domingo, 17 de noviembre de 2019
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Neurocirugía en Cuba



LA DISCUSION QUIRURGICA

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Autores:    Dr. Sergio Diego Vega Basulto
                   Dr. Ariel Varela Hernández

Centro de Trabajo: Servicio de Neurocirugía
                                  Hospital Manuel Ascunce Domenech
                                  Carretera Central Oeste  s/n
                                   Camagüey, Cuba.
Correspondencia a: Domingo Puentes # 5
                                 entre San Joaquín y Carretera Central 
                                  La Caridad.
                                   Camagüey 70300
                                   Cuba.
 Email: 
svega@finlay.cmw.sld.cu
             avarela@shine.cmw.sld.cu

Palabras clave:
Actividad quirúrgica- Discusión quirúrgica- Formación de recursos humanos. Bioética.

 

RESUMEN 
 
Introducción:  La discusión quirúrgica (DQ) es una  actividad docente práctica de postgrado para analizar, seleccionar y describir la técnica neuroquirúrgica más adecuada para cada paciente. La mayoría de los residentes sienten inseguridad para  enfrentar este ejercicio sin ayuda. Objetivo: Describir las características internas inherentes a la DQ, proponer una guía general  útil y práctica para realizarla con seguridad y   señalar algunas ventajas y  deficiencias observadas. Desarrollo: Para realizarla  deben  tenerse en cuenta cuatro aspectos: las características clínicas e imagenológicas de la enfermedad, el estado del paciente, las condiciones  donde se realizará el proceder y los aspectos éticos inherentes al paciente y a la familia. El  proceder seleccionado estará dirigido  a modificar la historia natural de la enfermedad. Existen tres tipos de DQ: la individual, la colectiva y la de expertos. Cada una tiene sus características propias y  utilidad. Un paciente puede requerir varias discusiones. La DQ posee tres componentes: la posición del paciente, el tipo de anestesia y el proceder en sí, que a su vez tiene tres etapas: la diéresis o abordaje, el procedimiento esencial  y la síntesis.  Conclusión: La DQ es  la base gnoseológica de la actividad quirúrgica y los residentes aprenderán a seleccionar el   proceder más indicado para cada paciente. El proceder será  un “instrumento”  capaz de modificar la historia natural de la enfermedad.  La DQ tiene gran importancia para la formación del residente  y para el desempeño cualitativo del trabajo de un servicio con  un volumen quirúrgico considerable y con diversas y complejas modalidades de terapia quirúrgica.
 
 
INTRODUCCIÓN
 
La discusión quirúrgica (DQ) o discusión de la técnica quirúrgica  a aplicar en un paciente es una  actividad práctica docente de postgrado con  el  objetivo esencial  de analizar, seleccionar y describir la técnica neuroquirúrgica más adecuada, para un paciente  con una enfermedad  ya conocida y estudiada por completo. En los medios neuroquirúrgicos actuales, su uso frecuente  ha aceptado el  primer término mencionado.
El residente aprendió  cómo hacer una discusión diagnóstica (DD)  durante su formación médica  general,  por eso, ese ejercicio  siempre tiene menos complejidad para él, cuando se inicia en la neurocirugía; pero los residentes de años iniciales no están adecuadamente preparados  y entrenados para hacer una DQ y  por lo general,  se siente inseguros e incapaces de enfrentar este ejercicio sin ayuda. 
La DQ es la base gnoseológica de la actividad quirúrgica práctica real, la calidad de ese ejercicio  depende directamente de la calificación y experiencia previa  del residente. Una prueba objetiva muy eficiente del conocimiento de  una  actividad quirúrgica es la correspondencia total del análisis realizado, teóricamente, en la DQ  con la práctica del proceder en sí dentro del quirófano.1
Este trabajo tiene como objetivos describir las características internas inherentes a la DQ, proponer una guía general  útil y práctica para que los residentes  ejecuten  el ejercicio con seguridad, y señalar algunas ventajas y  deficiencias observadas en la práctica de  la DQ.

