Titulares
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Tumoraciones cervicales
Tabla de contenidos
¿Conoce usted los principales aspectos relacionados con la embriología de la región cervical?
¿Conoce usted los principales aspectos relacionados con la anatomía de la región cervical?
¿Conoce usted las principales clasificaciones empleadas en el estudio de las tumoraciones cervicales?
¿Qué importancia tiene el examen físico del paciente en el diagnóstico de las tumoraciones cervicales?
¿Qué elementos debemos considerar ante una tumoración cervical?
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de las tumoraciones cervicales?
¿Conoce usted los factores que orientan la posible existencia de una tumoración cervical maligna?
¿Conoce usted los métodos diagnósticos empleados en el estudio de las tumoraciones cervicales?
Fuentes
Autor: Gisela Sardiñas López (Trabajo de revisión)
Cuando un paciente consulta por la aparición de una tumoración cervical, todo medico debe tener presente que se trata de un proceso importante, que requiere una actitud diagnóstica adecuada y precisa. Aunque su etiología es múltiple, lo fundamental será descartar un proceso neoplásico. 1
La aparición de una masa en el cuello puede presentarse en cualquier edad. El diagnóstico diferencial es muy amplio y en general puede obedecer a un origen neoplásico, congénito o inflamatorio. La edad, sexo, localización y estilo de vida, entre otros factores, son elementos importantes a tener en cuenta al iniciar la valoración de una masa en el cuello.
En cada grupo de edad, la incidencia de un origen congénito, inflamatorio o neoplásico, es diferente y constituye una de las primeras valoraciones del estudio.
¿Conoce usted los principales aspectos relacionados con la embriología de la región cervical? arriba
Después de la cuarta semana aparecen en el embrión una serie de 5 mamelones que originados en la región ventrolateral de la extremidad cefálica avanzan hacia delante y adentro y originan los arcos branquiales, de los cuales se origina parte de la cara y cuello.
El primer arco branquial se divide en dos ramas: superior e inferior. De la rama superior se origina el maxilar superior, hueso malar, labio superior, parte lateral de la encía y parte de la mejilla. De la porción inferior se origina el labio inferior, maxilar inferior, parte inferior de la mejilla, porción lateral de la lengua, encía inferior y barbilla.
El segundo arco da origen a las astas menores del hioides y apófisis estiloides.
El tercer arco forma el cuerpo y asta mayor del hioides.
Los arcos cuarto y quinto dan origen al cartílago tiroideo.
Entre los arcos hay hendiduras branquiales. La primera hendidura queda permeable en su extremidad dorsal para formar el conducto auditivo externo. El resto de la misma y las restantes hendiduras deben obliterarse. Su persistencia parcial o total origina malformaciones y fístulas o quistes cervicales.
Las bolsas branquiales son evaginaciones que parten de la faringe y originan:
Primera bolsa branquial: Trompa de Eustaquio y caja timpánica.
Segunda bolsa branquial: Fosa amigdalina.
Tercera bolsa branquial: Paratiroides inferior y Timo.
Cuarta bolsa branquial: Paratiroides superior. 2
¿Conoce usted los principales aspectos relacionados con la anatomía de la región cervical? arriba
Para el estudio anatómico del cuello se toman como referencia las siguientes estructuras : músculo esternocleidomastoideo, hioides, trapecio, músculo omohioideo, músculo digástrico y clavícula.
Teniendo en cuenta estos reparos anatómicos el cuello se divide en diferentes triángulos:
Triángulo cervical anterior: Limitado por el borde anterior de ambos músculos esternocleidomastoideos, rama horizontal de la mandíbula y porción superior de la clavícula.
Triángulo cervical posterior: Por delante lo limita el músculo esternocleidomastoideo, por detrás el músculo trapecio ,por debajo la clavícula y por arriba el ápex mastoideo.
Triángulo submandibular: Lo limitan medialmente ambos vientres del músculo digástrico, lateralmente la rama horizontal de la mandíbula. El músculo milohioideo y el hiogloso forman su piso y contiene ganglios submandibulares, parte de la parótida, grupo de linfonodos y el nervio hipogloso.
