Wednesday, 16 de April de 2014
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Medicina de Rehabilitación en Cuba


Termoterapia

TEMA#3:

TERMOTERAPIA:

Definición:es la aplicación del calor o el frío como agentes terapéuticos.

I.1 -Mecanismos de transferencia de energía térmica.

•Radiación:
Es la transmisión del calor (energía en forma de ondas electromagnéticas) a través del vacío. Es el principal mecanismo de termólisis del organismo. No solo se produce emisión sino que se produce también absorción de radiación electromagnética. El poder absorbente, así como el poder emisivo de radiación del cuerpo depende de su temperatura, de su naturaleza y de su superficie. Ej Calor Infrarrojo. (15,16)

•Conducción:
Es un mecanismo de intercambio de energía térmica entre dos superficies en contacto. Se produce entre dos áreas de diferentes temperaturas, por colisión molecular directa y por desplazamiento de electrones libres. La energía térmica pasa de lugares de mayor temperatura a lugares de menor temperatura. Los tejidos del cuerpo humano presentan, en general, una baja conductividad térmica, se comportan como aislantes. Los tejidos con gran contenido de agua (músculos, sangre) presentan una mayor conductividad. Si se interpone aire entre un agente termoterápico y la piel, será difícil la transmisión del calor. Ejemplos. Agentes termoterapéuticos sólidos (Arena, envolturas secas, almohadillas, mantas eléctricas, objetos metálicos calientes, bolsas de agua caliente, hot packs, etc), y semilíquidos (peloides, parafina y parafango). (15,16)

•Convección:
Consiste en la transferencia de calor que tiene lugar en un líquido (agua, sangre,etc). Aunque en los líquidos y gases una parte del calor se transfiere por conducción, una mayor cantidad hace por convección. En el cuerpo humano se produce transporte de calor desde la profundidad hacia la superficie corporal, por conducción y por convección. El mecanismo convectivo, en el que desempeña un papel fundamental la circulación sanguínea, actúa a modo de radiación y es la causa principal de que a corta distancia de la piel la temperatura central sea prácticamente uniforme. Ejemplos. Aplicaciones hidroterapéuticas calientes, baños de vapor y sauna. (15,16)

•Evaporación:
Es un mecanismo termolítico, variante de la convección, consistente en una transferencia de calor corporal por la vaporización del sudor y del agua de los pulmones, durante la espiración. Es un mecanismo imprescindible frente a temperaturas externas elevadas. Las pérdidas por evaporación (a través del sudor) aumentan con la elevación de la temperatura ambiental. (15,16)

•Conversión:
Es la transformación de otras formas de energía en calor. Ejemplo. Los ultrasonidos donde la energía mecánica produce fricción y se transforma en calor, otro ejemplo son las altas frecuencias donde la energía electromagnética desarrolla corrientes inducidas dentro del organismo que producen calor desde la profundidad hacia la superficie. (15,16) 

1.2- Respuestas fisiológicas a la aplicación de calor terapéutico:
•Aumento de la circulación sanguínea y linfática.
•Aumenta la flexibilidad del tejido colágeno, por lo cual disminuye la rigidez articular.
•Alivia el dolor.
•Disminuye el espasmo muscular y colabora con la reabsorción de infiltrados inflamatorios, edema y exudados.
•Se emplea en la terapéutica contra el cáncer.

La aplicación de calor a un nervio periférico produce un aumento en el umbral del dolor en el área inervada por el nervio, sin afectar la función motora. Incluso se puede elevar el umbral de dolor por el calentamiento de la piel inervada por el nervio en cuestión.(9)
Por efecto del calor se produce una alteración marcada de las propiedades físicas de tejidos fibrosos y elásticos, como los que se encuentran en los tendones, en las cápsulas articulares y en las cicatrices. Al ser calentados, estos tejidos ceden mucho más fácilmente al estiramiento. La condición óptima para obtener el mayor resultado es la combinación del calor y la aplicación de estiramiento. El estiramiento estable y prolongado es más efectivo que el estiramiento intermitente de corta duración.
El calentamiento, también afecta la fibra gamma en el músculo, la disminución en la sensibilidad al estiramiento del huso neuromuscular que esto provoca, así como los reflejos desencadenados por los receptores de temperatura, pudieran constituir la base fisiológica para la relajación del espasmo muscular observado clínicamente luego de la aplicación de calor. Por otra parte, cuando se calienta la piel de la pared abdominal, se observa que se produce un blanqueamiento de la mucosa gástrica y una reducción de la acidez gástrica. Se observa además, una relajación de la musculatura lisa del sistema gastrointestinal, lo cual se manifiesta en una disminución de la peristalsis y constituye la base del alivio de los cólicos gastrointestinales. Se relaja la musculatura lisa del útero, lo que a su vez reduce los cólicos menstruales.(17-22)  

