INTRODUCCION
El transplante es uno de los grandes logros de la medicina del siglo XX (1) (2). Los primeros trasplantes experimentales se realizaron durante la década de los años 50, y algunos se han convertido en realidad terapéutica en los años 70 (riñón), o en los 80 (trasplantes extrarrenales) , mientras que el papel definitivo de otros transplantes esta por definir .

El trasplante de órganos y tejidos ha revolucionado la medicina, habiéndose incorporado como rutina terapéutica en número grande de países desarrollados. Esto ha sido posible además de cumplir con todos los parámetros establecidos para este proceder, por componerse de un equipo multidisciplinario en el cual nuestra especialidad es un pilar fundamental que tiene por objetivo salvarle la vida al paciente y perpetuársela con mayor calidad de vida.

Este capitulo tiene la intención de cómo en algunos trasplantes existe ya una historia en el programa ha establecer en determinado transplante introducirnos , profundizar en una información global y actualizada de los conocimientos básicos de esta área de la medicina , tan rápidamente cambiante .Confiamos que la lectura de esta revisión sea útil , al lector que se inicia en este campo , al que ya tiene experiencia en el , y a todos los médicos de las diferentes especialidades cuyo esfuerzo coordinado hace posible el milagro del transplante .

El transplante de órganos vitales, tecnología surgida recientemente, tiene una corta pero apretada historia. La década de los sesenta marca el inicio de los transplantes hepáticos y cardiacos, 1967, se llevo a cabo con éxito el primer trasplante cardiaco, hecho, que conmovió al mundo.

Al abordar el origen e historia de los trasplantes , desde una visión retrospectiva , se hace necesario examinar el papel , que el trasplante de órganos , ha representado en el desarrollo de la medicina moderna y en la propia sociedad ,basado ante todo , en los principios de Hipócrates , padre de la medicina . El imploro a los médicos seguir aquellos métodos que beneficiaran a los pacientes, y a impartir el arte de la enseñanza a los demás.
Por lo que desde el punto de vista didáctico dividimos la historia de los trasplantes en varias etapas bien definidas:

Primera: desde sus mas ocultos orígenes, que roza la tradición, la fantasía y el relato literario, para entrar de lleno en la historia.
Segunda: Era de los aloinjertos, que da lugar al desarrollo de la ciencia inmunológica.
Tercera: desarrollo técnico, medico – quirúrgico, desarrollo fármaco terapéutico, con todas sus implicaciones y paralelo a esto el desarrollo social conduciendo a su aceptación, sin reservas y su inclusión, dentro del arsenal terapéutico.

Haciendo un breve repaso histórico, nos encontramos con que son varios los hechos científicos que han sido determinantes para que los trasplantes de órganos sean hoy en día una realidad.

La primera descripción de la técnica quirúrgica de sutura vascular que dará lugar a la posibilidad de realizar trasplantes se le debe al cirujano francés: Alexis Carrel-1902
1954- 1er transplante renal con éxito.
Década de los 50 – 60: utilización de fármaco inmunosupresor (azatioprina)

1959 – neurólogos franceses Morallet y Gulon: describen situación neurológica “coma depasse “: cese irreversible de las funciones de las células cerebrales. Situación clínica , que se asimila desde el punto de vista ético , legal y científico con la muerte del individuo , que permite el mantenimiento de la perfusión sanguínea durante unas horas por lo tanto la extracción de órganos que pueden ser objeto de transplantes hoy en día .

Finales de los años: 60 – 70: Se crean las normativas de forma legal al respecto.

Década de los 80: Se generalizan los procedimientos de trasplantes de los diferentes órganos extrarenales. (1)(2)(·3)(4)

En esta introducción a los transplantes creo necesario definir conceptos que se manejan y han evolucionado a través de los tiempos:

Trasplante de órganos: Es la sustitución de uno que ya no funciona, por otro que si lo hace, con el objetivo de restituir las funciones perdidas .En muchos pacientes, el trasplante es la única alternativa que puede salvarle la vida y recuperar la calidad y longitud de la misma.
Dependiendo de la relación genética entre el donador y el receptor de un transplante, puede ser:
Autotrasplante: Cuando el donador y el receptor es el mismo individuo. Es el caso de una persona que sufre un injerto de su propia piel.
Isotrasplante: Cuando el donador y el receptor son genéticamente idénticos, como en el caso de los gemelos univitelinos, (gemelos idénticos).
Alotrasplante: Cuando el donador y el receptor, son de la misma especie, pero genéticamente diferentes, entre dos seres humanos. Tal es el caso de trasplantes entre dos seres humanos no relacionados.
Xenotransplantes: Cuando el donador y el receptor son de diferente especie, por ejemplo de cerdo a humano, o de mono a humano. (1)(2)(3)(4)