 
DESARROLLO

La DQ se realiza  cuando se dispone de un diagnóstico preciso y estudio suficiente para enfrentar con seguridad y eficiencia el  ejercicio quirúrgico. Para realizarla se deben tener en cuenta cuatro aspectos fundamentales:
1. La enfermedad que motiva la intervención y sus características clínicas e imagenológicas.
2. La evaluación general  del paciente.
3. Las condiciones del lugar donde se realizará la intervención.
4. Aspectos éticos
El primer aspecto es un fundamental  para realizar la DQ. Se requiere de un exhaustivo estudio para conocer las características propias de cada caso y  cada lesión  malformativa, infecciosa circunscrita, traumática, vascular, neoformativa, degenerativa  de la región craneoencefálica, raquimedular  o de los nervios periféricos. Cada una de ellas  requiere de un tratamiento neuroquirúrgico distinto.
La historia natural del proceso, el tamaño de la lesión, su  localización, extensión, relaciones anatómicas y las características imagenológicas,  permiten  al cirujano seleccionar el proceder más idóneo, trabajar con eficiencia y precisión,  prever accidentes y reducir la morbilidad quirúrgica postoperatoria. Los  residentes pueden encontrar las técnicas quirúrgicas y los criterios de selección en la literatura neuroquirúrgica actualizada2-5 y debe ser revisada  con detenimiento.
La evaluación general del paciente es decisiva. La edad, el estado clínico neurológico, las enfermedades asociadas y su nivel de compensación, son aspectos de sumo valor para determinar qué paciente intervenir y qué técnica aplicar. Su adecuada evaluación en las últimas décadas ha permitido diseñar escalas clínicas de uso frecuente en el paciente neuroquirúrgico, tales como: Escala de Glasgow,6 Escala de Mac Walder,7  Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos,8 entre  otras. 
La Neurocirugía realiza procederes de riesgo  con una morbimortalidad relativamente  elevada.  Debe tenerse en cuenta el riesgo anestésico y la edad de cada paciente. En la actualidad, la edad ha dejado de ser  una barrera que limite la cirugía;  pero se requiere de una mejor evaluación clínica del paciente geriátrico y una compensación clínica precisa de las afecciones cardiovasculares, respiratorias y endocrinas.9
Las condiciones del lugar donde se realizará el proceder deben tenerse muy en cuenta. Con frecuencia, el proceder quirúrgico puede realizarse con pocas modificaciones y de forma eficiente  en el  medio donde se desempeña el neurocirujano. En otras ocasiones esto resulta  imposible y el paciente deber ser remitido a otro centro, donde el proceder se realice  con los medios técnicos necesarios y por cirujanos familiarizados con la técnica.
Las consideraciones éticas son inherentes a todo el proceso de atención de un  paciente neuroquirúrgico. El neurocirujano debe tener en cuenta el costo-beneficio del proceder  y la historia natural de la enfermedad. El consentimiento  informado  y la entrevista con los familiares del paciente neuroquirúrgico  son dos herramientas muy útiles en la evaluación y selección de la terapéutica quirúrgica sobre bases éticas;  pero en nuestra institución le damos mayor valor a la entrevista con los familiares, dada las características propias de los pacientes neuroquirúrgicos y de nuestra cultura. La familia, por lo general, asume la responsabilidad y la atención prolongada de estos pacientes.10-11
El objetivo del proceder quirúrgico propuesto debe ser  modificar,  favorablemente,  la historia natural  de la enfermedad neuroquirúrgica, reducir la morbilidad, evitar la muerte y lograr que el paciente se incorpore a una vida útil.
