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Por:Dr Jorge E Martín Cordero.
Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación
Profesor asistente
Introducción
Definición de Rehabilitación Respiratoria

Objetivos de la Rehabilitación respiratoria
Componentes de la rehabilitación respiratoria
1- Medidas generales
1.1- Educación
1.2- Abandono del hábito de fumar
1.3- Medidas higiénico-dietéticas y control ambiental
1.4- Tratamiento farmacológico
2- Medidas específicas
2.1- Fisioterapia
2.2- Terapia ocupacional
2.3- Entrenamiento físico
2.4- Soporte psicosocial
3- Medidas especiales
3.1- Oxigenoterapia domiciliaria
3.2 Inhaloterapia
3.3- Gimnasia y deportes
3.4- Asistencia domiciliaria
Especificidades del manejo del lactante
Terapéutica en niños mayores
Utilización de otras técnicas de la Medicina Física
Algunos elementos de las entidades más importantes
ASMA BRONQUIAL.
FIBROSIS QUÍSTICA:
BRONQUIECTASIA:
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

INTRODUCCIÓN
Durante muchos años, la rehabilitación respiratoria ha sido considerada como una forma terapéutica complementaria, cuya aplicación quedaba circunscrita a situaciones muy concretas como eran la recuperación de enfermedades agudas, el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía torácica y abdominal o al manejo de un número minonitario de pacientes con enfermedad respiratoria crónica, generalmente aquellos en los que no se conseguía un resultado satisfactorio con las formas de tratamiento convencional. Sin embargo en los últimos años se va convirtiendo en un método de tratamiento integral de la enfermedad respiratoria. 
Este auge ha estado vinculado al mejor conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos que subyacen detrás de la sintomatología, a la aparición de nuevos instrumentos de evaluación de los beneficios terapéuticos y al despertar de un sentimiento médico y social que considera fundamental no solo mejorar la supervivencia de los pacientes sino también su calidad de vida y el costo socio-económico ligado a la enfermedad que repercute en todos los entornos del paciente, ya sea individual, familiar, sociolaboral.
Nuestro país, con una situación de salud típica de países desarrollados, caracterizada por una población que envejece, con un desarrollo de la medicina que permite una alta expectativa de vida, con alta supervivencia en enfermedades crónicas, con una preocupación permanente por el bienestar social, con alto nivel de asistencia social, no puede estar al margen de esta influencia internacional.
Junto a la introducción de métodos novedosos de diagnóstico, evaluación funcional, de soporte vital y de múltiples variantes de manejo y tratamiento de las enfermedades respiratorias en todos sus estadios, va aparejada la profundización en la formación de especialistas. Ya sea el neumólogo, el clínico, el médico rehabilitador y el médico de la familia tienen la responsabilidad del tratamiento y seguimiento de este tipo de pacientes.
En el caso específico de nuestro especialista en Medicina General Integral, es el pilar fundamental en que descansa el éxito de la medicina cubana. Tiene la posibilidad y la responsabilidad de trabajar con el individuo antes de que sea víctima de un proceso patológico, y luego en una etapa posthospitalaria para brindarle e seguimiento médico. Este aspecto en el caso de la enfermedad respiratoria, tiene una importancia capital ya que existe muchos factores en los cuales se pueden realizar acciones preventivas, y hay que realizar una amplia labor de educación de salud. La información al paciente sobre su estado de salud ya no es suficiente. Hay que pasar de la información a la formación del paciente. “El paciente debe ser un actor esencial de sus propias terapéuticas, es decir, un cogestor de salud” y esta formación se dirige al individuo, hacia un grupo homogéneo de pacientes o hacia la familia.
En este capítulo abordaremos un grupo de elementos relacionados con la rehabilitación respiratoria que servirán para ampliar el espectro de conocimiento y de acción del especialista en MGI, a la vez que ayudarán en la necesaria inserción del personal de rehabilitación en los grupos básicos de trabajo en la atención primaria.
 
DEFINICIÓN DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

En 1974 el Comité de Rehabilitación Respiratoria del American College of Chest Physicians, definió la rehabilitación respiratoria como un arte en la práctica médica, dirigido a pacientes con enfermedad respiratoria. En la actualidad ha variado algo la definición y se considera que la rehabilitación pulmonar es un proceso a través del cual los profesionales de la salud y los especialistas conjuntamente con el paciente y su familia trabajan en equipo para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud del paciente. El tamaño y la composición del equipo, así como las medidas terapéuticas específicas, deben ser diseñadas de acuerdo alas necesidades físicas, emocionales y sociales del paciente

En síntesis, esta definición incluye:
Tratamiento individualizado.
Tratamiento multidimensional.
Tratamiento interdisciplinario.

Dentro de esta proyección integral de trabajo donde se abordan todas las aristas que se presentan alrededor de las enfermedades respiratorias, ya sea en etapas agudas o en estadios crónicos, ya sea en las entidades de curso limitado como en las de larga evolución , juega un papel trascendental no solo el trabajo con el paciente sino con sus familiares y todo su entorno. De este modo se desprende la necesidad de intervenir, de forma coordinada, un grupo importante de trabajadores de la salud donde se incluyen, el médico rehabilitador, el neumólogo, el médico de la familia, fisioterapeutas, la enfermera, dietistas, psicólogos, terapeutas ocupacionales, asistentes sociales, incluso las organizaciones de masas que pueden ser de gran utilidad y apoyo en determinadas circunstancias (control de focos en entidades transmisibles).
Es prioritario brindar toda la información y educación  para el conocimiento de los aspectos relacionados con la enfermedad, una explicación detallada de los síntomas más frecuentes y sobretodo de los síntomas guías de reagudización, de crisis, de aquellos que pueden anunciar la necesidad de consultar al especialista. En este sentido es de mucha utilidad el material escrito (folletos informativos, guías), los medios audiovisuales (videos, televisión), y el trabajo en sesiones de grupo con nuestros pacientes.