1.3- Precauciones y contraindicaciones en la aplicación de calor:
•Es importante tener cuidado en zonas de pérdida o trastornos de la sensibilidad de la piel.
•Se debe vigilar la aparición de dolor durante la aplicación.
•Está contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada, tampoco cuando exista tendencia al sangramiento.
•No aplicar en zonas donde existen procesos malignos, por la posibilidad de diseminación.
•No aplicar en procesos inflamatorios agudos, ni febriles.
•No aplicar en pacientes con trastornos cardiovasculares descompensados.
•No debe aplicarse calor sobre las gónadas, ni sobre el feto en desarrollo. La exposición al calor del abdomen grávido puede ser causa de anomalías funcionales y retraso mental para el futuro bebé.
•Se debe eliminar todo contacto con objetos metálicos durante el tratamiento, por lo que es adecuado ubicar al paciente sobre silla o camilla de madera.
•No aplicar en pacientes con implantes metálicos en la zona del tratamiento.
•Para el caso del calor producido por las altas frecuencias, el paciente debe estar colocado en una posición cómoda y fija, pues los pequeños movimientos del cuerpo durante el tratamiento, pueden alterar la impedancia del circuito de tal manera que se producirá una resonancia y podrá incrementarse en forma considerable el flujo de corriente sin que lo advierta el fisioterapeuta. Es necesario evitar la acumulación de gotas de sudor empleando una tela de toalla.
•No aplicar en pacientes con marcapasos, ni en pacientes con dispositivo intrauterino que contienen metal.
•No se debe aplicar durante el período menstrual por ala posibilidad de aumentar el sangramiento.
•Es importante retirar los lentes de contacto antes de la aplicación por constituir núcleos de calor.
•En el caso de las saunas y baños de vapor, deben estar indicadas bajo supervisón médica para evitar complicaciones como el síncope por calor, que ocurre por fallo de los mecanismos termolíticos y constituye una urgencia médica.
•No se debe aplicar sobre zonas de crecimiento óseo en niños.
•Se debe elegir la modalidad termo-terapéutica que producirá la temperatura más alta en el sitio de la lesión, sin sobrepasar los niveles de tolerancia en los tejidos circundantes. Hay que conocer la distribución de la temperatura que producen los dispositivos de calentamiento con los que contamos.
•No se ha comprobado que la exposición a radiación dispersa pueda causar trastornos en los fisioterapeutas, pero se plantea que la intensidad de la exposición prolongada se debe mantener por debajo de 5 a 10 mW/cm2.

I.4 -Métodos conductivos:

Bolsas calientes: Transfieren calor por conducción, aunque también se produce algo de convección y de irradiación. Las llamadas (Hot-packs) consisten en una bolsa de algodón rellena de bentonita u otro material hidrófilo. Otro tipo como las Hydrocollator, contienen silicato en forma de gel en una bolsa de algodón. Existen otras rellenas de Hidrocoloide, material gelatinoso que puede ser utilizada tanto en termoterapia como en crioterapia. Se las calienta en un baño de agua controlada por un termostato. Se aplica con 71º a 79º C y se envuelven en toallas para que mantengan la temperatura; se aplican entre 15 y 20 min., pero a los 5 min.  deben ser retiradas para revisar el estado de la piel. En todos los casos se calienta fundamentalmente el tejido subcutáneo. Una vez que son retiradas del agua, pierden rápidamente temperatura. Algunas de las variedades pueden calentarse también en un horno microonda. El calor “seco” puede elevar más rápido la temperatura corporal que el calor húmedo pero tiene menor capacidad de penetración.

La bolsa de agua caliente: Es una modalidad de termoterapia muy útil para el uso doméstico. Se llena con agua caliente a 48º C, se aplica con la misma metodología que las anteriores, pero produce una menor transferencia térmica al paciente, cuando se utilizan temperaturas superiores se corre el riesgo de producir quemaduras.

Compresas Kenny: Desarrolladas para pacientes con poliomielitis, para aliviar el dolor y los espasmos musculares. Formadas por paños de lana que se calientan al vapor y luego se les elimina el exceso de agua por centrifugación. La compresa relativamente seca se aplica enseguida sobre al piel, a 60º C. cae la temperatura a 37º C en 5 min. Es una aplicación de calor muy corta pero muy intensa, que produce una importante respuesta refleja.(22)

Compresas químicas: Son envases flexibles que contienen dos sustancias químicas y al ponerlos en contacto se produce una reacción química exotérmica con elevación rápida e intensa de la temperatura. Esta última está mal controlada, y las sustancias químicas generalmente son irritantes si se deteriora el envase.

Almohadillas eléctricas: Deben estar adecuadamente aisladas por plástico sobre una tela húmeda. Tiene la ventaja de mantener la temperatura por el tiempo que dure la aplicación, pero peligrosa por la elevación constante del calor en un paciente que puede quedar dormido. La potencia oscila entre 20 y 50 W, según el tipo de almohadilla.

Indicaciones de las bolsas y compresas calientes:
•Reducción del espasmo muscular(23,24).
•Apoyo a la kinesiología y el masaje, por disminuir la resistencia al estiramiento de los tejidos.(25, 26)
•Analgesia en puntos hipersensibles como en la fibromialgia.
•Aplicando calor superficial sobre el abdomen se obtiene reducción de molestias
gastrointestinales y reducción de la acidez gástrica.

Baños de parafina: La parafina es una mezcla de alcanos que se encuentra en la naturaleza (ozoquerita) y en los residuos de la destilación del petróleo. La que se utiliza en fisioterapia debe ser blanca, inodora, insípida, y sólida. Se emplea con puntos de fusión de 51,7 a 54,5º C, en un recipiente con termostato que la mantiene  en su temperatura de fusión. La adición de aceite mineral a seis o siete partes reduce su punto de fusión por lo que se mantiene líquida a 42-52º C. Puede mantener la temperatura mucho más tiempo que los métodos anteriores.