Una DQ exitosa es aquella en la cual se conjuguen acertadamente los cuatro aspectos  fundamentales antes analizados y se logre modificar positivamente la historia natural de la enfermedad. En algunas enfermedades menos complejas el residente logra encontrar con rapidez la solución; pero en otros casos requiere siempre  consultar con otros colegas con mayor experiencia.
TIPOS DE DQ
Existen varios tipos de DQ que se complementan mutuamente, aunque cada una tiene características particulares bien definidas.
DQ individual
 La  realiza el residente como parte del ejercicio quirúrgico y previo a éste. Se auxilia de su experiencia, sus  conocimientos,  la  orientación facilitada por  otros residentes de años superiores  y  de  la  supervisión directa del profesor.
Su ejecución sistemática fortalece el conocimiento y desempeño quirúrgico diario. No debe descuidarse nunca, es básica en el aprendizaje del residente en todos los centros que tienen esta responsabilidad.
DQ colectiva
Es conocida también por “discusión en staff”, se realiza en pacientes con  enfermedades complejas y de difícil tratamiento, donde la opinión colectiva, bien dirigida, puede ayudar a resolver complejidades y obtener mejores resultados (Anexo 1). Debe programarse  previamente para que el colectivo médico se prepare.
 El residente responsable del paciente hace un resumen del estado clínico del enfermo, según los estudios realizados, y efectúa  la  discusión individual   dentro del colectivo. Puede apoyarse en distintos medios técnicos modernos o en diapositivas. Son muy útiles los esquemas, preparaciones anatómicas, dibujos realizados por el mismo residente, preparaciones con materiales sintéticos y las presentaciones en power-point.  Posteriormente, cada miembro del equipo médico, en orden jerárquico ascendente, ofrece su opinión sobre el tipo de tratamiento quirúrgico seleccionado y al final, el profesor de mayor categoría docente, realiza un resumen y las conclusiones. Debe quedar constancia escrita detallada de ese ejercicio y guardarse como un documento muy valioso para el paciente y la institución. Es muy útil y necesario llegar a una conducta quirúrgica de consenso.
 Tiene gran relevancia en pacientes  con afecciones neuroquirúrgicas complejas, estado clínico deficiente  o de evolución tórpida.  El residente debe apoyarse en  este tipo de discusión para lograr mayor calidad en la atención médica, recoger la experiencia de otros residentes de años superiores y sus profesores. La inteligencia del colectivo es muy útil para resolver problemas muy difíciles y esa opinión siempre aporta un mayor grado de seguridad al paciente y su familia. Su principal deficiencia es su realización tardía.
La experiencia acumulada por el residente lo llevará a seleccionar mejor aquellos pacientes que la necesitan precozmente cuando es más necesaria, y repetirla si fuera útil12-14
 DQ de  expertos
 Se realiza en condiciones muy particulares y con fines docentes. Se efectúa en tiempo real durante la visita de expertos a la institución, y de forma virtual por  novedosos medios técnicos,  Internet.15-16
El neurocirujano experto consultado expone su bien fundamentada opinión. Realiza la discusión apoyándose  en sus experiencias y en los resultados de la  literatura neuroquirúrgica. En resumen, utiliza toda la experiencia y  el conocimiento científico acumulados hasta ese momento para solucionar los problemas quirúrgicos del paciente, sobre bases científicas objetivas  bien documentadas.
DQ repetida
En la práctica neuroquirúrgica puede ser necesario la realización de varios procederes quirúrgicos  en un mismo paciente debido a la complejidad del proceso o por complicaciones. La DQ inicial puede tener en cuenta esta característica o se pueden realizar varias DQ   concatenadas o independientes  ordenadas numéricamente.17,18

