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¿Conoce Ud. los nuevos métodos quirúrgicos de amigdalectomía?

Además de la disección clásica, se han descrito múltiples variantes técnicas de la misma, orientadas todas a un mejor control de la hemorragia en el acto quirúrgico, disminución de las hemorragias postamigdalectomía y mejor control de dolor postoperatorio. 1, 5, 7

 

Electrodisección microquirúrgica bipolar

Esta excelente técnica de origen anglosajón fue modificada e introducida con énfasis por el europeo M.Andrea quien publicó una técnica de tonsilectomía microquirúrgica con cauterio bipolar. Combina la ventaja hemostática de la disección con cauterio y la excelente visualización lograda con el microscopio. Utiliza un microscopio quirúrgico con lente de 300 mm y una amplificación 6x, junto al empleo de pinzas de electrocauterio anguladas con extremos no perforantes. Sería un procedimiento seguro con escaso sangrado intraoperatorio. Kujawsky O38, luego de efectuar esta técnica en 100 pacientes, concluye que la amigdalectomía microquirúrgica con cauterio bipolar se compara favorablemente respecto a la técnica de disección tradicional, en términos de sangrado intraoperatorio, otalgia y hemorragia postoperatoria, aunque sin haber detectado diferencias estadísticamente significativas en estos parámetros.

 

Ultrasonido

Weingarten publicó, en 1997, su experiencia en 23 pacientes operados mediante un aspirador ultrasónico, usado 3 décadas antes en oftalmología, para la remoción de cataratas. Este instrumento consistía en un tubo de titanio, cuyo extremo afilado y hueco, unido a un aspirador permanente, funcionaba mediante vibración longitudinal ultrasónica. Estos movimientos eran transmitidos a la zona diana por la cánula de titanio. La aplicación de esta vibración producía fragmentación tisular con ruptura de las células, las que eran removidas por aspiración. Encontró un sangrado 3 a 4 veces mayor y un aumento significativo del tiempo operatorio en pacientes a quienes efectuó aspiración ultrasónica intra-capsular (parcial o subtotal), respecto a la disección ultrasónica extra-capsular (total).

Posteriormente se han publicado varios trabajos utilizando, en lugar del aspirador, un bisturí activado por ultrasonido (harmonic scalpel), cuya cuchilla vibrante produce bajas temperaturas y logra una buena hemostasia. El mecanismo básico de la coagulación es similar al de la criocirugía y láser. Consta de un generador, una pieza manual y una hoja cortante/coagulante. El primero es un microprocesador de alta frecuencia que regula un equipo generador de poder que pulsa el sistema acústico ubicado en la pieza manual. Este sistema está compuesto por un transductor ultrasónico, el cual contiene cerámicas piezo-eléctricas, las que convierten la energía eléctrica en energía mecánica bajo la forma de vibración ultrasónica. La energía pulsante proporcionada por el generador produce vibración del transductor en su frecuencia armónica natural de 55,5 kHz. El bisturí posee un gancho cóncavo para cortar y un lado convexo plano para coagular tejidos. A través de vibraciones ultrasónicas, por transferencia de energía mecánica a los tejidos, se desnaturalizan proteínas debido a ruptura de puentes de hidrógeno. El mecanismo de corte, diferente al del electrocauterio o del láser, se produciría por fragmentación cavitacional, resultado de presiones crecientes y decrecientes por el rápido movimiento del extremo del bisturí; una hoja cortante que vibra unas 55.000 veces por segundo.

Ha sido comparado positivamente con la tradicional o con electrocauterio monopolar, encontrándose un dolor postoperatorio reducido, menor porcentaje de sangrado secundario y un retorno significativamente más pronto a una dieta regular y a actividades normales, catalogándose como una técnica segura y con ventajas respecto a otros métodos. Sin embargo, otros autores han planteado su discrepancia con lo anterior, al concluir que el uso del ultrasonido no proporciona un beneficio mayor respecto a métodos más convencionales con empleo de electrocauterio monopolar o disección fría, no encontrando diferencias significativas en parámetros tales como tiempo quirúrgico, sangrado intraoperatorio, dolor postoperatorio, dosis de analgésicos, náuseas o vómitos.

