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Lic Carlos E  Ponce Rodríguez
Téc Ivis D García Sanchez

La amputación es el mas antiguo de los procesos quirúrgicos; este tipo de intervención se realiza hace siglos con el objetivo de reducir la invalides,eliminar extremidades inútiles y salvar vidas.
Nuestro Sistema de Salud lucha tenazmente por la creación de nuevos centros de atención primaria de salud, para lograr que el hombre  se reincorpore a la sociedad con el mínimo de incapacidad y el máximo de independencia.
La Kinesioterapia y la rehabilitación ambulatoria son elementos que serán analizados en todo el desarrollo y ulterior discusión de este trabajo.
Los objetivos básicos de este trabajo fueron:
Estudiar las técnicas de rehabilitación del paciente amputado de miembro inferior.
Determinar los aspectos fundamentales que deben regir un examen físico inicial a los pacientes amputados de miembro inferior.
Analizar los aspectos que deben incluir el tratamiento rehabilitador.

El material utilizado para el desarrollo de este trabajo estuvo compuesto por un universo de 30 pacientes de la comunidad del municipio Habana Vieja.
En el siglo XVI un cirujano militar francés llamado Ambrosio Pare desarrollo las técnicas quirúrgicas utilizadas; además, estableció cuales eran los muñones mas funcionales y fue el primero en utilizar ligaduras para el control de la hemorragia, después de la amputación. También diseño algunas prótesis sofisticadas, aunque no fue hasta después de la segunda guerra mundial cuando se observo un progreso verdadero en cuanto al desarrollo de un método racional para el cuidado total del amputado.

Se reconoce actualmente que el tratamiento del amputado abarca no solo la cirugía, sino también la restauración de la función y el ajuste de un miembro artificial. El tratamiento global del amputado debe considerarse como un proceso dinámico continuo, que comienza en el momento de la lesión y continua hasta que el paciente ha alcanzado la máxima utilidad de su prótesis y es capaz de realizar las actividades esenciales de la vida diaria y de ocupar un empleo.
Las causas generales de amputaciones se elevan de forma constante debido a los mayores índices de accidentes y a la prolongación media de la vida, que permite la supervivencia de ancianos con trastornos predisponentes a la amputación.

•La amputación en el hombre es 2.5 veces mas que en la mujer.
•Las amputaciones de miembros inferiores son 7 u 8 veces mas frecuentes que las de miembro superior.
•En estudios se ha demostrado que el 27% de las amputaciones son por accidentes, 67% por enfermedades y el 6% por deformidad congénita
•Amputación por traumatismo se encuentra en las edades comprendidas entre 41 a 50 años, por enfermedad entre 61 y 70 años y las deformidades congénitas entre 11 y 50 años.

La Rehabilitación es algo más que la intervención quirúrgica y que la restauración de la capacidad física; es un proceso complejo que utiliza además, todas las técnicas que se extienden a las áreas del componente social y que conllevan al desarrollo global del sujeto discapacitado.

Aspectos a tener en cuenta en la confección de un examen físico inicial con un paciente amputado de miembro inferior .

I-Historia de la enfermedad actual (H.E.A)
II-Examen físico inicial.
   
1-Como llega el paciente al departamento.

2-Síntomas objetivos: Se describe todo  lo que el       técnico observa en el   paciente.

a)  Tipo de cicatríz:
     -Transversa anterior
     -Transversa media.
     -Transversa posterior
     -En forma de C
     -En forma de Sitálica
     -Múltiples traumáticas.
     -Múltiples quirúrgicas.
     El tipo de cicatríz ideal es transversa media.

b) Forma del muñón. Puede ser:
-Cónico.
-Puntiagudo
-Globuloso
-Deforme
-Rectangular
La forma ideal del muñón es cónica.
Nota: El paciente debe usar vendaje elástico  (enseñarle como se coloca)

c) Niveles de Amputación. Puede ser:
-1/3 superior
-1/3 medio
-1/3 inferior
- Desarticulado.

3- Síntomas objetivos. Son todos aquellos que el paciente refiere. Puede ser:
-Puntos dolorosos.
-Sensaciones Fantasmas.
-Calambre.
-Hormigueo.

4) Sensibilidad: Respuesta fisiológica del organismo a los diferentes estímulos.
Probaremos si se encuentra:
-Conservada.
-Abolida.
-Alterada.

