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Autores:  Dra Tania Bravo Acosta.
              Especialista de primer grado en MFR.
              Profesora instructora de la Facultad Finlay Albarrán.
              Profesora Adjunta del ISCF. Manuel Fajardo.

              Dr. Pablo Lino Alonso Díaz.
              Especialista de primer grado en Medicina Interna.
              Profesor asistente de la Facultad Calixto García.

              Dr. Orlando del Valle Alonso.
              Especialista de primer grado en Radiología.

             Dr. Alfredo Jané Lara.
             Especialista de segundo grado en Neumología.
             Profesor asistente de la Facultad Salvador Allende.           
Resumen:
El incremento del hábito de fumar, el efecto nocivo de su adicción,  la alta incidencia de las afecciones con compromiso respiratorio en  la  población así como la evolución a la cronicidad en muchas de estas enfermedades  nos motivó a realizar una revisión actualizada sobre el entrenamiento de los músculos respiratorios  con vistas   a conocer como podemos  mejorar la capacidad  funcional, la tolerancia al ejercicio, la  autonomía e independencia para las actividades de la vida diaria en este grupo de  pacientes, lo que  traduce  una  mejor calidad de vida de nuestra población.

Palabras claves: músculos inspiratorios, espiratorios, entrenamiento.

En la literatura médica mundial no existen programas estandarizados de entrenamiento muscular. El único criterio establecido en forma general es que el programa de entrenamiento debe tener en cuenta los tres principios fisiológicos: intensidad, especificidad y reversibilidad (1-4)

Principio de intensidad.
Este principio establece que solamente el ejercicio con una carga por encima de la basal es capaz de inducir un efecto de entrenamiento.
En nuestra experiencia coincidente con la literatura actual la intensidad del entrenamiento aerobio se programa en personas sanas llevando la frecuencia cardiaca al 60-90% de la frecuencia cardiaca máxima predicha (220 menos la edad en años) o llevando el consumo de oxígeno al 50-80% del consumo máximo de oxigeno (Vo2max). Dicho nivel de ejercicio debe ser sostenido por 20 a 45 minutos tres veces a la semana. Un entrenamiento con esta intensidad (la cual está lejos del umbral anaerobio) logra adaptaciones fisiológicas en los músculos periféricos y mejoría de la función cardiaca en los sujetos sanos incrementando la resistencia al ejercicio.
Principio de especificidad:
 De acuerdo con este principio únicamente se presenta mejoría en el grupo muscular con el cual se está practicando el ejercicio.
Principio de reversibilidad:
El efecto de condicionamiento debe ser reversible, transitorio de manera que una vez suspendido el estímulo los cambios adaptativos regresen a su estado inicial.

