martes, 21 de noviembre de 2017
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Medicina de Rehabilitación en Cuba


Recomendaciones prácticas para enfrentar la rehabilitación cardiaca

Título: Recomendaciones prácticas para enfrentar la rehabilitación cardiaca en la atención primaria de salud.

Rehabilitación Cardiovascular. SRI luis de la Puente Uceda. Ciudad HabanaLa cardiopatía isquémica (C.I.), síndrome originado por la discordancia entre las demandas de oxígeno del músculo cardiaco y el aporte limitado de este elemento por el circuito vascular coronario, cobra un elevado tributo en vidas a las sociedades contemporáneas.(1)
La entidad responsable de la C.I. es, en una proporción casi absoluta, la ateroesclerosis coronaria, determinada en gran medida por factores relacionados con estilos de vida inadecuados, prevenibles o modificables.
Aparte de la mortalidad que genera, no es menos preocupante el daño social que impone el síndrome en cuestión, debido a las incapacidades que suelen manifestar los sobrevivientes a las catástrofes isquémicas agudas como el infarto cardiaco, (probablemente la forma clínica mas representativa de la cardiopatía isquémica).
La rehabilitación cardiaca (R.C.) es una disciplina surgida en la década de 1950-60 y desarrollada paulatinamente desde entonces, para encargarse en principio de aquellos pacientes que han visto mermadas sus capacidades funcionales a consecuencia de enfermedades cardiovasculares, con el propósito principal de restablecer dichas capacidades.(2)
Con el devenir del tiempo, el enfoque de los pacientes objeto de R.C. ha multiplicado su perfil con la adopción de una proyección donde se encuentran incluidas, aparte de la preparación física de los enfermos y la repercusión terapéutica de la misma sobre la función cardiovascular, la prevención secundaria, que se ocupa de disminuir la incidencia de episodios coronarios agudos en el cardiópata isquémico y la mortalidad por esa causa.
Lo cierto es, que sin dudas, esta disciplina complementa de manera consecuente las acciones médicas dirigidas a mejorar la calidad de vida y el pronóstico del paciente cardiaco.
En el programa de formación académica del médico básico cubano no se imparten contenidos que traten en detalle los aspectos correspondientes a la R.C., lo que hace que los conocimientos de los graduados sobre esta disciplina sean limitados y producto del contacto un poco fortuito con tales procedimientos en el transcurso de la carrera.
Darle la dimensión que merece la R.C. por su importancia para nuestra sociedad, requiere de una preparación elemental en los médicos de la Atención Primaria de Salud  (APS).
En algunos países europeos ( Francia, Italia, Bélgica, Alemania, Holanda, Hungria, España y Bulgaria) la R.C. está plenamente asentada, pero en América Latina y otros países no ha gozado de suficiente aceptación, quizás por ser una práctica no muy lucrativa ni espectacular, privándose a muchos pacientes de los beneficios que estos procedimientos le pudieran aportar.(3)
En Cuba hasta el presente, la aplicación de las técnicas de rehabilitación en el paciente cardiópata se han practicando en medios especializados, escasos en el país, que suelen circunscribirse a la atención de enfermos convalecientes de episodios coronarios agudos y de cirugía  cardiaca y solo una proporción pequeña de los pacientes crónicos, a su vez remanentes de grupos que habían sido tratados en fases iniciales de la afección y otros que concurren incidentalmente por iniciativa propia, remitidos por sus médicos de atención o a veces por causas o vías fortuitas. Un contingente adicional está integrado por personas con factores de riesgo coronario (hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad, etc) que bien informadas u orientados, acuden para prevención, en este caso primaria de la C.I.
La rehabilitación cardiaca encuentra su primer antecedente formal en Cuba con el establecimiento de un programa multifactorial en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (ICCCV) a partir de 1977, que fue organizado por los profesores O.Ponce de Leon  y E. Rivas Estany, previo a ello, de una forma menos sistematizada ya el Dr. Ponce había manejado pacientes con estas técnicas.
El sistema del ICCCV estuvo dispuesto de acuerdo con los estándares internacionales y su estructuración en 3 fases I (Hospitalaria), II (Convalecencia), III (Mantenimiento), es el común en la mayoría de los centros extranjeros y nacionales de R.C