Aplicación:Puede aplicarse a estas temperaturas sobre la piel sin producir quemaduras debido a que su conductividad y calor específico son bajos (comparados con el agua). Se transfiere calor por conducción.
•Método de inmersión de la zona a tratar, una o varias veces luego se recubre con tela y una bolsa plástica de 10 a 20 min.
•Método de embrocaciones o pincelación con una brocha, aplicando alrededor de 10 capas durante el mismo período de tiempo.
Antes de la aplicación debe lavarse la zona con agua y jabón, y luego con alcohol, al final de la aplicación, se retira toda la parafina recuperándola en el recipiente o baño. El área tratada debe lavarse nuevamente. El equipo tiene que contar con un termostato y debe ser revisado, limpiado y esterilizado periódicamente (cada 6 meses).(27)

Parafangos: Se trata de la combinación de parafina con fango volcánico y sales minerales como Ac. Carbónico, hierro, cal, y azufre. Se suministran en forma de bloques, a su acción térmica se agregan las cualidades químicas contenidas en el peloide o fango utilizado. Se aplica en forma de emplasto a temperaturas entre 47 y 52º C.

Indicaciones de la parafina y el parafango:
•Contracturas y rigideces articulares localizadas.
•Acortamiento de tejidos articulares o periarticulares.
•Rigidez matinal.
•Muy útil para asociar a técnicas de kinesiología.
•Tratamientos cosméticos, para disminuir por mecanismo de termolipólisis, la grasa subcutánea de áreas corporales, como abdomen, brazos, muslos, entre otras.

I.5 -Métodos convectivos:

Sauna o baño Finlandés: Consiste en la exposición a aire caliente y muy seco que generalmente se alterna con aplicaciones frías. La aplicación se realiza en un local con condiciones especiales y puede tener diferentes dimensiones. (28)
Tanto el techo como las paredes, las estructuras del interior y el piso son fabricados y recubiertos de madera (especial) aislada y sellada herméticamente sin fugas. Los paneles se fabrican con madera especial proveniente de dos fuentes principales, el Abeto o el Pino rojo de los países nórdicos, Finlandia, Canadá, esta última tiene ventajas, como son el color más claro y mayor resistencia. Esta madera se somete a un proceso especial de secado que la hace resistente al calor < 120º C y a la humedad (tratamiento anti-humedad). La temperatura se genera mediante estufas eléctricas resistentes al agua, segura  con piedras graníticas, bazálticas, o volcánicas, a las cuales se les vierte agua con un cubo y cazo de madera. Debe  tener un control electrónico con Stop automático en un tiempo determinado y que solo permita la circulación de 24 v (para evitar la electrocución). No debe existir en su fabricación ninguna estructura metálica que pueda ponerse en contacto con el paciente o usuario de la sauna. La instalación eléctrica y los bombillos deben ser también resistentes al calor (400º C y 120º C respectivamente).

Aplicación: En el interior se dispone de una serie de asientos en dos niveles de altura en los que se descansa en decúbito o en sedestación. Cuenta además con un termómetro interior y un higrómetro para medir tanto la temperatura como la humedad dentro de la sauna. En el banco superior se pueden alcanzar temperaturas de 100º C, y en el inferior de 80º C, la humedad debe ser menor de 25 %, mientras más baja es la humedad, más temperatura se tolera. Debe existir una ventilación que permita una renovación del aire más de 5 veces por hora.
Antes de entrar se toma una ducha para activar la circulación superficial, luego se entra desnudo o con una toalla, en ningún caso con tejidos que no sean compatibles con las altas temperaturas, si durante la sesión el aire es demasiado seco, se vierte agua sobre las piedras, pero no se debe abusar de esta maniobra. Nunca se permanece dentro por más de 15 min., luego se sale se toma un baño de inmersión o ducha con agua fría por 2-3 min., luego se descansa por unos minutos y se vuelve a entrar. No se realizan más de tres entradas. Ni se realiza ningún tipo de ejercicios que no sean de relajación. La temperatura corporal puede elevarse de 0.5 a 1.5-2º C. Nunca debe aumentar el pulso dentro la sauna a un número mayor que: 185 – la edad del paciente, en este caso debe ser retirado el paciente o el usuario rápidamente y solo se permite una nueva entrada si el pulso está entre 10 y 15 por encima del basal.

Efectos fisiológicos:
•Se produce una sudación profusa de 200 a 600 g en 15 min. de tratamiento.
•Constituye un estímulo para la renovación de la piel y la formación del manto ácido cutáneo. Se activan el mecanismo de excreción transcutánea, por donde se eliminan un grupo importante de desechos metabólicos internos.
•Se estimula los sistemas scavenger o rastreadores de radicales libres, evitando su acumulación y su consecuente participación en disímiles procesos patológicos o enfermedades.
•Aumenta la frecuencia cardíaca con disminución de la resistencia periférica y disminución de la presión arterial.
•Aumenta la frecuencia respiratoria y mejora la perfusión alveolar e incrementa la secreción de moco bronquial.
•Aumenta la secreción de catecolaminas y tiroxina con un aumento del metabolismo general.
•Si existe fase de enfriamiento durante el tratamiento, debe ser suave y no agresiva para evitar complicaciones.
•La sauna produce acción antinflamatoria y relajante muscular.
•Se produce un efecto significativo de relajación psíquica y física como mecanismo antiestrés, donde se combinan varios factores como son el aislamiento,  el silencio, el color, el olor, y la temperatura elevada con una humedad relativa baja que logra un efecto agradable.