5) Valoración Articular.
Se prueba de forma pasiva, llevando el segmento hasta su máximo desplazamiento del arco articular.

6) Valoración Muscular.
Veremos si el paciente realiza los movimientos venciendo máxima, moderada o mínima resistencia, o si lo realiza libremente.

7) Examen pre-protésico.
Se le realiza al paciente unilateral. Observamos lo que es capaz de realizar sin su prótesis rehabilitadota dentro de las paralelas.

8) Examen Protésico o Ambulatorio.
El paciente ya posee su prótesis y es llevado a las paralelas, observamos si presenta buena postura, estabilidad y equilibrio.

9) Pautas de tratamiento.
Esta se determinara según lo que arroje el examen físico.

Tratamiento rehabilitador en la etapa pre-protésica.
•Ejercicios fortalecedores del muñón.
•Ejercicios para ampliar y conservar arco articular.
•Golpeteo del muñón en saco de arena.
•Mecanoterapia: Mesa de poleoterapia.
•Ejercicios en el colchón para fortalecimiento de cuello, tronco y miembros superiores; desarrollo del equilibrio y de independización.
•Ambulación: Corrección postural frente al espejo, training de marcha entre paralelas, entrenamiento de la marcha con banquillos, muletas y otros aditamentos utilizados para la marcha dentro y fuera de paralelas, cuclillas con miembro indemne y entrenamiento del equilibrio.
•Medicina física si lo requiere.
Desarrollo de la etapa protésica.

Cuando el paciente ha alcanzado buena fuerza muscular, buena configuración del muñón y no presenta complicaciones pasamos a entrenar la etapa protésica.

Primera fase.
•Patrones estáticos de la marcha y postura.
•Corrección postural frente al espejo.
•Balanceo laterales y antero posteriores.
Adiestrar en las distribuciones del peso del cuerpo sobre ambos miembros inferiores.

Segunda fase.
Patrones dinámicos de la marcha y posturas entre paralelas.
•Entrenamiento de la marcha entre paralelas con prótesis rehabilitadota.
•Corregir postura frente al espejo.
•Adiestrar en el uso de ayuda ortopédica para la marcha.
•Corregir fases de la marcha.

Tercera fase.
•Patrones dinámicos de la marcha y postura fuera de las paralelas, en planos irregulares.
•Training de marcha por terrenos planos con incremento progresivo de distancia.
•Disminuir paulatinamente el uso de ayuda ortopédica para la marcha.
.
Cuarta fase.

•Patrones dinámicos de la marcha y postura de las paralelas por terrenos irregulares.
•Marcha por terrenos irregulares
•Subir y bajar escalones y planos inclinados.
•Adiestrar en la incorporación desde el piso (caídas) primero en colchón y después en césped. 

En el estudio realizado con los pacientes de la comunidad pusimos en  práctica exámenes físicos realizados en el Hospital “Julio Díaz” demostrándose la necesidad de crear un examen  más apropiado para la atención primaria de salud.
A continuación expondremos el exámen  que se realiza en el hospital y el creado por nosotros para la comunidad a modo de comparación.
Examen Físico del Paciente Amputado de miembro inferior
Hospital “Julio Díaz”

Paciente------------------------- Edad--------HC-------Sala---
                                                                   Cama--------

Historia de la enfermedad actual-------------------------------
Examen físico inicial---------------------------------------------
Síntomas Subjetivos----------------------------------------------
Síntomas Objetivos-----------------------------------------------

Valoración del Muñón:
Forma del muñón
Nivel de amputación.
Temperatura.
Perímetro.

Sensibilidad--------------------------------------------------------
Valoración Articular---------------------------------------------
Valoración Muscular--------------------------------------------

En las paralelas al paciente se le observa:
-Postura
-Equilibrio
-Estabilidad
-Incorporación del paso (dominio de la prótesis)
-Marcha dentro de paralelas

Pauta de tratamiento.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

En rehabilitación del amputado influye de forma determinante el desarrollo de las etapas pre-protésica y protésica para alcanzar una mayor adaptación protésica, por lo que un correcto funcionamiento de los rehabilitadores y de los departamentos, contribuirá a una mayor rehabilitación del paciente.

Después del estudio realizado podemos concluir que el examen físico creado para la comunidad reúne todos los requisitos necesarios de forma práctica y sencilla para una mejor valoración y rehabilitación del paciente amputado en la atención primaria de salud.