• Antibioticos en Otorrinolaringología
• Cerumen y Otitis externa

Tabla de contenidos
¿Conoce usted el concepto de antibiótico?
¿Conoce usted los mecanismos de resistencia bacteriana?
¿Qué elementos debemos considerar al analizar un proceso infeccioso y el microorganismo causal?
¿Qué elementos debemos considerar al evaluar el empleo de antimicrobianos y los relacionados con el portador de la sepsis?
¿Conoce usted las principales recomendaciones para el uso de antibióticos?
¿Conoce usted la relación entre la duración de la profilaxis antimicrobiana y el riesgo de contaminación operatoria?
¿Conoce usted los principios para la profilaxis antimicrobiana?
¿Es necesario el tratamiento con varios antimicrobianos simultáneamente?
¿Qué factores deben ser analizados para la adecuada selección de un antimicrobiano?
¿Conoce usted la clasificación de los antimicrobianos según el sitio de acción?
¿Conoce usted los antibióticos que pueden ser empleados en patologías Otorrinolaringológicas?
Fuentes

Lleva bien aprendido  los medicamentos y sus propiedades, esto en  Medicina es principio, medio y fin. _{Hipócrates. 460-355 AC}

El  empleo  de  agentes farmacológicos  en el tratamiento  de infecciones  se  remonta a la  China  de  más de 2500 años, cuando se usaba la  cáscara  enmohecida  de  la soja en el  tratamiento  de  carbuncos, forúnculos e infecciones  dermatológicas  similares. El tratamiento de las enfermedades infecciosas dio  un cambio  radical  el día en que el azar puso en manos de Sir Alexander Fleming el hongo productor de la penicilina, comenzando  de  este  modo  la llamada  Edad de Oro de los  antibióticos. _{1, 2}
Desde hace poco  más  un cuarto de siglo, expertos en enfermedades infecciosas manifestaron que la lucha contra las infecciones había sido ganada, al parecer, un poco a expensas de los  avances sanitarios, el incremento del consumo de agua potable y las mejores condiciones de vida existentes, unido  a los programas de vacunación y el desarrollo de los antimicrobianos. _{3, 4, 5}

Como concepto el  término antibiótico  incluye a todos los medicamentos que se obtienen a partir de microorganismos como bacterias, hongos, actinomicetos o  sintetizados por  métodos  de  laboratorio que  suprimen  el  crecimiento  de otros  microorganismos  y  pueden  eventualmente  destruirlos.

Las bacterias han desarrollado múltiples y variadas formas de resistencia a los antimicrobianos, incluso a los más modernos. La  resistencia  bacteriana  puede  ser :Natural  cuando e s  una  propiedad  específica  de  algunas bacterias o adquirida cuando  se  produce una  mutación  cromosómica o  la  bacteria  adquiere un  plásmido , es  decvir,  un  fragmento extracromosçomico  de ADN portador  de genes que  modifican  la resistencia  al  antibiótico.
Bacterias de diversas especies han conseguido, mediante mutaciones en el ADN, generar nuevas enzimas betalactamasas "de amplio espectro" que son capaces de inactivar a nuevos fármacos utilizados en su contra. Estas propiedades son transferidas mediante plásmidos, no sólo a la descendencia de una especie bacteriana, sino incluso a otras especies. El  uso  indiscriminado  de  los  antibióticos ha  propiciado  que   la  resistencia  antimicrobiana  haya  sido  denominada  por  los  científicos  como  la  ¨epidemia   silente¨ del  siglo XXI. _{6, 7}

En  el análisis  de  un  proceso  infeccioso  debemos   tener  en  cuenta  las  características del  huésped, el microorganismo  causal y  el antimicrobiano  que  debemos indicar. Respecto al  microorganismo  causal  es  importante  considerar sus características (germen  anaerobio o  aerobio,  Gram  positivo  o Gram  negativo),  su   resistencia y   sensibilidad a  los  antimicrobianos.

Gérmenes  Anaerobios:
1. Formadores de  esporas:
Clostridium difficile, Clostridium  tetani,  Clostridium perfrigens.

2. No esporulados:
a. Gram  positivos: Peptococus, Peptoestreptococus, cocosaislados, estreptococos microaerófilo.
b. Gram negativos: Bacteroides fragilis, Bacteroides oralis, Bacteroides melaninogenicus, fusobacterium.