Baños de vapor: Los baños de vapor son la forma más suave de las aplicaciones acuáticas, por no acarrear riesgo de lesiones o peligros. Estas aplicaciones de vapor son calientes y tienen carácter terapéutico. El calor en vapor ayuda a mejorar el aparato circulatorio al tiempo que actúa relajando y disolviendo las mucosidades. Tanto las dolencias de estado crónico como las agudas pueden ser tratadas con baños de vapor, siempre bajo prescripción médica. 

El Baño romano o turco, es un baño total saturado de vapor de agua a una temperatura que oscila entre 38 y 45º C. Se aplican en habitaciones de diferentes formas y tamaños, con asientos a diferentes niveles, lo que define diferentes grados de temperatura. Deben poseer paredes impermeabilizadas, suelo antideslizante y bombillas de iluminación de menos de 25 W para evitar accidentes eléctricos. Se entra desnudo o con una toalla, previa ducha de activación, luego de 10-15 min. se aplica otra ducha, se descansa alrededor de 15 min., se vuelve a entrar. El baño finaliza con ducha o con masaje y luego un reposo bien abrigado de 20 o 30 min.
Existe una variedad de baño de vapor parcial, en sus inicios muy preconizado por Kneipp, y luego muy utilizados hasta la práctica actual, en el caso de la aplicación parcial a la cabeza se le denomina popularmente ”inhalaciones”, y se aplican ante procesos catarrales de las vías respiratorias superiores y suelen complementarse con sustancias aromáticas como aceites esenciales de plantas (eucalipto, romero, pino, etc).(29)

Indicaciones de las saunas y los baños de vapor:
•Resfriado común.
•Bronquitis crónica compensada.
•Inflamaciones Agudas y crónicas de los senos maxilares, también en procesos purulentos.
•Afecciones reumáticas.
•Osteoartrosis.
•Hernias discales.
•Fibromialgia.
•Síndrome de sudeck o distrofia simpaticorefleja.
•Para disminuir el fenómeno de sobreentrenamiento en el ámbito deportivo.
•Lipodistrofia o celulitis.
•Tonificante y desintoxicante general.
•Estrés psicológico.

Contraindicaciones de la sauna o el baño de vapor:
Trastornos cardiovasculares como, Arritmias, IMA reciente, Estenosis aórtica, Hipotensión ortostática, u otras cardiopatías descompensadas, cataratas, dolencias inflamatorias de la piel, debilidad general.

I.6 -CRIOTERAPIA

Definición: Conjunto de procedimientos que utilizan el efecto del frío en la terapéutica médica.
Se puede producir un efecto refrigerante por tres mecanismos, la conducción, la convección y evaporación.

Efectos fisiológicos:
Los efectos biológicos y fisiológicos son debidos a la reducción en la temperatura de los tejidos, así como a la acción neuromuscular y la relajación de los músculos producida por la aplicación de frío. (3,30)
•El frío incrementa el umbral del dolor, la viscosidad y la deformación plástica de los tejidos, pero disminuye el rendimiento motor.
•No se suelen presentar efectos secundarios aunque hay que vigilar la aplicación de hielo para que no se produzcan quemaduras en la piel o daños en el sistema nervioso.(31)
•En otros estudios se ha visto que con la aplicación de hielo se produce una reducción significativa en el volumen de sangre local. No se ha observado a posteriori que se produzca una vasodilatación refleja significativa, lo cual demuestra que la aplicación de frío está indicada después de un trauma tisular sin riesgo de aumento de la inflamación reactiva.(32)
•La disminución de la temperatura y el metabolismo tisular, lo cual puede ayudar a reducir el riesgo de hipoxia secundaria en los tejido adyacentes a la lesión.
•Disminución de la inflamación y el edema.
•Disminución del dolor y el espasmo muscular, así como una disminución de la velocidad de conducción de los nervios periféricos.
•Estimula la función muscular cuando es aplicado con estímulos de corta duración, disminuye la amplitud de los reflejos osteotendinosos y la frecuencia del clonus, por lo que puede ser considerado dentro de los métodos antiespásticos.
•Inicialmente se produce vasoconstricción, tanto por enfriamiento directo de la musculatura lisa de los vasos como por excitación refleja de terminaciones adrenérgicas. Se reduce el flujo sanguíneo, se aumenta la viscosidad sanguínea, se reduce la extravasación de líquido hacia el intersticio. Al mantenerse el enfriamiento por más de 10 min. o en el caso de que la temperatura alcance los 10º C, se produce una vasodilatación seguida de otra vasoconstricción (“respuesta oscilante” de Clarke y Lewis) como esfuerzo del organismo por conservar la temperatura corporal.
•Constituye un agente fisioterapéutico de elección en el paciente traumatizado, sobre todo en la fase aguda y subaguda.
 
Formas de aplicación:
El enfriamiento conseguido dependerá de:
•El agente utilizado (bolsas de hielo, bolsas químicas, inmersiones, criomasaje, vaporizadores fríos,etc.)
•La duración de la aplicación.
•El espesor de grasa subcutánea.
•La temperatura previa del área de tratamiento.
•La forma de la zona de tratamiento y su superficie.

Métodos:
•Inmersión en agua helada a 0º C.
•Aplicación de compresas o tela sumergidas en agua helada.
•Masaje con un bloque de hielo.
•Spray de enfriamiento (Cloruro de etilo).
•Envases con mezclas de productos químicos que generan una recacción endotérmica.
•Aplicación de compresas con hielo pulverizado.
•Bolsa de agua fría.(28)
•Gases refrigerantes.