En esa misma época se diseñó el Programa Nacional, que aspiró a difundir hacia el ámbito de la APS el dominio de esos procedimientos y multiplicar la capacidad de asistir pacientes, para cuyo manejo no fuera ya imprescindible la concurrencia a centros especializados, con empleo de recursos mínimos.
En realidad el proyecto concebido no ha podido hasta hoy, satisfacer todas las expectativas, limitado en lo particular por la falta de información y adiestramiento del personal facultativo en esas instancias, la poca adherencia de los enfermos y algunas barreras situacionales o ausencia de  facilidades, a pesar de los grandes esfuerzos realizados por el Grupo Nacional de la especialidad que ha realizando grandes esfuerzos por llevar a todo el país esta disciplina, resultados que ya van siendo visibles.
En este cuadro se inscribe este modesto esfuerzo, para familiarizar al médico de la A.P.S. con ciertos aspectos de la disciplina de la R.C. que puedan ser útiles a su desempeño en este sentido, como refuerzo de las proyecciones del citado Programa Nacional.
La fase I de la RC se realiza a nivel hospitalario y en un gran porcentaje de pacientes también la fase II ya que es habitual que el paciente sostenga un vínculo estrecho con el hospital, dado por su concurrencia asidua a la realización de ejercicios terapéuticos crecientes en complejidad y exigencia, pruebas biomédicas y funcionales, consultas médicas, etc.
La gravedad recién vivida le genera sensaciones de inseguridad que se compensan en gran medida en sus visitas al hospital, busca consejo para toda suerte de decisiones y tiene avidez para la información técnica sobre sus problemas. Es el mejor periodo para reforzar el trabajo educacional e imbuirle entusiasmo por luchar personalmente contra sus factores de riesgo.
Se insistirá en la reducción de peso, nocividad del hábito de fumar y establecimiento de estilos de vida favorables.
La capacidad física de una elevada proporción de sobrevivientes de IM y recuperados de cirugía cardiaca aumenta hasta niveles aceptables y con frecuencia sobrepasan la aptitud que precedía al evento agudo o la intervención quirúrgica.
En la fase III o sea coincidiendo con la reincorporación laboral o social de los pacientes, de forma paulatina muchos de ellos a partir de ese momento comienzan a distanciarse del hospital al disponer de menos tiempo, o por la propia sensación de bienestar lo que ya no los compulsa tanto como antes. Por otra parte la propia dinámica de la actividad hospitalaria va determinando el espaciamiento de las consultas de control. Van ganando así trascendencia la relación del paciente con las instancias de su área de APS, que juegan un papel decisivo en mantener vigentes los principios adoptados por el enfermo en su fase crítica.
El médico de la APS estará en condiciones de atender el proceso de rehabilitación cardiaca en su fase de mantenimiento en pacientes que hayan sufrido un IMA u otro episodio coronario agudo, después del alta de su atención hospitalaria supervisada, para ello requerirá de un resumen de HC del servicio especializado de procedencia donde se consignarán:
1-Diagnósticos realizados durante su proceso de atención hospitalaria.
2-Resultados de principales complementarios y valoraciones funcionales ( ECG, prueba de esfuerzo, ecocardiograma, exámenes isotópicos, etc)
3-Descripción de las capacidades y rutinas de ejercicio alcanzados en el programa supervisado, así como pulso de entrenamiento propuesto.
4-Valoración pronostica  del médico especialista ( Cardiólogo o Rehabilitador )
5-Medicación farmacológica y consideraciones al respecto.
Este resumen será archivado y servirá como antecedente para controles ulteriores.
El médico encargado realizará interrogatorio anamnésico donde verificará los datos de la remisión e inquirirá por nuevos ( si existen)
Se practicará un examen físico completo con insistencia particular en el aparato cardiovascular y otros según particularidades del paciente.
Se elaborará un plan de consultas periódicas programadas, con  frecuencia mínima de 15 días y máxima de 2 meses ( de acuerdo a necesidades definidas) donde se registrarán síntomas y signos referidos y/o detectables)
Adicionalmente se consignarán en cada consulta:
1-Síntomas y signos referidos o detectables.
2- Situación laboral u ocupacional.
3- Cumplimiento de la medicación.
4- Peso corporal.
5-Clasificación funcional.
6-Cumplimiento dietético.
7-Cumplimiento del programa de entrenamiento y actividad física
8- Estado del control del hábito de fumar.
9- Nivel de la TA.
10- Otros datos significativos.
NOTA: Para mantenerse en programa, deberá ubicarse en categoría I-II de la clasificación funcional.