Requerimientos para hacer un transplante: (Ya sea cadáver o vivo)

- Evaluación para evitar la posibilidad de transmitir enfermedad alguna .
- Estudios orientados a la detección de enfermedad de origen infeccioso o maligno (cáncer )
- Evaluación del estado de salud y con ello los riesgos ante una intervención mayor.
Los trnsplantes tienen grandes implicaciones sociales y sanitarias y esta descrito como la rehabilitación mejora la calidad de vida de todas las modalidades de trasplantes y con diferentes sistemas de estudio y comparación.

ESTADO ACTUAL DEL TEMA

Durante estos años los trasplantes han sido objeto de continua evolución. La actividad de transplantes ha crecido en numero de procedimientos y se ha diversificado y complicado. Esta constatado que la supervivencia de los diferentes injertos ha mejorado considerablemente en los últimos años.
Actualmente se hacen en el mundo cada año, mas de 31.000 transplantes renales, más de 11.500 trasplantes hepáticos o más de 4.600 implantes cardiacos y 2000 pulmonares. Esto es, cada año unos 50.000pacientes. (5)

En el el registro europeo de trasplante hepático se observa que la supervivencia de injerto hepático antes de 1988era de un 48 % al año y de un 31% a los 10 años .En los trasplantes realizados después de 1988, estos mismos datos son de un 72 % y un 53% respectivamente. (6)

En los países europeos de los que tenemos datos en ambos años ( países escandinavos , Reino unido , Irlanda , Bélgica , Alemania , Holanda , Luxemburgo , Austria , Francia , Italia y España ), la lista espera renal se ha incrementado desde 31.829 pacientes en 1990 a 37.046 en la actualidad (5)(7). En el mismo intervalo , los trasplantes renales se han incrementado en USA desde 9875 ( 2095 de donante vivo ) a 14.152 (5. 293 de donante vivo )(8). Lo que si es cierto es que las indicaciones crecen cada año en año .En España, la indicación de trasplante hepático ha crecido en un 200% en los últimos años. La edad media ha aumentado en más de 10 años. (9)(10)

La gran mejora en las supervivencias de los injertos se observa en los primeros años. , al hacerse frente de forma eficaz a los problemas característicos de los primeros meses, las infecciones y el rechazo agudo .La supervivencia a largo plazo es el gran caballo de batalla delos transplantes (11).
En Cuba nos encontramos inmersos en esta actividad transplanto lógica hace algunos años y próximamente incorporaremos pulmón, único que no se ha realizado en nuestro país, a pesar de la situación económica impuesta hace algunos años por parte del bloqueo de USA. Nuestro estado destina anualmente fondos a la salud de forma priorizada muestra de esto se han realizado transplantes en 6 provincias del país, y en Ciudad de la Habana en 8 centros asistenciales que se describen de forma detallada en tablas adjuntas. (Tabla 1,2.3) (12)

Objetivos de la rehabilitación en los trasplantes. (13)

General: MEJORAR LA CALIDAD Y LONGITUD DE VIDA

Específicos: De acuerdo al órgano o tejido a transplantar se individualizara el programa de rehabilitación:
. Enseñar el programa de fisioterapia respiratoria: pre y postrasplante .
. Mantener y/o mejorar la condición física.
. Mantener y/o mejorar el nivel de independencia en la rehabilitación de las actividades de la vida diaria para que puedan retornar a una vida activa, productiva y satisfactoria.
.Establecer un buen contacto entre el paciente y el equipo de rehabilitación.
. Disminuir o modificar los factores de riesgos
. Disminuir el nivel de ansiedad- depresión y mejorar la autoestima.

Existen situaciones que pueden entorpecer el programa de rehabilitación postrasplante y que se pueden agrupar en complicaciones como pueden ser (13)
. Crisis comiciales
. Accidentes cerebrovasculares
. Encefalopatía metabólica
. Crisis de agitación
. Poli neuropatía del enfermo critico
. Poli neuropatía por ciclosporina
. Neuropraxia del plexo braquial
. Neuropraxia del nervio crural
. Miopatia secundaria a fármacos (esteroides, clofibrato)
. Fracturas por osteoporosis
. Artralgias y dorso lumbalgias inespecíficas.
. Dolor pericicatricial
. Debilidad muscular por encamamiento prolongado.
. Entre otras.