OBJETIVOS DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Alcanzar el máximo grado de autonomía e independencia
Mejorar la calidad de vida
Disminuir la disnea
Incrementar la capacidad de ejercicios

¿De qué forma, la rehabilitación pulmonar o respiratoria brinda apoyo al tratamiento médico convencional

Se logra un mejor control de los síntomas.
Se logra una optimización de la función pulmonar.
Se logra una mejoría de la capacidad de esfuerzo.
Se logra un mayor control de los factores psicosociales que modulan la enfermedad.

COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

1- MEDIDAS GENERALES
1.1- Educación
Enseñanza de las características básicas de la enfermedad, causas, síntomas, limitaciones asociadas y expectativas del tratamiento integral.
Educar en la autoresponsabilidad para una buena cooperación del paciente.
Consejo higiénico-dietético y de medidas profilácticas de la enfermedad (Eliminar el tabaco) y utilizar cuando sea posible, los beneficios de la vacunación antigripal.
Explicación de las modalidades de tratamiento y la importancia de su cumplimiento, adiestramiento en inhaladores, en las técnicas fisioterapéuticas, y en la utilización de oxigenoterapia cuando esta sea posible.
Reconocimiento precoz de los síntomas y signos de empeoramiento, y saber cuando acudir a consulta médica sin demora.

1.2- Abandono del hábito de fumar
Por término medio, un fumador que durante 30 años ha fumado entre 10 y 20 cigarrillos diarios, muere 5 años antes que los no fumadores.
Dejar de fumar es la única medida que ha demostrado frenar la progresión de la enfermedad crónica y, en consecuencia, aumentar la vida de los pacientes.
Tiene que ser un objetivo prioritario dentro del programa.
El consejo médico por sí solo consigue cifras de abandono que no rebasan el 5 %, por lo que generalmente hay que hacer un abordaje especializado del problema.

1.3- Medidas higiénico-dietéticas y control ambiental
La higiene de la piel, de las fosas nasales y del árbol bronquial.
El reconocimiento de factores desencadenantes de fenómenos respiratorios para suprimir el contacto ya sean animales domésticos, dermatophagoides, polen , etc.
Mantener una buena hidratación y favorecer la espectoración.
La desnutrición se presenta entre el 20 y el 40 % de los pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
Por interacción de varios mecanismos (desequilibrio en la dieta, aumento del gasto calórico por incremento del trabajo respiratorio, incremento de la actividad del factor de necrosis tumoral, el incremento de la actividad de enzimas proteolíticas musculares).
En general se asocia con disminución de la fuerza de músculos respiratorios que lleva hacia una insuficiencia respiratoria y al deterioro funcional, ambos de mal pronóstico.
Existe un subgrupo de pacientes con obesidad, la cual puede comprometer significativamente la mecánica ventilatoria y dar lugar a una alteración de la sensibilidad de los centros respiratorios que a su vez, puede desembocar en una insuficiencia respiratoria hipercápnica.
Se aconseja una dieta balanceada para mantener al paciente lo más cercano posible de su peso ideal.

1.4- Tratamiento farmacológico
La optimización del tratamiento médico convencional es una premisa básica dentro del programa integral de rehabilitación.
Dirigido fundamentalmente a frenar la evolución de la enfermedad para lo cual se emplean corticoides (lo ideal es por vía inhalada y en estadios severos por vía oral sistémica), el segundo objetivo es el tratamiento de los síntomas, empleándose broncodilatadores para la disnea (anticolinérgicos, estimulantes beta-2-simpaticomiméticos, y teofilinas), el tercer objetivo es el tratamiento de las infecciones para evitar mayores complicaciones.
La intensidad del mismo viene condicionada por el grado de deterioro funcional y, sobre todo, por la sintomatología que presenta el paciente. (existen guías de introducción escalonada y progresiva de los fármacos)
2- MEDIDAS ESPECÍFICAS
2.1- Fisioterapia
2.1.1- Objetivos
Conseguir una ventilación eficiente a la vez que una reducción en el trabajo respiratorio.
Corregir los defectos de posición corporal y evitar las deformidades de la caja torácica.
Conocer los métodos y favorecer la expectoración.
Corregir el estado de ansiedad.
Conocer las técnicas de soporte para superar adecuadamente una agudización.
Tiene como objetivo facilitar el aclaramiento mucociliar y optimizar el patrón de ventilación para mantener el intercambio gaseoso.
2.1.2- Técnicas de fisioterapia torácica
Para movilizar secreciones (por personal especializado y bajo oxigenoterapia)
2.1.2.1- MANIOBRAS ACTIVAS:
1. Drenaje postural
2. Técnicas de espiración forzada
3. Técnicas de tos.
4. Técnicas de expansión torácica.
5. Drenaje autógeno.
1 DrenajePostural
Objetivos:
Drenar las secreciones del árbol traqueobroquial utilizando el efecto de la gravedad y los conocimientos de anatomía.
Procedimiento:
Cada segmento lobular utiliza posiciones.
Utilizar mesa de inclinación, acompañada de maniobras vibratorias. 

