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RESUMEN:
La Hipertensión Arterial afecta a millones de personas en el mundo y constituye un importante factor de riesgo de enfermedades del corazón, el cerebro y el riñon. Asimismo la presencia de cifras de tensión arterial sistólica elevada aparece aproximadamente en más de la mitad de los casos de ancianos hipertensos, de ahí su importancia clínica y epidemiológica.
Con este trabajo se presenta en formato de Guión de Conferencia, una actualización científica del tema Hipertensión Sistólica Aislada en el Anciano. Se abordan la epidemiología, fisiopatología y factores condicionantes. Se señala la importancia de la HSA como factor de riesgo cardiovascular y cerebrovascular; así como las peculiaridades que obligan a tener en cuenta ciertas precauciones en el momento de la valoración y diagnóstico de la esta enfermedad y la conducta terapéutica farmacológica y no farmacológica. En cada unos de los aspectos tratados se hace referencia a las falsas creencias impuestas por la práctica médica y se exponen las realidades que refutan tales actuaciones, a partir de importantes estudios epidemiológicos.
El contenido de esta conferencia se ofrece en versión de presentación Power Point en la página Web “Supercursos” de la Universidad Virtual de la Salud de Cuba.
Palabras clave: Hipertensión Arterial. Hipertensión Sistólica Aislada. Hipertensión Arterial del Anciano.
SUMARIO
I. Prevalencia de la Hipertensión Sistólica Aislada.
II. Fisiopatología de la HSA en el anciano.
III. Importancia como factor de riesgo cardiovascular.
IV. Evaluación del paciente anciano con HSA
V. Conducta terapéutica.
DESARROLLO
I. PREVALENCIA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA).
Según datos de la OMS (1) en el 2003 se estimaba en 691 millones el número de personas hipertensas en el mundo (11,5 % de la población mundial). En Cuba (2) prevalecen 2,190,080 hipertensos en el 2005 (19,5 % de la población total).
Definiciones.
Se acepta internacionalmente como criterio de Hipertensión Sistólica Aislada (HSA) cuando la Tensión Arterial Sistólica (TAS) es igual o mayor de 160 mmHg y Tensión Arterial Diastólica (TAD) es inferiores de 95 mmHg (1, 3, 4, 13).
Algunos autores (11,13) plantean que un valor superior a 140 mmHg es el criterio preferido. Sin embargo, la terapia antihipertensiva sólo ha sido eficaz para la TAS > 160 mmHg; se aconseja tener precaución al tratar un número considerable de pacientes con presiones sistólicas entre 140 y 160 mmHg, que no presentan hipertensión diastólica.
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Evidencias
La HSA responde aproximadamente por más del 50% de los casos de hipertensión en los ancianos (5) y llegándose a plantear que representa del 65 al 75 % (6). |
Problemas que enfrentan las investigaciones sobre HSA (7):
• Aún son escasos los conocimientos sobre fisiopatología de HTA en ancianos. • Los modelos animales aportan pocos datos.
• En el anciano es difícil separar los efectos del envejecimiento de la presencia de otras enfermedades y la hipertensión.
| La HSA se plantea a partir de valores de TA definidos convencionalmente por la comunidad científica. |
Conceptos Generales:
Para medir la TA se deben considerar 2 variables más efectivas de la TAS y la TAD, ellas son:
Tensión Arterial Media (TAM): Fuerza media que tiende a impulsar la sangre por todo el organismo. Traduce el riego sanguíneo de los tejidos. Relación entre GC y RPT con presión en la AD igual a cero. Con FC normal.
TAM = 2 TAD + TAS (valor normal aceptado 100 mmHg)
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Presión del pulso (PP): Diferencia de presión entre la sistólica y diastólica, indicador de la adaptabilidad arterial (compliance), el volumen sistólico y el índice de eyección del ventrículo izquierdo.
PP= TAS – TAD (normal 40)
Compliance: Principal determinante de la PP. Término físico. Es la capacidad de las arterias para adaptarse al incremento de volumen debido a un aumento de presión.
Adaptabilidad Vascular = Aumento de volúmen
Aumento de presión
A mayor adaptabilidad menor PP a una TAM dada.