La nueva visión de la rehabilitación ha hecho necesario el desarrollo de programas cada vez mas completos ,cuyo cumplimiento exige la colaboración de equipos multidisciplinarios , integrados dentro de una estructura compleja , lo que supone un importante consumo de recursos humanos y económicos .(14)
Se realizan trasplantes : cardiacos , renales , hepáticos , corneales , medula ósea y pulmón entre otros.

Trasplante renal: Es la mejor alternativa de tratamiento para el paciente uremico crónico, le ofrece mejores posibilidades de rehabilitación y calidad de vida. Sin embargo, no todos los pacientes se les puede realizar el trasplante renal , ya que deben someterse a una evaluación rigurosa , sin olvidar que pueden existir problemas de índole inmunológico , infeccioso y de carácter social .(1)(2)

Trasplante medula ósea : Consiste en la administración de dosis muy altas de quimioterapia y radioterapia para poder eliminar tumores .Se transfunden las células a través de un catéter colocado en una vena central . Este procedimiento ha salvado numerosas vidas y existen en Europa y Estados Unidos registros de dadores voluntarios .
Se utiliza hace 40 años para enfermos de leucemias , linfomas y mielomas .(1)(2)(15)

Trasplante hepático : Es la sustitución de un hígado enfermo por otro sano , en la misma localización anatómica .esta indicado en toda enfermedad hepática , aguda o crónica , benigna o maligna , que ponga en peligro la vida del paciente, siempre que no haya otro tratamiento alternativo , ni existan contraindicaciones.(1)(2)

Trasplante de páncreas : Es el obtener una secreción endógena lo mas fisiológica posible de insulina .Esta indicada en pacientes diabéticos que vean seriamente su vida seriamente amenazada sin el trasplante o cuya calidad de vida resulte inaceptable y terapéutica alternativa a la insulina exógeno en pacientes diabéticos con enfermedad renal en estadio terminal .(1)(2)

Trasplante cornea: Consiste en la sustitución parcial o total del tejido corneal alterado por otro similar sano .Se indica para restaurar la función visual , devolviendo a la cornea su normal transparencia y regularidad , cuando están perdidas (1)(2)

Trasplante cardiaco : Es una opción terapéutica , para determinados pacientes con cardiopatías terminales sin otra opción medica quirúrgica y sin problemas asociados que contraindiquen la practica de esta terapia.(1)(2)

Trasplante pulmonar: Es la sustitución de un pulmón dañado por otro sano procedente de un donante .esta indicada en aquellas circunstancias en que la enfermedad es grave y que no existen tratamientos médicos para mejorarla y sin otras contraindicaciones.
(1)(2)(13)(16)

Desde el punto de vista de la rehabilitación y luego de una revisión minuciosa de bibliografía avanzada consideramos que el proceso de rehabilitación como objetivo fundamental tiene indicación en todos los trasplantes sobre todo en
Fase preoperatorio: permite llegar a la cirugía con una mejor calidad de vida, en una mejor situación general consistiendo: (16) (17)
En la realización de una valoración funcional por los médicos del servicio de rehabilitación, que consistirá en analizar su situación frente al ejercicio, y sus dificultades para realizar las actividades de la vida diaria mediante:
- Exploración general de sus músculos y articulaciones.
- Test de marcha de 6 minutos .
- Examen de tolerancia al esfuerzo en una bicicleta estática
- Cumplimentacion de test de actividades de la vida diaria .
-La fisioterapia respiratoria: que incluye los ejercicios de drenaje postural , ( debe realizarse si tiene secreciones , 2 veces al día ) y el aprendizaje de la respiración abdomino-diafragmática que se realizara también a diario.
-El entrenamiento al esfuerzo : Se recomienda al menos durante 3 veces por semana , durante media hora , siendo mas recomendable realizarlo en 2 sesiones de15 minutos cada día .

En casa : Se recomienda ejercicios de estiramiento , que preparan a los músculos y a las articulaciones para el movimiento , mejoran la contracción y ayudan a prevenir la aparición de lesiones .
Tras los ejercicios de estiramientos se realizaran ejercicios de acondicionamiento muscular progresivos , de brazos ( a medida que le resulten fáciles podrá coger pesas de 1 a 2 Kg.) ,y de piernas ( bicicleta estática o marcha rápida ) durante 15 – 20 minutos según tolerancia , pasando después a estirar de nuevo , insistiendo en los ejercicios de movilización torácica .
Ejercicios de fortalecimiento general (contracciones isométricas)
Movilizaciones activas –asistidas de las 4 extremidades.