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA (TQ)

La  descripción de la TQ debe incluir siempre tres partes muy bien delimitadas: posición del paciente,  anestesia y el proceder quirúrgico en sí.
La posición se seleccionará  de acuerdo con  la TQ, procederes asociados, facilidades para el drenaje venoso del encéfalo y del raquis,  prevención de lesiones por apoyo o compresiones neurovasculares, y ventilación adecuada del paciente.
Se ha observado con frecuencia cómo  el residente omite  la descripción de este paso tan importante y decisivo de la intervención.  Muchos procederes neuroquirúrgicos han sido interrumpidos por complicaciones  o se han obtenido resultados desastrosos producto de una posición quirúrgica inadecuada. El residente debe conocer  la importancia de ese aspecto  y reflejarlo claramente en la DQ.
La selección del tipo de anestesia debe quedar bien definida en la DQ y para ello debe tenerse en cuenta el estado  del paciente, riesgo quirúrgico,  tipo de proceder quirúrgico, duración del mismo  y  desarrollo de la neuroanestesia dentro de la institución. Si  existe la posibilidad de utilizar varios métodos, debe seleccionarse el más eficaz y menos riesgoso  para el paciente. La anestesia local auxiliada por sedantes, en pacientes bien seleccionados, sigue siendo de mucha  utilidad  en la cirugía estereotáxica y endovascular. El  proceder quirúrgico  tiene tres etapas: la diéresis, el proceder esencial  y la síntesis.
La diéresis es la etapa del tiempo quirúrgico utilizada para lograr un  acceso adecuado y directo a la lesión. Es más conocida en la literatura quirúrgica por  abordaje o acceso a la región operatoria.
 La selección  del abordaje depende del proceder a realizar y de la región quirúrgica. La rapidez y la inocuidad deben ser dos condiciones necesarias para esa  selección.
Existen abordajes establecidos para cada tipo de lesión; pero es lógico que se tengan en cuenta la preferencia del cirujano y   sus conocimientos de la anatomía propia de la  región. En la actualidad proliferan  los abordajes quirúrgicos  multidireccionales para tratar las lesiones profundas y complejas.19,20 
El proceder esencial  es la etapa crucial de la intervención quirúrgica y  el  momento más importante: cómo se evacuó el hematoma, cómo se drenó el absceso cerebral, cómo se reseca  el meningioma de la convexidad, cómo se clipó el saco aneurismático. La  descripción quirúrgica de esta etapa debe ser exhaustiva e  incluir las maniobras para  evitar complicaciones postoperatorias.
Es importante que el residente se cree un orden sistemático del conocimiento que facilite la esquematización y descripción del proceso quirúrgico con el objetivo de reforzar  el  rápido aprendizaje y prevenir  accidentes quirúrgicos en el futuro.21-23 Ese mismo ordenamiento del conocimiento se trasladará luego a la actividad quirúrgica práctica diaria y significará economía de tiempo quirúrgico y anestésico y elegancia.
Otro aspecto importante es precisar bien las características externas y las relaciones precisas de las estructuras anatómicas esenciales sobre las cuales actuará el proceder, para no confundirlas.
La síntesis es la etapa final del proceder  quirúrgico que describe cómo se  cierran  todos los planos quirúrgicos y qué procederes auxiliares se realizaron  (reparaciones o reconstrucciones durales y óseas, corrección  de deformidades, colocación de  drenajes quirúrgicos o   espinales continuos de líquido cefalorraquídeo, tarsorrafias, u otros).
El neurocirujano siempre debe estar  preparado para  modificar oportunamente el proceder quirúrgico propuesto ante eventos inesperados, insuficiencia de la técnica realizada o por complicaciones intraoperatorias.
Desde enero del 2001 la literatura neuroquirúrgica actual ofrece al residente los artículos denominados “Operative Nuances”24-26 en los cuales, diferentes neurocirujanos expertos  describen cómo  realizan determinadas técnicas, según la variación propuestas por ellos,  o sutiles diferencias que les han permitido obtener  mejores resultados.
Principales deficiencias durante la realización de la DQ
En los últimos años y en diferentes instituciones  hemos observado algunas deficiencias durante la realización de la DQ. Todas ellas tienen importancia desde el punto de vista técnico; pero las de mayor trascendencia son: una evaluación clínica e imagenológica  insuficiente, no tener en cuenta los aspectos éticos   y la selección de un abordaje inadecuado (Anexo 2).
El desarrollo alcanzado por los estudios imagenológicos en los últimos treinta años ofrece imágenes de resonancia magnética y de tomografía computarizadas helicoidal sorprendentes. La antigua  época de neuroimágenes indirectas ha sido sustituida por reconstrucciones extraordinariamente aproximadas a la realidad quirúrgica. Esta información permite planificar resecciones óseas, proyectar acertadamente los  recursos intraoperatorios y prevenir accidentes. 
 