II. FISIOPATOLOGÍA.
En el anciano se producen fisiológicamente los siguientes eventos:
• Aún en ausencia de patología disminuye su adaptabilidad arterial.
• Aumenta TAS y PP.
• Sin embargo: el simple incremento de la rigidez arterial no explica la aparición de HSA.
• Normalmente un incremento de la rigidez (influye en la disminución de la compliance) solo produciría leves incrementos de la PP pero la TAS sería normal y debería disminuir la TAD si se mantuviera constante la TAM.
Fisiología del flujo sanguíneo:
• La parte más próxima de la aorta es un reservorio durante la sístole y atenúa en casi la mitad la presión y del flujo que proviene del corazón.
• El 50 % del volumen sistólico se almacena en la aorta durante la sístole y permite mantener un flujo y presión aceptables durante la sístole.
• Este fenómeno depende de la distensibilidad arterial.
En el anciano con HSA:
• Disminuye la compliance.
• Aumento del volumen sistólico.
• Con ello aumenta la PP
• Aumenta la resistencia periférica (RPT)
• Con ello aumenta la TAS
• Por otra parte no disminuye la TAD, sino que puede aumentar levemente.
Ejemplo típico: pacientes con HTA clásica (diastólica) que, al envejecer, se transforman en pacientes con HSA.
Fisiopatología
En el paciente anciano se produce:
• Pérdida de la compliance.
• Causado por cambios estructurales, lo cual se comporta igual en normotensos e hipertensos.
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RESUMEN
Todo lo que contribuya a Disminución de la compliance y/o Aumento del volumen sistólico producirá incremento de la PP que, si se acompaña de un aumento de las resistencias periféricas, se expresará clínicamente como una HSA. (7,11). |
FACTORES CONDICIONANTES DE LA HSA EN EL ANCIANO (7)
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Condicionantes de disminución de la “compliance arterial”
• Modificaciones estructurales de la pared vascular: En Grandes vasos: Engrosamiento de la íntima y la media. Disminución de la elastina. Aumento del contenido de calcio. Aumento del contenido de glicosaminoglicanos. Aumento del contenido de colágeno. Pequeños vasos: Depósitos hialinos en la media y la íntima. Hipertrofia de las células musculares lisas.
• Modificaciones funcionales de la pared vascular: Aumento del tono.
Condicionantes del aumento de las resistencias periféricas
• Iones. Sodio, Potasio, Calcio.
• Hormonas. Hormonas sexuales. Insulina
• Sistema Nervioso Simpático. Noradrenalina. Dopamina
• Factores Natriuréticos Circulantes. Péptido Natriurético Atrial (PAN). Factor(es) Digitálico(s).
• Pared Vascular. Factores endoteliales relajantes. Factores endoteliales contráctiles . Sistema renina-angiotensina local . Prostaglandinas. Radicales libres. Bomba de sodio.
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III. IMPORTANCIA COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR.
CREENCIA
· La mayoría de los ensayos de intervención realizados en épocas anteriores iban dirigidos a estudiar la eficacia del tratamiento en la reducción de la TAD y existía la opinión errónea de que la TAD guardaba mejor correlación que la TAS con las complicaciones cardiovasculares de la HTA.
· Desde los años 70 quedó demostrado lo contrario, sin embargo a fuerza de la costumbre y la falta de actualización una gran parte de los profesionales basan sus decisiones y el objetivo de su tratamiento en la reducción de la TAD.
REALIDAD
· Diversos estudios epidemiológicos procedentes tanto de Estados Unidos como de Europa muestran una clara asociación entre la tensión arterial (TA) elevada y el aumento de morbimortalidad cardiovascular en el anciano.
· Estos estudios se desarrollaron desde los años 70 y de forma general coinciden sus resultados en los análisis subsiguientes. Sin embargo, aún hoy, muchos profesionales no lo conocen, ni le dan la importancia requerida.
· En nuestro país un estudio publicado en el 2000 (8), demostró que el tiempo de evolución de la hipertensión sistólica se asoció de forma estadísticamente significativa con la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardiaca, y la enfermedad cerebrovascular.
