viernes, 19 de diciembre de 2014
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Medicina de Rehabilitación en Cuba


Enfermedad de Parkinson.

Dr. Jorge Luis González Roig
Especialista de 2do Grado en Medicina Física  Y Rehabilitación.
Profesor Auxiliar.

 

Enfermedad de ParkinsonConcepto: Es un proceso degenerativo del SNC, de instalación insidiosa, progresiva y desarrollo lento, de causa desconocida, existe lesión del sistema extrapiramidal y se caracteriza por temblor, rigidez e hipocinesia.

Es un proceso bastante frecuente, de naturaleza endógena, crónico, motivado por lesiones atróficas de las grandes células del globo pálido y de la sustancia negra peduncular.

Incidencia: 8-18 casos por año por 1 000 000 habitantes y una prevalencia aproximada 1 % de la población, ligera preponderancia del sexo masculino.  Aparece después de los 50 años (aumenta su prevalencia después de los 50 años.

Síntomas y signos discapacitantes: La enfermedad de Parkinson constituye un proceso patológico específico de alteración de los ganglios basales, lo cual determina la aparición de los síntomas siguientes:
1. Temblor: afecta 70 % de los pacientes.
El temblor varía desde el movimiento de una sola articulación, o un dedo, hasta afectar numerosos músculos.  Es habitual el temblor de supinación-pronación que se combina con movimientos simultáneos, rítmicos de los dedos, también se observa  protrusión–retracción de la lengua junto a temblor de los labios.
Se observa dificultad para escribir, falta de habilidad para ejecutar tareas repetitivas (lavarse los dientes, dar cuerdas a un reloj, abotonarse la ropa, manejar los cubiertos).
El temblor depende del mecanismo central tremogénico que incluye corteza sensoriomotora, el  glubus pallidus y el tálamo.

2. Rigidez
La rigidez produce:
 Posturas de flexión del cuello y extremidades.
 Fluctuaciones rítmicas del tono.
 Existe una resistencia constante que se opone a la ejecución de la manipulación y disminuye durante los movimientos pasivos pero se comprueba un remanente constante de tono muscular elevado y esta persistencia de predominios musculares, originará procesos progresivos de rigidez, retracción y atrofia que darán origen a deformidades fijas (flexiones permanentes del cuello, cifosis, flexiones de los codos, etc.).

3. Trastornos de la postura y equilibrio
• Flexión postural (signo típico) es constante durante la marcha.
• Cuello flexionado intensamente.
• Elevación  compensadora de la cara.
• Tronco flexionado (esto provoca inestabilidad del tronco en posición sentada).
• Flexión de codos.
• Muñecas flexionadas, dedos flexionados en articulación, metacarpofalángica y extendidos interfalángicas con oposición del pulgar.
• Caderas flexionadas.
• Rodillas flexionadas.
• Signo típico adelantar o retrasar  la pelvis durante el inicio de pequeños, rápidos e ineficaces movimientos de pasos.
• Caídas a plomo sin movimientos defensivos de extensión de los brazos.
• Afectaciones del movimiento automático.
a) Enlentecimiento del parpadeo (puede provocar queratitis por exposición).
b) Reducción de movimientos faciales.
c) Disminución de la deglución de la saliva (aparente hipersalivación).

4. Alteraciones del movimiento voluntario
Acinesia: Pérdida generaliza de la iniciativa y la espontaneidad motriz en ausencia de parálisis. (falta de movimientos espontáneos y aptitud postural rígida).

Bradicinesia: Marcada limitación y lentificación de los movimientos (los casos más graves permanecen en absoluta inmovilidad, sin deglutir la saliva, permanecen horas y horas en la misma postura hasta hacerse insoportable realizando un cambio violento lo que se conoce como acaticia).

La expresibilidad facial y de gesticulación general están disminuidas y pueden faltar los automatismos de la masticación, deglución y fonación por lo que la palabra se hace monótona, sin entonación llegando a la disartria máxima con lenguaje casi incomprensible y con episodios de palilalia  (repetición involuntaria de palabras o frases) que empeora con el temblor de la lengua.
                                       - Disminución del volumen                               
                                       - Disminución de expresibilidad tonal
Lenguaje                          - Alteración de la articulación de palabra
             - Trastornos del ritmo

- Alteraciones de la escritura micrográfica que llega a ser indescifrable.
- Trastornos respiratorios: Capacidad vital baja ya que el rigor de los músculos intercostales y abdominales inhiben los movimientos respiratorios.
- Trastornos vegetativos: Son típicos del síndrome de parkinson:
a) Sudoración excesiva.
b) Sialorrea.
c) Abundante esteatosis.
- Aspecto psíquico. En el curso de la enfermedad se producen alteraciones:
• Retardo en la evolución del pensamiento.
• Entorpecimiento de las decisiones.
• Disminución de la actividad intelectual.
• Distimias ansiosas, inhibidas o depresivas.