Util en  Bronquiectasias.
Posiciones:
Lóbulo Superior:
a) Segmento apical:  Sentado y reclinado hacia atrás 30º .
b) Segmento Posterior: Decúbito lateral Izquierdo y tórax inclinado hacia delante 45º .
c) Segmento anterior: Decúbito supino.
Lóbulo Medio:
Decúbito Supino, cuerpo girado a la Izquierda(45º), sostenido con una almohada debajo del lado derecho, desde hombro a cadera.
Lingula:
Decúbito supino con el cuerpo girado a la derecha (45º) sostenido por debajo del lado izquierdo desde el hombro a la cadera.
Lóbulo  Inferior:
a) Segmento Apical: Decúbito prono, almohada bajo la región abdominal inferior.
b) Segmento basal:
Anterior: Decúbito supino, nalgas elevadas con una almohada  y rodillas dobladas. Pie de la cama elevado 45º
Posterior: Decúbito prono, con almohada bajo la región abdominal inferior, elevar la cama 45 cm.
c) Segmento Basal Lateral: Decúbito lateral ( del lado contrario) con almohada a la altura de las caderas y ultimas costillas.
2 Técnicas de espiración forzada
“Huffing”
Se establece soplando algodón dentro de un tubito de cartón de alrededor de 2,5 cm de diámetro.
3 Técnicas de tos.
Tos asistida:
Objetivos: Eliminar las secreciones
Procedimiento:
Tos asistida manual: Se les enseña primero una respiración diafragmática controlada y profunda y luego practicar el sonido de la K (tensión de cuerdas vocales y cierre de la glotis)
Compresión manual: A nivel de la traquea, bajo el cartílago y a la altura del ángulo de Louis(no presionar excesivamente)
Utilizando el depresor, estimular el reflejo tusigeno.

4 Técnicas de expansión torácica.
Expansión basal lateral y anterior que se utilizan para facilitar la ventilación. Si queremos asistir en la inspiración se aplica con las palmas de las manos una resistencia a la expansión del tórax que en los últimos segundos de la inspiración se libera, dando la posibilidad a una hiperinsuflación, si queremos asistir la espiración, entonces en los últimos segundos de la espiración se aplica una presión sobre el tórax facilitando un mayor vaciado de loos pulmones.
5 Drenaje autógeno.
Es una técnica para ayudar a eliminar las secreciones mucosas de las vías respiratorias, con la participación activa del paciente.
Ejecución:
Inspiración profunda y despacio por la nariz.
Pausa.
Espiración por la boca o nariz:
a) pasiva
b) activa.
  El paciente puede estar sentado o acostado, controlando con sus manos los movimientos de tórax y abdomen, mientras siente en sus manos las secresiones. Debe aplicarse antes o una hora después de las comidas. Dura de 20 minutos a 1 hora y puede repetirse varias veces al día. Se recomienda beber pequeñas cantidades de agua antes y después del drenaje.

2.1.2.2- MANIOBRAS PASIVAS:
1. Técnicas de percusión torácica manual (clapping).
Se trata de percutir con la palma de la mano ahuecada para disminuir el impacto. Es un método gentil, controlado por el ejecutor, de intensidad variable, muy utilizado en la percusión de niños y ancianos.
2. Aplicación de vibración.
Tener en cuenta la presencia de osteoporósis o de fatiga muscular durante las técnicas.

2.1.2.3- REEDUCACIÓN RESPIRATORIA
Para disminuir el trabajo respiratorio y modificar el patrón ventilatorio para que sea más eficaz
Se combinan la ventilación dirigida, la respiración diafragmática y el frenado labial          

REEDUCACION DIAFRAGMATICA:
Objetivos: Que en el acto inspiratorio contraiga el diafragma, es decir, que descienda el diafragma y eleve el abdomen y en la espiración asciende el diafragma y se hunde el abdomen. Aquí se sigue una secuencia de concientizacion con ayuda manual o un peso.
 
2.1.2.4- TÉCNICAS DE RELAJACIÓN para disminuir el trabajo respiratorio y controlar la disnea
Jacobson. Relajación muscular con técnicas de contracción-decontracción.
Relajación por medio de la inducción de percepciones sensoriales.
La sofrología (combinación de las anteriores)
Técnicas orientales (yoga, meditación, etc)  

2.2- Terapia ocupacional
Para disminuir la sensación de disnea durante las actividades de la vida diaria.
Mejorar la fuerza en miembros superiores, la función manual, la coordinación ópticomanual, la reeducación del esquema temporoespacial.
Se enseña a evitar los movimientos innecesarios, que adopte la postura corporal más adecuada, que utilice las técnicas de respiración, la sedestación para simplificar sus actividades, adecuándolas a su grado de limitación funcional.
2.3- Entrenamiento físico