Mortalidad Total y Cardiovascular
Estudios que muestran EVIDENCIAS de la importancia pronóstica de la HSA:
Framingham (reporte 1972):
Uno de los primeros en plantear la importancia pronóstica de la HSA. Comprobaron que entre los 55 y 74 años todas las causas de mortalidad se multiplicaron por dos en los hombres con HSA comparados con controles normotensos (la HSA fue definida 159 /94 mmHg). (5)
En la población con HSA comparada con los normotensos las enfermedades cardiovasculares fueron 1,8 veces más frecuentes en los hombres y 4,7 veces en las mujeres. La incidencia de coronariopatías guardó relación más estrecha con la TAS que con la TAD en mujeres de todas las edades, y en varones de 45 años y mayores de esa edad.
El riesgo de IMA fue superior para todos los grupos de edades en hombres con HSA, y que este riesgo se duplica entre los 75 y 84 años.
C. Garland et al (1983)
Dio seguimiento a 2.636 individuos mayores de 60 años durante 6,4 años aproximadamente Observó que el 6,3% de individuos con HSA (mayor de 159 /90 mmHg), tenían riesgo relativo elevado (1,5) para todas las causas de mortalidad en comparación con los normotensos. Los hombres con HSA tuvieron un nivel de mortalidad más alto. No encontraron diferencias en mortalidad por C.l. comparados con normotensos, pero tenían un riesgo relativo doble para desarrollar un accidente cerebrovascular (ACV), fundamentalmente en los hombres. (7)
Stop-Hypertension Study (1991)
Analizó 1627 pacientes (70-84 años) con TAS 230-180/120-105 mmHg. La mitad recibió tratamiento activo y el resto un placebo. Además de conseguir una disminución de la TA, se redujo significativamente la incidencia de ECV (40%), el IMA (descendió un 13%), y el IMA fatal o la muerte súbita (50%). Disminuyó la mortalidad cardiovascular y total. Los beneficios se observaron hasta los 84 años.(7)
Estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) (2001)
Demostró que por cada 10 mmHg de incremento en la presión de pulso el riesgo de ictus y de mortalidad total se incrementa un 11% y un 16%, respectivamente, y toma como valor óptimo de presión de pulso una presión inferior a 50 mmHg. (9)
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Resúmen de resultados de estudios epidemiológicos.
La población con HSA, respecto a la normotensa tiene:
- Riesgo de mortalidad global incrementado al doble.
- Riesgo de mortalidad cardiovascular incrementado cinco veces.
- Riesgo de enfermedad cerebrovascular de dos veces.
- Mayor Riesgo de Insuficiencia cardíaca. |
MORBIMORTALIDAD POR TAS ELEVADA.
Muchos médicos se oponen al tratamiento de la HSA en el anciano, no solo por considerar que no tiene importancia clínica o práctica, sino por argumentar que la TAS alta garantiza la perfusión del riñón y del cerebro a medida que la edad avanza; esto no es más que una creencia.
Es cierto que una intensa reducción de la TAD puede tener como resultado una disminución del flujo coronario, especialmente sobre la región subendocárdica durante la diástole. Se plantea que puede deberse a una mayor actividad trombogénica, consecuencia del enlentecimiento del flujo, o a un menor aporte de oxígeno.
Varios estudios describen este fenómeno gráficamente como curva en J, por la existencia de una relación inversamente proporcional entre estas dos variables.
En realidad para determinar si el tratamiento farmacológico reduce el riesgo de ECV y de otras enfermedades en personas mayores de 60 años con HSA, se han realizado varios estudios, entre ellos el Systolic Hypertension in Eldery Program (SHEP) (9). En los mismos se demuestra que los pacientes tratados respecto a los que no reciben tratamiento están en ventaja, ya que:
· El número de accidentes cardiovasculares no mortales es inferior.
· Se reduce el número de ingresos hospitalarios.
· La mortalidad total es inferior.
· La incidencia de IMA se reduce (en el SHEP fue de un 25 %).
· Los beneficios alcanzaron a pacientes con anomalías basales del ECG (SHEP).
CREENCIA
La reducción de la TAS en el anciano es peligrosa: Provoca disminución de la perfusión de órganos vitales
REALIDAD
El tratamiento antihipertensivo aporta un beneficio significativo en la reducción de procesos coronarios y cerebrovasculares. Observar Curva J. |
IV. EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE ANCIANO CON HSA.
La evaluación en ancianos en general no difiere de la que se realiza en el hipertenso joven y se debe realizar de forma individualizada y con criterios específicos. No hay que tener prisa para llegar al diagnóstico certero de su HTA, como tampoco para iniciar un posible tratamiento farmacológico.