          El curso de la enfermedad es lento y progresivo.

          El pronóstico depende de la etiología
• Avance progresivo: El Parkinson idiopático, el postencefálico y el arterioesclerótico.
• Es pésimo: En el Parkinson por intoxicación de CO.
• Es bueno: En la Lues cerebroespinal bien tratada. 

5. Tratamiento rehabilitador de la enfermedad de Parkinson (enfoque terapéutico, objetivos, cuidados posturales, ejercicios de independencia funcional, autocuidados, transferencias y movilidad.

El fundamento de la terapia rehabilitadora en los enfermos de Parkinson consiste en: Su aplicación precoz y mantenimiento a los largo de toda la vida del paciente.

La precocidad en el inicio del tratamiento supone el poder prevenir y evitar alteraciones secundarias (como las retracciones musculares o contracturas) y especialmente para mantener los automatismos preexistentes y la independencia del enfermo cuando es capaz de hacer movimientos sin necesidad de una gran estimulación.

Cualquiera que sea la edad y el estado del enfermo parkinsoniano (siempre que su síndrome neurológico no se complique con defectos mentales), la rehabilitación bien dirigida va a suponer una indudable mejoría en todos los casos.  Pero, como decimos, el rendimiento y alcance de tal mejoría dependerá de la precocidad de la instauración de las técnicas recuperadoras y de su mantenimiento.

Objetivos del tratamiento rehabilitador:
1. Mejora la actividad.
2. Disminuir la invalidez.
3. Mantener la independencia.
4. Continuar su vida social.

Bases del tratamiento fisioterapéutico.
• Cualquier actividad fisioterápica se desarrolla sobre la base de la estimulación constante, la repetición, la rapidez, la amplitud de movimientos, el ritmo y la ejercitación de movimientos conjuntos.
• Lo importante será obtener movimientos amplios, repetidos, rítmicos y conjuntos. El fisioterapeuta debe estimular constantemente la atención del paciente con estimulación de gran intensidad y diversos tipos (sonoras, táctiles, visuales) que se mantienen durante toda la sesión terapéutica, que está muy fragmentada respetando la fatiga del enfermo cuando ésta se presente.
• Antes de iniciar cualquier clase de tratamiento el paciente debe ser informado sobre las características de su proceso y conseguir su colaboración.  El enfermo debe saber que este proceso es incurable, pero que puede mejorar mucho con el tratamiento adecuado, consiguiendo llevar una vida prácticamente normal.

Desde el punto de vista medicamentoso se ha obtenido un manifiesto avance en el tratamiento de la semiología invalidante del parkinsoniano mediante el empleo de la Levodopa.

Cuidados posturales, ejercicios, independencia funcional, autocuidado, transferencia, movilidad:
Los ejercicios elegidos mantienen el control voluntario de la musculatura esquelética, los movimientos articulares y las actividades cotidianas permitiendo al enfermo parkinsoniano conservar más o menos totalmente su independencia.  Las cinesioterapia para los parkinsonianos es una preservación motriz y funcional.

La cinesioterapia puede ser:
• Cinesioterapia activa: Los movimientos activos deben ser empleados al máximo de las posibilidades del paciente y a lo largo de toda la enfermedad. Son ejecutados voluntariamente y orientados hacia un fin preciso y tienen por objeto conservar la conciencia motora en el enfermo y lograr en él una respuesta que tenga valor terapéutico.
• Cinesioterapia pasiva: Para los parkinsonianos muy rígidos o en estado muy avanzado, será la principal terapéutica física, ya que su hipertonía muscular es un gran obstáculo para las movilizaciones activas.
 El papel de los ejercicios pasivos será: Hacer flexibles los músculos y ayudar a la relajación voluntaria  (evitar producir dolores articulares o musculares).
 
Para los parkinsonianos poco afectados el ejercicio pasivo será un complemento del ejercicio activo ya que la movilización pasiva de un miembro permitirá seguidamente al enfermo realizar más fácil y completamente el movimiento activo ordenado.


El enfermo parkinsoniano según avanza la enfermedad se va confinando cada vez mas en su casa, la menor actividad física le supone un gran esfuerzo de voluntad, se hace consciente de su decadencia y encuentra inútil luchar contra la marcha inflexible de la enfermedad.  Ha perdido más o menos el automatismo de los gestos corrientes tales como sentarse, levantarse, retroceder al abrir una puerta, rodear un mueble, etc., muchas veces tropieza perdiendo el equilibrio.