Se diseñará en la primera entrevista:
1-Un programa de entrenamiento físico que tomará como base el traído del hospital, pero que se ajustará de acuerdo a circunstancias evolutivas tales como:
a-Características habitacionales ( si hay o no escaleras ) (irregularidades del terreno, etc)
b-Edad. En caso de edad avanzada se alentarán métodos de baja exigencia ( paseos, distracciones ) que propulsen su capacidad funcional.
c-Existencia o no de malestares, indisposiciones o enfermedades intercurrentes ( catarros, problemas articulares, etc ), como reiniciar?, que cargas ?
2-Un plan dietético con recomendaciones ( ajustado a situaciones particulares)
 a- Obesidad ( hipocalórica )
 b- Diabetes ( hipocalórica, balanceada, prevención de hipoglicemia)
 c-  Hipertensión ( hiposódica, rica en suplementos de potasio )
En todos los casos dieta pobre en grasas saturadas y colesterol.
Se asesora en cada consulta:
1-Nivel de exigencia física y tipos de actividades de esparcimiento (deportes y actividades permitidas y no recomendables ). Existen tablas que prevén casi todas las modalidades de acciones físicas, con su equivalencia en gasto energético.
2-Actividad sexual y perturbaciones de la misma ( si graves, remitir al especialista.
3-Actividades laborales: consejo sobre tipo y carácter de la actividad de trabajo o jubilación..
4-Estimular actividades de entrenamiento físico conjunto entre pacientes de similar nivel de aptitud..
5-Se podrá visitar algunas de las sesiones de entrenamiento físico y someter al paciente a pruebas de terreno evolutivas con periodicidad no menor de 3 a 4 meses.
6-Las conductas a largo plazo seguirán las normas siguientes de acuerdo a categoría de pacientes.

Categorización de pacientes y actuación a seguir:
CASO ESTABLE: No síntomas ni signos o síntomas mínimos o ligeros con patrón de aparición predecible y fácil control espontáneo o con medicamentos. No morbimortalidad importante. Categoría funcional I-II.
Actuación: Se mantiene en el programa. Se sugiere consulta de especialidad 1-2 veces al año para controles especiales.
CASO DUDOSO: Estabilidad interrumpida por síntomas de reciente aparición y/o incierta interpretación. Respuestas inadecuadas al ejercicio habitual.
Actuación : Remisión eventual al especialista hasta esclarecer la situación. Reincorporación al programa según el resultado.
CASO INESTABLE: Síntomas claramente anormales. Angor de empeoramiento progresivo. Incremento del consumo de nitritos o antihipertensivos para obtener control, síntomas de descompensación (disnea y/o taquicardia, reducción de la categoría funcional)
Actuación : Consulta urgente con el especialista. Atención Secundaria por periodo prolongado.