La Historia Clínica recogerá:
• La anamnesis y exploración física.
• Seguir las normas para la medición de la TA en condiciones óptimas.
• Confirmación del diagnóstico.
Las siguientes peculiaridades obligan a tener en cuenta ciertas precauciones en el momento de la evaluación y diagnóstico de la esta enfermedad.
1. PseudoHipertensión Arterial.
2. Brecha o vacío auscultatorio.
3. Hipotensión Postural (Ortostatismo)
4. Toma de la TA en ambos brazos.
5. Variabilidad de la PA en el anciano.
Estas características serán explicadas a continuación.
1- PSEUDOHIPERTENSION ARTERIAL
Definición: “TA elevada con valores intraarteriales de presión en rangos normales”.
Existe rigidez de los grandes vasos por arterioesclerósis, que dificulta el colapso total de la arteria al insuflar el manguito en el brazo. Fue descrita por W. Osler a finales del siglo pasado, así como la maniobra para su diagnóstico, consistente en:
• Insuflar el manguito por encima de la TAS a la vez que se palpa la arteria radial.
• Se pierde el pulso radial pero sigue palpándose la arteria.
Sospecharla en pacientes con historia antigua de TAS sistemáticamente alta en consulta con MAPA normal o en pacientes con hipotensión ortostática tras el inicio reciente de tratamiento farmacológico, que continúa con TAS alta.
2- BRECHA, VACIO O POZO AUSCULTATORIO.
Definición: Ausencia momentánea de ruidos auscultatorios, que puede alcanzar hasta de 20 mmHg. Cuando se toma la presión de oclusión (pulso radial), no coincide el momento en que deja de palparse la arteria con el ruido que escuchamos como la 1ra. Fase de Korotkoff.
Este fenómeno está en relación con el endurecimiento de la pared de las grandes arterias da lugar a una infravaloración de las cifras tensionales en ancianos con HSA y en pacientes con hipertensión severa.
Medida: insuflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada previamente por el pulso radial y en cualquier caso, por encima de 250 mmHg.
3- TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL EN AMBOS BRAZOS
Cuando se toma la TA en ambos brazos disminuye la posibilidad de sobreestimar o infravalorar la HSA del anciano. Según las normas del Programa Nacional cubano (4) así como las recomendaciones del JNC (2003) (3), debe tomarse la TA en ambos brazos y si existe discrepancia entre los valores de ambos, se asumirá el más elevado.
Son pocos los profesionales que en nuestro medio miden la TA en ambos brazos a sus pacientes presuntamente hipertensos.
4- ORTOSTATISMO O HIPOTENSIÓN POSTURAL.
Es la disminución de 20 mmHg o más de la presión arterial sistólica tras un minuto en posición de pie. Puede ser sintomática con sensación de debilidad, inestabilidad, mareo, tinnitus, síndrome adrenérgico, entre otros.
Entre las causas están:
• Cambios Fisiológicos
• Trastornos del SNC y Periférico
• Causas Cardiovasculares
• Fármacos
• Otras causas.
Medidas para evitarlo: movilización de personas sedentarias, recomendar medias elásticas y evitar los fármacos que pueden provocarlo.
5- VARIABILIDAD DE LA TA EN EL ANCIANO.
Una de las dificultades más frecuentes es la gran variabilidad en horarios y días. Existe el fenómeno de “hipertensión de la bata blanca"” que no refleja las cifras tensionales reales.
Además el anciano hipertenso presenta cambios en el ritmo nictameral con las siguientes peculiaridades:
• Se alcanza un punto de acmé matutino (tomar TA).
• Disminuye en el período postprandial (evitar la medición).
• Prácticamente no se produce el descenso vespertino (tomar la TA).
• Se mantiene el descenso nocturno aunque menos acusado (cuidado con los fármacos).
Confirmar los hallazgos anormales (TA casual) tras varias semanas de observación en condiciones óptimas (TA basal).