CONCLUSIONES

La DQ es una actividad práctica de postgrado de suma  importancia en el desempeño asistencial, docente y científico de un servicio.  Constituye la base gnoseológica de la actividad quirúrgica. Los residentes aprenden cómo realizar una discusión diagnóstica durante su formación médica; pero no están bien preparados, sienten inseguridad para realizar una DQ y requieren, por lo general, de apoyo directo de otros residentes y los profesores.
Para realizar una adecuada DQ, se deben tener en cuenta las características propias de la enfermedad  neuroquirúrgica y los estudios por imágenes, el estado clínico del  paciente, las condiciones del lugar donde se efectuará el proceder y el manejo de los aspectos éticos relacionados con el  paciente y la familia.
La selección del proceder más indicado para cada paciente requiere de la combinación acertada de estos cuatro elementos, de forma tal  que conformen un “instrumento”  capaz de modificar la historia natural de un proceso neuroquirúrgico y permita salvar la vida del paciente o prolongarla sobre bases cualitativas superiores.
Existen tres tipos de discusión quirúrgica: individual, colectiva y de expertos. Cada una tiene sus complejidades y características propias. La individual desarrolla el pensamiento del residente y fortalece el estudio individual; la colectiva tiene mucho valor en la transmisión de la experiencia  acumulada por residentes mayores y   profesores, e incrementa la responsabilidad colectiva sobre el paciente. Muchos familiares y los propios pacientes  reconocen  y  se sienten muy complacidos con las discusiones  colectivas. Las listas de discusiones y las facilidades de comunicación por correo electrónico han incrementado las consultas virtuales con expertos.
Un paciente puede requerir varias discusiones, o la combinación de los tres tipos antes mencionados, de acuerdo con sus características y su evolución.
Se ha observado una gran utilidad en  las discusiones quirúrgicas colectivas para la formación del residente y para el desempeño del trabajo colectivo de un servicio con  un volumen quirúrgico considerable con modalidades de tratamiento quirúrgico diverso  y complejo. Se insiste en evitar las deficiencias frecuentes: información clínica e imagenológica insuficiente, no tener en cuenta los aspectos éticos del paciente y la familia y  DQ colectivas tardías.
La descripción de la técnica quirúrgica debe tener en cuenta tres elementos fundamentales: la posición, la anestesia y el proceder en sí,  y este último, a su vez, tiene tres etapas: la diéresis, el proceder esencial  y la síntesis.  Cada uno de esos componentes tiene su importancia de forma aislada, y en conjunto conforman la técnica más adecuada para ese paciente en  particular.
Actualmente existe mucha literatura científica sobre las distintas técnicas neuroquirúrgicas; pero si  se analizan detenidamente, se observa  la omisión inexplicable de partes importantes de las mismas o no se  indica con claridad cómo llegar con seguridad hasta ese punto del proceso. El residente debe discutir con  su profesor esos problemas.
La guía general propuesta  aquí se verá enriquecida día a  día con la diversidad de la práctica  médica; pero  sus  líneas generales, expuestas en esta descripción, pueden ser  aplicadas  por los  residentes  a todas las ramas quirúrgicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
 
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ANEXO 1
Utilidad de la DQ colectiva
 
1.- Incrementa la calidad del proceso asistencial
2.- Actividad docente de gran utilidad formativa.
3.- La inteligencia y experiencia del colectivo se pone en función del paciente.
4.-  Fortalece el hábito de trabajo colectivo
5.- Incrementa la seguridad del paciente y la familia.
6.- Eleva el prestigio del servicio y de la institución
7.-Permite optimizar recursos materiales
8.- Incrementa la responsabilidad colectiva
9.- Facilita la aplicación de flujogramas de trabajo
 
ANEXO  2
Principales deficiencias detectadas en las DQ

1.- Evaluación clínica e imagenológica insuficientes.
 
2.-  Omisión de aspectos éticos
3. - Abordaje quirúrgico seleccionado erróneamente
4. - Descripción desordenada del proceder
5. - No prever eventualidades intraoperatorias adversas
6. -   Descripciones quirúrgicas incompletas
7.   DQ colectiva realizadas tardíamente

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