Aspectos a considerar  antes de iniciar  el entrenamiento de los músculos respiratorios:
Antes de indicar un programa de entrenamiento es necesario realizar una adecuada evaluación del paciente  que debe incluir el análisis de factores tales como la motivación respecto al programa, su estado clínico actual ,si  está recibiendo apropiadamente su terapia farmacológica, la existencia de enfermedades concomitantes, su capacidad funcional y su respuesta al ejercicio. (5). En los pacientes en quienes durante el ejercicio se incrementa la hipoxemia (pacientes con enfisema severo, enfermedades que alteran la difusión o hipertensión pulmonar severa) un inadecuado entrenamiento puede incrementar la hipertensión pulmonar o empeorar el cor pulmonare preexistente facilitando la aparición de insuficiencia cardiaca y de arritmias que incluso pueden causarle la muerte durante el ejercicio (5)
Las pruebas de función pulmonar como las espirometrías lentas y forzadas, los volúmenes pulmonares, la capacidad de difusión del monóxido de carbono(DLCOsb), las mediciones de PIM y PEM  nos permiten establecer el diagnóstico y la severidad del compromiso pulmonar, pero debe tenerse en cuenta que dicho compromiso no se correlaciona de  totalmente con la capacidad funcional del paciente y, por lo tanto, para evaluar el compromiso funcional de éste se deben utilizar otro tipo de pruebas como la prueba incremental de ejercicio, las pruebas de ejercicio submáximo y las pruebas de marcha  utilizando la bicicleta estacionaria, banda sin fin, pruebas de marcha de 6 minutos ,Shuttle entre otras. (5)
En nuestra experiencia  todos los casos que van a iniciar un programa de  rehabilitación respiratoria  le  realizamos espirometrías lentas y  forzadas, volúmenes pulmonares, presiones inspiratoria y espiratorias máximas y DLCO sb con el objetivo de conocer  el estado funcional de las vías respiratorias y caja torácica y posteriormente realizamos una ergoespirometría con bicicleta ergométrica donde se determina  la función  cardiopulmonar con carga donde se obtienen el consumo de oxígeno, la reserva de la respiración y la saturación de la oxihemoglobina al esfuerzo, determinando en cada caso acorde a los resultados el programa de entrenamiento a indicar.
Cada programa de rehabilitación pulmonar debe tener definidos los protocolos de elevación de la capacidad funcional  que debe incluir (5)
 Sesiones de tratamiento deben ser  diarias.
 Duración de la sesión  con  períodos de actividad sostenida alrededor de 20 a 30 minutos. En  pacientes con obstrucción severa no pueden tolerar el entrenamiento con esta intensidad y se recomienda intervalos de 2-3 minutos de ejercicio (o según la tolerancia de paciente) con 60- 80 % de la capacidad máxima de ejercicio alternando con iguales períodos de descanso, varias veces en una misma sesión.
 Intensidad de la sesión si se dispone de los resultados de la prueba integral de ejercicio, se debe establecer un nivel de trabajo inicial que represente el 60-80% del trabajo máximo alcanzado en la prueba o el 60-75 % del VO2max,  si la frecuencia cardíaca no se encuentra alterada por patología cardíaca o pulmonar, o por el tratamiento; se puede utilizar un porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima para determinar la intensidad (60-80%),  si no se cuenta con alguno de los parámetros anteriores, es posible determinar las metas del ejercicio y sus incrementos de acuerdo con la tolerancia sintomática y no con base en medidas predeterminadas (ejercicio limitado por síntomas).Existen algunos autores que utilizan el 40% de la PIM, en nuestra experiencia  utilizamos  entre el 70-80 % de la frecuencia cardiaca máxima alcanzada en la prueba.
 Período mínimo de entrenamiento de 8 semanas.

La evaluación de los resultados del entrenamiento muscular debe incluir los cambios obtenidos no solo en las presiones musculares sino también en la capacidad ventilatoria, sensación de disnea y tolerancia al ejercicio, existiendo en el momento actual discrepancias en cuanto a los resultados.

Los programas de entrenamiento deben orientarse a la mejoría de la fuerza (6-17)y de la resistencia.(6-18)
Dentro del programa de entrenamiento  se indican entrenamiento de la resistencia de los miembros superiores. En la mayoría de las personas los miembros superiores están pobremente entrenados debido a que no soportan peso durante la deambulación y por esta razón incluso las personas sanas sólo pueden realizar ejercicios de muy bajo nivel con los miembros superiores sin tener que recurrir a fuentes anaerobias de energía. Otro hecho importante a tener en cuenta es que la tolerancia al ejercicio con los miembros superiores es mucho más baja si los brazos no se encuentran apoyados o si estos se encuentran elevados por encima de la cabeza. Por todo esto  todos los Programas de Rehabilitación Pulmonar deben incluirse rutinas que mejoren la resistencia de los brazos para realizar actividades de la vida diaria. En nuestro servicio en estos pacientes realizamos ejercicios con bastones, con mancuernas con peso progresivo acorde a la individualidad de cada caso para  mejorar la fuerza muscular mejorando secundariamente su calidad de vida, así como  los entrenamos en las actividades de la vida diaria donde con mayor frecuencia utilizan los miembros superiores.
La mayoría de los  programas enfatizan el entrenamiento de extremidades inferiores utilizando el  ejercicio en bicicleta estacionaria, banda sin fin o caminata, solos o en combinación, logrando un acondicionamiento muscular y una mejor adaptación cardiovascular y respiratoria para un mismo nivel de trabajo siempre y cuando se cumpla con el nivel de intensidad recomendado (60-80% del nivel de trabajo máximo) .El entrenamiento con bicicleta ergométrica con resistencia progresiva es la modalidad que utilizamos en el entrenamiento de  los miembros inferiores en nuestro programa de rehabilitación respiratoria.
En forma general el entrenamiento tiene como finalidad mejorar la capacidad funcional del individuo; mediante cambios estructurales y funcionales en el músculo (los cuales proporcionan mayor fuerza y resistencia), mayor movilidad articular y mejor respuesta cardiorrespiratoria que asegure un aporte de oxígeno adecuado a las necesidades metabólicas aumentadas por el ejercicio.
El entrenamiento de los músculos espiratoros (2,19) ha cobrado importancia recientemente,  aunque todavía se dispone de muy poca información al respecto.
La fuerza de los músculos espiratorios se ha evaluado convencionalmente a través de la medición  de la presión  espiratoria máxima de la boca.
El entrenamiento de los músculos inspiratorios (7, 8, 13, 15, 18,19) 
se introdujo en los programas de rehabilitación en la década de los años 80 con la finalidad de mejorar la fuerza y la resistencia de los músculos entrenados, trayendo como consecuencia reducción en la sensación de disnea para un requerimiento ventilatorio adecuado y un incremento de la tolerancia al ejercicio.