Aún más, Akura EI, confrontó la cirugía mediante bisturí activado por ultrasonido con la cirugía por disección roma, practicadas en los mismos pacientes, observando que el lado operado con bisturí ultrasónico se asoció con un incremento del dolor faríngeo y otalgia, comparado con el lado en que usó disección roma. Termina señalando no haber encontrado ventajas claras mediante el empleo del bisturí activado por ultrasonido.

 

Criocirugía

Su principal indicación en la década de los 60 fueron las amigdalectomías de las hemopatías, especialmente en las leucemias (anginas agranulocíticas). Su efectividad descansa en eliminar células y tejidos enfermos mediante la acción directa de gases en extremo fríos sobre la región afectada, es decir se trata de congelar a muy baja temperatura un tejido dañado por determinada patología con el fin de destruirlo.

 

Tijeras bipolares

Su uso en amigdalectomía es relativamente reciente y corresponde a una modificación de las tijeras Metzenbaum, con 2 hojas que se encuentran aisladas una de la otra por la aplicación de un recubrimiento de material cerámico en la superficie interna de una de éstas, y endurecimiento de la superficie libre de la otra. Los mangos y parte de la superficie exterior de las hojas están recubiertos con plástico. Cada tijera puede ser usada en 25 a 30 operaciones antes de ser desechadas, de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Raut V efectuó un estudio prospectivo respecto a las posibles ventajas de su uso en 100 pacientes, comparándolas con un número similar de enfermos quienes fueron amigdalectomizados mediante la técnica tradicional con disección fría. Encontró en el grupo operado mediante tijeras bipolares un 16,9% de hemorragia tardía, con un 9,2% que debió ser nuevamente hospitalizado para tratamiento adecuado. En cuanto al dolor postoperatorio, éste no fue inferior al señalado por los pacientes operados mediante la técnica tradicional. Eso sí, encontró una reducción del tiempo operatorio estadísticamente significativa en favor de la cirugía usando las tijeras bipolares: 13 minutos, en promedio, respecto a 20 minutos mediante la técnica tradicional.

 

 

Microdebridador.

Su objetivo, en tonsilotomía, es eliminar la porción obstructiva de la amígdala, cuidando de dejar un delgado borde de tejido linfático, para preservar la integridad de la cápsula.

En comparación con uso de electrocauterio, produce significativo menos dolor postoperatorio y recuperación más rápida. Koltai PJ confirmó reducción del dolor, menor uso de analgésicos, retorno más rápido a actividades habituales, ausencia de sangrado inmediato y menos sangrado tardío al ser comparada con amigdalectomía tradicional. En algunos casos, especialmente niños pequeños, puede haber recrecimiento con reaparición de ronquidos y, en algunos, reaparición de

AOS, requiriendo amigdalectomía completa. Lo anterior es corroborado por Sorin A quien, en un estudio realizado en 278 pacientes pediátricos operados de amigdalectomía intracapsular con microdebridador, observó un recrecimiento de amígdalas asociado a reaparición de ronquidos, en control a las 4 semanas de la cirugía, en 9 pacientes (3,2%), 2 de los cuales requirieron una cirugía completa por recurrencia de apneas obstructivas de sueño. Estima que niños muy pequeños, cuyo tejido amigdalino no ha alcanzado su máximo desarrollo, se encuentran probablemente en mayor riesgo de un recrecimiento, lo cual debiera ser precisado más adecuadamente mediante estudios prospectivos con controles a largo plazo. Debido al riesgo de infecciones ulteriores, contraindican esta técnica la amigdalitis crónica e, incluso, amigdalitis infrecuentes. Una desventaja adicional sería el hecho que, al aumentar el sangrado intraoperatorio, puede dificultar la especificidad tisular, especialmente en las secciones más profundas de la excavación amigdalina, con riesgo de dañar la musculatura faríngea.

 

Láser CO2

Parece ser el mejor de los distintos tipos de láser para la ablación de la amígdala palatina. Probablemente la gran ventaja del láser de CO2 es la de la amigdaloreducción o ablación parcial de la amígdala especialmente en adultos jóvenes y adultos en general intentando evitar la faringitis crónica tonsilopriva en las grandes hipertrofias de amígdalas palatinas, así como para la hipertrofia de la amígdala lingual. (En opinión del autor no se obtienen más beneficios que con la coagulación bipolar).