Triángulo suprahioideo o submental: Se localiza entre ambos vientres anteriores del músculo digástrico y el hioides. Contiene linfonodos y su piso es el músculo milohioideo. Triángulo carotídeo superior: El músculo omohioideo lo divide y constituye su límite inferior. Su límite anterior es el vientre posterior del digástrico y por detrás el músculo esternocleidomastoideo. Contiene grandes vasos, músculos constrictores faríngeos medio e inferior.
Triángulo Carotídeo inferior: Limitado por los músculos esternocleidomastoideos, la clavícula y vientre superior del omohioideo. Contiene: tráquea, laringe, tiroides, y músculos infrahioideos.
Triángulo posterior: Se divide en occipital y supraclavicular. El triángulo occipital se localiza por encima del vientre inferior del omohioideo, entre el trapecio y músculo esternocleidomastoideo. El triangulo supraclavicular se encuentra por encima de la clavícula y por debajo del vientre inferior del omohioideo. 2
¿Conoce usted las principales clasificaciones empleadas en el estudio de las tumoraciones cervicales? arriba
Existen diversas clasificaciones para las tumoraciones cervicales. Una de las más sencillas es la clasificación de J.E Skandalakis y Cols:
1. Neoplasias
Benignas:
? Vasculares: Hemangioma, linfangioma, malformaciones arteriovenosas, aneurismas.
? Lipoma
? Fibroma
? Neural: neurofibroma, schwanoma.
? Quemodectoma.
Malignas:
1.Neoplasia primaria: Linfoma, sarcoma, carcinoma de tiroides, carcinoma de quiste del conducto tirogloso, tumores malignos de glándulas salivales.
2. Metastásicas
? Primarias de cabeza y cuello: Piel, glándulas salivales, tiroides, superficies mucosas (orofaringe, nasofaringe, senos perinasales y fosas nasales, hipofaringe, encías, lengua, laringe, paladar duro y blando, piso de la boca )
? Tumores primarios infraclaviculares: Pulmón, riñón, vejiga, mama, estómago, próstata, gónadas.
? Leucemias.
2. Inflamatorias:
? Adenitis cervical: Bacteriana, viral (SIDA ,Mononucleosis Infecciosa), granulomatosis (Tuberculosis, sarcoidosis, actinomicosis)
? Absceso: parafaríngeo, Angina de Ludwing.
3. Congénitas
? Quiste branquial, Quiste del conducto tirogloso, Quiste Dermoide, teratoma.
4. Misceláneas
Divertículo de Zenker, laringocele externo, amiloidosis, neuromas.
5. Estructuras normales:
? hioides, bulbo carotídeo , procesos transversos de vértebras cervicales, hiperplasia de nódulos cervicales. 12
Desde el punto de vista didáctico nos es necesario recurrir en cierta medida a consideraciones topográficas, sobre todo a la hora de hacer un diagnóstico diferencial de una tumoración cervical.
Clasificación de los tumores según su clasificación anatómica.
Tumores de la línea media (Anteriores).
Suprahiodeos
1. Tiroides aberrante
2. Adenopatía submentoniana.
3. Procesos del suelo de la boca (Ranula sublingual)
Infrahiodeos.