El registro continuo (p. Ej. MAPA) puede ayudar en algunos casos de duda diagnóstica, pero no es necesario para diagnosticar la hipertensión arterial, ni para tomar una decisión terapéutica que debe basarse en los datos obtenidos durante el registro habitual.
VALORACIÓN DE LA REPERCUSIÓN ORGÁNICA
Los OBJETIVOS están dirigidos a: Diagnosticar enfermedades que incrementan el riesgo y la mortalidad; evaluar la posible incapacidad por morbilidad incrementada; y conocer el status para elegir alternativa de tratamiento.
El MÉTODO DIAGNÓSTICO abarca (4):
1. Anamnesis y exploración física. Buscar síntomas y signos de repercusión visceral. En el Fondo de Ojo (descartar cambios por envejecimiento).
2. Complementarios. Hemograma, glucosa, urea, creatinina, ácido úrico, colesterol total, HDL y LDL, triglicéridos y cituria. Rx de Tórax AP; y ECG.
3. Evaluación específica de órganos diana:
a) Cardiopatía isquémica. (frecuentemente silente o asintomática) . Indicar Registro Holter, ergometría de esfuerzo y técnicas isotópicas.
b) Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI). El ECG es poco útil, se prefiere el ecocardiograma.
4. Evaluación del perfil de riesgo. Valorar factores cardiovasculares: hiperglucemia, hiperuricemia, dislipidemia, tabaquismo, obesidad y sedentarismo.
5. Situación psíquica y funcional. Evaluar grado de incapacidad para modificar tratamiento. Utilizar instrumentos, escalas de incapacidad Funcional y mental, entre otras.
6. Descartar hipertensión arterial secundaria. La prevalencia es baja y a veces desconocida.
DETERMINACIÓN CORRECTA DE LA TENSIÓN ARTERIAL
• Tipo de equipo Es preferible el esfigmomanómetro de mercurio, pero el uso extendido del aneroide es inevitable (revisar y calibrar)
• Tipos de brazalete y manguito. Manguito (ancho del 40-50 % de la circunferencia braquial)
Condiciones para medir la tensión arterial.
• Confort (sentado o acostado) al menos cinco minutos. Temperatura local normal y sin ruidos ambientales.
• Brazo a la altura del corazón. Medir en ambos brazos. Realizar una determinación complementaria de pie.
• El paciente no habrá fumado, tomado café, ni realizado ejercicio físico en los 30 min. previos.
• Utilizar la fase V de Korotkoff como medida de la TAD (sino utilizar la fase IV).
• Medir dos veces y promediar los valores. Si la diferencia es mayor de 5 mmHg o hay arritmias, hacer una tercera determinación pasados y calcular el promedio.
V. CONDUCTA TERAPÉUTICA .
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Razones:
La fisiopatología, los factores de riesgo y los resultados en estudios de terapéutica realizados hasta la fecha demuestran la eficacia del TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO en el paciente hipertenso.
En los ancianos algunas medidas como la restricción sódica, serían incluso más eficaces que en el adulto de edad media, por lo que parece prudente intensificarlas antes de decidir utilizar tratamiento farmacológico (12) (13)
Evidencias:
Ej. Ensayo TONE (10): Evaluó a 875 personas de edad avanzada (60 a 80 años) se demostró la probabilidad de permanecer libre de hipertensión, drogas antihipertensores y procesos cardiovasculares en 30 meses, con la medida restricción de sal (38 % frente al 24 % con el cuidado usual), con la reducción de peso en los sujetos obesos (39 % frente a 26 %) y con una combinación de restricción de sal y reducción del peso en los sujetos obesos (44 % frente a 16%).
Acciones:
De inmediato se dará seguimiento quincenal hasta controlar la TA. Si fuera necesario realizar Ingreso en el Hogar.
Atención Médica Dispensarizada Continua. El Programa Nacional cubano (4) prevé la Dispensarización en el Grupo Dispensarial III. Planificando controles 3 veces al año (2 consultas y 1 terreno) con la elaboración detallada de la Historia Clínica Familiar e Individual.
RECOMENDACIONES BÁSICAS
• Reducción de la ingesta de sodio de forma moderada y razonable. (80 y 100 mmol/día). Recomendar suprimir sal en la mesa y evitando alimentos precocinados, enlatados y embutidos. Ser cuidadoso debido al deterioro de la regulación del balance sódico que se produce con la edad, mayor balance negativo que necesita más tiempo para equilibrarlo que los jóvenes.