Orientaciones al paciente:
1-Debe elegirse un horario apropiado. Son preferibles los periodos de temperatura más agradable ( mañana u ocaso )
2-El calentamiento puede hacerse en local cerrado ( debe tratar de que tenga buena ventilación ). Las marchas se harán en espacios abiertos donde puedan hacerse sin interrupción ( parques, solares, pistas ).
3-Se utilizará vestuario desahogado y calzado confortable.
4-No se hará la sesión en períodos postpandriales y si se ingiere algo debe ser ligero ( atención especial a diabéticos por riesgo hipoglicémico )
5- En el enfermo diabético tipo I se considerará reducción de dosis insulínica cuando el ejercicio a realizar sea intenso.
6-Se tendrán en cuenta las incapacidades neurolocomotoras que puedan existir.
7-La actividad podrá ser supervisada por médico o profesor de cultura física o autocontrolada por el propio paciente una vez familiarizado con el régimen y con sus propias reacciones.
8-El paciente aprenderá correctamente la forma de tomarse y calcular su pulso y aplicará los pulsos de entrenamiento indicados ( dedicar el tiempo que sea necesario a la enseñanza de la toma del pulso hasta comprobar que lo hace correctamente )
9-El paciente identificará sus manifestaciones de esfuerzo moderado, (grado de sudoración, entrecortamiento del aliento, sensación subjetiva de ligera agitación estimulante pero no agotadora )

Control de signos clínicos:
En sesiones supervisadas, se tomará pulso y TA antes e inmediatamente después de la sesión. El paciente se tomará el pulso trans-sesión durante la carga con el objetivo de ajustar la intensidad del ejercicio al pulso de entrenamiento propuesto.
En sesiones no supervisadas se dependerá de los datos autoregistrados de pulso por el paciente. (indicar llevar registro escrito de cada sesión que presentará al médico en la consulta).
Para el cálculo de la intensidad de ejercicio existe otro método que es la medida del esfuerzo percibido para lo cual se emplea la escala de Borg:
Escala de Borg para clasificar el esfuerzo percibido (4)
1
6
7muy, muy leve
8muy leve
9            
10bastante leve
11      
12un poco fuerte
13       
14fuerte
15     
16muy fuerte
17    
18     
19muy, muy fuerte
20 

   Las equivalencias entre la sensación subjetiva de esfuerzo y la intensidad de ejercicio, podrían resumirse en:
•<12 : leve = 40-60% del máximo.
•12-14 : moderado = 60-75% del máximo.
•>14: fuerte = 75-90% del máximo.

Precauciones o detención de la actividad si aparecen:
-Síntomas de intolerancia.
-Detección de arritmias del pulso.
-Descontrol en días previos de TA o disregulación de diabetes.
-Enfermedades intercurrentes.
En pacientes coronarios que han alcanzado altos rendimientos y en los que solo sufren de obesidad, dislipidemia, diabetes o hipertensión controladas, se podrán hacer sesiones mas prolongadas e intensas, con adición de otras modalidades como son:
-Bicicleta de paseo con regulación de las cargas (programas individuales)
-Natación (cuando sea posible) diseños especiales.
-Ejercicios isométricos dosificados, diseños especiales.

Sugerencias generales:
1-No olvidar que el principal factor de riesgo es haber sufrido previamente un ataque coronario.
2-No despreciar y "dar de lado " el aspecto educacional de su labor. Encuestas realizadas han evidenciado que en la toma de decisiones por parte de pacientes, relativas a su estilo de vida, ninguna opinión o método tiene mas ascendencia que el consejo personal de su médico. Bien impartida es probable que la educación brinde mas dividendos que muchos medicamentos.
3-Gane confiabilidad de los pacientes siendo ejemplo personal de su prédica (  no fume, controle su peso, lleve un estilo  mesurado de vida ).
4-Organizar actividades de grupo para información y debate de problemas de salud entre sus pacientes del mismo perfil de enfermedad.
5-Explique con claridad y simpleza la historia natural de las enfermedades isquémicas del corazón y las vasculopatías ateroescleróticas en general. Acuda a ejemplos verificables de casos con buenos y malos resultados, destacando las condicionales que condujeron a ellos y las conductas y tratamientos aplicables.
6-Emplee motivaciones influyentes. Apóyese en la familia, dirigentes de masa y políticos, etc, relacionados con sus pacientes.
7-No se canse de insistir en que cuando se tiene un factor de riesgo, por ligero que sea, si se suma otro, su agresividad se multiplica.