1. Fístulas y quistes tiroglosos.
2. Higroma.
3. Adenopatias y afecciones de las venas gruesa y cayado aórtico.
Tumores de la región lateral del cuello
1. Linfangioma quístico.
2. Tumor de parotida.
3. Tumor de la glándula submaxilar.
4. T.B ganglionar.
5. Adenopatía inflamatoria.
6. Quiste branquial.
7. Absceso.
8. Tumor del corpúsculo carotideo.
9. Aneurisma.
10. Metástasis cervicales.
11. Enfermedad de hodgkin.
12. Leucemia
13. Lipoma.
14. Costilla cervical.
Tumores de la región posterior del cuello
1. Meningocele.
2. Encefalocele.
3. Lipoma.
4. Quiste sebáceo.
5. Quiste dermoide. 12
Las adenopatías constituyen la causa más frecuente en el diagnóstico de una masa en el cuello. Aproximadamente un tercio de todos los ganglios linfáticos del cuerpo están en el cuello. Todavía hoy se mantiene vigente la clasificación de los ganglios linfáticos descrita por Rouviere en 1938 (Tiempos médicos). Para la exploración del cuello Rouviere diferencia seis grupos ganglionares:
1. Submandibular: Se divide a su vez en 5 grupos: preglandular, prevascular, postvascular, postganglionar e intracapsulares. Los prevasculares y preglandulares se localizan por delante de la glándula submaxilar y y de los vasos faciales mientras que los postglandulares y postvasculares se sitúan por detrás de estas estructuras. La glándula submaxilar a diferencia de la parótida, no posee ganglios intraglandulares, sin embargo se han identificado ganglios intracapsulares. A este grupo drenan los linfáticos homolaterales del labio, mejilla, nariz, mucosa gingival, pilar anterior amigdalino, lengua y suelo de la boca, paladar blando y glándula submaxilar.
2. Submental: Formado por un pequeño número de ganglios ,localizados en el tejido blando entre ambos vientres anteriores de los músculos digástricos. Reciben drenaje de los linfáticos del labio inferior, mucosa gingival inferior y tercio inferior de la lengua. A partir de aquí , pueden drenar los vasos eferentes hacia cualquiera de los grupos submandibulares.
3. Sublingual: Se localizan a lo largo de la glándula sublingual y drenan de la porción anterior del suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua. Desde aquí puede alcanzar los ganglios submentales y submandibulares.
4. Retrofaríngeos: Se dividen en un grupo lateral y otro medial .Ambos grupos están entre la faringe y la fascia prevertebral. Reciben drenaje linfático de fosas nasales, seno esfenoidal y etmoides, nasofaringe, paladar duro y blando, y pared posterior de orofaringe e hipofaringe.
5. Cervicales anteriores: Dentro de este grupo se incluye la cadena superficial, a lo largo de las venas yugulares anteriores, y la cadena profunda, que corresponde a los ganglios prelaríngeos ( Delphian), además de los pretraqueales y paratraqueales (cadena recurrencial). Entre estos ganglios no existe una barrera que los separe en la línea media. El drenaje aferente a estos ganglios proviene de la laringe, hipofaringe, tiroides y porción superior de la tráquea y el esófago. Pueden conectar con el tronco torácico linfático y ocasionalmente con los ganglios mediastínicos.
6. Cervicales laterales: Este grupo se divide en superficiales y profundos. Los superficiales siguen el trayecto de la vena yugular externa. El grupo profundo , que es el más importante del cuello , se forma a partir de los ganglios de la cadena yugular interna, los d e la cadena del nervio espinal y la cadena del pedículo cervical transverso. La cadena yugular interna se divide en superior, media e inferior. El grupo superior corresponde al ganglio subdigástrico (en relación al vientre posterior del músculo digástrico), el grupo medio hasta el cruce de la vena yugular interna por el músculo omohioideo y el inferior hasta la región supraclavicular. A la cadena yugular profunda drenan cualquiera de los grupos anteriormente referidos, así como laringe, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe y gran parte de las estructuras de cavidad oral.
Para su descripción y estudio las adenopatías se dividen según los grupos o niveles cervicales en que se encuentren:
Grupo o nivel cervical I: Ganglios del área submandibular y submental (suprahioideos).
Grupo o nivel cervical II: Ganglios de la cadena yugular superior.
Grupo o nivel cervical III: Ganglios de la cadena yugular media.
Grupo o nivel cervical IV: Ganglios de la cadena yugular inferior.
Grupo o nivel cervical V: Ganglios que acompañan al nervio accesorio espinal y los del triángulo cervical posterior.
Grupo o nivel cervical VI: Ganglios traqueoesofágicos.
Grupo o nivel cervical VII: Ganglios mediastínicos posteriores.