Los pacientes con dificultad o insuficiencia respiratoria, sobre todo después de una descompensación cardiorrespiratoria, se exponen a numerosos problemas relacionados con la calidad de vida y con el empleo. De modo que, ante un paciente con insuficiencia respiratoria, el médico impresionado por la gravedad de las lesiones iniciales, el deterioro funcional y la duración de la evolución, teme que volver al trabajo sea peligroso. Incluso el mínimo entrenamiento para el ejercicio físico. Sin embargo, este nuevo régimen de vida no está siempre adaptado al estado de los pacientes. Frecuentemente al estar semiociosos, se vuelven pletóricos, y contraen hábitos de vida inadecuados. Al estar mal informados se permiten hacer esfuerzos ocasionales muy superiores a los que sus posibilidades les permiten. De este modo agravan su deficiencia cardiorespiratoria sin ningún control médico.
El ejercicio es un componente fundamental de los programas de rehabilitación, debe practicarse en intensidad y ambiente determinado.
En el paciente con enfermedad respiratoria crónica se presenta una limitación física que se manifiesta por la aparición de disnea durante el ejercicio.
Por alteración de la mecánica ventilatoria
Por fatiga de los músculos respiratorios
Por alteración cardiovascular
Por fatiga de los músculos esqueléticos
Por factores psicológicos
Otros (obesidad, ,anemia, hábito de fumar)
2.3.1- Entrenamiento de los músculos inspiratorios: por dos métodos, el entrenamiento de fuerza (maniobras repetidas de presiones máximas) y el entrenamiento de resistencia (maniobras de hiperventilación)
2.3.2- Entrenamiento de extremidades superiores:
Durante la filogenia del ser humano se pasó de un modo de locomoción cuadrúpedo a un desplazamiento bípedo, en este cambio cada par de miembros se ha adaptado a una función en particular. Los miembros superiores se han destinado a la prensión y están constituidos por fibras musculares rápidas.  Por su parte los miembros inferiores, destinados a la locomoción, agrupan mucho más las fibras musculares lentas.
Los brazos son necesarios para numerosos actos de la vida diaria. Cualquier sujeto “sano” que decide pintar su casa , experimenta rápidamente las dificultades y el gran cansancio de los miembros superiores, que implica esta actividad. En particular cuando se trata del techo de la casa, hay que estar constantemente cambiando de mano debido a la rápida fatiga del antebrazo. Los pacientes con obstrucción de las vías respiratorias tienen dificultades para realizar tareas con los brazos en alto, peinarse, afeitarse, lavarse los dientes, son solo ejemplos. Estos movimientos provocan una disnea significativa
El entrenamiento de los miembros superiores es muy importante por la dualidad de sus músculos de ser también accesorios de la respiración. Ayuda ha disminuir la sensación de disnea y mejora la tolerancia para las actividades de la vida diaria. Se programa durante 6-8 semanas, 3-5 veces por semana, superar los 30 min diarios, superar el 60 % de la fuerza máxima, y aumentar de forma progresiva.
Respuestas fisiológicas en el ejercicio de los miembros superiores.
Respuesta metabólica al ejercicio:  los miembros superiores presentan una pequeña capacidad oxidativa, en relación con el predominio de las fibras glucolíticas, por esto se produce un aumento precoz de la lactacidemia, sin embargo, las concentraciones sanguíneas máximas de lactato son más pequeñas, lo cual se explica por la menor masa muscular puesta en juego en este tipo de ejercicio.
Respuestas cardiovasculares:  el gasto cardíaco aumenta linealmente, sin embargo en un ejercicio agotador con los MS, el gasto cardíaco máximo es 30% inferior. Por su parte la FC es 20 % superior
 Respuesta respiratoria: Se muestra una ventilación más elevada que la del realizado  con los MsIs, sin embargo la ventilación máxima es 10 % más baja. Se observa una elevación de la frecuencia respiratoria, con un volumen corriente inferior. La hiperventilación observada provoca modificaciones significativas de la gasometria arterial, en relación con el ejercicio realizado con los MsIs. Se observa una disminución más rápida y más pronunciada de la presión parcial arterial de CO2, del pH y de los iones bicarbonato sanguíneo durante un ejercicio progresivo realizado con los MsSs.
2.3.3- Entrenamiento de extremidades inferiores: ofrece resultados incuestionables en cuanto a incremento en la capacidad y tolerancia al ejercicio, reducción de la sensación de disnea y mejoría en la calidad de vida. Se acompaña de cambios estructurales y de la capacidad oxidativa muscular. 3-5 veces por semana, alrededor del 60 % de la fuerza máxima, 30-45 min de duración, alrededor de 8 semanas.
2.3.4- Entrenamiento general de fuerza: trabajar grandes grupos musculares, y solo se indican si la condición del paciente lo admite.