Aspectos sicolaborales y psicológicos que deben considerarse:
Entre una tercera y una cuarta parte de los sobrevivientes de episodios cardiacos agudos, sufrirán una disfunción miocárdica residual, que impedirá su retorno al trabajo. El resto tendrá que esperar como promedio unos 2 a 3 meses para reincorporarse. En estas circunstancias, el médico de atención, se ve obligado a participar como orientador de las conductas que pueden ser más beneficiosas a la salud. Abordaremos brevemente algunas disquisiciones sobre los problemas de más frecuente presentación en ese sentido.
JUBILACION:  Se han presentado estudios que muestran que cardiópatas jubilados tienen un riesgo significativamente mayor de morir de su enfermedad, que muestras comparables de pacientes de similar edad y grado de compromiso cardiaco que han continuado trabajando. En ello puede influir el grado de depresión, aumento de ansiedad y pérdida de autoestima que acompaña a la salida de la actividad productiva social. Somos del criterio de que la permanencia laboral debe defenderse, siempre que las condiciones físicas, (en especial la reserva de contractilidad cardiaca) lo permitan. La falsa quimera de entrar en un descanso merecido a personas de niveles I y II de la clasificación funcional con buena disposición mental y edad no muy avanzada, puede conducir por derroteros negativos. Se aconsejará modificación de trabajo en puestos de sobrecarga físico-mental para ajustarlos siempre que se pueda a la condición real del paciente.
CONDICIONES AMBIENTALES DE TRABAJO: Se sabe que el ruido y las altas temperaturas pueden actuar contra la estabilidad cardiovascular, por lo que serán elementos a tener en consideración para recomendaciones de cambio de puesto y /o tipo de trabajo.
ACTIVIDAD FISICA:   Puede ayudar al enfermo en el caso que se encuentre en el rango de carga para el que hay mostrado tolerancia el paciente y en dependencia del tipo de actividad específica de que se trate. Recordar las preocupaciones que merecen los esfuerzos isométricos y las dinámicas sostenidas durante largos lapsos de tiempo sin intervalo de recuperación. Varias investigaciones han dado como resultado que en ciertas profesiones donde se realizan trabajos físicos y sedentarios, los del primer grupo han tenido una morbimortalidad menor por coronariopatias.
CAMBIOS DE EMPLEO Y EMIGRACION: Se han publicado reportes de grupos caracterizados por cambios frecuentes de centros laborales y de traslados de localidades y países, que indican una prevalencia e incidencia más alta de coronariopatías y eventos cardiovasculares en ellos, con relación a colectivos de personas más estables. Basados en ésta información, la orientación natural debe ser la de tratar de mantener en el mismo medio, sin exponerse al influjo de readaptaciones psicosociales drásticas.
PERSONALIDAD:  Se tendrá en cuenta que la personalidad del individuo es determinante en la percepción del stress y sobrecargas emocionales y que los ubicados dentro de los "patrones A", tendrán mayor predisposición para derivar malas consecuencias de situaciones tensionantes.(5)

BIBLIOGRAFIA:
1-Halhuber, MJ.: “Organization of cardiologic rehabilitation in central Europe: Retrospect, present, future outlook”. Wien-Klin-Wochensha. 107: (24) 756-759, 1995.
2-Kallio V, Cay E. Rehabilitation after myocardial infarction. The European experience. Public Health in Europe 24; WHO, Copenhague 2005.
3-WHO Techn Rep Ser No 270. Rehabilitation of patients with cardiovascular disease. Report of a WHO Expert Committee. WHO, Ginebra, 2004
4-Naughton J. Role of physical activity as a secundary intervention for healed myocardial infarction. Am J Cardiol 1995;55:21D-24D
5-Stern MJ, Cleary P. The National Exercise and Heart Disease Project. Long-term psychosocial outcomes. Arch Inter Med 2002;142:1093-1097.

D. Cs. M. Pablo L. Pérez Coronel (1)
Dr. José A. García Delgado (2)
Dra Jacqueline Martínez Torres (3)
Dr. Jorge Martín Cordero (4)
Dra. Isis Pedroso Morales. (5)
(1)Doctor en Ciencias Médicas. Centro De Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
(2)Especialista de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Centro de Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba
(3)(4) (5) Especialistas de Primer Grado en Medicina Física y Rehabilitación. Centro De Investigaciones Médico Quirúrgica CIMEQ. Cuba

 

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