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Síndrome de Maltrato Físico
Espacio dedicado a divulgar aspectos relacionados con esta forma particular de maltrato infantil:
Definición: es la agresión corporal que recibe un menor de un adulto de manera intencional, producida por una parte del cuerpo, un objeto o sustancias, que provocan lesiones que van desde menos grave hasta la muerte.
Términos afines:
Síndrome del niño golpeado, síndrome de abuso físico, lesión no accidental o intencional, traumatismo X, síndrome del niño sacudido.
Datos para el diagnóstico:
En el maltrato físico, es vital el examen físico de todas las partes del cuerpo, donde se pueden encontrar múltiples datos, la historia de las lesiones y la versión de los padres o de quien conduce al paciente a la sala de urgencias o consultas de atención primaria o pediatría. En ese sentido, son importantes:
? La edad. Aunque el maltrato físico se puede ver en cualquier edad, lo más probable es que ocurra en niños menores de 5 años. Más a menudo por debajo de los 2 años de edad, sobre todo el trauma craneal.
? Las discrepancias entre los hallazgos físicos de la lesión o lesiones y la historia que ofrecen los padres cuando se entrevistan por separado.
? La tendencia psicótica del agresor, por lo general explosiva para evadir la responsabilidad.
? El tiempo transcurrido entre el accidente y la primera asistencia médica que recibe el niño; generalmente, cuando se trata de un maltrato, los padres o agresores acuden a la sala de urgencias horas o días después de ocurrido el hecho, por temor a ser descubiertos. Otras veces no van al médico, esperando que cure la lesión. En este caso es importante descubrir las lesiones tardías, tales como rasguños, huellas de instrumentos, quemaduras en evolución y otras. No se puede dejar de revisar la región anogenital. Estos son datos de mucho valor en el diagnóstico.
? El modo de vida de los padres: pobre alojamiento, hijo de un solo miembro de la pareja, nivel social bajo, dificultades económicas, parejas jóvenes, la unión consensual, conflictos maritales, alcoholismo u otras drogas, indisciplina social de los padres y el niño, aunque no deben excluirse aquellos padres que tienen un nivel cultural donde es más difícil el diagnóstico por temor al escándalo.
? Debe tenerse en cuenta la versión de los vecinos.
? Las falsas prácticas religiosas, ritos o la ignorancia como ?sobar al niño?, aplicación de parches calientes u otras maniobras que dañen la integridad física del niño.
? Una historia de muertes infantiles dentro de la familia o muerte súbita puede ser un alto índice de sospecha, aunque este dato generalmente no se busca.
? En los niños mayores hay que tomar en cuenta la versión que ofrecen de las formas de maltrato, que las aceptan como formas de castigo.
Consideraciones generales. Lesiones traumáticas en el maltrato físico:
Las lesiones traumáticas son los elementos fundamentales que el clínico y todos debemos reconocer para considerar en el diagnóstico la posibilidad de maltrato físico y establecer todos los mecanismos necesarios para el tratamiento, las investigaciones sociales y el seguimiento de estos pacientes. Se consideran lesiones importantes las siguientes:
? Los sangramientos. Hematomas, equimosis, petequias, laceraciones,
sangramiento ótico. Epistaxis. Cianosis. También las lesiones de vísceras sólidas, entre ellas: el hígado, el bazo y el Sistema Nervioso Central (SNC). Estas últimas son siempre de carácter grave porque conducen al coma tempranamente.
? Lesiones óseas. La fractura del cráneo, fracturas simples o múltiples en cualquiera de los huesos del cuerpo, son las que más denuncian el abuso físico.
? Lesiones cutáneomucosas. Heridas, huellas de cualquier tipo (chapas, cintos, ataduras, zapatos, quemaduras, mordida humana y otras). Dejamos como estudio independiente las características de estas lesiones en la Bibliografía básica 4.
? Lesiones oculares. Hematomas de los párpados, hifema, desprendimiento de la retina; hemorragias en parches, edema de la papila, arrugas y ceguera que aparecen como lesiones tardías, secreción ocular para buscar enfermedades de transmisión sexual (ETS).
Las lesiones del maltrato físico son múltiples y variadas; pueden aparecer aisladas o en combinación, esta última es la forma más frecuente. Los hematomas y las equimosis en distintos períodos de evolución por descomposición de la hemoglobina, es un dato fidedigno de maltrato infantil, cuando lleva días sin ser visto por el médico. Otras lesiones sospechosas de maltrato son las hemorragias retinianas, cuya intensidad puede ser variable, desde focos pequeños hasta moteado hemorrágico en placa bipolar y en las fibras nerviosas; igualmente, el edema de la papila. Ambas lesiones pueden ser la expresión de una complicación importante del Sistema Nervioso Central.