2.4- Soporte psicosocial
Para combatir la ansiedad, la depresión, el miedo a la situación progresiva de aislamiento que se relaciona con el deterioro clínico y de limitación funcional.
Se pierden muchos días de clases y se falta al trabajo, con un costo sociofamiliar importante.
Se trata de conseguir que el paciente asuma la enfermedad y que alcance el mayor grado de autonomía e independencia permitido por su alteración fisiopatológica.
Es muy importante tener en cuenta en la valoración funcional, la sexualidad, y ayudar en estrategias que faciliten a actividad con menor gasto energético.
3- Medidas especiales
3.1- Oxigenoterapia domiciliaria
En los enfermos con EPOC hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, el objetivo es corregir parcialmente la hipoxemia y alcanzar una PaO2 por encima de 60 mmm Hg sin provocar un aumento significativo de la hipercapnia.
La hipoxia alveolar de larga duración ejerce efectos negativos sobre la circulación pulmonar y sobre el corazón derecho que afectan la supervivencia. También la hipoxia tisular es perjudicial para el organismo: es responsable de cambios en las funciones neuropsíquicas, aumenta la producción de eritropoyetina renal, que incrementa la masa de hematíes circulantes para mejorar el transporte de oxígeno, pero a la vez, aumenta la viscosidad de la sangre, entre otras influencias negativas.
Cuando se administra en forma adecuada en los pacientes que poseen unas características clínicas y biológicas determinadas, la oxigenoterapia a domicilio puede frenar e incluso disminuir las alteraciones vasculares pulmonares, reducir la policitemia. Mejorar las condiciones neuropsíquicas, mejorar la calidad de sueño y, sobre todo, prolongar la supervivencia de algunos pacientes con EPOC.
En pacientes sin EPOC, pero con hipoxemia crónica, por ejemplo, las fibrosis intersticiales, alteraciones parietales (secuelas de toracoplastia, paquipleuritis, amputaciones quirúrgicas, etc), alteraciones parenquimatosas (fibrosis cicatrizal, bronquitis, y dilataciones bronquiales). Mejora el pronóstico, retrasa la aparición del cor pulmonale y es evidente su efecto sobre la disnea.
En nuestro país está limitada por la disponibilidad de los recursos, pero es una opción de tratamiento eficaz que no podemos dejar de tener en cuenta
Es una medida que ha demostrado aumentar la supervivencia de los pacientes.
Se hace imprescindible en estadios avanzados de la enfermedad respiratoria crónica.
Asociada a un tratamiento médico adecuado.
Asociada a la suspención del tabaco.
Indicada en hipoxemia significativa con PaO2 < 55 mmHg o en PaO2 55-60 mmHg si coexiste: hipertensión pumonar, cor pulmonale crónico, insuficiencia cardíaca, arritmias, hematocrito > 55% o alteraciones de la función cognitiva.
Se aplica no menos de 18 horas al día, con flujo de 1-2 lpm,  y fundamentalmente durante el sueño.
3.2 Inhaloterapia

Es la introducción de medicamentos dentro de los bronquios, utilizando la fase inspiratoria, para así obtener un aprovechamiento optimo de la sustancia activa.
El 60 % de los pacientes con enfermedad respiratoria crónica utiliza de forma inadecuada el inhalador, esto trae consigo una dosis terapéutica inferior a la indicada por el médico y por consiguiente un efecto inferior al deseado, además se malgasta el medicamento y esto es grave en el caso nuestro en que son limitados los recursos y la disponibilidad de algunos principios activos.
Procedimiento:
Aparato adecuado.
Comenzamos con una inspiración  lenta profunda y a continuación pausa de respiración de 3 a 10 segundos.
Posición correcta.
En caso de spray:
Agitar el frasco.
Espirar profundamente, colocar el aerosol en la boca  y accionar el spray al inicio de la inspiración.
Cerrar la boca y aguantar 5 segundos.
Espirar lentamente, luego respirar tranquilamente y repetir.
Con  Spacer:
Agitar bien el aerosol, colocar el Spacer.
Pulverizar 1 o 2 veces dentro del Spacer.
Espirar profundamente, cerrar la boquilla del Spacer e inspirar profundamente, interrumpir la respiración durante 5 segundos.
Espirar despacio  y profundamente.

3.3- Gimnasia y deportes

Depende de las condiciones físicas del paciente, no obstante  tiene innegables efectos positivos:
Mejor disolución de las secreciones.
Mejor ventilación
Mejor movilidad del tórax.
Fortalecimiento de la musculatura.
Efecto Psicológico.
Importante:
Debe ser individual para cada paciente.
Determinar la resistencia individual.
Antes del entrenamiento realizar control medico.
Favorecer la confianza hacia el deporte y el terapeuta.
Realizar terapia Respiratoria.
Casi todos los deportes son posibles: caminar, nadar y correr son actividades especialmente recomendables.

3.4- Asistencia domiciliaria
Para mejorar la asistencia médica.
Para disminuir la frecuencia de ingreso hospitalario.
Para disminuir las exacerbaciones infecciosas.
Plantea la posibilidad de realizar múltiples intervenciones desde el punto de vista rehabilitador, ya sea orientación, educación, actividades kinésicas, y la aplicación de medios físicos para mejorar el estado del paciente.
Supone un ahorro económico considerable, y contribuye a la integración socio-familiar del paciente y a su mejor calidad de vida.

3.4.1- Factores que influyen en la necesidad de esta opción de atención
Aumento progresivo de la población de tercera edad.
Incremento del costo de la atención hospitalaria.
Dificultades del hospital en posibilidades para atender problemas crónicos.
Complicaciones relacionadas con la estancia hospitalaria (infección nosocomial, inconvenientes para los familiares y acompañantes, estancia, alimentación, transportación).
La indicación de tratamientos complejos a largo plazo.
La existencia de población que dispone de viviendas adecuadas (higiene, comunicación y habitabilidad).
La decisión del paciente de dónde quiere hacer el tratamiento.

3.4.2- Actividades a realizar en el domicilio del paciente Valoración del paciente
Situación física
Evolución clínica
Actividad física
Valoración del domicilio

Accesibilidad (entrada, ascensor, interior de locales)
Recursos disponibles (espacio)
Condiciones ambientales (ventilación, iluminación)
Medios de comunicación
Atención directa del paciente 

Educación
Manejo de aparatos
Detección de reagudizaciones y de complicaciones
Soporte psicológico
Intervenciones específicas
Coordinación de recursos
Servicios sociales
Servicios médicos
   

ESPECIFICIDADES DEL MANEJO DEL LACTANTE:

Técnicas Pasivas:
a) Posición y cambio de posición.
b) Estimulación del movimiento de respiración a través del contacto con la piel.
c) Vibraciones manuales en la espiración.
d) Agitación.
e) Posiciones Terapéuticas corporales.
f) Movimientos intercostales, técnicas de piel y de músculos.
g) Posiciones para facilitar la respiración.
Técnicas Activas:
a) Técnicas para influir en la respiración.
b) Técnicas para movilizar el tórax y equilibrio de los músculos.
c) Técnicas para favorecer la destreza, las ganas de moverse y la constancia.
Cambios de Posicion: Son posiciones que el paciente adopta durante un tiempo limitado y que cambia después para obtener ciertos efectos en pulmones y bronquios.
             Efectos:
Modifica la ventilación y el riego sanguíneo en el pulmón hacia regiones mal ventiladas.
Desprendimiento de secreciones.
Activación del diafragma.