En la práctica hemos tenido muy buen resultado realizando masaje con hielo con la siguiente técnica:
Se toma un fragmento único de hielo, se envuelve en una tela de felpa gruesa, sugerimos una toalla de tamaño medio, en una esquina de ella se coloca el hielo de modo que vaya transmitiendo la temperatura y se humedezca de forma progresiva, se aplica con movimientos suaves y rotatorios abarcando toda el área de lesión
Efectos:
En un primer momento la reacción es de vasoconstricción. Se produce termoanalgesia al rebajar el umbral álgico de los receptores cutáneos. La analgesia es obtenida por bloqueo de las fibras, disminución o bloqueo de la conducción de los impulsos nerviosos, por inhibición de las terminaciones nerviosas sensitivas y motoras. Se disminuye el efecto del reflejo miotático. Inhibición o disminución de la inflamación y del edema local por mejor absorción intersticial. Se rompe el círculo DOLOR-ESPASMO-DOLOR. La sensación de quemazón y el dolorimiento puede actuar como contrairritante, activando áreas del tronco del encéfalo que ejercen influencias inhibitorias sobre los impulsos nerviosos percibidos como dolorosos.(33) Puede ser una distracción del dolor. Se plantea que la duración del efecto analgésico puede llegar de 3 a 6 horas, según las zonas y el método de tratamiento.

Indicaciones:
-Espasmo muscular y espasticidad. (26,35)
-Traumatismo mecánico.(36)
-Quemaduras.(34)
-Alivio del dolor.(34)
-Artritis aguda y subaguda.(37,38)

Siempre y cuando se reduzca la temperatura del músculo, se influye en el huso neuromuscular y se reduce el tono.(39-41) Knuttson (citado por Lehmann)(42) encontró abolido el clono y disminuida la fuerza muscular. El efecto del frío se prolonga en el tiempo debido a que con la vasoconstricción, la capa aislante de tejido subcutáneo retrasa el calentamiento desde el exterior, y por la misma vasoconstricción se retrasa el calentamiento desde el interior. Las temperaturas que reducen la espasticidad no interfieren con el entrenamiento en la destreza, aunque se afecta la conducción nerviosa en los nervios periféricos.
Hay un aumento de la respuesta H en los primeros minutos de la aplicación de frío, lo que indica una facilitación de la descarga de las neuronas motoras alfa.
Bell y Lehmann (43) reportan una disminución de la temperatura de la piel de 18,4º C y en el músculo de 12,1º C. El masaje con hielo de la piel puede facilitar el tono a través del estímulo de exteroceptores, se produce vasoconstricción refleja por fibras simpáticas cuando disminuye la temperatura del vaso. Disminuye la tumefacción después de la artroplastia total de rodilla y alivio parcial de la incomodidad después del ejercicio. Es muy útil cuando en nuestros propósitos se encuentran la reducción de la presión interna articular, esto ha sido comprobado por otros autores(44). Hemos tenido muy buenos resultados en pacientes con implantes protésicos estando en pleno acuerdo con los reportes de la literatura.(45,46)
Se considera que reduce el efecto de la quemadura pero solo en los primeros momentos, en este sentido influye sobre el edema perilesional pero poco en el grado de necrosis final. En artritis, Harris y McCroskery demostraron la reducción significativa de enzimas proteolíticas como la colagenasa a 30-35º C.
El efecto en caso de espasmos o espasticidad debe evaluarse por la desaparición del clonus y el reflejo osteotendinoso.
Es importante conocer que la aplicación no debe pasar de los 20 min. Tampoco se debe aplicar, además del frío, compresión sobre ningún nervio periférico.
Es esencial en el tratamiento de la bursitis calcificada aguda, donde está contraindicado el calentamiento selectivo de la bursa.

II.2 ULTRASONIDO TERAPÉUTICO.

Definición: Se denomina ultrasonido a una vibración sonora de frecuencia excesivamente grande para que pueda percibirla el oído humano, si bien puede excitar el de ciertos animales. Se trata de oscilaciones y ondas mecánicas cuyas frecuencias superan los 20 KHz.
El ultrasonido es utilizado por diferentes animales que poseen estructuras emisoras y receptoras de ultrasonido de forma natural. Un ejemplo de estos es el murciélago en el cual estos sistemas le sirven como órganos de orientación espacial, compensando su déficit de visión.(53)

Aspectos biofísicos relacionados con el ultrasonido:
A diferencia de las técnicas eléctricas, el ultrasonido es la única forma de onda longitudinal asociada con el sonido y no es de naturaleza electromagnética.
Las ondas de sonido representan la compresión y retracción del medio en vibración. Las ondas electromagnéticas pueden transmitirse en el vacío, pero el sonido precisa siempre un medio para su transmisión. Como forma de onda, el sonido sigue las reglas de la física que se refieren a la reflexión, absorción, refracción y dispersión.(54)
El ultrasonido se basa en el efecto piezoeléctrico. Descubierto por los hermanos Curie 1880, consiste en la propiedad que tienen algunos cristales de cargarse eléctricamente, cuando son sometidos a compresiones o a tracciones mecánicas perpendiculares a su eje principal de simetría. Dentro de estos cristales se encuentran, el cuarzo, el titanato de plomo.circonio, entre otros. Cuando por el contrario se somete a una descarga eléctrica a un dieléctrico cristalino, entonces este se contrae y se dilata en dependencia de la frecuencia de la corriente, esta vibración que se produce genera una onda sonora que se transmite en el espacio, denominándose a este fenómeno Efecto Piezoeléctrico Inverso: El efecto piezoeléctrico inverso es la base física que garantiza la producción del ultrasonido que conocemos.(55)

