Tratamiento preventivo de las migrañas.

Los analgésicos, sean del tipo que sean, suelen ser eficaces en el control de las cefaleas episódicas. Sin embargo, su uso frecuente y prolongado presenta, a la larga, demasiados inconvenientes y efectos secundarios contraproducentes. Por ese motivo se recomienda que, cuando las cefaleas se repiten más de cuatro o cinco veces durante un mes, al tratamiento analgésico debe añadirse una medicación preventiva que reduzca su frecuencia. Los tratamientos preventivos tienen la capacidad de disminuir el número y la intensidad de los ataques migrañosos de forma significativa. En general, se acepta la respuesta como buena si la frecuencia y la intensidad de las cefaleas disminuye en más de un 50%.

Como en el caso de los analgésicos existen normas generales que deben conocerse al iniciar una tratamiento antijaquecoso preventivo, como se indica en el cuadro.

La medicación suele administrarse durante ciclos que duran aproximadamente tres meses. Tras este tiempo, la medicación se suspende. Si ha sido eficaz y las cefaleas reapareciesen pueden repetirse nuevos ciclos de tres meses tras un descanso de pocos meses. Estos descansos hacen que algunos efectos secundarios de los medicamentos profilácticos se minimicen considerablemente. Por otra parte, no es infrecuente que, tras un ciclo de tres meses y una vez retirada la medicación, el efecto beneficioso persista durante bastantes meses, lo que permite espaciar aún más estos tratamientos preventivos.

El hecho de que una medicación preventiva no haya sido eficaz no implica que el uso de otro grupo terapéutico tampoco vaya a serlo. De hecho, no existen datos clínicos que permitan suponer qué grupo terapéutico va a ser eficaz en un paciente concreto. No es infrecuente observar que tras probar varios medicamentos preventivos en un paciente sin obtener una respuesta adecuada, se obtiene una disminución muy significativa con un nuevo fármaco. Este dato implica la necesidad de plantearse el tratamiento preventivo de las migrañas de forma sistemática y con una buena dosis de paciencia por parte del paciente y del médico.

Siguiendo estas normas generales y con un uso complementario y racional de medicaciones analgésicas, pueden controlarse la mayoría de las migrañas. En el cuadro siguiente se muestra un listado de varios grupos de medicamentos eficaces en la prevención de las cefaleas vasculares. En general, es difícil encontrar un mecanismo común que explique la eficacia de fármacos tan dispares, lo que hace suponer que en la génesis de las cefaleas participan diversos mecanismos complejos.

Betabloqueantes

Los betabloqueantes son fármacos que actúan, entre otras cosas, en el control del calibre vascular. Su mecanismo de acción parece relacionarse con su capacidad de prevenir las respuestas vasodilatadoras excesivas provocadas por determinados estímulos frecuentes en los pacientes migrañosos.

Estos fármacos han sido utilizados en otras patologías en las que también es importante controlar la reactividad vascular, destacando entre ellas la hipertensión arterial y algunas enfermedades del corazón. También se han utilizado en algunos cuadros de ansiedad.

En las migrañas el betabloqueante más usado es el propranolol.

Características

En general, los efectos del propranolol como fármaco preventivo de las migrañas, comienzan a observarse a partir de dosis de 80 mg/día. Sin embargo, es conveniente usar dosis iniciales más bajas y aumentarlas lentamente hasta los 160-240 mg/día. La posibilidad de administrar comprimidos de acción retardada, una vez alcanzada la dosis eficaz, hace que el cumplimiento de las tomas sea más simple para el enfermo. El uso de betabloqueantes en el tratamiento preventivo de las migrañas no impide que, si hubiese un ataque intercurrente, se administre un analgésico.

Efectos secundarios

Hasta una cuarta parte de los pacientes en tratamiento con beta-bloqueantes refiere algún tipo de efecto secundario imprevisto, destacando los que afectan a la función de las arterias periféricas y corazón (tensión baja, disminución de la frecuencia cardiaca, arritmias, reducción de la tolerancia al ejercicio) y la del aparato digestivo (náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal). El propranolol también puede producir impotencia en algunos varones que desaparece con la retirada del fármaco. No es recomendable el uso de betabloqueantes en pacientes que presenten migraña con aura porque puede incrementarse el riesgo de complicaciones isquémicas. Finalmente los betabloqueantes están formalmente contraindicados en pacientes que manifiesten las enfermedades siguientes.