Técnica de estimulación de la respiración mediante el contacto con la mano: En ella la mano del terapeuta sigue y guía los movimientos de respiración del paciente modificando la frecuencia respiratoria y el ritmo. Crea además un adecuado rapor al acostumbrar al niño al contacto manual, es además relajante.
        Efectos:
Aumenta los movimientos respiratorios: Por  tanto disminuye la F.R, desprende secreciones y mejora la ventilación.
Mejora la movilidad del tórax.
Relajación del niño.
Se puede aplicar en todas las edades, es fácil aprendizaje.

Vibraciones Manuales: Son sacudidas del tórax dentro del movimiento espiratorio, ayudan  y favorecen el desprendimiento de las secreciones.
                 Técnica: Se efectúan:
De manera suave a fuerte.
Con un movimiento de la mano hacia arriba y hacia abajo.
En el mismo lugar un tiempo prolongado.
Siempre adaptada a la respiración del paciente.
En combinación con otras técnicas.
Efectos:
Aumento del movimiento respiratorio.
Mejora la movilidad del tórax
Relajación del niño
Desprendimiento de las secreciones.

Sacudidas: En este caso los movimientos rítmicos del terapeuta se realizan desde una parte del cuerpo del paciente con efectos sobre la caja torácica.
Ejecución: Se coloca al paciente en el regazo, sobre alfombra o pelota blanda, se realizan desde los brazos o de las piernas, desde las caderas o hombros directamente hacia el tórax, se sacude sucesivamente a lo largo y en dirección transversal.

Posiciones terapéuticas: Son las posiciones que hacen efecto por la posición adoptada, ensachandose el tórax y ampliándose el espacio para las vais respiratorias.
Tornillo: De espalda encima de los muslos del terapeuta, se gira la pelvis derecha hacia la izquierda, y se estira el brazo derecho, durante 10 inspiraciones. Se pueden realizar sacudidas.
Estiramiento y giros de barriga: Posición transversal sobre los muslos, la mano derecha coge pos debajo el brazo izquierdo y estira hacia delante, a la mano izquierda pasa por entre los muslos y gira hacia la izquierda la pelvis. Se debe mantener un tiempo prolongado.
Voltereta: Decúbito supino sobre los muslos del terapeuta, se fija el tórax con una mano y se flexionan caderas y muslos sobre abdomen.
Otras. Tobogan, jirafa bebe, nudo y posición de luna.

Posturas para facilitar la respiración. Son posiciones donde el paciente:
1. Tiene que realizar poco trabajo muscular activo.
2. Se le facilita la respiración
3. Después de esfuerzos puede descansar.
         Pueden ser:
a) Decúbito prono en los muslos de la madre.
b) Sobre 2 rodillos finos, con abdomen y tórax libre.
c) Sentado a horcajadas sobre la madre.

Técnicas Activas: Son las que efectúa el niño por sí mismo. Le ayudan en su independencia y desarrollo normal.
a) Técnicas para influir en la respiración.
Utilización de instrumentos sonoros
Utilización de instrumentos de viento.
            b) Técnicas para movilizar tórax y equilibrio de los músculos:
Moviliza tórax y columna.
Se pueden utilizar diferentes juegos: mantener en alto juguetes para que los alcancen, volteretas, a caballo sobre rodillos y girar tronco, etc.
Utilizar posiciones de esfuerzo para fortalecer músculos: sobre la espalda del terapeuta, de sentado tirar hacia atrás.

TERATEUTICA  EN  NINOS  MAYORES:

A) Maniobras Kinésicas:
Objetivos:
Lograr una adecuada ventilación perfusión produciendo redistribución del flujo respiratorio en zonas mal ventiladas.
Reexpandir segmentos o lóbulos colapsados facilitando el intercambio entre los alveolos, disminuyendo la tensión superficial por acción del surfactante.
Favorece el drenaje.
Consiste:
Bloqueo: Presión mantenida sobre el tórax 4 o 5 ciclos respiratorios. Mejora la ventilación pulmonar al redistribuir el flujo en zonas mal ventiladas.
Descompresión: Suspender el bloqueo en el acto inspiratorio, obteniendo cambio de presiones, moviliza secreciones y favorece la ventilación.
Vibración: Poca amplitud y gran frecuencia, se realizan durante la espiración y consiste en aplicar la palma de la mano, sobre el tórax y poniendo los músculos de la mano en tensión lograr un movimiento suave de agitación.
Debe tenerse en cuenta:
Identificar el sitio de la lesión y colocarlo en postura adecuada.
La presión es de menor a mayor.
La dirección de la fuerza que ejerce el terapeuta, esta dado por la fuerza que viene del hombre y va dirigida hacia abajo y en sentido podálico.