En la edades pediátricas la  infección  aguda  constituye  el  motivo  de  consulta  más  frecuente . En  este  grupo  es  importante tener  en  cuenta que  el sistema inmunológico se encuentra  en evolución,  el  crecimiento y  desarrollo  son  constantes y  es  necesario  determinar  los  patrones  de  dosificación  de  antibióticos  según  edad, peso  y  estado  de  salud. En  el  paciente  geriátrico debemos  tener  presente las  diferencias  en  la farmacocinética, interacciones medicamentosas  y  la  morbilidad  múltiple. En  las  gestantes  el  uso de  determinados  antimicrobianos  implica  riesgo importante  para  el feto y  en  este  estado  fisiológico también  se  producen alteraciones   farmacocinéticas.
La  resistencia  bacteriana  a  los  antibióticos  es una  situación verdaderamente  alarmante. Uno de los principales mecanismos de resistencia bacteriana es la producción de betalactamasas. Éstas se hallan ampliamente difundidas en bacterias grampositivas y gramnegativas y hasta en cepas de S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes y B. catarrhalis, gérmenes frecuentes en sepsis respiratorias extrahospitalarias. La asociación de amoxilina/sulbactam, al contar en su estructura con un inhibidor de betalactamasas ofrece óptima cobertura para el tratamiento de las  enfermedades provocadas  por  estos  gérmenes, en las que no es suficiente atacar las células bacterianas, sino que es imprescindible inhibir las betalactamasas. _{10, 11, 12}

Algunas recomendaciones importantes   para  el  uso de  antibióticos son  las  siguientes:

1. Siempre  que  sea  posible  utilizar  un solo  antibiótico.
2. No  usar  antibióticos  de  la  misma  familia.
3. Trabajar en estrecha  y  activa  colaboración  con el  laboratorio  de  microbiología.
5. No  utilizar  antibióticos  sin  conocer su toxicidad.
6. No  utilizar  antibióticos  de  alta  toxicidad en  pacientes  ambulatorios.
7. Si en el  cultivo, el germen es  sensible  a  una  droga  que  hemos  utilizado ya  y  la  respuesta clínica  es  satisfactoria, puede  valorarse  el  mismo  régimen de tratamiento.
8. El  último antibiótico que  aparece  en el  mercado no  es  necesariamente  el  mejor.
No existe ningún antibiótico, ni ninguna combinación que sea efectiva contra todos los microorganismos. Se ha aplicado profilaxis antimicrobiana en las situaciones siguientes:

? Para evitar la adquisición de microorganismos a los que el individuo ha estado expuesto con seguridad, ejemplo, Plasmodium.
? Para impedir el acceso a áreas estériles, de gérmenes de la flora normal en otras zonas, ejemplo urosepsis por bacterias vaginales.
? Para disminuir la gravedad de procesos agudos en pacientes crónicos, ejemplo, agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva.
? Para evitar las infecciones en pacientes de alto riesgo.
? Para impedir recaídas de infecciones graves que el paciente ha tenido, ejemplo, endocarditis bacteriana.
? Para impedir la aparición de infecciones postquirúrgicas. ₁₃

El análisis de algunas series publicadas indica que la duración de la profilaxis depende del riesgo de contaminación operatoria, según la clasificación de las operaciones del National Research Council, EE.UU., mundialmente aceptada.
? Limpias: cuando el tejido no está inflamado. Correcta técnica de asepsia y antisepsia. No hay trauma previo. La operación no es traumática. No hay afectación del tracto respiratorio, digestivo ni genitourinario. La operación dura menos de 3 h.
? Limpia contaminada: se abre una cavidad que contiene microorganismos, pero no hay vertido significativo. Intervenciones traumáticas. Hay afectación del tracto respiratorio, genitourinario o digestivo (excepto intestino grueso). La operación dura más de 3 h).
? Contaminada: inflamación aguda sin pus. Cuando al abrir una víscera se derrama su contenido. Herida traumática de menos de 4 h de evolución. Groseras violaciones de la asepsia y la antisepsia. Cirugía colorrectal.
? Sucia: cuando hay pus. Está perforada una víscera. Herida traumática de más de 4 h de evolución. ₁₄
Se considera que el porcentaje de sepsis es menor del 5 % para las operaciones consideradas limpias, alrededor del 10 % en las limpias contaminadas, cerca del 20 % en las contaminadas y del 30 al 70 % en las sucias. Por ello se justifica la profilaxis perioperatoria en aquellos procederes en los que el riesgo de infección sea superior al 5 %. _{15, 16, 17}

Los principios para  la  profilaxis antimicrobiana son  los  siguientes:

1. Utilizar  un  antibiótico  efectivo contra  la  mayoría e los  patógenos  probables  a  encontrar.
2. Elegir  un antibiótico de  baja  toxicidad.
3. Administrar  dosis  única endovenosa  preoperatoria de  30 a  60  minutos  antes  de la  cirugía.
4. Administrar una segunda  dosis  del antibiótico  si el  tiempo  quirúrgico  es mayor  de 4  horas o  duplica  la  vida  media  del  antibiótico.
5. No extender la  antibioticoterapia más allá  de  24 horas  en el  postoperatorio.
6. Usar  los  antibióticos  cuando el  riesgo de infección postoperatoria  sea  alto en términos  de  frecuencia o  severidad.
El más  utilizado de los  antibióticos  para  la  profilaxis  antimicrobiana  en la  cirugía  bucofaríngea ( limpia  contaminada) es  la Cefazolina  a  dosis  de  1 g EV  30  minutos  antes  de la  intervención  o Clindamicina 600mg  EV  en  dosis  única.