Es importante resaltar que, tras haber iniciado un tratamiento con betabloqueantes, no deben retirarse súbitamente salvo bajo estricto control médico, para evitar complicaciones cardiacas importantes.

Antagonistas de los canales del calcio

Los antagonistas de los canales del calcio son los medicamentos más usados en la prevención de las migrañas en nuestro país. Su acción consiste en bloquear los canales permeables al ión calcio que están alojados en las membranas de las células. Normalmente, la entrada del calcio a través de estos canales, induce cambios de las células musculares de la pared arterial y, por tanto, en el calibre de dichas arterias. El bloqueo de estos canales del calcio, según la teoría vascular de las migrañas, modula las respuestas inadecuadas de las arterias intracraneales ante determinados estímulos que, como ha quedado descrito, son la base de las jaquecas. Para que los efectos farmacológicos de los antagonistas del calcio queden específicamente limitados a los vasos cerebrales, se han desarrollado compuestos que afectan selectivamente a dichas arterias, con escaso efecto sobre las arterias periféricas.

De este grupo de medicamentos los más usados son la Flunarizina y el Nicardipino. Con menor frecuencia también se utilizan otros antagonistas del calcio como el Verapamil, la Nifedipina y la Nimodipina.

La Flunarizina se usa habitualmente como primer medicamento profiláctico en el tratamiento de las migrañas aunque, paradójicamente, opuestamente a otros antagonistas del calcio, no se ha podido demostrar que modifique significativamente el calibre arterial. Sin embargo su eficacia es bien conocida.

Generalmente, la Flunarizina se administra en una única dosis nocturna y durante periodos no superiores a tres meses, intercalando fases de “descanso” entre un ciclo y otro, con objeto de minimizar ciertos efectos parkinsonizantes (temblor y relentización de movimientos corporales) en pacientes mayores de 50 años. Por otro lado, en casos con cuadros depresivos previos, no es infrecuente observar un empeoramiento de dicha depresión.

Efectos secundarios

Por estas razones, es comprensible que la Flunarizina esté formalmente contraindicada en pacientes con enfermedad de Parkinson y en casos con historia previa de depresión. Entre los efectos secundarios menores destacan la somnolencia, la fatiga generalizada y un aumento de peso desapareciendo al retirar la medicación. Su asociación a otros fármacos como cimetidina, digital, diuréticos, fenitoina o barbitúricos, entre otros, debe evitarse porque pueden producirse interacciones potencialmente arriesgadas.

El Nicardipino es otro antagonista de los canales del calcio que se ha utilizado en la prevención de las migrañas. Su uso está menos extendido que el de la Flunarizina dado que, aunque su eficacia es probable, se precisan más estudios para recomendar su uso general con seguridad. Su mecanismo de acción se relaciona claramente con un control de la reactividad vascular. Tiene, como ventaja potencial, menores efectos adversos importantes que la Flunarizina. Sin embargo, entre otros, se han descrito astenia o cansancio generalizado, hipotensión arterial, palpitaciones, edema en extremidades inferiores, sofocación o rubor facial, somnolencia, insomnio, vértigo, alteraciones digestivas (dolor abdominal, estreñimineto o diarrea) y, paradójicamente, cefaleas.

Antidepresivos tricíclicos

Son el tercer gran grupo medicamentos de con efecto preventivo de las migrañas. El más utilizado de este grupo es la Amitriptilina. Aunque su uso más habitual ha sido como tratamiento de cuadros depresivos, en la actualidad está bien establecida su capacidad de disminuir significativamente la frecuencia y la intensidad de las migrañas. Su efecto antijaquecoso no está relacionado con su acción antidepresiva ya que aparece a dosis muy bajas, claramente ineficaces en pacientes con depresión. Su efecto analgésico podría ser debido a su capacidad de facilitar, de forma directa o indirecta, los sistemas de transmisión nerviosa que utiliza la serotonina como neurotransmisor. Es sabido, como ya queda referido, que la serotonina es, además, uno de los neurotransmisores implicados en la génesis de la depresión. La eficaz acción analgésica de la amitriptilina queda también patente en el tratamiento de determinadas neuralgias (dolor producido por la irritación de un nervio) como se comentará más adelante.