Se enseña al niño a respirar lenta y profundamente, con los labios entrecerrados, colocado en decúbito supino, se debe buscar la máxima relajación del tórax superior con libertad de movimientos del tórax inferior.

UTILIZACION DE OTRAS TÉCNICAS DE LA MEDICINA FÍSICA:

Son múltiples las posibilidades terapéuticas que brindan para las enfermedades respiratorias, los agentes físicos ya sean naturales o articficiales.
Utilización de agentes naturales:
a) Climoterapia: se conocen los beneficios que traen las vistas al mar (Talasoterapia) de los paciente respiratorios:
En este entorno natural se combinan muchos factores
El sol (helioterapia) con los beneficios que aporta por la radiación ultravioleta tipo A para la piel y el metabolismo de vitaminas. El aporte de calor que mejora la función circulatoria del organismo.
El ambiente costero cargados de iones negativos que entran al organismo en forma de aerosoles y que son beneficiosos para activar mecanismos antioxidantes del cuerpo.
El efecto mecánico del agua que constituye un masaje corporal con relajación muscular, que influye en las presiones de las cavidades neumáticas y mejora la mecánica respiratoria.
El efecto químico del agua de mar, cargada de sales que interactúan a través de la piel influyendo en el medio interno.
b) Balneología
Con las bondades de las aguas mineromedicinales que ingeridas o inhaladas tienen efecto a nivel del árbol respiratorio.
Agentes Físicos artificiales:
a) Calor superficial con beneficio para la circulación y la función de músculos superficiales.
b) Electroterapia analgésica muy útil en los casos de pacientes con patologías asociadas de la caja torácica, traumatismos, fracturas, osteoporósis, tumores infiltrantes, etc.
c) Electroterapia de alta frecuencia (diatermia, microonda) que producen corrientes inducidas dentro del parénquima pulmonar generando calor en la profundidad, con grandes cualidades de mucolítico, fluidificante, activador de los mecanismos inmunitarios. Que o puede ser utilizada en caso con sospecha o diagnóstico de enfermedad neoplásica. Con alta efectividad en procesos infecciosos controlados.
d) Magnetoterapia.
Que tiene grandes efectos en el intersticio celular, efectos que en este caso no están mediados por calor, sino respaldados por la capacidad biomoduladora de los campos magnéticos, ayudando en el caso agudo y en el crónico, con activación de sistemas antioxidantes y modulación de la respuesta inmune.
e) Laserterapia.
Con grandes posibilidades en el tratamiento reflexológico del asma bronquial, con ventajas y efectividad en el tratamiento del niño pequeño.

ASMA BRONQUIAL.

En Cuba, el Asma Bronquial, constituye un serio problema de salud, por cuanto afecta a un 10% de la población, y más específicamente en edades pediatricas afecta a un 12% de su población.
Esta situación convoca a los profesionales de la salud, a la búsqueda de nuevas y eficientes técnicas de tratamiento, para que con el fortalecimiento de los propios mecanismos fisiológicos del organismo  se logren mejores resultados, tanto en los periodos de crisis, como en las intercrisis.

CONCEPTO: Es una afección inflamatoria crónica de las vías aéreas bajas, en particular de los bronquios, que produce una disminución del calibre de los mismos, acompañada de una reacción exagerada frente a estímulos (alergenos o no), de forma diferente   a una persona normal.

En el Asma debe considerarse:
Inflamación crónica inespecifica de las vías aéreas en particular los bronquios con obstrucción de los mismos, bilateral, difusa, pero no simétrica.
Hiperreactividad Bronquial.
Intervención celular: linfocitos, mastocitos, eosinófilos, macrófagos, etc.
Reversible total o parcialmente, con tratamiento o espontáneamente.
Manifestaciones clínicas, relacionadas con el grado de obstrucción
Variación individual de las manifestaciones clínicas.

SINTOMAS Y SIGNOS DISCAPACITANTES:

       EPISODIOS DE EXACERBACION: 

Pueden ser asintomáticos.
Signos prodrómicos: ( negados por algunos autores)
a) Pueden ser manifestaciones altas o bajas.
Altas: prurito nasal, estornudos, congestión y/o secreción nasal acuosa o seromucosa, incolora o amarillenta.
Bajas: tos, opresión toráccica y/o disnea.
b) Oculares: reborde alérgico o pliegue de Dennie, lagrimeo, prurito ocular.
c) Generales: fatiga-tension, asténia, irritabilidad, cambios de carácter, anorexia.
     CRISIS O EPISODIOS AGUDOS:
Tos seca:  a cualquier hora del día, pero aumenta o se presenta inicialmente durante  la noche, madrugada o al levantarse.
Intranquilidad durante el sueño.
Disminución del FEM(20%)
Disnea.
Opresión torácica.
Polipnea.
Tiraje (según grado de obstrucción)
Hipersonoridad pulmonar. 

Sibilancia.
Alteraciones del llanto
Disminución del murmullo vesicular.
Signos de alarma: sudoracion, intranquilidad, depresión del sensorio, palidez, cianosis.
Todos estos síntomas y signos tienen una duración variable de un individuo a otro y aun en un mismo individuo, se producen muchas veces en una misma época del ano, pueden presentar variaciones circadianas(esteroides), aparecen o empeoran en las  noches, con las infecciones, cambios metereológicos, contacto con irritantes, ejercicios y emociones intensas.
Objetivos de la fisioterapia respiratoria
Conseguir una ventilación eficiente a la vez que una reducción en el trabajo respiratorio.
Corregir los defectos de posición corporal y evitar las deformidades de la caja torácica.
Conocer los procedimientos más habituales para favorecer la expectoración.
Corregir el estado de ansiedad.
Conocer las técnicas de soporte para superar adecuamente una agudización.