• Bajar de Peso en caso de obesidad. Combinar dieta restrictiva en calorías, moderadamente baja en sodio y enriquecida en potasio con el ejercicio físico.
• Reducir el consumo de tabaco.
• Restringir consumo de alcohol. No más de 30 g/día (<300 mL de vino o 1/2 litro de cerveza o 1 copa de licor).
• Aumento del consumo dietético de potasio. Mayor consumo de fruta fresca, vegetales y cereales. Nunca utilizar sales potásicas como sustituto.
• Aumento de la ingesta dietética de calcio aprox. 600 mg/dia (300 ml. de leche de vaca = 40 mg y 100 gr de queso = 700 ó 1.180 mg de calcio).
• Incrementar el ejercicio (no agotador). Caminar 1 hora/dia. En los sedentarios se debe alcanzar de forma paulatina.
MUY IMPORTANTE:
La aplicación simultánea y moderada de varias de las medidas no farmacológicas da más resultado que la aplicación estricta de una de ellas. Valorar juiciosamente la relación beneficio terapéutico/perjuicio de la calidad de vida antes de recomendar, cambios en su dieta y estilo de vida.Tener en cuenta las condiciones socio-económicas del paciente. |
PAUTA DE ACTUACIÓN TERAPÉUTICA. Recomendada por los estudios analizados (7,11,12)
La terapia antihipertensiva, sólo ha sido eficaz para las presiones sistólicas >160 mmHg; se aconseja tener precaución al tratar un número considerable de pacientes con presiones sistólicas entre 140 y 160 mmHg, que no presentan hipertensión diastólica (11)
1. TAS inferior a 180 mmHg. No existe evidencia de daño hipertensivo o un elevado riesgo cardiovascular (por ejemplo ancianos con enfermedad cardíaca debida o no a HTA):
• iniciar TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO (al menos durante de 3-6 meses).
• si la HSA no desciende de 160 mmHg: UTILIZAR ANTIHIPERTENSIVOS.
2. TAS es mayor de 160 mmHg. Signos de afectación visceral hipertensiva o elevado riesgo cardiovascular.
• Iniciar conjuntamente las MEDIDAS HIGIÉNICO DIETÉTICAS con las de TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
3. Si TAS mayor de 180 mmHg. Se actuará con rapidez con la misma pauta que en la situación 2, evaluando rigurosamente el posible daño visceral que requiera tratamiento específico.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.
Diferentes estudios han mostrado los beneficios del empleo de fármacos antihipertensivos no solo porque reducen las cifras de TA per se, sino porque se logra DISMINUIR:
• la morbimortalidad cerebrovascular
• la mortalidad total cardiovascular
• y el número de accidentes coronarios (25 % en el estudio SHEP)(9).
La elección farmacológica debe ser: INDIVIDUALIZADA.
La observación del paciente debe ser sistemática. En nuestro medio suele decirse la frase estar encima del paciente, por lo que apuntamos el término tratamiento “encimático” (escrito con “c”)
Los objetivos terapéuticos recomendados son (11)
• TAD de 85 a 90 mmHg en pacientes con TAD elevada y
• TAS de 20 mmHg por debajo del nivel de base (si el valor inicial estaba entre 160 y 180 mmHg); o por debajo de 160 mmHg si el valor inicial estaba por encima de 180 mmHg.
Elementos a tener en cuenta en la elección de los fármacos.
1. Edad. Ajustar (reducir) la dosis con el avance de la edad. Debido a sensiblidad disminuida de baroceptores, menor número de glomérulos e insuficiencia renal relativa inicial.
2. Tipo y grado de repercusión visceral. Usar combinaciones sinérgicas según afectación. Medir TA en posición de pie (guía para la terapia y descartar el ostostatismo).
3. Horario. Controlar la TA matutina. En las mañanas es más frecuente la TA alta concomitando con Ictus.
4. Riesgo de morbimortalidad cadiovascular. Evitar el descenso brusco de la TA en mayores de 80 años, cuidar horarios de la noche. Utilizar dosis baja y única. Si necesita segunda dosis, administrar por la tarde. Recordar curva en J: peligro de mortalidad por isquemia miocárdica, relacionada con descensos bruscos de la TA.