Características del haz ultrasónico:
El ultrasonido, en su modo de producción artificial se utiliza ampliamente en la industria, fundamentalmente en el diagnóstico y comprobación de soldaduras entre metales y en la limpieza de piezas metálicas. Otras  aplicaciones cada vez más importantes se presentan en el área médica, donde se utiliza, en primer lugar, como método diagnóstico apoyando el trabajo de muchas especialidades médicas. En la medida que se ha logrado mejorar la resolución de la imagen se logra no solo hacer diagnósticos, sino apoyar intervenciones de mínimo acceso. La otra de las aplicaciones médicas se refiere a los métodos de influjo en los cuales se aprovechan los efectos fisiológicos de la onda ultrasonora.

Evaluación ósea:(56-61)
El haz ultrasónico tiene como característica a la salida del cabezal emisor, una forma cónica ligeramente convergente hasta una distancia luego de la cual se convierte entonces en un haz cónico ligeramente divergente. A esta primera región convergente se le ha denominado Campo cercano o zona de Fresnel, en esta zona se producen fenómenos de interferencia derivados de la reflexión, sobre todo en los límites de transición de un tipo de tejido a otro (diferente impedancia acústica específica para cada tejido), por este motivo puede elevarse la intensidad en estas áreas de interferencia, en esta zona de Campo cercano se producen los mayores efectos biológicos de los ultrasonidos. La otra región del haz se le ha denominado Campo distante o zona de Fraunhofer, donde se presenta un haz mucho más uniforme con ausencia de interferencia y donde disminuye significativamente la intensidad. Para un cabezal de 5 cm2 el campo cercano es de 10 cm, y para un cabezal de 0.8 cm2 la dimensión del Campo cercano es de 2 cm.
El haz que se produce no es homogéneo, produciéndose un fenómeno de interferencia dentro del propio haz, que puede producir picos de intensidad 10 veces superiores a los calculados previamente, a este fenómeno se le conoce como coeficiente de no uniformidad del haz (BNR). El valor del BNR en los equipos modernos es menor de 6.

Interacción del ultrasonido con los tejidos biológicos:
Cuando los transductores se colocan sobre la piel, la energía se transmite entre los distintos medios que atraviesa. Dado que el aire es muy mal conductor del sonido, se debe utilizar gel de contacto entre el transductor y la piel.
Las ondas ultrasónicas penetran en los tejidos de una forma inversamente proporcional a la frecuencia, siendo menor la profundidad alcanzada cuando mayor es la frecuencia. La absorción, refracción, reflexión y dispersión de la onda sónica se deben tener siempre en cuenta. Los tejidos con un alto contenido en agua absorberán mejor las ondas que los tejidos no hidratados.
Se ha demostrado que la atenuación del ultrasonido en el tejido muscular depende de si el haz ultrasónico es paralelo o no a las interfases miofasciales. Se produce una reflexión pequeña entre los tejidos blandos, pero muy grande sobre la superficie del hueso, donde se llega a reflejar hasta un 30 % de la energía. Los implantes quirúrgicos de metal constituyen una interfase artificial, con una impedancia acústica diferente a la de los tejidos biológicos, por tanto inducen una elevada reflexión con aumento de la energía por la producción un patrón de ondas estacionarias y de concentración (interferencia), esto no contraindica su aplicación sino que es un  factor a tener en cuenta a la hora de prescribir la dosis terapéutica.(22)
Resulta difícil el tratamiento de tejidos profundos en un área de tamaño limitado con un haz de diámetro pequeño. En caso de contar con aplicador de gran diámetro puede ser difícil mantener el contacto con el cuerpo.
Las reacciones biológicas que se producen dentro de un haz ultrasónico de intensidades terapéuticas del orden de 1 a 4 W/cm2 están en relación directa con el movimiento de las partículas como consecuencia de la propagación de la onda. Es posible evaluar cuantitativamente la amplitud del desplazamiento de partículas en el medio cuando se producen alternativamente rarefacción y compresión. La amplitud del desplazamiento es del orden de 1 a 6 x 106 cm, la velocidad máxima de las partículas es de unos 10 a 26 cm/seg, la aceleración a la que están sometidas es de aproximadamente 100.000 veces la de la gravedad, y la amplitud de la presión en las ondas es de alrededor de 1 a 4 atmósferas.(22)
Estas poderosas fuerzas mecánicas pueden producir efectos secundarios en los tejidos. Como en los medios biológicos siempre existen gases disueltos, puede ocurrir un fenómeno de cavitación gaseosa. Es posible prevenir la cavitación gaseosa aplicando una presión externa de suficiente magnitud. Se ha demostrado que la absorción del ultrasonido se produce principalmente en las proteínas de los tejidos, aunque los elementos estructurales tales como las membranas de las células son responsables de un grado menor de absorción.(62)
A unos 3 cm de profundidad todavía se encuentra disponible la mitad de la intensidad existente sobre la superficie. La mayor parte de la energía se convierte en calor en la interfase ósea.
La distribución de temperatura producida por el ultrasonido presenta características únicas entre las modalidades de calentamiento profundo, es el más efectivo de estos.(63)
Debe exponerse en forma directa todas las superficies de la articulación para un aumento uniforme de la temperatura.