El tratamiento con varios antimicrobianos simultáneamente es, en ocasiones, necesario por varias razones que pueden clasificarse en 5 grupos:
1. Garantizar cobertura de amplio espectro en simulaciones clínicas donde se desconoce el agente causal.
2. Tratamiento de las infecciones polimicrobianas.
3. Prevención de la resistencia antimicrobiana.
4. Tratar de reducir la toxicidad de determinado fármaco.
5. Obtener sinergismo antibacteriano. _{1, 18}

La administración de combinaciones de antimicrobianos exige una adecuada evaluación clínica, porque si bien esta terapéutica ofrece las ventajas ya mencionadas, tiene también riesgos que deben tenerse en cuenta, como por ejemplo, que al combinarse varios antimicrobianos, una droga no disminuya o anule la acción de otra; este fenómeno se conoce como antagonismo, que puede producirse cuando se utiliza un bactericida activo de la pared celular con un bacteriostático (penicilina y tetraciclina). _{19, 20, 21, 22, 23}

En ocasiones, al combinar varios antimicrobianos para buscar un mejor espectro de acción, puede desarrollarse una gran toxicidad, tal como sucede cuando se combina la vancomicina con los aminoglucósidos. Se ha demostrado que esta combinación es altamente nefrotóxica, sobre todo en individuos neutropénicos y con peritonitis, por lo que se sugiere realizar una vigilancia estricta del funcionamiento renal y de las concentraciones séricas de ambos medicamentos cuando se asocian en un esquema terapéutico. _{24, 25}

El aumento de la colonización con microorganismos resistentes y la superinfección con gérmenes oportunistas, sobre todo hongos, es otra de las desventajas de uso simultáneo de varios antimicrobianos. La combinación de antimicrobianos elimina la flora protectora normal de la bucofaringe y el intestino, por lo que se produce una superinfección que puede resultar más grave y difícil de tratar que la infección contra la cual se impuso el tratamiento.

La terapia combinada puede emplearse para  el tratamiento empírico de la infección polimicrobiana  (aerobios + anaerobios)  utilizando cualquiera  de  las  siguientes  combinaciones:

a) Metronidazol, tinidazol u ornidazol + vancomicina, teicoplanin, ampicilina o cloxacilina + aminoglucósido o aztreonam.
b) Metronidazol, tinidazol u ornidazol +  cefalosporina de tercera  o cuarta generación o ciprofloxacino  con/sin aminoglucósido.
c) Clindamicina + aminoglucósido o aztreonam.
d) Cefoxitin, cefmetazol, cefminox, carbapenémico, penicilina - inhibidor de penicilinasa con/sin aminoglucósido.

Para seleccionar   correctamente el antimicrobiano a  utilizar deben ser analizados los  siguientes factores:

1. Factores dependientes del microorganismo causal.
a. Tratar de conocer el agente causal.
b. Tratamiento empírico: cubrir todos los patógenos probables utilizando agentes con actividad selectiva y escasa toxicidad.
2. Factores farmacocinéticos (Absorción, distribución, metabolismo y excreción del fármaco)
3. Elegir una droga que tenga toxicidad selectiva para el microorganismo infectante y posea el menor potencial para provocar toxicidad o reacciones alérgicas al paciente.
4. Presencia de oxigeno: La tensión baja de oxígeno (abceso, pleura) reduce la eficacia de algunas drogas como los aminoglucósidos, que necesitan del oxígeno para su transporte dentro de la célula bacteriana.
5. Factores dependientes del huésped:
a. Antecedentes de alergia.
b. Edad
c. La tasa de filtración Glomerular.
d. Embarazo y Lactancia.
e. Alteración de la función hepática y renal.
f. Mecanismos de defensa del huésped.
g. Trastornos del SNC.
h. Predisposición a convulsiones .Por ejemplo:. Penicilina
i. Miastenia grave: pueden ser susceptibles al efecto bloqueador neuromuscular de los aminoglucósidos y polimixnas.
6. Otros factores:
a. Vegetaciones de la Endocarditis.
b. Áreas hísticas desvitalizadas.
c. Huesos.
d. Humor vítreo ocular.

