AUTOR:
Vergara P. Departamento de Fisioterapia. S. de Neumología H.C.U.V. Universidad de Valencia.
RESUMEN:
El manejo de los problemas respiratorios originados por el progresivo deterioro de los músculos en las enfermedades neuromusculares no se lleva a cabo en muchos lugares por desconocimiento, por parte de muchos profesionales, de las posibilidades que brinda la fisioterapia respiratoria (FR) y la ventilación mecánica no invasiva (VMNI); o bien, porque no se dispone de profesionales fisioterapeutas formados en este campo.
Con frecuencia, en los ingresos hospitalarios de estos pacientes, se confunde la insuficiencia ventilatoria con la
insuficiencia respiratoria y se les asiste como si se tratase de enfermos pulmonares obstructivos crónicos (EPOC) con insuficiencia respiratoria crónica grave.
OBJETIVO:
mostrar las técnicas fisioterápicas y maniobras encaminadas a suplir, en lo posible, la incapacidad de los músculos inspiratorios para conseguir una distensión toracopulmonar y, en los músculos espiratorios, para generar flujos lo suficientemente efetivos para toser y evitar tapones mucosos, atelectasias y neumonías que suponen un grave peligro para la vida de los pacientes.
Pacientes diagnosticados de Distrofia Muscular de Duchenne (DMD), Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) y otras enfermedades neuromusculares son valorados funcionalmente estudiando su capacidad vital (CV), capacidad tusígena (CT), fuerza muscular inspiratoria y espiratoria (PIM y PEM), saturación oxihemoglobínica (SaO2), CO2 transcutáneo (TaCO2) o en el gas exhalado (ETCO2). Esta valoración la efectuamos en sedestación y en los decúbitos: dorsal, lateral derecho e izquierdo para identificar la situación funcional respiratoria en las posiciones que el paciente viene adoptando a lo largo de su vida.
Cuando los valores de flujo pico de tos son inferiores a 160 litros por minuto todos los pacientes precisan una asistencia de los músculos espiratorios para toser, ya que por sí solos no son efectivos. Desde el primer momento que les atendemos, el cónyuge o familiar que vive con el paciente está presente en todas las maniobras que efectuamos ya que uno de los objetivos que nos marcamos es que los familiares adquieran la destreza suficiente para que a nivel domiciliario puedan seguir el tratamiento fisioterápico y ayudas ventilatorias adecuadas.
Tratamiento fisioterápico.
Al inicio de la enfermedad y en aquellas situaciones de evolución lenta el entrenamiento muscular puede efectuarse con resistencias adecuadas, siempre submáximas y aeróbicas, no llegando nunca a efectuar esfuerzos intensos. La incentivación volumétrica,
ventilación dirigida, entrenamiento de músculos respiratorios, deambulación, ejercicios en bipedestadión y natación, son recomendables mientras la situación clínica lo permite. Pero esta situación en un momento determinado va a cambiar y los enfermos van a precisar un tratamiento completamente distinto al que han llevado desde el punto de vista ventilatorio.
Técnica de insuflación pulmonar: Con un ambú conectado a través de un tubo a una mascarilla nasal, oronasal o boquilla, sincronizando la insuflación de aire con la inspiración del paciente, intentamos escalonadamente llegar a la capacidad máxima de insuflación (MIC); que correspondería a la capacidad pulmonar total para que, desde este punto, el paciente realice una espiración máxima. Cuando es necesario el fisioterapeuta presiona con sus manos el abdomen y/o tórax con el fin de generar flujos espiratorios elevados y así conseguir una tos efectiva. De esta forma se facilita la expectoración cuando el paciente lo precisa y se evita una retracción pulmonar, conservando la mejor distensibilidad pulmonar y torácica posible. Es necesario que exista una perfecta sincronización entre el fisioterapeuta y/o familiar que le asiste y el paciente. La coincidencia de apertura de la glotis con la maniobra de presión abdominal y/o torácia debe guardar la máxima precisión para conseguir los máximos flujos. Si la presión ejercida sobre el abdomen o tórax se realiza a destiempo los resultados nunca serán los esperados.
Maniobras de insuflación y exuflación pulmonar a través del Exsufflator®. Con la nariz pinzada, a través de una boquilla conectada a un tubo de plástico que sale del Exsufflator, el fisioterapeuta activa la salida de un flujo de aire a una determinada presión con la finalidad de distender progresivamente ambos pulmones y llegar a capacidad pulmonar total (CPT) para desde este punto, de máxima inspiración, conseguir flujos espiratorios importantes con y sin la ayuda de presiones abdominales y/o torácicas.