Las lesiones cutáneas no hemorrágicas son de mucho valor en estos pacientes, las cuales pueden confundirse con otras patologías, como sucede en las quemaduras por cigarro que a menudo se confunden con la varicela o el ectima gangrenoso de la Pseudomona aeruginosa. Sin embargo, la localización y forma de las quemaduras de cigarro son distintas; por lo general, se localizan en la espalda, los hombros y las plantas de los pies y dan la impresión de úlcera profunda.
Las heridas, mordidas humanas, rasgaduras con las uñas de las manos y quemaduras, dejan huellas que pueden estar combinadas entre sí, o con otras lesiones.
Las fracturas óseas a cualquier nivel, son casi un dato constante en este síndrome, a menudo se descubren de manera casual en niños menores de 2 años. Generalmente son graves, múltiples y en distintos períodos de evolución, siendo las más importantes las de los huesos del cráneo que pueden cursar con edema, hemorragia en distintos niveles, otorraquia o nasorraquia. De singular importancia resultan los que afectan la cavidad abdominal y la cavidad craneana, que producen cuadros clínicos de gran envergadura. Se acompañan de de grandes pérdidas de sangre en estas cavidades, palidez cutáneo-mucosa intensa, anemia aguda y shock hipovolémico que causan la muerte del niño.
En sentido general, para llegar a un diagnóstico de certeza de maltrato físico es necesario tener en cuenta todos los datos que hemos señalado a partir de un buen interrogatorio, el cual debe realizarse a los padres por separado y en el niño mayor tener presente su opinión. Otros que pueden aportar datos son los vecinos y los maestros que conocen a la familia y sus características. El examen físico debe ser completo desde la cabeza hasta los pies, incluido los genitales.
Los exámenes complementarios aportan datos de mucho interés, sobre todo el survey óseo, estudio de la coagulación, la tomografía axial computarizada (TAC), el ultrasonido (US), la resonancia magnética (RM); estos últimos en las lesiones del cráneo; el fondo de ojo es una investigación que no se debe dejar de hacer.
Las secuelas que deja el maltrato físico son, por lo general, definitivas e incapacitantes; nunca es olvidado por los niños y causa en ellos trastornos psicológicos profundos, como alteraciones de la personalidad y retraso escolar. Son también importantes las lesiones oculares que dejan ceguera, glaucoma, cataratas o pérdida total del ojo. Más adelante se estudiaremos las secuelas cerebrales.
Diagnóstico diferencial:
Caffey constató que muchos niños con trastornos neurológicos de mediana intensidad y dificultades en el aprendizaje pudieron haber sido víctimas de traumas de la cabeza por abuso. Otros han encontrado en estudios retrospectivos una alta incidencia de diagnósticos equivocados con otras condiciones. En otras casuísticas de accidentes en el niño, no aparece el maltrato infantil como una de las principales causas. Por ello debe hacerse el diagnóstico diferencial, entre otras patologías, con:
? Osteogénesis imperfecta. También llamada fragilitis ósea, es una enfermedad hereditaria, caracterizada por esclerótica delgada y translúcida (ojos azules), fragilidad ósea con fracturas múltiples recientes y antiguas. La piel es delgada. Generalmente se acompaña de otras anomalías como cardiovasculares y renales. Se menciona la forma tardía de la enfermedad, pero en realidad, cuando esto ocurre debe descartarse el maltrato infantil, sobre todo en niños mayores.
? Discrasias sanguíneas. Se acompañan de plaquetopenia, como sucede en la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), la cual se asocia a hematomas. Los estudios de laboratorio establecen el diagnóstico.
? Sífilis congénita. Se acompaña de lesiones óseas y lesiones cutáneas en las plantas de los pies, además rinitis y otras alteraciones. Las lesiones óseas son de tipo inflamatorio. La serología establece el diagnóstico.
? Impétigo. Infección cutánea causada, generalmente, por el estafilococo y el estreptococo beta hemolítico del grupo A. SE disemina con rapidez a través de la piel del niño infectado. Está formado por una pápula diminuta que pasa a fase de vesícula que forma una pústula y finalmente desarrolla una costra dorada. Es frecuente en ambientes cálidos y húmedos.