¿Qué importancia tiene el examen físico del paciente en el diagnóstico de las tumoraciones cervicales? arriba
El examen físico es elemental para el diagnóstico, con los datos aportados por una buena historia y exploración, se puede realizar una primera aproximación diagnóstica de la tumoración cervical. Se valora la localización de la masa cervical (medial, paramedial, lateral o posterior) y las características físicas de la misma a la inspección, palpación y auscultación si se sospecha tumor vascular o laringocele. A la inspección se aprecia tamaño aparente, características de la piel que la recubre. La palpación aporta elementos vitales en el examen físico: tamaño, consistencia, superficie, movilidad, adherencia a planos profundos, definición de sus límites, carácter pulsátil o no, cambios de la piel que la recubre, sensibilidad a la manipulación.
¿Qué elementos debemos considerar ante una tumoración cervical? arriba
Para elucidar la naturaleza de un adenopatía cervical además de la edad debemos considerar los elementos siguientes:
1. Edad: Cualquier masa asintomática aparecida en un adulto mayor de 40 años debe ser considerada como una posible neoplasia hasta que se establezca el diagnóstico definitivo. Podemos considerar que más del 60% de las masas aparecidas en el cuello en esta etapa de la vida serán resultado de una neoplasia maligna, mientras que en jóvenes y niños, más del 80% serán benignas, ya que obedecen a hiperplasias linfoides, como respuesta a estímulos infecciosos o inmunológicos. 1
2. sexo: Los procesos malignos que metastizan a adenopatías cervicales son más frecuentes en el sexo masculino.
3. Raza: Los melanomas y epiteliomas cutáneos que metastizan a ganglios cervicales tienen mayor incidencia en individuos de piel blanca.
4. Estilo de vida: Los hábitos tóxicos como el consumo excesivo de alcohol y cigarro son factores predisponentes para la aparición de cáncer en vías aerodigestivas y la presencia de adenopatías cervicales metastásicas puede ser el motivo de consulta en estadios iniciales de estos tumores.
5. Textura: Los ganglios cervicales blandos suelen ser benignos, los duros,pétreos, leñosos y adheridos a planos profundos suelen ser malignos. Estos últimos a su vez pueden ser primarios: linfoma o metastáticos. La consistencia blanda, peloteable, fluctuante, con contenido líquido derivan de ganglios linfáticos o quistes branquiales, pero pueden ser necrosis coalicuativa de tumores malignos grandes.
6. Tamaño: Adenopatías de más de 1,5 cm tienden a ser malignas.
7. Cambio de tamaño: Agrandamiento progresivo sugiere malignidad y viceversa.
8. Duración: Cuanto más tiempo exista el ganglio sin que aparezcan bultos en otras partes es más probable que sea benigno.
9. Síntomas: Los procesos malignos no son dolorosos a no ser que crezcan rápidamente. El dolor es más común en los procesos inflamatorios.
10. Posición: Los ganglios submentonianos suelen ser benignos y los supraclaviculares malignos.
11. Cantidad de ganglios: Los múltiples y palpables en todos los niveles, de ambos lados y en ausencia de tumor de vías aerodigestivas superiores suelen ser benignos.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de las tumoraciones cervicales? arriba
En los niños, la mayoría de las masas cervicales son inflamatorias, correspondiendo a adenopatías por infecciones virales o bacterianas. Dentro de estas se destacan las adenopatías observadas en la Mononucleosis Infecciosa, originada por el virus de Epstein?Barr. Esta afección aunque de predominio en niños y jóvenes, también puede verse en adultos, y es marcada por el antecedente de un proceso faringo-amigdalíno con fiebre, disfagia y odinofagias asociadas a hepatomegalia y/o esplenomegalia. A este cuadro s e añade la aparición de adenopatías de localización yugular y cervical posterior (áreas ganglionares del nervio espinal y ganglios occipitales). Por tanto la aparición de adenopatías dolorosas en la zona referida en el contexto de una faringoamigdalitis tanto en niños, adolescentes y adultos jóvenes debe hacer sospechar una Mononucleosis Infecciosa antes de realizar otros estudios.