Efectos fisiológicos:

Efecto mecánico:
•Es el primer efecto que se produce. Genera compresión y expansión del tejido en la misma frecuencia del ultrasonido (micromasaje), tiene una acción desgasificante, por reagrupar burbujas microscópicas, situación que puede dar lugar al fenómenos de “cavitación.” (64)
•Se produce variación de intensidad en los límites tisulares por onda estacionaria derivada de la interferencia.
•Se producen cambios de volumen celular que llegan a ser del 0,02%, estimulando el transporte de membrana.
•Ocurre liberación de mediadores por efecto de la vibración, lo cual influye activamente en la resolución del proceso inflamatorio.
•Se estimula la fibra aferente gruesa con inhibición postexcitatoria de actividad ortosimpática, con una reducción del tono muscular y relajación muscular.(65)
•Aumento de la peristalsis precapilar (de 2-3 x min. a 31 x min.) con el consiguiente aumento de la circulación sanguínea.
•Estimulación de la regeneración tisular.(66,67)
•Dyson y cols, encontraron una evidencia clara de que las úlceras varicosas tratadas con ultrasonido curaban más rápido que las tratadas con una aplicación simulada. 3 MHz, 1 W/cm2, a pulsos de 20 %. Estimulación mecánica de la regeneración tisular, un depósito acelerado de fibras colágenas y una remodelación del colágeno cicatrizal.(68)
•Posee efectos significativos sobre nervios periféricos a nivel de la membrana neuronal, lo que ayuda a comprender el efecto analgésico, aumenta la velocidad de conducción de los nervios periféricos por lo que se pueden producir bloqueos temporales.(69)
•Se produce un aumento de la producción de fibroblastos, con síntesis de fibra colágena para matriz intercelular y su posterior orientación estructural.(55)

Efecto térmico:
•Se produce debido a la fricción y va a estar en correspondencia con la intensidad, la duración del tratamiento, así como con el tipo de emisión.
•En tejido muscular, el aumento de temperatura puede ser tan rápido como 0,07º C•x seg para un ultrasonido continuo de 1 W/cm2.
•Este efecto tiene mayor expresión en los límites tisulares según impedancia específica y la generación de calor resultante no es uniforme. Esto se puede compensar con el movimiento semiestacionario del cabezal.
•Hiperemia. Se produce un aumento de circulación sanguínea en la zona tratada, en parte debido al efecto térmico y en parte por la liberación de sustancias vasodilatadoras. Como consecuencia se favorece la activación del metabolismo local. Se produce un aumento de la permeabilidad de las membranas celulares. Esto, junto al estímulo circulatorio, favorece los intercambios celulares y la reabsorción de líquidos y desechos metabólicos. Como consecuencia se obtiene un efecto anti inflamatorio y de reabsorcíón de edemas.
•Modificación de las estructuras coloidales. Se produce una despolimerizacíón o fragmentación de las moléculas grandes, de modo que disminuye la viscosidad del medio, esto es útil en afecciones que cursan con tejidos empastados y rígidos. Se produce rotura de los tabiques de fibrosis responsables de la formación de los nódulos celulíticos. Este efecto junto al anteriormente descrito (fluidificación del medio), son de particular interés en el tratamiento de los procesos fibróticos.
•El tejido nervioso tiene una capacidad selectiva de absorción de la ultrasónica, son más sensibles las fibras tipo B y C que las de tipo A, de modo que se explica un efecto analgésico, con elevación del umbral de excitación de las aferencias nociceptivas.
•Disminución de la excitabilidad neuromuscular.(55)
•Relajación del espasmo muscular y de la contractura refleja.
•Sobre los tejidos superficiales, los U.S. producen un aumento de la permeabilidad y elasticidad, lo que favorece la penetración de sustancias farmacológicamente activas.

Indicaciones:

El ultrasonido es el método más efectivo en la producción de calor en las estructuras articulares y periarticulares, resulta esencial en afecciones de hombro y cadera, de modo que son amplias las indicaciones relacionadas con el sistema osteomioarticular SOMA.(23,70-73)
En el caso de la Enfermedad de Dupuytren, el ultrasonido es la elección de tratamiento. También útil en la Enfermedad de Peyronie, en la Enfermedad de Dupuytren, tratándola con intensidades de 1,5 W/cm2 por 5 min. se puede compensar el dolor y la deformidad en esta enfermedad autolimitante, además de reducir el tiempo de resolución de la enfermedad que habitualmente es de 4 años. El ultrasonido se puede utilizar con efectividad en el neuroma doloroso del amputado, también es muy utilizado en el dolor post-herpético y en la disfunción temporomandibular.
Se utiliza con efectividad en procesos respiratorios crónicos, en la enfermedad de Sudeck,  ha sido descrito en el tratamiento del linfedema posmastectomía, el dolor mamario por ingurgitación, en la esclerosis mamaria postimplante.(74-77).Se utiliza en la esclerodermia para aliviar las contracturas y la tensión de la piel, pero en este caso es más útil el empleo de parafina, diatermia con onda corta y microondas.