? Síndrome estafilocócico de piel escaldada, síndrome de shock tóxico y enfermedad de Kawasaki. Las tres tienen parecido; el primero se observa en niños menores de 5 años con fiebre, irritabilidad y un eritema macular generalizado que progresa rápidamente a una fase escarlatiforme. Se asocia a un signo de Nikolsky positivo, así como un desprendimiento de la piel en forma laminar espontáneo. El síndrome de shock tóxico, aunque se ve en mujeres jóvenes, se ha descrito en niños; está formado por un exantema escarlatiforme y descamación temprana de la piel de las extremidades. Lengua de fresa y lesiones erosivas. Los primeros días hay fiebre, hipotensión, síntomas gastrointestinales, mialgias y eritrodermia difusa que puede ceder al cuarto o quinto día. El Kawasaki, es un síndrome mococutáneo de ganglios linfáticos; está limitado a niños menores de 10 años y entre ellos a niños menores de 5 años. Es una variedad de eritrodermia generalizada escarlatiforme de tipo macular con lesiones en iris o diana.
? Osteomielitis. Generalmente son lesiones óseas únicas, de tipo inflamatorio que se acompañan de fiebre de días de evolución.
? Hipofosfatemia. Enfermedad autonómica dominante, ligada al cromosoma X y se caracteriza por la disminución del fósforo. Hay osteomalacia por la mineralización retrasada, con la formación de un exceso de osteoide; por tanto son frecuentes la osteítis fibrosa y las fracturas. Los estudios de laboratorio establecen el diagnóstico.
? Manchas en vino de Oporto o nevus flammeus. Están presentes desde el nacimiento y no suelen desaparecer o evolucionar como los hematomas. Son unilaterales y segmentarias, respetando la línea media y aumentan con la edad, y aparecen en cualquier sitio del cuerpo, preferentemente en la cara. La mancha en vino de Oporto, está formada por capilares.
? Alopecia areata. Es un problema frecuente que se caracteriza por la aparición de placas de calvicie sintomáticas, no inflamatorias, redondas, localizadas en cualquier parte del cuerpo provista de pelos, pero más frecuentes en el cuero cabelludo. Hay historia familiar en 10 a 20 % de los niños afectados. El carácter genético parece responder a un carácter autosómico recesivo. En las márgenes de las placas pueden detectarse pelos en signo de exclamación, esenciales para el diagnóstico.
? Alopecia por tracción y cicatrizal. Frecuente en las niñas y mujeres negras, por peinados que ejercen presión sobre el pelo durante un largo período, en la mayoría de los casos son reversibles, aunque en las niñas con multitud de trencitas, los rulos, bigudíes nocturnos y rizados pueden hacerse permanente. La cicatrizal puede ser por procesos inflamatorios.
Conducta:
Se debe primero atender al paciente brindando asistencia a las lesiones que presenta. Se debe llenar el Certificado de primera intensión del lesionado: documento que evalúa el estado de un paciente que ha sido presuntamente agredido. Obliga al facultativo a clasificar la gravedad de la lesión recibida y a establecer un pronóstico respecto a la viabilidad de la conservación de la vida del individuo. Dicha clasificación tiene la finalidad que las autoridades policiales determinen la pertinencia de imponer medidas cautelares (detención o advertencia de no abandono de la ciudad) sobre los presuntos causantes de las lesiones físicas y definir la magnitud de la afección infligida, lo cual determina la competencia del tribunal actuante (municipal o provincial) respecto a la tipificación del delito de agresión a la integridad física de la víctima. Este documento que se llena es el Modelo 53/13 MINSAP. Este modelo lo llena el médico de familia o del pediátrico y lo entrega en el policlínico (si es APS) o al policía que está en el cuerpo de guardia del pediátrico. Este oficial de la policía será quien activará los demás trámites correspondientes; por tanto, es importante que frente a la sospecha o diagnóstico definitivo de síndrome del niño maltratado si existen lesiones físicas se tiene que llenar el certificado.
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Otros aspectos de interés: puede ampliar más los conocimientos accediendo a los documentos siguientes:
Conferencia orientadora: Síndrome de Maltrato Físico (es un documento en formato pdf y pesa 59 KB)
Conferencias anteriores: Síndrome del niño sacudido. Conferencia impartida por el profesor Dr. Carlos Cabrera Álvarez en el I Taller prevención del maltrato infantil, Ciudad de La Habana, julio de 2008:
Parte 1 es un documento en formato power point y pesa 1.1 MB
Parte 2 es un documento en formato power point y pesa 688 Kb
Publicaciones nacionales:
-2006:
Cabrera Alvarez C, Alonso Sanchez G, Arbelo Figueredo M, Pozo Abreu SM. Síndrome del niño maltratado.
-2004:
Cabrera Alvarez C, Alonso Sanchez G. Síndrome de abuso físico. Presentación de un caso. Arch Cir Gen Dig 2004 Dic 6. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2004/12-06/2004-12-06.htm
-1997:
Gálvez Cabrera E, González Loredo MC, Sirgo Patiño I, Pérez Álvarez H, y Valdés Carrera L. Síndrome del niño maltratado. Presentación de un caso. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(1):19-28. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/doc/sitios/prevemi/snmaltratado.doc
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