Clasificación de los antimicrobianos según el sitio de acción
? Antimicrobianos que actúan en la pared celular inhibiendo su síntesis o alterando su permeabilidad.
? Antimicrobianos que actúan a nivel ribosomal inhibiendo la síntesis de proteína
? Antimicrobianos que afectan la síntesis de ácidos nucleicos.
? Antimicrobianos que actúan como antimetabolitos.

Actúan sobre la pared celular:
? Betalactámicos, Penicilinas, Cefalosporinas, Penemas, Monobactamicos, Glucopéptidos, Fosfomicina.

Actúan a Nivel Ribosomal:
? Aminoglucósidos, Tetraciclinas, Anfenicoles, Macrólidos, Lincosamidas ,Estreptograminas (sulfopristina y quinopristina).

Afectan la Síntesis de ácidos nucleicos:
? Quinolonas, Fluorquinolonas, Rifamicinas, Nitroimidazoles ,Antimicóticos,(Flucytosina)

Actúan como Antimetabolitos:
? Sulfonamidas + Diaminopirimidinas,  Sulfametoxazol + Trimetropin.

Clasificación según el efecto:
? Bacteriostáticos exclusivos: Sulfamidas, Trimetropim, Cloranfenicol.
? Primariamente bacteriostáticos: Macrolidos, Tetraciclinas, Quinolonas, Oxazolidinonas.
? Primariamente bactericidas: Betalactámicos, Rifamicinas, Fosfomicina, Aminoglucósidos, Polimixinas, Vancomicina, Acido Fusídico, Metronidazol
Bacteroides.

Penicilinas

La Penicilina G  continua  siendo el  fármaco  de elección  de  gran  variedad de  enfermedades  infecciosas. Ninguno  de  sus  preparados  orales  debe  administrarse con  los  alimentos para  así  reducir  la  inactivación ácida.

Penicilina G sódica o potásica: (cristalina): Bbo 0,6- 1- 2- 5- 10 millones de unidades. 1-24 millones de U/ día. IM, EV (c/ 4 h EV, c/ 6 h IM).
Penicilina rapilenta: 1 Bbo c/12 h. IM. Bbo contiene 200 000 unidades de penicilina cristalina + 800 000 unidades de penicilina G procaínica.

Penicilinas penicilinasa-resistentes
Meticilina: 4 -12 g/ día.  c/ 4-6 h. EV, IM. Vial 1 - 4 - 6 g.

Isoxazolilpenicilinas:
Oxacilina: 2 - 4 g/día c/ 6 h VO.  2 - 12 g (c/ 4 h) EV, IM, cápsulas de 250 mg.
Cloxacilina: 2 - 4 g/día VO. Vial de 500 mg ,1 g IM y EV, cápsulas de 500 mg.
Dicloxacilina: 1 - 2 g/día c/ 6 h . VO, cápsulas de 250 mg.
Flucoxacilina: 250 mg c/ 6 h. VO, IM.  250 mg - 1 g EV c/ 6 h. Vial de 250 - 500 mg -1 g IM, EV, cápsulas de 250 mg.
Nafcilina: 2 - 4 g/día VO. 2 - 9 g/día  (c/ 4 h)  EV, IM, cápsulas de 250 mg.

Aminopenicilinas
Ampicilina: 2 - 4 g/día. VO.  2 - 12 g/día   c/ 6 - 8 h  IM, EV, vial de 250 - 500 mg, 1 - 2 g, cápsulas de 250 -  500 mg.
Bacampicilina: 0,25 g c/ 8 h. VO, cápsulas de 300 mg.
Amoxicilina: 0,75 - 3 g/día  c/ 8 h. VO, vial de 500 mg,
1 g IM, cápsulas de 250 - 500 -750 - 1 g, sobres de 125, 250 - 500-1 g

La combinación  de penicilinas  con inhibidores betalactámicos como  el  sulbactam, tazobactam  y  ácido clavulánico  impide la  destrucción  de las  mismas por  las  betalactamasas
Amoxacilina ? ácido clavulánico ( augmentín)
Ampicilina ? sulbactam (sultamicilina)

Carboxipenicilinas
Carbenicilina: 400 - 600 mg x Kg/día EV, dosis máxima 30 - 40 g /día.   ( c/ 4 - 6 h). En sepsis urinarias 4 - 8 mg/día, vial de 1 - 5 - 10 g.
Ticarcilina: 200 - 300 mg x kg/ día  c/ 4 - 6 h.    IM, EV, vial de 1 g, 5 g (infusión).

