domingo, 22 de octubre de 2017
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BASES PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO

BASES PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO

P. L. Rodríguez García*, L. Rodríguez Pupo*.

email:  lrpupo@cucalambe.ltu.sld.cu

* Hospital General Docente: "Dr. Ernesto Guevara de la Serna", Las Tunas.

PROPOSITOS Y SECUENCIA PARA EL EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO

El examen neurológico comprende la realización de una serie de pruebas objetivas con el fin de evaluar las capacidades anatomofuncionales de cada parte del sistema nervioso, desde el cerebro hasta los nervios periféricos y los músculos.

Para efectuar la exploración formal o específica del sistema nervioso se han ideado un gran número de pruebas. Sin embargo los datos que aportan muchas de estas son de dudoso valor y la mera ejecución de todas exigiría varias horas, (1) ocasionaría molestias innecesarias y probablemente en muchos casos no aportaría más conocimientos de los que ya posee o requiere el examinador.

En la enseñanza de la práctica clínica se tiende a dedicar grandes esfuerzos al aprendizaje y aplicación de todas estas técnicas sin considerar las que realmente se requieren diariamente (esenciales) y por ende cuales son adicionales, cuales corresponden a campos muchos más especializados y cuales constituyen fenómenos interesantes que poseen escaso valor clínico.

Para estudiar a un paciente con un trastorno neurológico se debe comenzar con la siguiente pregunta: ¿Que parte del sistema nervioso es la que probablemente causa los síntomas neurológicos? Los primeros indicios para identificar el área anatómica afectada proceden de la historia clínica; la exploración posterior se realiza para descartar o confirmar la impresión obtenida y para dilucidar las dudas provocadas por la historia. (2)

De esta manera es muy recomendable que los médicos en general apliquen de forma sistemática y ordenada un examen breve pero consistente y eficiente. Este estudio abreviado o de pesquizaje puede durar de 3 a 5 minutos.

En caso de detectarse síntomas de alteraciones en las funciones del sistema nervioso se ejecuta selectivamente una exploración neurológica más detallada.

La exploración se debe realizar de forma ordenada y sistemática comenzando con las funciones mentales, continuando con los nervios craneales (NC), las funciones motoras, reflejas y sensitivas de brazos, troncos y piernas, y finalizando con el análisis de la postura y la marcha. (2)

Así las técnicas y los datos de este examen se pueden organizar dentro de cinco categorías: estado mental, NC, función motora, función refleja y función sensitiva.

A través de este trabajo se presenta un enfoque general para la práctica y el registro de este tipo de examen en el adulto. Con el uso repetido de las técnicas expuestas se adquiere la habilidad, la confianza y la eficiencia necesaria para evitar errores y omisiones graves.

Las técnicas más detalladas y las complejas se pueden encontrar en los múltiples materiales médicos que abordan el tema (Consultar bibliografía y sitios de internet que se sugieren).

ESTADO MENTAL

La mayor parte de la función neurológica se estudia a medida que se realiza la anamnesis y durante las primeras etapas del examen físico. El simple acto de estrechar la mano del paciente e inspeccionarlo al hacer su llegada brinda un caudal de información que permite sospechar o confirmar la presencia de alteraciones motoras y del estado mental. (3,4)

La información obtenida durante el transcurso de la anamnesis y el examen físico es suficiente en la mayoría de los casos. No obstante, los trastornos importantes de la memoria reciente y de la organización espacial pueden ser pasados por alto a no ser que sean específicamente comprobados. (5)

En un paciente conciente se debe comprobar la posibilidad de alteraciones de la orientación (en tiempo, lugar y persona), de la atención (activa y pasiva), de la memoria (remota y reciente), de las sensaciones, percepciones y pensamiento, de la inteligencia y el juicio, del estado de ánimo (humor) y puntos de vista, de la apariencia, la conducta (facies, postura, psicomotricidad y relaciones) y el lenguaje (cantidad, calidad y contenido).

Si a partir de la historia del paciente o de su comportamiento durante la entrevista clínica existe alguna razón para sospechar alteración emocional, intelectual o de la memoria y/o si existe una enfermedad nerviosa se requiere un examen más detallado. (4)

En este examen detallado se incluyen pruebas más específicas para estudiar las siguientes esferas:

1. La atención: Aplique la prueba del 100-7 o de series de 7 unidades y en caso de no poder se le pedirá que deletree al revés las palabras "mundo" o "lápiz". (3)

2. Memoria Remota y Reciente: Apréciela mediante preguntas sobre hechos que se puedan chequear con otras fuentes. (4) Adicionalmente la memoria reciente se examina al pedirle que recuerde cuatro objetos sencillos en 2-5 minutos. (3,4)

3. Áreas específicas de la función cortical alta: Para determinar la presencia de agnosia el examinador ha de probar la interpretación de la corteza sensorial mediante objetos familiares y para determinar la integración de la corteza motora se auxiliará de actividades comunes. (5)

NERVIOS CRANEALES

Estos nervios generalmente son estudiados a medida que se examinan los órganos de la cabeza y el cuello. (4)

En todo caso es esencial valorar someramente: los movimientos oculares y las pupilas (NC III, NC IV, NC VI), los movimientos faciales (NC VII), los movimientos de la lengua (NC XII) y los movimientos de los músculos elevadores del velo del paladar (NC IX, NC X). Además en la anamnesis se puede evaluar la función visual (NC II) y auditiva (NC VIII).

