El modelo de decisión clínica se ha perfeccionado a todo lo largo de la práctica médica diaria, constituyendo un reto para las sociedades modernas, la mejoría de la calidad de vida de los pacientes discapacitados .Se describe un modelo de razonamiento clínico analizando cuestiones especificas de los pacientes con diagnostico de mielomeningocele formulando y haciendo progresivo su régimen terapéutico, ofreciendo una valoración integral de estos pacientes dentro de la rehabilitación pediátrica.

Dentro de las malformaciones congénitas del sistema nervioso central , el grupo mas importante lo constituyen los defectos del tubo neural , y es el meningocele el mas frecuentes de ellos.
El cierre del tubo neural se produce aproximadamente
En el polo cefálico entre el 25 y el 27 día de la gestación,
Y en el polo caudal entre el 29 y 30 día, es una malformación que se caracteriza por una falla embrionaria del arco vertebral posterior y se asocia a una displasia de la médula y de sus envolturas. En esta cavidad quística se encuentran médula, raíces nerviosas, meninges y liquido céfalo- raquídeo.
Dicha cavidad no tiene capa de piel que la cubra, por lo que el líquido puede gotearse al exterior y ocasionar infección (meningitis) y en la gran mayoría de los casos se presenta hidrocefalia .Esta malformación se presenta con más frecuencia en los niveles lumbares o lumbosacros.

Manifestaciones clínicas:
Se considera una enfermedad poli deformante afectando por lo menos a tres de los sistemas del organismo: sistema nervioso, genito urinario, osteomioarticular.

Sistema nervioso:
El grado de afección dependerá de la localización de la afección, cuanto mas alta sea esta más extensa y grave será el cuadro.
Por debajo de la lesión: tendremos perdida de la sensibilidad, debilidad muscular pudiendo llegar a la parálisis completa.

Sistema genito urinario:
Incontinencia urinaria y fecal.

Sistema osteomioarticular:
Luxación de cadera, escoliosis, cifosis, pie equino varo.

Alteraciones secundarias:
Hidrocefalia, hasta siringomielia por aumento de la presión del líquido céfalo- raquídeo.
Estrabismo, tendencia a la obesidad, alergias, pubertad precoz, prolapso rectal, criptorquidia, déficit cognitivo y de la percepción visual, déficit de motricidad manual.
Dentro del abordaje del paciente con mielo menigocele tradicionalmente se varía de acuerdo al nivel de lesión:
Alto, medio y bajo (relacionando los problemas y necesidades del niño según su el nivel de lesión medular.)
Dentro de cada nivel se clasifica al niño según su edad de desarrollo, para lo cual se establecen cuatro fases, se ubica el niño en una de ellas, pero hay fases que pueden tener similares necesidades terapéuticas.
El objetivo de esta sección es describir el abordaje terapéutico desde un enfoque más integral basado en los diferentes criterios de evaluación y objetivos terapéuticos de acuerdo a:
-etapas evolutivas clínicas.
-etapas funcionales.
- clasificación según el nivel funcionante distal.
-evaluación clínico fisiátrica
-complicaciones frecuentes.
- planificación terapéutica.

Debido a la necesidad de una valoración integral del paciente con diagnóstico de mielomeningocele, así como a la atención diferenciada que merecen estos pacientes dentro de la rehabilitación pediátrica y en el camino por alcanzar la independencia integral del mismo , es que nuestro Hospital de Rehabilitación se da a la tarea , de hacer especificidades en la historia clínica, evaluar y enfocar de forma integral cada paciente con el objetivo de indicar el tratamiento rehabilitador necesario en cada caso y conformado por un equipo multi e interdisciplinario.
En el Centro Nacional de Rehabilitación de la Habana, Cuba se aplica desde enero del 2005 siguiente formato en la confección de cada historia clínica de los pacientes con diagnostico de mielomeningocele.

I-Etapas de Clasificación quirúrgica:
 Primera etapa (neuroquirúrgica): comienza desde el nacimiento con el cierre del defecto, y si fuera necesario se hace el diagnóstico y tratamientote la hidrocefalia.
 Segunda etapa (posquirúrgica): debe comenzar lo antes posible, se caracteriza por las secuelas. Se realizará la evaluación fisiátrica y comenzara el tratamiento rehabilitador evaluar y controlar el aparato urinario.
 Se mantiene el control de la hidrocefalia.
 Tercera etapa: se presentan complicaciones que deterioran el cuadro clínico, tanto en la función motora como urológica. (ejemplo: Arnold Chiari, medula anclada, etc.)

