Especialista de 2do Grado en Histología.

Servicio de Reumatología del Hospital Provincial “Saturnino Lora “ de Santiago de Cuba. E-mail: osvcalman@yahoo.es

Palabras claves: Plica sinovial, artroscopía.

Resumen

La Plica Sinovial Mediopatelar constituye el 27% de las patologías encontradas en la práctica de artroscopia en 663 rodillas durante el periodo 2000-2005, realizadas en el Servicio Provincial de Reumatología utilizando un artroscopio Kart-Storz con telescopio de 30º de visión, lo que permitió el diagnóstico y su terapéutica vía endoscópica, El sexo femenino predominó en alrededor de un 50%. Los adolescentes y jóvenes presentaron la mayor positividad diagnóstica evidenciando el carácter de resto embrionario de la plica. La correlación clínica artroscópica incluye al total de los pacientes donde el pensamiento clínico de plica constituyo el diagnóstico preoperatorio de168 rodillas de las 208 diagnosticadas, el resto (40) se planteo clínica de lesión de menisco interno, condromalacia de rótula y sinovitis en ese orden  de frecuencia. Las patologías asociadas fueron condromalacia de rótula y de cóndilo interno como consecuencia del daño directo al cartílago por esta plica patológica.

Introducción

La plica sinovial no es un elemento anatómico reciente, en 1919 fue descrita su anatomía por Mayeda y 20 años después se completó su estudio gracias a la visión artroscópica. La plica constituye un repliegue o banda sinovial, remanentes embrionarios del septum intrasinovial que persisten en la vida adulta. De los 3 tipos de plica sinovial: suprapatelar, inferior y medial; solo esta última tiene interés patológico. Factores como el estrés mecánico, exceso de uso, el traumatismo y la inflamación intraarticular provocan que estas estructuras blandas, movibles y plegables se transformen en gruesas, fibrosas, verdaderos cordones que por la posición de la plica medial cuya extensión es a lo largo de la pared medial de la rodilla hasta el cajón de grasa infrarotuliana, la hace vulnerable a los factores patógenos mencionados provocando dolor a lo largo del lado medial que al examen físico se corrobora desplazando la rótula hacia la parte lateral y se hace compresión contra el cóndilo interno con el dedo pulgar, éste es el signo de Aux hausen, además de chasquido y bloqueo de la rodilla a los movimientos. (1, 2, 3, 4, 5)

El cartílago articular a nivel del cóndilo interno y región infero interna de la rótula es dañado por el contacto de esta plica sinovial mediopatelar patológica provocando condromalacia (reblandecimiento y rotura cartilaginosa) de cóndilo y rótula aportándole elementos clínicos y anatómicos a este proceso patológico considerado como el Síndrome Plica sinovial.

La artroscopia constituye el mejor medio diagnóstico y terapéutico de esta entidad . Este diagnóstico con frecuencia es pasado por alto por facultativos de diferentes especialidades que atienden pacientes con dolor en la cara anterior de la rodilla y la artroscopia no brinda la mejor visualización de esta estructura (5, 8)

La plica sinovial es en nuestro servicio unas de las patologías más frecuentemente encontrada en la práctica de esta cirugía de mínimo acceso. En esta investigación caracterizamos su comportamiento clínico y endoscópico evidenciando la importancia de este medio quirúrgico.

Material y método

Se realizó un estudio prospectivo de 208 rodillas operadas de plica sinovial mediopatelar de un total de 663 rodillas operadas por artroscopia en el Servicio Provincial de Reumatología de Santiago de Cuba, en un período de 6 años (2000-2005). Los pacientes son interrogados y examinados en consulta pre y post operatoria recogiendo los datos en historias clínicas y encuestas. La artroscopia fue realizada en un salón de operaciones que reúne los requisitos de asepsia, utilizando un artroscopio Karl – Store con telescopio de 30º de visión, bajo anestesia local, espinal o general según convenga.

Las técnicas empleadas para la resección de la plica fueron descritas por Mc Ginty y la modificada por el Servicio Nacional de Reumatología (1,3,5)

La clasificación de plica mediopatelar según su tamaño y forma empleada fue la descrita por Sakakibara ( 1,3,5,9)

Discusión de los resultados

En 663 rodillas operadas por artroscopia con fines diagnóstico y quirúrgico se encontró 743 patologías, de ellas la plica sinovial mediopatelar patológica constituye la primera causa presente en 208 rodillas operadas, representando un 27.9 %, seguidos por la condromalacia patelo-femoral y lesiones de meniscos, esto queda reflejado en el cuadro No. 1.

La Plica sinovial estuvo presente en todos los grupos de edades pero los mayores porcientos de positividad correspondieron a los pacientes menores de 28 años, incluyendo los adolescentes, donde el 100 % de la causa de abordaje quirúrgico fue la plica sinovial. Con predominio del sexo femenino. Datos similares son referidos por otros autores como Gil Armenteros y Damil Castro (3, 5, 9).

Teniendo en cuenta la condición de resto embrionario justifica la presencia de esta patología en los pacientes más jóvenes, donde los traumatismos múltiples o repetitivos (aunque sean menores  , las actividades de flexo-extensión repetidas o las contusiones directas conducen a una inflamación y engrosamiento de la plica (8, 9)

En el sexo femenino existe mayor debilidad del músculo cuádriceps femoral, así como mal alineamiento de la rodilla (genus valgo) con la consecuente posición anómala de la rótula, más laxitud articular y tendencia a la obesidad; todo esto fueron justificaciones encontradas por la Dra. Matamoros al explicar el predominio de las afecciones de rodillas que incluyen a la plica sinovial en este sexo para un estudio realizado en nuestro servicio (1, 8, 10)

El desarrollo en la práctica de la artroscopia, así como su introducción en el programa de estudio de la residencia para reumatólogos, no solo ha permitido conocer mejor la estructura anatómica de la plica sinovial, sino también mejorar la correlación clínico artroscópica. El dolor en la parte anterior y medial de la rodilla es el motivo de consulta, pero a ese nivel existen otras estructuras que al lesionarse comparten  esta sintomatología del dolor como: lesión de menisco interno, condromalacia de cóndilo y faceta interna de la rótula, pero el Síndrome Plica incluye además  signos diagnósticos como: sensación de crepitación objetivas y subjetivas, claudicación, chasquido y limitación articular que han permitido que en nuestra serie de 208 diagnósticos artroscópicos de plica sinovial a 168 pacientes se le hizo el diagnóstico clínico inicial con una correlación artroscópica de 100%.