Ureidopenicilinas
Azlocilina: 2 g c/ 6 h - 5 g c/ 8 h. Máximo de 20 g. EV directo o en infusión. (Diluir respectivamente en 5, 10, 20, 50 mL de agua destilada inicialmente). Bbo de 500 mg, 1, 2, 5 g.
Mezlocillín: 6 - 18 g/día. c/ 4 - 6 h . EV, IM, vial de 1 g IM, 2 - 5 g EV.
Piperacilina: 6-18 g/día. c/4-8h. EV, IM, vial de 2 g IM, 2 -4 g EV.

Cefalosporinas
Clasificación de las cefalosporinas según su espectro antimicrobiano.

Primera generación:
Constituyen  el antimicrobiano  de  elección  para  la  terapéutica  empírica  con  un  solo  fármaco en  nuestro  medio,  al igual que  las  penicilinas.
Cefaloglicina, cefalexina, cefradina, cefadroxil, cefalotina, cefazolina cefapirina, cefaloridina, cefacetrile.

Segunda generación:
Subgrupo de la cefuroxima: Cefuroxima, cefaclor, cefproxilo, cefamandol, cefonicida,    axetil cefuroxima, loracarberf.
Subgrupo de la cefamicina:  Cefoxitin, cefotetan, cefmetazol, cefminox.

Tercera generación:
Cefixima, proxetilcefpodoxima, cefotaxima, ceftriaxona, cefsulodina,  cefmenoxima, ceftazidima, ceftizoxima, moxalactam, cefoperazona, cefetamet pivoxil.

Cuarta generación:
Cefepima, cefpiroma.

El espectro para microorganismos grampositivos disminuye, y para gramnegativos aumenta a medida que progresan las generaciones.

Cefalosporinas de primera  generación parenterales
Cefalotina: 0,5 g c/ 6 h - 2 g c/4 h   IM, EV  máx: 12 g. Vial de 1 g.
Cefazolina: 0,25 g c/ 8 h - 1,5 g c/ 6 h IM, EV máx: 6 g. Vial de 250 - 500 mg-1 g IM, 1 - 2 g EV.
Cefapirina: 0,5 g  c/ 6 h - 2 g c/ 4 h  IM, EV  máx: 12 g . Vial de 500 mg, 1 g.
Cefradina: 0,5 - 1 g c/ 6 - 8 h   IM, EV. Vial de 1 g.

Cefalosporinas de segunda generación parenterales
Cefamandol:  0,5 g c/ 6 h - 2 g c/ 4 h IM, EV  Máx: 12 g. Vial de 1 - 2 g.
Cefotetan:  1-3 g c/ 12 h IM, EV.  Máx:  6 g. Vial 1 - 2 g.
Cefoxitin: 1 g c/ 8 h - 2 g c/ 4 h  IM, EV  o 3 g c/ 6 h Máx: 12g. Vial 1 g IM, 1 - 2 g EV.
Cefmetazol:  2 g c/ 6 h - 12 h  EV, IM Máx: 8 g. Vial de 500 mg, 1 - 2 g.
Cefuroxima: 0,75 - 1,5 g  c/ 8 h IM, EV Máx:  3 g c/ 8 h. Vial de 250 - 750 mg, 1, 5 g.
Cefonicida:  1 - 2 g c/ 12 h  o 24 h IM, EV Máx: 2 g. Vial de 500 mg y 1 g.
Ceforanida: 1 g c/ 12 h IM, EV.
Cefminox: 2 g c/ 12 h EV. Vial de 2 g.

Cefalosporinas de tercera generación parenterales
Cefoperazona:  2 g c/ 12 h  -  4 g c/ 6 h EV, IM Máx: 12 g. Vial 1g.
Cefotaxima: 1 g c/ 8 - 12 h  a 2 g c/ 4 h EV, IM  Máx: 12 g. Vial 1g IM, 250 -  500 - 1 - 2 g EV.
Ceftizoxima: 1 g c/ 8 - 12 h  a 4 g c/ 8 h EV, IM Máx: 12 g. Vial de 500 mg  y 1 g IM, 500 mg y  1 - 2 g EV.
Ceftriaxona: 0,5 g c/ 12 h - 2 g/día  EV, IM Máx: 4 g. Vial de 250 - 500 mg, 1 g IM y EV, 2 g EV.
Ceftazidima: 1 - 2 g c/ 8 h  EV, IM  Máx: 6 g. Vial de 500 mg, 1 - 2 .

Cefalosporinas de cuarta generación parenterales
Cefepima: 1-2 g c/ 8 - 12 h  EV , IM. Vial de 500 mg, 1 - 2 g.
Cefpiroma: 1 - 2 g c/12 h EV, IM. Vial 1g.