La linfadenitis cervical tuberculosa sin otra afectación asociada (escrófula) es una entidad francamente rara, sin embargo debido al aumento de la incidencia de la TB , puede verse incrementada su frecuencia. Aproximadamente del 11 al 25 % de los casos de TB son de causa extrapulmonar. Los ganglios comprometidos se manifiestan como masas multilobuladas , de consistencia firme, de bordes mal definidos y adheridas a planos profundos que en ocasiones puede ser confundido con una lesión maligna, de crecimiento progresivo, con tendencia a la necrosis caseosa y la fistulización de material purulento de carácter recurrencial. En estos casos la CAAF es d e gran utilidad, con una sensibilidad alrededor del 77 %, con valor predictivo positivo de 98 % y valor predictivo negativo de 66 % . La realización de la prueba de la tuberculina ( Mantoux) y el adecuado cultivo microbiológico son elementales para llegar al diagnóstico de estos casos. 3, 4, 5, 6
Ante la aparición de adenopatías cervicales inflamatorias, asociadas a adenopatías en otras localizaciones: axilares, inguinales, pérdida de peso, candidiasis oral y/u otras enfermedades que sugieran inmunodepresión deben indicarse estudios serológicos para descartar el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y la infectación por treponema pálido (Sífilis).
Las adenopatías cervicales metastásicas son duras, pétreas, leñosas, adheridas a planos profundos, con límites mal definidos, indoloras, fijas o poco movibles. La disminución de la movilidad significa probable rotura de la cápsula del ganglio e invasión por proximidad. La localización de la adenopatía nos orienta hacia el posible origen de la neoplasia. Tratándose en la mayoría de los casos de carcinoma escamoso .Se impone examen completo de vías aerodigestivas superiores para localizar la localización primaria del tumor. Los síntomas asociados: disnea, disfonía, epístaxis, disfagia entre otros nos orientan también hacia el posible sitio de origen tumoral primario. La palpación puede conllevar a un error próximo al 30 %, sobre todo en pacientes obesos, como único método de exploración. No obstante, es la exploración básica para iniciar la sospecha de existencia de una neoplasia.
Masas cervicales localizadas en la línea media:
El nivel más alto de la línea media está formado por el espacio submentoniano. Una masa de esta localización puede corresponder a una adenopatía, valorando en este caso sus características ( adherencia, consistencia al tacto, sensibilidad) o con menos frecuencia a un quiste dermoide. Este último es una formación congénita ligada a la presencia de una inclusión epidérmica durante la fusión de los arcos branquiales. Su contenido puede estar formado por tejido de descamación o tejidos constituidos por anexos de la piel (TIEMPOS MÉDICOS). En masas a este nivel la palpación bimanual ( intraoral y cervical ) aporta elementos importantes al examen físico.
Puede encontrarse un quiste dermoide próximo al hioides estableciéndose en ese caso el diagnóstico diferencial con un quiste del tracto tirogloso, más frecuente en su aparición. El quiste del tracto tirogloso es la afección congénita más frecuente del cuello. Pueden aparecer en la primera década de la vida entre 40 -70 % de de los casos, pero pueden hacerse presentes a cualquier edad, sobre todo antes de los 30 años. Su localización es en la línea media y en un tercio de los casos paramediana. Se palpa como una formación nodular, no fluctuante, de consistencia firme a veces, con crecimiento rápido a lo largo de unos días , la piel que lo recubre es de características normales, a excepción de la presencia de sobreinfección o fistulización. Durante la deglución y la protrusión lingual se percibe desplazamiento ascendente del quiste (signo de Hamilton ?Bailey). Su localización puede estar por encima del hioides en el 25 % de los casos o entre este y el cartílago tiroides. 8, 9
Los quistes y tumores tímicos son extremadamente raros y pueden estar localizados en el cuello o mediastino anterior, o extendiéndose a ambas regiones. Pueden ser asintomáticos o provocar tos, disnea o signos de compresión de la vena cava superior. 10
La asociación con síntomas sugerentes de hiper o hipofunción tiroidea con masa cervical que hace cuerpo con la glándula tiroides orienta hacia afección de la misma, lo que requiere estudio exhaustivo para determinar su naturaleza.