En el curso de todas las sesiones de cinesioterapia hay que insistir en la realización de movimientos respiratorios que permitan un aumento del intercambio gaseoso, relajarán al enfermo y será una pausa útil antes de volver a empezar un ejercicio.

Los ejercicios se iniciaran en la cama o colchoneta, enseñándole la ejecución de movimientos rápidos en los que intervenga todo el cuerpo, mientras el fisioterapeuta estimula constantemente al enfermo.

Una vez que se ha logrado una cierta independencia en la cama, se empezará con las actividades en posición sentado.

Para luchar contra la hipertonía progresiva de los abductores es necesario realizar el mayor número de ejercicios posibles en posición de sentado a horcajadas o posición de sastre.

Una vez el enfermo de pie realizará además ejercicios posturales, de dominio corporal y de dominio del centro de gravedad.

- Tratamiento de los trastornos respiratorios y del lenguaje: En el enfermo parkinsoniano lo que se observa es una disminución de la amplitud respiratoria, con vocalización a sacudidas y la pérdida de la capacidad de iniciar con la suficiente rapidez una nueva respiración.

Terapia Ocupacional
 Es un medio constante de estimulación a través del trabajo, facilita la creación de movimientos repetidos y sincrónicos.

El tipo de trabajo empleado no pretende un desarrollo de potencia o resistencia muscular, sino la práctica de movimientos amplios, rápidos y repetidos que llevan a crear un automatismo.
• Actividades para mantener la movilidad utilizando procedimientos activos, pasivos o asistidos como muelles, contrapesos, dispositivos mecánicos.
• Actividades donde intervengan las cuatros extremidades al mismo tiempo, tales como telares, sierra de pedales, barrer y tejer alfombras.
• Respecto a la escritura (dos objetivos) el temblor que puede ayudarse mediante movimiento circulares dentro de un marco cuadrado y los calambres que se disminuyen dibujando patrones de escritura entre dos líneas separadas.
• Se deberá evitar siempre la fatiga y serán movimientos rítmicos, uniformes y suaves que serán los más eficaces.
• Actividades de la vida diaria: Las más importantes con relación al cuidado personal incluyen la alimentación e ingestión de líquidos (la lentitud de movimientos lleva al enfermo a comer menos, así como también el exceso de salivación) que se mejora con la ayuda de un tubo de plástico para realizar ejercicios de succión y de soplado que ayuda a un mejor control.  La ropa se procurará que sea cómoda y fácil de manejar y se sustituyen los botones por cremallera.
• La jornada de TO debe ser larga para mantenerlos en actividad el mayor número posible de horas.

Masaje: El masaje supone un gran alivio aunque transitorio para estos enfermos, las presiones deben ser lentas, profundas y los deslizamientos del mismo tipo, porque las maniobras rápidas o vibratorias exagerarían el temblor.

Infrarrojo y calor: Con el calor se obtiene una relajación muscular apreciable. Con frecuencia encuentra ligera mejoría después de un baño caliente.

 Se recomiendan los juegos rítmicos de balón, danzas  y natación si el estado del paciente lo permite.

Prevención y atención de complicaciones (contracturas):
La precocidad en el inicio del tratamiento supondrá el poder prevenir y evitar alteraciones secundarias (como son las retracciones musculares).

La prevención de retracciones se obtiene realizando ejercicios pasivos-activos reiterados (mediante los cuales se mantiene la longitud fisiológica de los músculos y la libertad articular) en las áreas donde la retracción se presenta con mayor frecuencia, Ej: dedos, muñecas, codos, tobillos, rodillas, cuello.

Cuando ya se ha presentado la retracción:
1. Manipulaciones pasivas, previo calentamiento: Si las retracciones son crónicas o intensas pueden existir alteraciones articulares (limitaciones) que impiden una normalización total del movimiento, entonces se procurará lograr solo el suficiente alargamiento que permita una función eficaz.
2. Desarrollo de grupos musculares antagonistas.
3. Empleo de férulas graduables progresivas: pueden ser eficaces cuando se ha presentado la retracción.
4. El empleo de tractores cervicales y de marcos torácicos extensores: Es útil en enfermos no muy ancianos para prevenir posturas de flexión de cuello y tronco favorecedoras de retracciones.

 

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: Editor Principal, Especialista de Segundo Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Física y Rehabilitación. | Centro Nacional de Rehabilitación Julio Díaz., MINSAP| Parraga e/ Vista Alegre y San Mariano. 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, 10500, Cuba | Teléfs.: (537)6413176, Horario de atención: 8:30 a.m. a 5:00 p.m., de Lunes a Viernes


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