En la fase postrasplante: En todos los tipos de trasplante:

Fase: Rehabilitación en cuidados intensivos: Se recomienda continuar con fisioterapia respiratoria: técnicas de respiración diafragmática y facilitación del drenaje de las secreciones, cuidados posturales, movilizaciones articulares pasivas y así evitar complicaciones.

Específicamente en el trasplante de pulmón luego de la fase antes explicada ya en su habitación realizara 2 sesiones de rehabilitación diaria en las que trabajara expansión pulmonar y la tos asistida para limpieza de sus pulmones así como la movilización de sus articulaciones .(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)
Tras el trasplante se pierde el reflejo tusígeno por la denervación del pulmón por lo cual es importante aprender a expectorar para evitar el acumulo de secreciones y por lo tanto el posible desarrollo de infecciones. Cuando se retiren los drenajes y su situación clínica lo permita se continuara en sala hospitalaria de 10-15 días y puede ir incorporándose al gimnasio, que consistirá en el reacondicionamiento progresivo que hemos explicado antes y que durara aproximadamente 6 semanas , a partir de las cuales estará en condiciones de incrementar de un modo notable su nivel de ejercicio y poder realizar actividades deportivas .
Se les recomienda a los pacientes que viven alejados del hospital que con cierta frecuencia acudan al hospital y luego en su domicilio pongan en práctica los ejercicios aprendidos con el fisioterapeuta. Estos tratamientos son individualizados y personalizados.

En el trasplante Cardiaco: Consta de 4 fases:
Fase I: El propósito de esta fase es reducir los efectos perjudiciales del desacondicionamiento físico, que normalmente acompaña el reposo prolongado en cama. (Periodo de internacion del paciente 6 a 14 días post cirugía)(25)(26)(27)

Fase II: Periodo de convalecencia ( luego del alta y hasta 8-12 semanas ). La actividad física se prescribe luego de determinar el perfil de riesgo y los resultados del test ergometrico . El E.C.G-es beneficioso, pero no debe realizarse de rutina en todos los pacientes .También se realiza educación y consejos relacionados al estilo de vida y apoyo psicológico y vocacional cuando sea necesario .

Fase III: Programa supervisado de desarrollo y mantenimiento por de 4 a 6 meses de duración , de tipo predominantemente aeróbico , en gimnasios de la comunidad o en centros de rehabilitación cardiaca .

Fase IV : Corresponde a la actividad física permanente y no supervisada del programa de rehabilitación cardiaca .

La actividad física en pacientes cardiacos debe de ser : individualizada , progresión lenta , gradual con relación a la intensidad y duración del ejercicio . La actividad física aeróbica debe ser priorizada con una frecuencia de 2 a 3 días por semana con sesiones de 20 a 40 minutos , con nivel moderado .
Ejercicios de sobrecarga muscular de intensidad leve a moderada pueden ser realizados para mejorar la potencia y la capacidad cardiovascular .

BIBLIOGRAFIA
1.- V. Cuervas .Mons. , J.L.DEL Castillo – Olivares. Introducción al trasplante de órganos y tejidos.1994,19-51.

2.- Introduction to organ transplantation copyright c 1997 by imperial college press published by imperial college press 516sherfield building . history 1-15

3.- R. Kuss P Bourget . Une historie ilustre de la greffe d` organes . Ed. Sandoz ISBN 2-901 334-05 9.1973.

4.- Charles B Carpentier. Improving the sucess of organ transplantation. Editorial . N Eng. J Med 2000, 342: 647-648.

5.- Newsletter Transplant. Data Report on organ donation and transplantation 2001. council of Europe. Ed by R Matesanz and, B Miranda. Aula Medica Madrid . Spain 2002 ( en prensa )

6.- Informe del Registro Europeo de trasplante hepático www.eltr.org.

7.-Newsletter Transplant. Data Report on organ Donation and Transplantation 1995
. Council of Europe . Ed by R Matesanz and B. Miranda. Aula Medica Madrid . Spain 1996.

8.- transplant Statistics: Annual Reprt . UNOS www.unos org / Data.

9.-Datos de actividad de donacion ytrasplantes en España . www.msc.es/ont.