5. Actuar sobre las características fisiopatológicas. Utilice IECA, anticálcicos y algún diurético, así como los betabloqueante con actividad simpaticomimética intrínseca (aumentan la compliance en arterias medianas y pequeñas) y los diuréticos (para disminuir el volumen).
6. Enfermedades asociadas o concomitantes: obliga a evaluar el grado de incapacidad funcional y/o mental del anciano y condiciona la elección del tratamiento.
7. Efectos del medicamento: pueden causar alteraciones metabólicas (glúcidos), hidroelectrolíticas, lipídicas o del metabolismo de los glúcidos. Aunque los beneficios con el tratamiento (reducción de la morbimortalidad cardiovascular) superan el costo de los efectos negativos. (7,11 ).
Costo económico y mantenimiento de la calidad de vida: que el tratamiento no compita con el estado de ánimo, la función cognoscitiva o física o la actividad en tiempo libre.
Utilizar DOSIS BAJAS – TRATAMIENTO GRADUAL -
EMPLEO DE ANTIHIPERTENSIVOS . TRATAMIENTO DE ELECCION (7,11,12,13)
MONOTERAPIA SECUENCIAL:
• DIURETICO TIAZIDA: Hidroclorotiazida o su equivalente (12,5 mg/d, aumentando hasta máximo de 25 mg/d). Si la concentración plasmática de potasio disminuye adicionar un ahorrador de potasio (amiloride o triamterene)
• IECA: Entre el 50-65 % de los ancianos se controlan con estos. Existen discrepancias entre los autores sobre su uso en monoterapia.
COMBINACIONES SINERGICAS:
• IECA + Diurético TIAZIDA (la combinación incrementa al 80-85 % la efectividad)
• Calcioantagonista + IECA
• Calcioantagonista (Dihidropiridina) + BETABLOQUEADOR
• BETABLOQUEADOR + Diurético
Los betabloqueadores pueden ser ligeramente menos efectivos y más probables de reducir la calidad de vida que los anticálcicos o los IECA (11). El Dinitrato de isosorbide de liberación mantenida, también puede ser eficaz para disminuir la presión sistólica con pocos efectos secundarios.
UTILIZACION DE ANTIHIPERTENSIVOS (11,13,14)
DIURÉTICOS: Las Tiazidas (las más utilizadas).Además de la reducción de la mortalidad, evitan la calciuria, atenúan la pérdida ósea y fracturas de cadera. Usar en dosis crecientes. En dosis bajas se minimizan efectos secundarios (hipotensión ortostática y urgencia miccional por patología prostática), pérdida de potasio (K+), aumento del metabolismo hidrocarbonado y del perfil lipídico (evitar altas dosis clortalidona en dislipémicos o diabéticos).
I.E.C.A. Muy parecido a la droga ideal. Elección cuando hay patología asociada.Reducen la RVP sin modificar el G.C., aumentan la compliance y disminuyen la velocidad de la onda del pulso. Protegen al cerebro, corazón y riñon. Buena tolerancia.
ß-BLOQUEADORES. Poco efecto antihipertensivo en relación con el sujeto más joven. Usar en monoterapia o con diuréticos. Los cardioselectivos son mejor tolerados a dosis bajas. Los mejores son los que tienen actividad simpaticomimética intrínseca (ASI) y/o efecto vasodilatador asociado. Ventaja: Prevención secundaria de la cardiopatía isquémica (ancianos que la padecen).
Proscrita: Bloqueos cardiacos importantes, bradicardia severa < 50/min, Enfermedad Obstructiva aérea y Raynaud.
ANTICALCICOS Aumentan la compliance arterial, reducen la velocidad de la onda del pulso durante la eyección ventricular, e incluso contribuyen a disminuir el volumen por su efecto natriurético. Efectos protectores sobre órganos diana preservando la circulación y mejorando la función cerebral, cardíaca y renal. Desventajas: Las dihidropiridinas por su efecto vasodilatador, conducen al abandono del tratamiento. Las mejores son las de liberación lenta (verapamilo y diltiazen).