Recientemente, diversos autores han publicado acerca del uso exitoso parcial con láser, logrando una reducción significativa en la morbilidad postoperatoria y sin incremento en el sangrado postoperatorio. Se ha usado láser CO2 en la tonsilotomía en pacientes con hipertrofia amigdalina obstructiva. Su empleo ha implicado un tiempo quirúrgico significativamente menor comparado con la tonsilectomía total, con disminución importante en dolor y malestar postoperatorio. Produce un mínimo sangrado intra y postoperatorio. Con similar propósito se ha utilizado el láser KTP- 532 ND-YAG. Linder A extirpó con láser todo tejido tonsilar que protruía desde la fosa amigdalina, en niños con hipertrofia obstructiva, logrando resolución de sus síntomas en controles realizados 20 a 33 meses de la cirugía. Además, encontró un mínimo sangrado intra y postoperatorio. Este estudio fue seguido por otro, en el que este autor comparó la cirugía tradicional mediante disección roma con la tonsilotomía usando láser CO2. El tiempo promedio de cirugía fue similar y ninguno presentó sangrado postoperatorio. Sin embargo el grupo operado con láser estuvo libre de dolor a los 5 días, mientras que el grupo control lo logró recién a los 8 días. Además, el grupo control requirió de analgésicos en dosis mayor durante la primera semana. Densert O comparó la cirugía total y parcial, ambas mediante láser CO2, en amígdalas obstructivas. El tiempo quirúrgico fue considerablemente menor en el segundo grupo, con una reducción significativa en dolor y malestar postoperatorio.

La amigdalectomía total con láser es onerosa y lenta debiendo estar reservada sólo para aquellos pacientes con patologías tales como hemofilia u otros trastornos importantes de la coagulación.

Diversos estudios han demostrado que la amigdalectomía total con láser, hasta el presente, no posee ventajas comprobadas y sí tiene una gran desventaja, su alto costo. Genera menor dolor inicial pero, posteriormente, se produce más dolor que con técnicas tradicionales. Tampoco muestra una reducción significativa en la magnitud del sangrado postoperatorio comparado con otras técnicas. Volk MS, empleó experimentalmente láser diodo 810 -nm en perros logrando extirpar todo el tejido amigdalino preservando la mucosa, tardando 4 a 6 minutos por amígdala. Previo a la cirugía infiltró la cápsula periamigdalina con 5 cc - 7 cc de suero fisiológico creando una “cama” protectora. La amígdala fue irrigada constantemente con suero fisiológico para enfriar la mucosa.

 

Plasma argón

Esta técnica ha sido usada anteriormente en cirugía abdominal, laparóscopica y en toracoscopía. El equipo requiere de un disector-coagulador con plasma de argón, una fuente de gas argón y un generador de voltaje de alta frecuencia. El disector consiste en un tubo rígido dotado de un extremo de material cerámico. El gas argón fluye a través del tubo y emerge en el extremo distal donde un electrodo sirve como polo de la fuente de voltaje de alta frecuencia. El otro polo se encuentra conectado al paciente mediante un electrodo neutral. El gas argón sería ionizado, de acuerdo a lo que señala la literatura respectiva, por el electrodo ubicado en el extremo del instrumento. Como consecuencia de lo anterior, se generaría entre el electrodo y el tejido un haz luminoso, de color azul, de plasma de argón. A través de éste fluiría una corriente de alta frecuencia la que podría ser aplicada sin mediar contacto directo con el tejido. Debido a la desecación tisular, la conductividad eléctrica se reduciría en el sito de trabajo, desplazándose el haz hacia otra área tisular, en la cual la conductividad es mayor. De esta forma el haz de plasma de argón se mueve sobre la superficie tisular en toda el área vecina, creando zonas superficiales de desvitalización, coagulación y desecación de una limitada profundidad. Empleando esta técnica en 100 pacientes, Bergler W no encontró diferencias estadísticamente significativas respecto a intensidad de dolor postoperatorio y de hemorragia primaria o secundaria al compararla con un grupo similar a quienes realizó amigdalectomía convencional fría, no electroquirúrgica. La única ventaja que logró rescatar fue una reducción significativa del tiempo quirúrgico de más del 50%.