II-Etapas de Neuro Desarrollo: (serán diferentes en todos los casos, con igual nivel de lesión y edad,
se logran diferentes respuestas).

 Edad cronológica:
 Edad madurativa:
 Control cefálico:
 Actitud del paciente en los diferentes decúbitos.
 Control de tronco (sedestación).
 Premarcha: gateo, arrastre y bipedestación.
 Ambulador de hogar:
 Ambulador de la comunidad:
 Ayudas o equipamiento a la marcha.
 Grado escolar aprobado:
 Habilidades: destrezas para determinadas actividades.
 Conexión del paciente con su entorno.
 Inserciones en el medio: hogar, escolaridad, taller, trabajo.

III-Clasificación del míelomengocele según nivel funcional:
 Grupo 0: Nivel toráxico: debe realizar flexo extensión de tronco (D8-D12) funcionalmente debe tener estabilidad independiente de tronco.
 Grupo 1: Lumbar superior: flexo abductor de caderas (L1-L2) se constatará con la flexión activa normal de las caderas.
 Grupo 2: Lumbar medio: Extensor de rodillas (L3-L4) deberá estabilizar la rodilla en bipedestación.
 Grupo 3: Sacro: flexor dorso plantar (L5-S1), se parara en puntas de pie.
 Grupo 4: Motor normal (S2-4) solo tendrá alteraciones esfinterianas.

Esta clasificación se complementa con la evaluación sensitiva y la modificación del tono muscular con la escala de Ashworth, haciéndose necesario el enmarque en dicha escala.

VI-Factores Psico-Sociales:
 Atención al niño en el hogar.
 Salario de los padres. (Por separado).
 ¿Quien mantiene al niño?
 ¿Recibe apoyo?
 ¿La madre se preocupa por el niño?
 ¿El padre se preocupa por el niño?
 Situación encontrada
 Composición del núcleo familiar.
 Composición de la vivienda.
 Composición de la vivienda.
 Relación familia-paciente.
 Relación y cumplimiento de los padres con el tratamiento del niño.
 Calidad de la información que poseen los padres sobre la enfermedad.
 Afectaciones objetivas. (características de la higiene y cuidados).
 Afectaciones subjetivas.
 Relaciones con el sexo opuesto (amistades).

Clasificación del Diagnostico social:
 Medico-Social.
 Psico –social.
 Disfunción social.
 Socio-económico.

Describimos un modelo de decisión clínica que se ha perfeccionado con la experiencia y los resultados demostrados
en la literatura y nuestro centro. Integrando los modelos de razonamiento clínico desde sus marcos conceptuales y se exponen los componentes del proceso en los que el terapeuta sintetiza y analiza la información , sobre los trastornos del paciente ,empleando los resultados de los análisis para hacer progresar un régimen terapéutico relacionados con la integración utilizando un modelo lineal y secuencial que los terapeutas deben usar para la toma de decisiones clínicas e indicar el tratamiento rehabilitador lo mas integrador posible.

Bibliografía:
1-Banta,Lin R,Peterson M.The TeamApproach the Care of the Child with Mielomeningocele.Jour.Of Prosthetics and orthotics. Vol 2 .N.4.pp263273.2001.
2-Ramírez Ramírez Epidemiología del mielomeningocele en niños menores de un año. En el Instituto Nacional de Pediatría .Rev. .Méx. De Medicina Física y Rehabilitación 2001, 13,50-54.
3-Hauschildt Elda.Myelomeningocele Level Affects Shunting in Spina Bifida Patienst. Pediatrics.2002, 109: 409.
4-Vítale, M. Mielomeningocele enfoque clínico. Rehabilitación del paciente con mielomeningocele. Boletín del departamento de docencia e investigaciones del Instituto de Rehabilitación Psico- física. Julio, 2005.
5- Krusen. Medicina física y rehabilitación. 1997
González mas .fisioterapia. 2002
6- Levitt Sofhie. Tratamiento de la Parálisis cerebral y del retraso motor, era edición. España. Editorial médica panamericana, S. A, 2000.
7-Dowie, Patrics A. Neurología para fisioterapeutas. Editora Panamericana, 2001. pag 479
8-Macias Merlo, Lourdes Faguada Mata Joaquín. Fisioterapia en Pediatría. Mc Graw-Hill. Interamericana, 2002, Pág. 253

Autoras:
Dra. Nesfrán Valdés Montes.
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Directora: Hospital de Rehabilitación.
Julio Díaz .La Habana. Cuba.

Dra. Marlen Villanueva
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación.
Especialista en Medicina General Integral.
Vice-Directora Docente: Hospital Rehabilitación.
Julio Díaz .La Habana. Cuba.