La realización de ecografía cervical que precise localización y contenido de la formación y la BAAF , confirman la naturaleza del quiste o tumor cervical en línea media.
Masas cervicales de localización lateral:
En la región submandibular y entre los grupos ganglionares ya referidos se localiza la glándula salivar submandibular .La aparición de una masa en relación con esta glándula puede tener su origen tanto en una afección inflamatoria como tumoral.
? La sialolitiasis es una de las causas más frecuentes de aumento de volumen de la glándula submaxilar. La presencia de un cálculo , puede ser aislada o asociada a un proceso de sialadenitis crónica como ocurre en dos tercios de los casos. Clínicamente se presenta por inflamación y dolor de la glándula asociados a la ingestión de alimentos. Tras episodios repetidos, puede unirse a un proceso infeccioso. En otros casos los cálculos pueden ser asintomáticos y debutar como una sialoadenitis aguda supurativa. La Parálisis facial en el caso de tumor de la glándula parótida.
? Crecimiento piramidal y rápido.
? Infiltración de la piel que la recubre.
? Metástasis ganglionar.
? Consistencia dura, pétrea y adherencia a planos profundos.
? Secreción de saliva acompañada de sangre por el conducto excretor de la glándula.
Otras neoplasias menos frecuentes son las de origen neurogénico. Se incluyen aquí los paragangliomas, con origen en los cuerpos paragangliónicos del sistema nervioso autónomo y por otra parte los tumores con origen en las células de los nervios periféricos: Schwanomas y neurofibromas, excepcionalmente neurofibrosarcomas y neuroblastomas.
Los paragangliomas están constituídos por células neuroectodérmicas, con capacidad en raras ocasiones de producir catecolaminas de forma similar a los feocromocitomas. Son masas bien encapsuladas, con un gran componente vascular, apareciendo principalmente en el bulbo yugular o cuerpo carotídeo. En su crecimiento esta tumoración aparece en región lateral del cuello, con posible extensión superior hacia el espacio parafaríngeo .Es movible lateralmente y no craneocaudalmente, puede transmitir l os latidos de la carótida en casos de localización carotídea, en los que además pueden percibirse soplos y thrill y a distancia fenómenos cerebrales como lipotimias y pérdidas momentáneas del conocimiento. La tos, disnea y el síndrome de Horner por toma del simpático cervical (miosis, enoftalmos y ptosis palpebral) son signos que se presentan al crecer el tumor. La realización de TAC,RM y/o arteriografía confirman los hallazgos clínicos.
El schwanoma es generalmente solitario, de crecimiento lento, con síntomas derivados del nervio sensorio-motor o simpático en el cual tiene su origen, o por compresión del tronco nervioso simpático en su crecimiento. En neurofibroma se origina en las células de Schwan igualmente, no es encapsulado e incorpora durante su crecimiento fibras nerviosas adyacentes y crece a través de las mismas, a diferencia del schwanoma que puede mantener la integridad del nervio. El neurofibroma puede verse aislado o asociado a la enfermedad de Von Recklinghausen. El estudio por BAAF confirma el diagnóstico.
Los tumores vasculares más frecuentes son los aneurismas cervicales. Aparecen por alteraciones orgánicas de la pared arterial o debilitamiento de la misma por acción traumática (heridas punzantes o traumas). Los primeros se ven con mayor frecuencia en el hombre que en la mujer y en la edad media de la vida. Pueden ser fusiformes o saculares según se originan por distensión parcial o total de la circunferencia arterial. Se localizan naturalmente en el trayecto de los grandes vasos. Son tumores redondeados o alargados, animados de latidos ,a la palpación es posible percibir un thrill y a la auscultación puede descubrirse un soplo sistólico si es derivado de la arteria carótida . Puede encontrarse retardo en el pulso de la arteria facial y temporal del lado afectado que desaparece al comprimirse la carótida por el lado proximal del aneurisma. Su crecimiento es lento y sin molestias, pudiendo aparecer mas adelante signos compresivos como disnea, disfagia, tos, neuralgias y alteraciones psicomotoras por la perturbación que origina el proceso de circulación cerebral.