 

Radiofrecuencia

Emplea transferencia de energía por medio de radiación electromagnética para generar calor en el interior del tejido. Se le conoce también como ablación por radiofrecuencia, ablación en campo ionizado, coblación (coblation: cold ablation) o electrodisociación. Esta técnica de remoción de tejidos blandos ha sido previamente usada en cirugía artroscópica y laparoscópica. Posee principios quirúrgicos similares a la diatermia bipolar o electrocirugía. En ambos métodos, una corriente alterna que pasa entre los electrodos activos en el extremo del equipo produce destrucción en el tejido adyacente a los electrodos. En la diatermia bipolar, el contacto directo entre los electrodos y el tejido genera temperaturas locales de 400º a 600º, lo que provoca un incremento de calor de los contenidos intracelulares y vaporización subsiguiente de las células. En contraste, en la coblación se requiere llenar el espacio físico situado entre los electrodos con un medio rico en sodio (vgr: suero fisiológico isotónico o gel salino). Al aplicar radiofrecuencia, este medio sería disociado en iones de sodio libres. Se generaría un campo de plasma ionizado, cuya energía liberada sería responsable de la destrucción de puentes intercelulares, conduciendo a una disociación tisular. Zinder DJ hace al respecto un análisis crítico, señalando que es importante tener presente que, en un intento de diferenciar sus productos electroquirúrgicos de aquellos de sus competidores, varios fabricantes de estos equipos no trepidan en hacer afirmaciones que son, muchas veces, difíciles de conciliar con las leyes de la física, o con terminología aceptada, o conceptos fisiológicos actuales. Mediante el empleo de radiofrecuencia, el tejido amigdalino puede ser: Removido completamente mediante disección a lo largo del plano capsular, muy parecido a la tradicional; extirpado parcial o subtotalmente, extrayendo este tejido en bloc, evitando rasgar la cápsula subyacente; reducido de volumen por medio de la inserción de una sonda de radiofrecuencia en el espesor de la amígdala, con paso de energía ionizante a tejidos vecinos y disminución de volumen semanas más tarde. En el primero de los casos, la morbilidad postoperatoria es muy semejante a la de la tradicional. Bahamonde H, adaptó un portaasas utilizado clásicamente en polipectomía nasal, adaptándole un asa de amigdalótomo convencional, y conectándolo a un equipo de radiofrecuencia. Al comparar su uso en respecto a la técnica tradicional con asa fría, encontró una reducción estadísticamente significativa del tiempo quirúrgico, menor cantidad de sangrado, por una mejor hemostasia intraoperatoria, no hallando –eso sí– diferencias en cuanto al dolor postoperatorio. Temple RH comparó A mediante radiofrecuencia con la disección bipolar estándar, encontrando una reducción significativa del dolor y una curación más rápida en pacientes pediátricos tratados con radiofrecuencia. Belloso A halló menos dolor postoperatorio y menor incidencia, estadísticamente significativa, de sangrado tardío, especialmente en pacientes pediátricos, respecto a la cirugía tradicional por disección. Bäck L comparó la tradicional por disección fría con la cirugía mediante radiofrecuencia, ambas seguidas por diatermia para hemostasia, no encontrando diferencias entre necesidad de analgésicos, edema, ocurrencia y manejo de sangrado primario y secundario. El uso de diatermia podría haber anulado el posible beneficio de la radiofrecuencia. Sin embargo, su utilización pareciera no reducir el sangrado postoperatorio. Por el contrario, según Noon AP, lo aumentaría (22,2% versus 3,44% con diatermia bipolar), motivo por el cual la abandonó. Shah U K no encontró, con su uso, una recuperación estadísticamente más rápida, encontrando que no debiera reemplazar a la electrocirugía en niños.

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: Editor Principal, Especialista de I Grado en Medicina General Integral y Otorrinolaringología | Sociedad Cubana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, MINSAP| Calle 15entre 2 y 4 Plaza de la Revolución, La Habana, 10400, Cuba | Telefs: (537) 7623154, Horario de atención: 7:00 p.m. a 9:00 p.m., de Lunes a Viernes



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