Monobactamicos
Primaxin: ( 500 mg Imipenen + 500 mg Cilastatina.)  IM, EV. 1 - 4 g/ día. Administrar lentamente en no menos de 30 minutos. Vial de 500 mg EV, 250 - 500 mg IM.
Meropenem: 0,5 - 1 g c/ 6 - 8 h EV. 2 g c/ 8 h si meningitis. Puede administrarse en bolo de 5 minutos; preferentemente lento en 30 minutos. Vial de 250, 500 mg, 1 g.
Aztreonam: 2 g/ 6 - 8 h IM, EV. Vial de 500, 1 - 2 g EV, 1 g IM.

Inhibidores de betalactamasas
Augmentin: 250 mg - 750 mg de amoxicilina + 125 mg de clavulanato c/ 8 - 12 h VO, 1 - 2 g de amoxicilina + 200 mg de ácido clavulánico c/ 4 - 6 h   EV.
Timentin: 3 g de ticarcilina +  100  mg de clavulanato c/ 4 - 6 h  EV.
Sultamicilina (éster de sulbactam + ampicillín): 350 - 750 mg c/ 8 - 12 h VO.
Unasyn:   1- 2 g de ampicillín + 0,5 - 1 g de sulbactam c/ 6 h  IM, EV.
Piperacilina: 3 g  + 375 mg de tazobactam c/ 6 h EV.

Aminoglucósidos
Son conocidos por  su nefro y  ototoxicidad.  Alcanzan  baja concentración  en líquido cefalorraquídeo y en las secreciones bronquiales por  lo que no son tan  eficaces en   las meningitis y  sepsis respiratorias. Los aminoglucósidos son antibióticos de elección, fundamentalmente para tratar enfermedades sistémicas causadas por bacterias gramnegativas aerobias, e interfieren en la síntesis proteica de los microorganismos. Son utilizados ampliamente por su alto poder bactericida, pero una seria limitación es la alta toxicidad que de su mal uso puede derivarse. Entre las consecuencias más graves están la nefrotoxicidad y la ototoxicidad.
Dada la enfermedad de base que presentan los pacientes oncológicos, con una anatomofisiología alterada e inmunológicamente deprimidos, conviene revisar periódicamente el manejo de este grupo de antimicrobianos para no deteriorar aún más la calidad de vida de estos. 26
El riesgo  de nefrotoxicidad  es mayor en  niños menores de un año,  en la senectud, en lesión renal preexistente y  al  combinarse  con diuréticos de  asa  y  cefalosporinas de primera  generación.
Su mayor uso es en las sepsis urinaria, infecciones mixtas  de cavidad abdominal y  aparato reproductor.

Amikacina: 15 mg x kg/ día (dosis única, c/8 h o c/12 h). Máximo de 1,5 g. IM, EV.
- En infusión EV la dosis total diaria por 30 minutos.
- IT:  0,1 mg x mL de LCR  c/24 h.  Vial de 125 - 500 mg.
Netilmicina: 4 - 6,5 mg x kg/día. (dosis única, c/ 12 h o c/ 8 h). Máximo de 6,5 mg x kg. IM, EV.
- En infusión de  2 mg x kg en 60 minutos se alcanzan niveles terapéuticos.Vial de 15 - 50 - 100 - 150 - 200 - 300 mg.
Tobramicina: 3 - 5 mg/kg/día. (c/8 h). Máximo de 5 mg x kg. IM, EV
- IT: 0, 03 mg x mL de LCR c/ 24 h. Vial de 50-100 mg.
Gentamicina: Dosis de carga de 2 mg x kg. Después 3 - 5 mg/kg/día. (c/ 8 h). Máximo de 5 mg x kg. IM, EV. Vial de 20 - 40 - 80 - 240 mg.
- En infusión EV la dosis total diaria por 30 minutos.
- IT : 0, 03 mg x mL de LCR c/ 24 h.
Estreptomicina:  1 g/ 12 h IM. Bbo de 1g.
Kanamicina: 15 mg x kg/ día.  (c/ 12 h o c/ 6 h). Máximo de 1,5 g.  IM. 4 - 6 g/día VO en Coma hepático. Vial de 50, 100 mg.