Vibraciones y presiones torácicas: Cuando existen mucosidades en el árbol bronquial y deseamos desprenderlas y aproximarlas hacia los bronquios principales y tráquea, realizamos insuflaciones pulmonares con el ambú o con el exsufflator® y desde la MIC, con las manos apoyadas sobre ambos hemitórax, transmitimos unas vibraciones manuales acompañas de presiones controladas sobre ambos hemitórax para seleccionar los flujos espiratorios deseados que aproximen las secreciones y no colapsen la vía bronquial. Para estos ejercicios es necesario la participación de al menos dos personas ya que la mayor parte de pacientes no disponen de la capacidad muscular para colaborar con sus miembros superiores.
Ventilación Mecánica No Invasiva: Desde el momento del diagnóstico de la enfermedad a la aparición de un fallo ventilatorio transcurre un determinado tiempo que varía entre unos pacientes y otros y en función de la patología neuromuscular que padecen.
En nuestro Servicio de Neumología todos los pacientes libremente aprenden el manejo de los respiradores: generadores de presión y volumétricos aunque no sea necesario todavía su uso. Es más fácil y relajada la adaptación cuando uno ventila espontáneamente, todavía sin problemas, que en situaciones difíciles. En muchas ocasiones, cuando los pacientes no han tenido contacto con la VMNI y han sufrido una infección respiratoria que ha comprometido la hematosis o intercambio gaseoso, inmediatamente se ha recomendado la práctica de la traqueostomía y la ventilación mecánica invasiva.
Posteriormente la desconexión paciente-respirador y el cierre de la traqueostomía ha resultado difícil o imposible. Hasta el momento todos los pacientes neuromusculares que hemos tratado han decidido recibir el apoyo ventilatorio no invasivo cuando fuera necesario; en cambio, algunos han decidido no ser traqueostomizados ni ventilados con los sistemas invasivos. Por ello creemos que bien merece la pena respetar las decisiones de los pacientes y apostar por brindarles el apoyo necesario para garantizar una mayor calidad de vida.
Cuando los pacientes presentan desaturaciones nocturnas y/o hipercapnias, aunque estas últimas sean leves, la VMNI se inicia ya por las noches. Con una máscara nasal, oronasal, con olivas nasales (Adams), boquilla, etc., conectadas a través de un tubo al respirador, iniciamos la sesión de adaptación de una a dos horas. Antes de conectarle al respirador valoramos la situación de intercambio gaseoso a través de un analizador transcutáneo de CO2 (TaCO2-FasTrac) o medimos el CO2 en el gas exhalado (ETCO2-Capnocheck) así como la saturación oxihemoglobínica (SaO2). Cuando las cifras están estabilizadas, hemos analizado el patrón ventilatorio del paciente y le hemos explicado con todo detalle el funcionamiento del equipo, se lo conectamos y le invitamos a que siga el ciclado que hemos programado. Al cabo de dos o tres minutos le desconectamos y pedimos al paciente que nos de su impresión, que nos diga si está identificado con los parámetros que hemos ajustado, si la cantidad de aire que le llega la considera suficiente, así como el número de veces que le llega (frecuencia respiratoria), tiempo de insuflación, relación inspiración y espiración (I/E), etc. etc..
De este modo en pocos minutos conseguimos que se familiarice y se encuentre con ese apoyo ventilatorio que permitirá reposar los músculos respiratorios y asegurar un intercambio gaseoso adecuado. Normalmente suelen encontrar una buena adaptación en la primera sesión pero le invitamos a realizar una o dos más en días sucesivos porque siempre se encontrará más relajado y probablemente tengamos que hacer pequeñas modificaciones en los parámetros del respirador para afinar todavía más su ajuste.
Cuando están adaptados se les programa una hospitalización y se les ajusta durante el sueño. Temporalmente son visitados en consultas externas de Neumología y en la sección de Fisioterapia Respiratoria para controlar su evolución, revisar las técnicas que han aprendido los familiares y comprobar que son capaces de hacer las cosas tan bien como cuando están en
el hospital.
Cuando una madre dice que en dos ocasiones su hijo se atragantó durante la comida con un macarrón y un pastel, que no tenía fuerzas para toser y expulsarlo y ella consiguió sacarle del apuro gracias a los ejercicios que practican con el ambú insuflándole lentamente por la nariz hasta llegar a la capacidad pulmonar total y posteriormente hacerle toser ¿ No creen ustedes que bien merece la pena seguir trabajando para brindales todo nuestro apoyo, profesionalidad y cariño?
Email: ytorres@infomed.sld.cu
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