En el resto de los pacientes (40) el cirujano hizo otras interpretaciones clínicas como: lesión de menisco interno, condromalacia de rótula y sinovitis, daños estructurales con una expresión clínica topográficamente similar a la de  plica mediopatelar.

La condromalacia de cóndilo interno, condromalacia de rótula y la hipertrofia de la grasa de Hoffa en este orden, fueron la patologías asociadas más frecuentes, esto se explica por el daño directo del cordón fibroso en que se convierte la plica patológica sobre el cóndilo interno y la faceta interna de la rótula donde ejerce un verdadero efecto de cuerda y por la contigüidad con la grasa de Hoffa (1, 3)

La artroscopia no solo le ofrece a la plica su mejor medio diagnóstico sino su posibilidad terapéutica, al ser cortada en su totalidad o fraccionada como prefieren algunos cirujanos; el objetivo es eliminar el efecto de cuerda y con ello la desaparición del dolor y el resto de la sintomatología (1, 12, 13). La reparación de este repliegue sinovial podría crear una  fibrosis en la zona, que reproduce la sintomatología del paciente motivo de reintervención quirúrgica. En nuestra serie 22 pacientes asistieron a una segunda artroscopia de la misma rodilla como reflejamos en el cuadro No 4 y  en más del 50% de los casos el hallazgo artroscópico fue de fibrosis en zonas de plica sinovial (10, 12). Esto fue motivo de revisión y de tomar algunas consideraciones en la técnica del seccionado de la plica en nuestro servicio.

Conclusiones

1.      La plica sinovial constituyó  la patología  de rodilla mas frecuente, siendo su mayor incidencia en las edades comprendidas entre 16 y 25 años, con predominio del sexo femenino.  

2.      Existió una significante correspondencia clínica-artroscópica. La lesión del menisco interno, condromalacia de rótula y sinovitis constituyeron diagnósticos preoperatorios, por lo que se deben tener en cuenta como diagnóstico diferencial  en el síndrome plica.

3.      Las patologías asociadas fueron: condromalacia de rótula y cóndilo interno e hipertrofia de la grasa de Hoffa por su relación anatómica. La forma de cicatrizar la sección quirúrgica de la plica sinovial es motivo de recidiva sintomática y reintervención quirúrgica.

Bibliografía

1.      González Griego J y colaboradores. Artroscopia de la rodilla. Experiencia de un Reumatólogo. 1991

2.      Reyes Llerena Gil, Guibert Toledano M, Hernández Martínez A. Usos, inconvenientes y abuso de la Artroscopia en Reumatología. Revista Cubana de Reumatología; II (2), 2000:

3.      Checa AG, González JG. La Plica Mediopatelar. Diagnóstico Endoscópico. Arg. Fisiatría. 1995

4.      Kinnard P, Levesgue R. Síndrome de Plica un síndrome de controversia. Clin. Orthop. 1984

5.      Gil Armenteros R, Torres Carballeira R. Plica sinovial. Una causa de dolor en cara anterior de la rodilla. Revista Cubana de Reum. II (2), 2000.

6.      Richmond JC, Mc Ginty. Arthroscopy Resection of the hypertrofic medio patela plica. Clin. Orthop. 1983

7.      Kashimo T, Okamoto R. Resection of the painful shef Ander asthroscopy. Arthroscopy. 1985

8.      Celestino Fusté J y col. Incidencia de la Plica Sinovial Patológica y lesiones acompañantes. Revista Cubana de Reum. IV (2), 2002

9.      Daniel Castro R, Checa González A. Diagnóstico Clínico y por Artroscopia de afecciones de la rodilla en niños y adolescentes. Revista Cubana de Reum. IV (1), 2002

10.  Frank M Netter, MD. Trastorno del desarrollo, tumores, enfermedades reumáticas y reemplazamiento articular. Sistema músculo esquelético. VIII, 1999

11.  Calisté Manzano O, Morasén Cuevas R, Fresneda JR, Matamoros A y Jorge Fonseca C. Plica sinovial. Experiencia en Santiago de Cuba. Revista Cubana de Reum. VII (7), 2005: 75

12.  Celestino Fusté J y col. Correlación Clínica y Endoscópica en pacientes con afecciones articulares en rodilla. Revista Cubana de Reum. IV (2), 2002

13.  Damill Castro R y col. Diagnóstico clínico- artroscópico: Correspondencia en niños y adolescentes. Revista Cubana de Reum. IV (2), 2002

14.  Bone J. Joint Surg. The impact of arthroscopy on the management of disordes of the knee. 1975

15.  Checa González A. Verdadero papel de la Plica Sinovial Mediopatelar en el desarreglo interno de la rodilla. Revista Cubana de Reum. I (1), 1999

Anexos

Cuadro 1. Distribución por patología y sexo.

Cuadro 2. Distribución por grupo de edades.

Cuadro 3. Causas de reintervenidos del total de pacientes.

Cuadro 4. Correlación clínico artroscópica de 208 casos de plica sinovial.