El linfangioma o higroma quístico está constituido por áreas de dilatación de vasos linfáticos, próximos al saco linfático yugular primitivo. Son asintomáticos, excepto por el cambio estético que origina su crecimiento, aunque la existencia examen físico se encuentra aumento de volumen de la glándula afectada de forma difusa, de consistencia no dura, a diferencia de las lesiones tumorales y que puede disminuir su tamaño a la expresión m anual de la glándula al favorecerse el drenaje salivar. La mayoría de los cálculos de las glándulas submaxilares contienen entre otros componentes fosfato cálcico, el cual origina cálculos radioopacos. Esta predisposición de la sialolitiasis en las glándulas submaxilares está relacionada con una mayor alcalinidad de la saliva, mayor concentración de fosfatos y calcio y un alto componente mucoide. Su conducto de drenaje es más largo que en el caso de la parótida y tiene una salida de flujo antigravitatorio. La realización de ecografía y hialografía es suficiente para diagnosticar esta afección obstructiva.
En caso de asociarse a induración significativa de la glándula sin relación con la ingesta de alimentos, debe sospecharse la existencia de proceso neoplásico completando el estudio con la realización de Baal y TAC.
Las glándulas tumores de la glándula parótida más frecuentes son el Adenoma pleomorfo (Tumor mixto) y el cistoadenolinfoma papilar (Tumor de Wartin) .El primero tiene mayor frecuencia en el sexo femenino , entre 30 y 40 años de edad. Este tipo de tumor puede aparecer en cualquiera de las glándulas salivales. A la palpación tiene consistencia duro elástica, puede ser mono o multinodular, generalmente localizadas en región preauricular y tienden frecuentemente a la malignización. Por su parte el Tumor de Wartin es más frecuente en el sexo masculino, en edades próximas a los 50 años de edad, es exclusivo de la parótida, a la palpación es de consistencia blanda ( por contener espacios quísticos), es generalmente uninodular, más frecuentemente localizado en el polo inferior de la glándula y nunca se maligniza.
Los signos de malignización de las glándulas salivales son los siguientes: de procesos infecciosos de vecindad pueden originar un aumento brusco de volumen e incluso ser este el motivo inicial de consulta. A la palpación se encuentra una masa no bien delimitada, por no ser encapsulada, blanda, no dolorosa .El diagnostico se basa en TAC, RM y BAAF.
El laringocele puede aparecer a cualquier edad, aunque es mas frecuente entre 50 ? 60 años. Su origen puede ser congénito o adquirido. Constituye una dilatación del sáculo laríngeo, que está en continuidad con la luz laríngea y ocupado por aire. Al extenderse el sáculo laríngeo se desarrolla en sentido ascendente entre la banda ventricular y el ala del cartílago tiroideo, haciéndose evidente en la región cervical a través de la membrana tirohioidea. (laringocele externo). En su superficie está recubierto por un epitelio respiratorio que contiene glándulas. Si se produce una obstrucción proximal del sáculo, puede acumularse la secreción mucosa de estas glándulas y constituirse un mucocele. El aumento de la presión intralaríngea ser asocia a la aparición de laringocele, como sucede en los sopladores de vidrio o en las personas que tocan instrumentos de viento. La masa cervical clínicamente puede ser mas evidente por momentos, a voluntad del paciente al aumentar la presión intralaríngea y con ruido asociado al vaciarse el contenido aéreo en la laringe tras la compresión manual.
El quiste branquial se origina de dos las primeras hendiduras branquiales, sobre todo de la segunda hendidura branquial. Se sitúan en el triangulo superior del cuello, detrás del ángulo de la mandíbula y emergen por delante del esternocleidomastoideo. Los quistes del segundo arco son l os mas frecuentes. Se localizan en la región cervical alta, en proximidad con la bifurcación carotidea, lateralmente a la vena yugular interna y con el borde posterior del quiste en proximidad respecto al borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. De forma similar a los quistes del segundo arco, pero en una situación mas baja, a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, los quistes del tercer arco aparecen como una formación en proximidad al eje vascular . Si existe un tracto, este entra en la faringe a través de la membrana tirohioidea o del seno piriforme.