Adicionalmente se indica el estudio de la función de los músculos faciales (NC VII), de los temporales y maseteros (NC V), las pruebas de la sensibilidad facial (NC V) y de la función de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo (NC XI). (4) electivamente se indica el examen funcional de los sentidos especiales.

NC I. Olfatorio: El examen del NC I no es necesario hacerlo de rutina. Es pertinente hacerlo solamente cuando hay trauma craneal, tumor en la base del lóbulo frontal que puede producir lesión del fascículo olfatorio y en caso de sospecharse lesiones en la fosa anterior. (1) Se estudia con la olfatometría cualitativa (Uso de sustancias familiares y no irritantes: jabón, tabaco, café).

NC II. Óptico: Comprende el examen de la agudeza visual de lejos y de cerca (si se queja de dificultad para leer de cerca o si es mayor de 40 años), de la visión de los colores, de los campos visuales y la oftalmoscopia directa para explorar el fondo de ojo. (4,5)

NC III. Motor Ocular Común, NC IV. Patético y NC VI. Motor Ocular Externo: Se examinan de conjunto porque permiten los movimientos oculares. El NC III también inerva el músculo elevador del párpado superior, el constrictor de la pupila y el ciliar. El examen comprende: inspección de los párpados para determinar ptosis; prueba de los movimientos oculares y búsqueda de nistagmo; reflejos de acomodación, convergencia, fotomotor y consensual. (4,5)

NC V. Trigémino: Examen de la masticación al cerrar la boca y hacer los movimientos laterales de la mandíbula; palpación de los músculos maseteros y temporales; prueba del reflejo corneal (con una mechita de algodón en la cara temporal de la córnea) (5); prueba de la sensibilidad facial (examen de la táctil, dolorosa y adicionalmente la térmica en la frente, mejilla y región mandibular). (4,5)

NC VII. Facial: Inspección de los movimientos faciales (sonreír, hablar, elevar las cejas, fruncir el ceño); prueba de la fuerza muscular contra resistencia en los párpados superiores; (4,5) maniobra de Pierre-Marie-Foix; prueba para determinar el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.

NC VIII. Vestibulococlear: El examen de la rama coclear se realiza mediante la acumetría simple (voz susurrada y reloj) e instrumental (Prueba de Weber y de Rinne). Cuando el paciente tenga historia de vértigo, tinnitus o disturbios en el balance la rama vestibular se examina mediante 1. La búsqueda de desequilibrio en las pruebas de Romberg y de la marcha; 2. La prueba de desviación de los índices, y 3. La prueba de ojos de muñeca y la inducción de nistagmo por estimulo térmico o mecánico (prueba giratoria y maniobra de Nylen-Bárány). (6)

NC IX. Glosofaríngeo y NC X. Vago: Estos nervios son examinados juntos porque ambos inervan la faringe. Comprende la prueba de los movimientos de las cuerdas vocales (Notar ronquera en la voz); la prueba de la elevación del velo del paladar (decir "a"); el reflejo faríngeo y el fenómeno de Vernet; prueba para determinar el gusto en el tercio posterior de la lengua (Es muy difícil técnicamente). (5)

NC XI. Espinal: Inspección y palpación de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio y determinación de la fuerza contra resistencia.

NC XII. Hipogloso: Prueba de los movimientos de la lengua (sacar la lengua) y determinar la fuerza mediante oposición con el depresor lingual o la mejilla.

FUNCIÓN MOTORA

El examen de pesquizaje comprende la inspección durante el resto del examen, la marcha en tándem, la prueba de Romberg y las pruebas de fuerza muscular en los miembros superiores. Estos procederes también sirven par evaluar el estado de las estructuras osteomioarticulares.

El examen detallado se divide en:

1. Inspección: de los movimientos durante el reposo y la marcha. Comprende la facies, la actitud, la marcha y la búsqueda de movimientos involuntarios.

2. Volumen muscular: Cada músculo es inspeccionado y si es necesario palpado y medido para determinar su tamaño y simetría con más exactitud.

3. Tono muscular: Sujetando por turno la mano y el codo de cada miembro superior y luego el muslo y el tobillo de cada miembro inferior se realiza la flexión y extensión pasiva.