Fluorquinolonas
Las fluorquinolonas  no  constituyen  fármacos  de  primera  línea  en  las  infecciones  el  tracto  superior (otitis, sinusitis). En  estos  casos  son  más apropiados  los  betalactámicos y  los macróglidos. Sin  embargo, estos  agentes  y  en particular  la  ciprofloxacina  puede  ser muy  valioso  para  el  tratamiento  de la  otitis  Externa  Aguda  del  diabético,  producida  por Pseudomona  aeruginosa, sola o  en  combinación con  penicilinas antipseudomónicas.
Ciprofloxacino: 500 - 1500 mg/día VO. 400 - 800 mg EV/ día (c/12 h). Dosis máxima de 2 g. Vial 200 - 400 mg. En infusión. Cápsulas de 250, 500, 750 mg.
Norfloxacino: 800 mg/ día (c/12 h). VO, cápsulas de 400 mg.
Ofloxacino: 400 - 800 mg/ día (c/12 h). VO, EV. Vial de 200 mg, cápsulas de 200 mg.
Lomefloxacino: 400 mg/ día (c/ 24 h) VO, cápsulas de 400 mg.
Enoxacino: 40 - 800 mg/ día. VO (c/ 12h), cápsulas de 200 - 300 mg.
Pefloxacino: 800 mg/ día (c/12 h), cápsulas de 400 mg.
Grepafloxacino: 300 - 600 mg 1 vez/ día. VO.
Levofloxacino: 500 mg 1 vez/ día. VO, EV, tab 250 - 500 mg.
Trovafloxacino: 200 mg 1 vez/ día. VO, EV.

Quinolonas
Ácido nalidíxico: 4 g/ día (c/ 6 h) VO, cápsulas de 500 mg, suspensión 25 mg/ mL.
Cinoxacino: 1g/ día (c/6-12h) VO, cápsulas de 500 mg.
Metronidazol: Iniciar con 15 mg x kg de peso y continuar  a las 6 horas con dosis de 7,5 mg x kg  c/6 h por 7-10 días EV  en sepsis por anaerobios. Vial de 500-1,5 g.; 30 mg x kg de peso/día (6 h). VO, cápsulas de 125, 250 - 500 mg.
Cotrimoxazol:(Trimetoprim-Sulfametoxazol) (TMP - SMX): 8-20 mg x kg/día TMP y  40-100 mg x kg/ día SMX. EV (c/ 6-8 h), (ámpula: 80 mg TMP y 400 mg de SMX.
La dosis calculada se divide entre los mg de TMP o SMX en dependencia si el cálculo se hizo por TMP o el SMX.)
Dosis máxima: 1 200 mg TMP/ 6000 mg SMX. 2 comprimidos (160 TMP/800 SMX)/ día ó 4 comprimidos/día (80 TMP/400 SMX) VO. (c/ 12 h).

Tetraciclinas
Tetraciclina, oxitetraciclina: 1-2 g/día VO (c/ 6 h),  0,75 g/día EV (c/ 6-12h), cápsulas de 250 y 500 mg.
Demeclociclina: 600 mg/día  (10 mg x kg/día) VO (c/ 12 ó  c/ 6 h), cápsulas de 300 mg.
Clortetraciclina: 1-2 g/ día VO. EV (c/ 6-12 h), cápsulas de 250 mg, jarabe de 5 mg/ mL.
Doxiciclina: 100 mg/  c/12 h 1er día, seguir con 100 mg c/24 h ó c/ 12 h si sepsis severa VO. Infusión de 200 mg el 1er día seguida de 100-200 mg/día (c/ 12-24 h).  EV. Máximo de 500 mg-1g. Nunca más de 2 g. Vial de 100 mg, cápsulas de 50, 100, 225 mg, suspensión de 10 mg/ mL.
Minoxiclina: Dosis inicial de 200 mg seguida de 100 mg c/ 12 h. VO. 200 mg de inicio seguido de 100 c/ 12 h EV. Cada 100 mg diluir en 500-1000 mL en solución compatible y administrar lentamente por 6 h para disminuir las toxicidades. Vial de 1 g IM, EV, cápsulas de 100 mg.
Rolitetraciclina: 275 mg c/ 12-24 h. EV.

Macrólidos
Eritromicina: 30 - 50 mg x kg/ día VO o EV en 1 hora o más (c/6 - 12h).  (Generalmente 1 - 2 g VO y 2 - 4 g EV). Máximo 4 g, (vial de 1 g EV), tab 250 mg.
Claritromicina: 250  - 500 mg c/ 12 h VO. Máximo 1 g. Cápsulas 250, 500 mg, sobres 250 mg y suspensión de 25-50 mg.
Azitromicina: 0,5 g/ día VO. Cápsulas de 250, 500 mg, sobres de 100, 200, 250, 500, 1 g, suspensión de 40 mg/mL.
Otros antimicrobianos:
Oxazolidinonas (Linezolida y Eperozolida): Fue aprobado por la FDA en el mes de abril del 2000 como la primera clase completamente nueva de antimicrobianos que alcanza los hospitales después de 35 años. 1

Espectro:
Bacterias grampositivas incluyendo estafilocococos aureus resistentes a meticilina, estafilococos coagulasa negativos, enterococos y cepas de neumococos resistentes a vancomicina, cepas de Micobacterium tuberculoso resistentes.