Efectos secundarios

La Amitriptilina se administra en dosis única y, preferentemente, por la noche. La dosis antijaquecosa eficaz de la Amitriptilina no suele ser superior a los 50 mg/día, aunque se recomienda comenzar con dosis muy bajas (10 mg/día) e incrementarlas lentamente para prevenir la aparición de efectos secundarios. Con estas dosis, los efectos secundarios de la Amitriptilina suelen ser poco importantes destacando la somnolencia, la sequedad de boca, las náuseas, el estreñimiento, la diarrea o las elevaciones o descensos de la tensión arterial relacionados con cambios posturales bruscos, al sentarse o ponerse de pie, como ocurre al incorporarse de la cama.

Otros fármacos tricíclicos u otros fármacos antidepresivos como la Fluoxetina no han mostrado efectos similares en la prevención de la migraña por lo que su uso no está recomendado.

Antiepilépticos

Hace años, a determinados fármacos antiepilépticos se les atribuyó un cierto efecto beneficioso en la prevención de la migraña. Estudios rigurosos posteriores no confirmaron estos hallazgos aunque, muy recientemente, se ha demostrado que uno de los productos usados habitualmente en el tratamiento de algunos tipos de epilepsia, el valproato sódico, tiene un claro efecto beneficioso en las migrañas recurrentes. Ejerce su acción activando los sistemas de transmisión nerviosa, fundamentalmente inhibitorios, como los que dependen de un neurotransmisor GABA (ácido gamma aminobutírico) que es el principal inhibidor dentro del Sistema Nervioso Central. La activación de estas vías frenaría o inhibiría la hiperexcitabilidad neuronal que propone la teoría neuronal de las migrañas. Como otros fármacos que controlan las migrañas, el valproato sódico podría, indirectamente, influir también sobre la transmisión de la serotonina.

Efectos secundarios

La mayoría de los pacientes responde satisfactoriamente a dosis de 800-1.000 mg/día divididos en dos tomas. Como ocurre con la Amitriptilina, el incremento gradual de la dosis disminuye los efectos secundarios que, habitualmente, son de escasa importancia clínica y no siempre obligan a la retirada de la medicación, pues en la mayor parte de los casos ceden espontáneamente a los pocos días de iniciar la terapia: trastornos digestivos (náuseas, vómitos), temblor en extremidades, aumento de peso, trastornos de la función hepática, anemia y leucopenia (disminución de glóbulos blancos). En algunas ocasiones, el valproato sódico se ha asociado a reacciones graves, al comienzo del tratamiento y se han descrito alteraciones hepáticas y hematológicas por lo que es recomendable realizar análisis de sangre con controles repetidos durante los primeros meses. Esta medicación no debe usarse como prevención de la migraña en mujeres que pudiesen quedar embarazadas por el riesgo de producir malformaciones en el feto.

Antiinflamatorios No Esteroideos (AINE)

Aunque los AINE son uno de los pilares básicos del tratamiento sintomático de las migrañas, la mayor parte de estos fármacos no ha mostrado actividad alguna en la prevención de las cefaleas vasculares. La excepción a esta regla la constituye el naproxeno sódico y el ácido acetilsalicílico. Otros AINE han mostrado un reducido grado de eficacia en estudios aislados. El uso crónico de AINE en dosis altas debe hacerse bajo control estricto médico para evitar efectos secundarios importantes.

Fármacos serotoninérgicos

El sistema serotoninérgico forma parte de los mecanismos principales que generan las migrañas. El Sumatriptán®, un fármaco que actúa directamente sobre este sistema, se ha mostrado eficaz en controlar las crisis agudas de migraña. También se han probado otras sustancias serotoninérgicas para detectar su capacidad de prevenir las migrañas. Los fármacos más estudiados han sido la Ciproheptadina, el Pizotifeno y la Metisergida, usándose como terapéutica de reserva para cefaleas muy especiales, como la Ciproheptadina para la migraña infantil o en casos en los que los tratamientos más convencionales hayan resultado ineficaces.