FIBROSIS QUISTICA:

CONCEPTO: Es una enfermedad genética (autosómica recesiva), por un defecto en el gen regulador de la conducción transmembrana. Afecta a las glándulas exocrinas, fundamentalmente del sistema respiratorio y gastrointestinal. Se caracteriza clínicamente por la detección de electrolitos anormalmente elevados en el sudor, insuficiencia pancreática, bronquiectasias quísticas, y obstrucción del flujo aéreo. La afectación respiratoria es la mayor causa de morbimortalidad.

CUADRO CLINICO:
Disnea progresiva y recurrente.
Tos persistente con expectoración,
Neumonía.
Incapacidad para ganar de peso frecuentemente con buen apetito.
Motilidad intestinal anormal. ( diarreas crónicas, con evacuaciones abundantes y grasosas).
Sabor excesivamente salado de la piel.
Pólipos nasales
Dedos en palillos de tambor.
APARATO RESPIRATORIO:
Secresiones muy espesa que se adhieren a las vais respiratorias y bloquean los pequeños bronquios.
Infecciones sobreañadidas.
Obstrucción.
Bronquiectasias, atelectasia, y neumonía.
Cor pulmonale crónico.
APARATO DIGESTIVO:
Insuficiencia Pancreática.
Escasa Ganancia de talla y peso.
Deposiciones muy voluminosas.
Dolor y distensión abdominal.
Alteración en la secreción del moco que puede dar lugar a un ileo meconial.
Prolapso rectal.

BRONQUIECTASIA:
Concepto: 
Dilatación anormal e irreversible de los bronquios de mediano calibre (mayores de 2 mm de diámetro) debido a la destrucción de los componentes elásticos y musculares de la pared bronquial.

Clasificación Clínica:
Cilíndricas.
Fusiformes.
Saculares o quisticas.

Etiología:
Congénita:
Detención del desarrollo bronquial, infección y destrucción bronquial.
Desarrollo defectuoso de los cartílagos bronquiales: Síndrome de Kartagener.
Pectum Excavatum, escoliosis.
Casos de tipo familiar.
Adquirida: Mas frecuente.
Factores predisponentes:
Cuerpos extraños.
Dilatación de nódulos bronquiales.
Infecciones pulmonares.
Sinusitis Crónica.
Quistes localizados.
Neoplasias.
Reflujo  gastroesofágico.
Síndrome del lóbulo medio.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Tos: Más intensa durante la actividad física y cambios de postura.
Expectoración abundante: Esputo mucopurulento, sobre todo en la mañana.
Infecciones frecuentes de vías respiratorias.
Fiebre.
Hemoptisis: ( esputo estriado y hemorragia )
Remisiones o recidivas.

Algunas actividades de la Rehabilitación en la fibrosis quística y la bronquiectasia:
Lactantes:
Fisioterapia asistida por el fisioterapeuta con enseñanza de los padres.
Antes de las comidas, duración de 15-20 min., dos o tres veces al día.
Niños de 2-8 años:
Técnica de huffing, soplando algodón en tubos de cartón de 2,5 cm de diámetro.
Soplando velas o empañando espejos.
Juegos que hagan el tratamiento divertido, balones, saltos en colchonetas.
Lograr la risa que estimula la tos.
Niños a partir de 8-9 años:
Se le enseñan las técnicas anteriores u logra realizarlas por sí solo.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
Las enfermedades crónicas constituyen el problema que requiere mayor atención en los países desarrollados, tanto por parte del sistema de salud como de otros sistemas relacionados con el bienestar social.
Los avances de la medicina han conseguido el aumento de la esperanza de vida y la supervivencia de un gran número de personas con enfermedades hasta hace poco tiempo mortales. Esta mayor posibilidad de supervivencia no suele estar exenta de problemas, tanto para la persona como para la familia, ya que los acompañarán para el resto de sus días. En este sentido la sociedad va tomando conciencia de estas dificultades y, actualmente, las políticas de salud de los países desarrollados, además de intentar aumentar la supervivencia, persiguen  el objetivo marcado por la ONU de “dar más vida a los años que se han agregado a la vida”, según los principios de independencia, participación, autorrealización, provisión de cuidados y dignidad.
La EPOC es la 5ta causa de muerte en los Estados Unidos, afecta entre el 10 y el 4 % de la población adulta, y es la cuarta causa productora de limitaciones para actividades esenciales.
Los enfermos pulmonares crónicos, independientemente de las alteraciones funcionales que puedan presentar, tienen una limitación ventilatoria y periférica que, hasta cierto punto, protege el comportamiento del corazón durante el ejercicio. Durante más de 20 años el grupo de trabajo europeo de rehabilitación respiratoria no ha aportado ningún caso de parada cardíaca o de muerte súbita durante los test funcionales de ejercicio o las sesiones de entrenamiento en rehabilitación respiratoria controlada.
Fisioterapia respiratoria
Es en este tipo de pacientes donde se proyecta en su más alta expresión, todas las posibilidades de intervención multifactorial que hemos expuesto en los componentes de la rehabilitación al inicio del capítulo.
Donde se necesita más la cooperación y el conocimiento del paciente el conocimiento y apoyo del entorno familiar, del entorno laboral, donde se necesita más el trabajo en equipo y donde se necesita más un trabajo a largo plazo.