Tabla 1. Diagnóstico de una masa cervical según edad
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0 -15 años
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16-40 años
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más de 41 años
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Congénita/Relativa al desarrollo
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Quiste del tracto tirogloso
Quiste dermoide
Laringocele
Linfangioma
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Quiste branquial
Quiste tímico.
Laringocele
|
Linfangioma
|
Inflamatoria
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Adenitis (viral o bacteriana)
Granuloma
|
Adenitis (viral o bacteriana)
Granuloma
Sialodenitis
|
Adenitis (viral o bacteriana)
Granuloma
|
Neoplásica
|
Tiroides
Linfoma
|
Linfoma
Cáncer metastático
|
Cáncer metastático
|
¿Conoce usted los factores que orientan la posible existencia de una tumoración cervical maligna?
1. Edad mayor de 40 años
2. Tabaquismo
3. Alcoholismo
4. Masa de crecimiento progresivo
5. Síntomas obstructivos de vía aérea
6. Disfonía y/u odinofagia mayor de 3 semanas de evolución
7. Lesión ulcerada de mucosa que no cicatriza
8. Antecedentes de radioterapia previa
9. Disfagia
10. Historia de cabeza y cuello 7
En cualquier grupo de edad es rara la aparición de tumores malignos primarios de cuello, especialmente en niños. No obstante, siempre hay que tener presente la posible aparición de linfoma. Entre el 70 -80 % de los linfomas de Hodgkin y el 30-40% de los no Hodgkin se presentan como una masa cervical. El linfoma de Hodgkin es más frecuente en edades inferiores a los 30 años y los linfomas no Hodgkinianos en el 20% de los casos tienen una afectación extranodal, incluyendo el anillo de Waldeyer y el plexo submucoso faríngeo. Los linfomas son neoplasias malignas originadas en el sistema linforeticular. A los síntomas descritos se asocia pérdida de peso, anorexia, astenia y síndrome febril prolongado. En su forma ganglionar se caracteriza por adenopatías indoloras, duro elásticas de localización cervical, axilar o inguinal de varias semanas de evolución. toma esplénica o hepática y la infiltración medular son elementos que deben ser estudiados en cada caso.
¿Conoce usted los métodos diagnósticos empleados en el estudio de las tumoraciones cervicales? arriba
Ante la sospecha de adenopatía tumoral primaria o metastásica el estudio más elemental abarca ecografía con BAAF, completando el mismo con TAC o RM previa a la realización de biopsia.
Las diversas técnicas de imagen disponibles en la actualidad pueden ofrecer una información fundamental sobre la localización exacta y extensión locorregional de la enfermedad, al tiempo que sirven para descubrir el origen del tumor primario. La ecografía del área cervical puede ser de gran utilidad para la detección de la extensión y localización de la afectación ganglionar cervical. La ecografía puede emplearse para dirigir la realización de la BAAF de adenopatías cervicales mal delimitadas en la exploración manual.
Ante una tumoración cervical, la radiografía de tórax debe ser una de las primeras pruebas a considerar, ya que puede evidenciar un patrón radiológico indicativo de tuberculosis, neumonía o un ensanchamiento del mediastino indicativo de malignidad. La radiografía cervical es útil en el estudio del cavum. Las radiografías de cráneo y área facial pueden ser útiles en la búsqueda de neoplasias mandibulares o de senos paranasales.
La biopsia espirativa con aguja fina (BAAF) es la técnica diagnóstica de elección ante una masa cervical indicativa de malignidad. En manos expertas es una técnica sencilla, rentable y con escasa morbilidad, ofreciendo un 96 % de certeza en el diagnóstico. La biopsia incisional ha quedado totalmente obsoleta.
El empleo de la panendoscopia en nuestros protocolos asistenciales, con biopsias de las zonas más ocultas (cávum, amígdalas, base de lengua, senos piriformes). 1, 11
Fuentes arriba
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