ALFA BLOQUEADORES. La doxazosina puede ser beneficioso en ancianos con insuficiencia cardíaca, EPOC, IRC, dislipemia o intolerancia hidrocarbonada. Con la edad disminuye la respuesta beta y aumenta la actividad alfa . Observar hipotensión ortostática.
Tratamiento de la HSA según estados de comorbilidad:
En la Diabetes Mellitus (DM) se prefiere el uso de diuréticos tipo Tiazida combinado o no con Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) el cual diminuye la proteinuria. En caso de necesidad de adicionar se recomiendan los Agonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARA) o un Betabloqueador.
En caso de Enfermedad Renal Crónica: Agentes preferidos: IECA, ARA II y Tiazida o diurético de ASA, (basado en la función Renal). Se puede adicionar o utilizar como alternativa: B-Bloqueador, Anticálcicos no dihidropiridinico, Anticálcicos de acción prolongada.
Post ICTUS: Se prefiere Tiazida e IECA.
Post IMA: Agente preferido. Beta- Bloqueador, IECA. Se puede adicionar: anticálcicos, no dihidropiridinicos o Tiazidas
BIBLIOGRAFÍA
1- OMS. Grupo de Redacción de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión. Declaración 2003 de la OMS/SIH sobre el manejo de la Hipertensión. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta/declaracion_traducida_oms_2003_sobre_hta.pdf
2- Ministerio de Salud Pública. Anuario Estadístico de Salud 2004. ECIMED. La Habana: 2005. p 78.
3- The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2560-72.
4- Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial. Cuba. 1998. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta/hta_cubano_1998.pdf
5- Kannel WB, Dawber T, Sorlie P et al. Perspectives in systolic hypertension. The Framingham Study, Circulation 1980 ; 1179 – 1182.
6- Kannel, WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. JAMA 1996;275:1571.
7- Hipertensión Sistólica Aislada. Grupo de Trabajo. Liga Española HTA y Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Madrid; 1992.
8- Roca Campañá V, Cepero Rosales B y Vázquez Vigoa A. Repercusión cardiovascular y cerebral de la hipertensión sistólica. Rev Cubana Med 2000;39(3):147-54
9- Young JH, Erlinger TP: Blood pressure and decline in kidney function: findings from the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 2002; 11:2776-82
10- Beard, K, Bulpitt, C, Mascie-Taylor, H, et al. Management of elderly patients with diastolic hypertension. BMJ 1992;304:412
11- Kaplam NM, Rose RD. Tratamiento de la hipertensión en el anciano. Rev Cubana Med 1999;38(2):143-8.
12- Román O, Alvo M, Prat H y Fasce O .Guías clínicas para el tratamiento del adulto mayor con Hipertensión en el Nivel Primario de Atención. 1999. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta/guias_clinicas_para_el_adulto_mayor_1999_chile_1.pdf
13- OMS. Grupo de Redacción de la Organización Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensión. Declaración 2003 de la OMS/SIH sobre el manejo de la Hipertensión. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta/declaracion_traducida_oms_2003_sobre_hta.pdf
14- Séptimo Informe del Joint Nacional Committee sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial. Traducción de la Versión original en ingles publicada en 2003. Disponible en: http://www.infodoctor.org/rafabravo/JNC-7tcsp.html#intro
Otras fuentes consultadas:
Armario P, Hernández del Rey R, Ceresuela-Eito LM, et al: Presión del pulso como factor pronóstico en los pacientes hipertensos. J Hypertens 2000; 7: 325-331.
VIII Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Rev Esp Cardiol 2003.
Arriola E: Hipertensión arterial sistólica en el anciano. Rev Esp Cardiol 2001; 1-4
Chockalingam A, Campbell NR, Fodor JG. Worldwide epidemic of hypertension. Hypertension. 2006 May 15; 22 (7): 553-555. Disponible en : http://www.pulsus.com/CARDIOL/22_07/choc_ed.htm
Premier Collaborative Research Group. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control. JAMA 2003; 289: 2083-2093. Disponible en: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/band121/b121-3.html
Datos de los autores:
(1) Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Ciencias. Profesor Asistente.
(2) Especialista de II Grado en Medicina Interna. Máster en Ciencias. Profesor Auxiliar.
(3) Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente.
Fecha de recibido: mayo 2006.
Fecha de aprobado: junio 2006.
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