El entrenamiento de la fuerza puede lograrse  mediante  el entrenamiento con resistencia al flujo inspiratorio, el entrenamiento con umbral de carga inspiratoria y la hiperpnea voluntaria isocápnica.
En el entrenamiento mediante resistencia al flujo inspiratorio se le pide al paciente que respire a través de orificios inspiratorios con diámetros progresivamente menores. La meta es incrementar la carga sobre los músculos inspiratorios disminuyendo el diámetro del dispositivo y por lo tanto incrementando la resistencia. Las cargas se van incrementando progresivamente siempre y cuando se garantice que entre un incremento y otro la frecuencia respiratoria (10-20 respiraciones por minuto), el volumen corriente y el tiempo inspiratorio permanezcan constantes.
El entrenamiento con umbral de carga respiratoria se consigue mediante dispositivos que permiten el flujo de aire durante la inspiración únicamente después de alcanzar una cierta presión inspiratoria, de tal manera que la fuerza requerida para el entrenamiento de los músculos respiratorios es independiente del flujo inspiratorio y dependiente del umbral de presión predeterminado por la válvula del dispositivo.
La hiperpnea isocápnica ventilatoria requiere que el paciente realice períodos prolongados de hiperpnea (hasta de 15 minutos), generalmente dos veces al día. Este patrón es muy similar al utilizado para mejorar la resistencia a la fatiga y para el ejercicio físico corporal total. El indicador clave para determinar el nivel de hiperpnea que debe alcanzar el paciente es la capacidad ventilatoria máxima sostenida que se define como el nivel máximo de ventilación que puede ser mantenido en condiciones isocápnicas durante 15 minutos. Debido a lo complejo del circuito de reinhalación requerido para esta modalidad de entrenamiento los estudios al respecto son escasos pero, sin excepción, han demostrado mejoría del 20 al 55 % en la resistencia a la fatiga de los músculos ventilatorios.

El entrenamiento de la resistencia se consigue mediante la realización de maniobras de hiperventilación que consisten en  máxima ventilación  sostenida con control normocápnico, esta modalidad de entrenamiento  se valora mediante las modificaciones observadas en la máxima capacidad ventilatoria, en las resistencias máximas toleradas y en la presión inspiratoria máxima y los procedimientos de respiración contrarresistencia.

Consideraciones finales.
Los ejercicios de entrenamiento constituyen un componente imprescindible en los programas de rehabilitación pulmonar ayudando  al paciente  alcanzar mayor capacidad  y tolerancia para el ejercicio aunque la función pulmonar en muchos casos  permanezca invariable.
Los estudios  de espirometría forzada, PIM  y PEM así como  la ergoespirometría  nos permitió evaluar la función cardiopulmonar antes y después de aplicar el programa de rehabilitación, lo que nos  permitió diseñar  valorando integralmente al paciente el programa de rehabilitación pulmonar combinando ejercicios de fuerza y resistencia de los miembros inferiores, superiores y músculos respiratorios obtenido  en los casos aplicados resultados satisfactorios.
Bibliografía.
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