En general las indicaciones son:
•Trastornos osteomioarticulares, fundamentalmente traumáticos y degenerativos, retracciones musculares, fibrosis músculo-tendinosas, y puntos gatillo de dolor.(38,39,67,69,78-85)
•Lesiones de nervios periféricos, sobretodo de tipo irritativas.
•Trastornos circulatorios, en casos de éxtasis circulatorios y colecciones líquidas crónicas, como hematomas, fibrohematomas, etc.
•Trastornos dermatológicos subagudos, crónicos, fibrosis y trastornos de la cicatrización.(86,87)
•Trastornos de órganos internos y estomatológicos.
En los últimos años, y para dar respuestas a un grupo importante de trastornos estéticos, se han desarrollado métodos de aplicación especial del ultrasonido terapéutico. Un ejemplo de esto lo constituye la Hidrolipoclasia ultrasónica, que consiste en la infiltración de soluciones en el tejido adiposo, provocando una sobrehidratación del adipocito para luego aplicar ultrasonido e inducir su destrucción, otra novedad es el Dermajet, método que integra el masaje de despegue (endomasaje) y los ultrasonidos, aplicados de forma simultánea. Actúa a nivel hipodérmico. El doble método supone un menor trauma y mejores efectos positivos. Estos esquemas están teniendo resultados relevantes en el campo de la estética y el tratamiento de celulitis, y el sobrepeso localizado sin necesidad de anestesia e incómodos postoperatorios de cualquier intervención quirúrgica, entre otros procesos.(88)

Contraindicaciones:
Absolutas:
•Ojos: Cavitación de medios líquidos y lesiones irreversibles.
•Corazón.
•Utero grávido: por cavitación del líquido amniótico, malformaciones por la hipertermia.
•Placas epifisiarias.
•Cerebro.
•Testículos.

Relativas:
•Luego de laminectomias.
•Pérdida de sensibilidad.
•Endoprótesis e implantes metálicos.
•Tumores.
•Tromboflebitis y várices (embolismos).
•Sépsis con riesgos de diseminacion.
•Diabetes mellitus.
•Vecindad de tumores por la posibilidad de estimular o acelerar el crecimiento tumoral, con determinada dosis, se logra destruir zonas tumorales. Hayashi 
•Contraindicado en los tejidos con irrigación inadecuada. Debido a que la elevación de la temperatura aumentará la demanda metabólica sin que exista una respuesta vascular apropiada.

Precauciones y técnica en la aplicación del ultrasonido:

El paciente debe estar relajado en posición cómoda.
•Se debe eliminar grasa cutánea y rasurar el área de tratamiento si es necesario, para facilitar el recorrido del cabezal por el área de tratamiento.
•En la aplicación del medio de contacto, debe utilizarse Gel (de ultrasonidos) sin burbujas de gas, incoloro, químicamente neutro, no irritante.
•Siempre, antes de la sesión de tratamiento, debe comprobarse mecánicamente el haz ultrasónico, colocando unas gotas de agua sobre la superficie de emisión del cabezal y poner el aparato en funcionamiento; el resultado es la formación de pequeñas partículas de agua a manera de nebulización.
•El cabezal se deslizará sobre la superficie objeto de tratamiento, manteniendo en todo momento el contacto con la piel. Es muy importante que se mantenga en continuo movimiento, añadiendo gel en caso de que fuera necesario.
•La velocidad de movimiento no debe ser excesivamente rápida, pero no debe dejarse el cabezal fijo, o hacer simples rotaciones axiales, sin desplazamientos laterales sobre la piel.
•En los equipos modernos cuando no se conserva un 80 % de la superficie del cabezal en contacto, el mismo desconecta automáticamente la emisión y se emite una señal lumínica y/o sonora.
•Se debe prestar atención en todo momento a la reacción del paciente.
•Se utiliza la técnica semiestacionaria asociada a movimientos circulares del cabezal, para evitar una concentración de bandas de interferencia dentro del haz y mantener un BNR bajo.
•El área total de tratamiento no debe ser mucho mayor de 15 cm2.
•Es importante vigilar la sensación de dolor, que siempre señala una sobredosificación y el peligro de daño tisular.
•El tratamiento no dura más de 15 min. por área de lesión.
•Es importante la limpieza del área de tratamiento y del cabezal al final de la sesión.
•Para el modo de emisión continuo no se emplean intensidades mayores de 2 W/cm2. Para el modo de emisión pulsátil no se emplean intensidades mayores de 3 W/cm2.
•En dependencia de la extensión de la zona a tratar se utilizan áreas de irradiación efectiva (ERA) de 0,8 y de 5 cm2.
•La frecuencia de emisión es un parámetro que se utiliza atendiendo a la profundidad de la lesión. La frecuencia de 1 MHz tiene poca absorción en capas superficiales de la piel de modo que tiene una mayor capacidad de penetración por lo que está indicada en el tratamiento de lesiones ostemioarticulares o más profundas. Por su parte la frecuencia de 3 MHz tiene gran absorción a nivel de capas superficiales de la piel por lo que no tiene significativa transmisión o penetración de modo que es la frecuencia específica para abordar la patología de piel o del tejido subcutáneo.


 

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: Editora Principal, Especialista de II Grado en Medicina Física y Rehabilitación | Polic. Hospital Docente "Luis de la Puente Uceda", MINSAP| Parraga e/ Vista Alegre y San Mariano. 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, 10500, Cuba | Teléfs.: (537)6413176, Horario de atención: 8:30 a.m. a 5:00 p.m., de Lunes a Viernes


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