10.- B. Miranda , MT Naya , J Cañon, G. Garrido , N Cuende Kidney Donor Profile ijn Spain : Risk Factors and Characteristics of the organs reject for transplantation. Nephrol Dial Transp. ( in press)

11.- Informe de la CA Vasca.

12.- Actualizaciones en trasplantes 2003 . Comisión de trasplantes sitio: hvr.sspa @ juntade andalucia .es

13.- Rehab. Respiratoria en la cirugía de reducción de volumen y trasplante pulmonar .2001 p: 289

14 .- Rehab. Respiratoria p: 73 cap 6 , 2001

15.- Protocolos terapéuticos ( Trasplantes autologos de progenitores hematopoyeticos ) Hospital Universitario Virgen del Rocio Sevilla , 1999 Dr. Juan M. Rdguez Fdez .

16.- 1999 . Medical Marketing Communications General Yague 11 , 4 . 28020 Madrid . Puerta de Hierro .

17.- Manual del Paciente en programa de trasplante pulmonar : 2003 Hospital Universitario Puerta de Hierro .

18.- Manual del Paciente en programa de trasplante pulmonar . Adaptado del manual del paciente de la NATCO 1987.

19 .- Asociación Valenciana de trasplantes de pulmón Marzo 2003. Guia del Paciente en espera de trasplante y transplantado pulmonar .

20.- Entrenamiento muscular ( Jiménez y cols , 2001 , Sandenis , 1999 , Cherniack y Altose 1999, Guel 2000- Enfermedades respiratorias . VolI Carlos . sitio: wwwgrupoaulamedica .com

21.- Hodgkin J. E Pulmonary rehabilitation . Clinics in Chest Medicine 1990 , 3 : 447-46.

22.- Patessio A, loli F. Donner CF. Exercise prescription . En: Casaburi R, Petty TL (Eds ) Principies and practice of Pulmonary rehabilitation . Philadelphia : VVB Saunders Company 1993: 322-335.

23.- Guell R. Casan C. Entrenamiento al esfuerzo como técnica terapéutica en los pacientes con enfermedad pulmonar crónica ( EPOC) . Arch Bronconeumol 1994, 30 : 89-93.

24.-Niederman MS , Clemnte PH , Fein AM , et al . Benefits of a multidisciplinary pulmonary rehabilitation program . Chest 1991, 99 : 798-804.

25.- Rehab. , 022002, 36 : 70-73 . Patología postrasplante cardiaco .

26.- Calidad de vida en pacientes transplantados de corazón . Rehab, 02 2001, 36 : 74-77.

27.- Revista de l Federación Argentina de Cardiología , Vol 1 , 337-343,1999 y Primer Congreso Virtual de Cardiología , Octubre de 1999ª Marzo del 2000.sitio : http.//. www.fac.org. ar / c virtual.

Tabla No.1

Trasplantes realizados en Centros asistenciales de provincias Año2002

Hospital	Tx Riñon	Tx Hepatico	Tx Pancreas	Tx Corazon	Tx Cornea	TMO
Villa Clara	25					4
Santi Spiritus	28
Camaguey	34				12
Holguin	51				24
Granma					2
Santiago de Cuba	43				26

Tx: Trasplantes.

Tabla No.2

Datos de Cuba . Año 2002

Proceso de detección y Donación de organos.

MESES	PD	DP	DR	NF	CC	OTROS
Enero	67	27	14	4	9
Febrero	86	33	17	5	11
Marzo	105	47	27	3	17
Abril	88	39	17	6	16
Mayo	107	39	19	4	15	1
Junio	87	39	17	2	20
Julio	94	46	18	3	25
Agosto	75	39	14	2	23
Septiembre	80	29	14	2	13
Octubre	84	29	19	4	6
Noviembre	86	42	23	6	12	1
Diciembre	91	39	23	7	9
Total	1050	448	222	48	176	2

.Datos de la Organización de Trasplantes de Cuba. PD: Posible donante Glasgow<8 DP: Donante Potencial ME DR: Donante Real NF: Negativa Familiar CC: Contraindicación Clínica.

Tabla No.3 

Trasplantes realizados en Centros asistenciales de Ciudad de la Habana. Año 2002

Hospital	Tx Riñon	Tx Hepatico	Tx Pancreas	Tx Corazon	Tx Cornea	TMO
HA	24	8		4	58	12
CIMEQ	25	16	1		24	1
Instituto de Nefrologia	40
Pediátrico	1
Instituto de Hematologia						5
Calixto Garcia					3
Instituto de Oftalmología					145
Hospital Naval	5				4

Tx: Trasplantes.