Farmacocinética
? Se absorbe rápidamente después de ser ingerida, con un pico sérico a las 1 o 2 horas.
? Su biodisponibilidad oral es de 100%. Se distribuye rápidamente a tejidos bien perfundidos. La unión a proteínas plasmáticas es baja (31 %).
? Se metaboliza en hígado con formación de 2 metabolitos: ácido aminoetoxiacético (metabolito A) e hidroxietilglicina (metabolito B).
? La semidesintegración es de 5,5 horas.
? Se elimina por la orina como metabolitos y como linezolida, los metabolitos también se excretan por las heces fecales.
? Los metabolitos de la droga pueden acumularse en el paciente con insuficiencia renal es por ello que debe valorarse su administración en este caso.
? La farmacocinética de la droga no se altera en el paciente anciano por lo que no es necesario ajustar las dosis.
? No se  necesita ajustar las dosis en el paciente con insuficiencia hepática leve o moderada.

Dosis.
Linezolida: (zyvox): 600 mg EV En infusión de 30 a 120 minutos o 600 mg VO cada 12 h en infecciones por Enterococcus faecium resistentes a vancomicina incluyendo las bacteremias concurrentes por 14 a 28 días. 600 mg EV o 600 mg VO cada 12 h en neumonías nosocomiales, infecciones complicadas de piel y estructuras de la piel y neumonías adquiridas en la comunidad por 10 a 14 días. 400 mg VO cada 12 h en infecciones no complicadas de piel y estructuras de la piel por 10 a 14 días. Si el microorganismo es un  S. aureus resistente a meticilina la dosis debe ser 600 mg cada 12 h.

Forma farmacéutica:
Linezolida: Bolsa plástica flexible para infusión de: 100 mL (200 mg de linezolida) de 200 mL (400 mg de linezolida) y de 300 mL (600 mg de linezolida). Tabletas de 400 mg y 600mg, suspensión oral de150 mL que provee 100mg/ 5 mL.

Si se utiliza la misma vena para administrar otros medicamentos al terminar la infusión de linezolida se debe administrar un pequeño volumen de solución compatible con linezolida. (Es compatible con dextrosa al 5%, SSF 0,9% o Ringer lactato).

Antimicóticos
Anfotericín B: Endovenoso: Dosis de inicio 1 mg en 250 mL de dextrosa al 5% en 2 a 4 horas o 0,25 mg/ kg a administrar en 6 horas. Aumentar gradualmente según la tolerancia en 5 a 10 mg por día hasta una dosis de 1 a 1,5 mg/kg/día; sin exceder de 1,5 mg/ kg/ día. Debe diluirse en 500 mL de dextrosa al 5 % en una concentración de 0,1 mg/ mL, que se puede incrementar hasta 0,25 mg/mL. Vial de 50 mg. Intratecal: 0,5 mg diluido en 10 a 20 mL de LCR 2 o 3 veces por semana. Anfotericín B liposómico: 1 a 5 mg/kg/día en infusión endovenosa en 30 a 60 min. Se reconstituye en agua estéril y después se diluye en suero glucosado hasta obtener una concentración de 0,5 mg/mL. Vial de 50 mg. Anfotericín B Complejo Lipídico: 2,5 a 5 mg/kg/día en infusión endovenosa, disuelto en 500 mL de suero glucosado y administrado a un ritmo de 2,5 mg/kg/hora. Vial de 5 mg/mL.
Anfotericín B en Dispersión Coloidal: 1 a 5 mg/kg/día en infusión endovenosa a un ritmo menor de 0,5 mg/kg/hora. Vial de 50 mg/mL.
Flucytosina: 50 a 150 mg/kg/día por vía oral o endovenosa en 4 subdosis, comprimidos de 100 mg, vial de 10 g.
Fluconazol: 500 a 800 mg/ día  por vía oral o endovenosa. Vial de 100 - 200 mg, cápsulas de 50, 100, 150, 200  mg.
Itraconazol: 100 a 400 mg/día por vía oral, cápsulas de 100 mg.
Ketoconazol:  200 a 400 mg/día por vía oral en 1 o 2 subdosis, comprimidos de 200 mg.
Miconazol: 200 a 3600 mg/día en 3 subdosis en infusión endovenosa. Diluir en 200 ml de solución salina al 0,9 % o dextrosa al 5 % y perfundir en 30 a 60 minutos. 20 a 30 mg cada 3 a 7 días. Intratecal.
Terbinafina: 250 mg/día por vía oral en 1 o 2 subdosis, comprimidos de 250 mg.

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