4. Fuerza muscular: En los miembros superiores mediante la maniobra de Mingazzini y la prueba de presión en las manos. En los miembros inferiores se estudia mediante la marcha en talones, la marcha en puntas de pies y la maniobra de Barré. Adicionalmente se examina detalladamente y de forma comparativa la fuerza muscular contra resistencia de cada músculo individual o de un grupo muscular.

5. Coordinación: En la taxia dinámica se realizan las pruebas de punto-punto como la de desviación del índice de Barany, la de talón-rodilla y la marcha en tándem. Además se incluyen las pruebas de movimientos alternantes rápidos de la mano o de la diadococinesis.

No es necesario realizar cada una de estas técnicas para valorar la coordinación. Durante un examen de rutina es aconsejable proceder a un pesquizaje simple de las extremidades superiores e inferiores haciendo que el paciente ejecute las pruebas de movimientos alternantes o de punto-punto. Cuando son observadas anormalidades se indica un examen más acabado. (5)

La postura y el equilibrio se estudian mediante la prueba de Romberg simple y sensibilizada. Existen maniobras especiales para explorar la fatigabilidad muscular, la miotonía, la hipocinesia, el temblor y la debilidad muscular debida a simulación o histeria.

FUNCIÓN REFLEJA

Los reflejos a examinar clínicamente en el adulto se dividen en:

1. Miotáticos o musculares: Los reflejos comunes que pueden ser examinados incluyen el del bíceps (C5-C6), supinador largo (C5-C7), tricipital (C7-C8), patelar (L2-L3-L4) y aquíleo (S1-S2).

Rutinariamente se pueden estudiar los reflejos bicipital, rotuliano o patelar (o del cuadriceps) y aquíleo (o del tríceps sural). (3) Si estos reflejos están simétricamente disminuidos o ausentes el examinador puede usar la técnica de reforzamiento para aumentar la actividad refleja. Esto implica la contracción isométrica de otros grupos musculares. (5) dentro de las técnicas de reforzamiento para los miembros inferiores se aplica la maniobra de Jendrassik y para los miembros superiores se hace que el paciente se apoye sobre el piso o la mesa de examen con los talones.

En caso de estar hiperactivos los reflejos de los miembros inferiores se exploran el clono del pie. (4,5)

2. Cutaneomucosos: Se incluye el reflejo corneal (N5 y N7), el faríngeo (N9 y N10) y el plantar (S1-S2). Con la exploración de este último reflejo cutáneo se obtiene también el signo de Babinski.

Los reflejos de la pared abdominal y cremásterico aunque son fenómenos interesantes poseen un pequeño significado clínico y no son, al igual que otros reflejos miotáticos, particularmente informativos en la exploración de rutina.

FUNCIÓN SENSITIVA

1. Sistema Sensitivo Periférico: El estudio se divide en:

1. Sensibilidad Superficial: Se examina la táctil (con una mechita de algodón) y la dolorosa (al pinchazo) en las manos y los pies. La térmica (con tubos de agua fría y caliente) se debe explorar en caso de existir alteraciones de la sensibilidad dolorosa. (4)

2. Sensibilidad Profunda: Se examina la vibratoria (palestesia) sobre el pie y la mano. Si no se percibe en las prominencias óseas distales el examinador ha de progresar proximalmente siguiendo la secuencia: muñeca, codo o maleolo tibial, rótula, espina iliaca anterosuperior y procesos espinosos. La prueba de Romberg determina la sensibilidad propioceptiva. (2) La sensibilidad de la posición articular (batiestesia) se explora en caso de estar alterada la prueba de Romberg. Primero se estudia a través de los movimientos de los dedos del pie. En caso de desigualdades se sugiere seguir la secuencia: articulación del tobillo o metacarpofalángicas, de la muñeca y del codo.

La superficie cutánea es extensa y no hay necesidad de examinar todas sus regiones. El examen de pesquizaje comprende el estudio de la sensibilidad dolorosa y vibratoria en las áreas más distales. Si estas son normales se omiten las áreas más proximales.

Cuando se detecte un área alterada se recomienda explorarla en un segundo tiempo en toda su extensión para determinar detalladamente los límites de la anormalidad. Se debe examinar de forma especial las áreas donde existan: 1. Síntomas como entumecimiento y dolor; 2. Anormalidades motoras o reflejas y 3. Cambios tróficos como sudoración, piel atrófica, úlceras cutáneas. (4)

2. Sistema Sensitivo Cortical: Se incluye dentro del estudio especializado y más detallado. Este comprende las pruebas de discriminación de dos puntos, grafestesia, estereognosia (con monedas y llaves) y estimulación simultánea bilateral.

3. Otras pruebas: Además de las pruebas anteriormente descritas para el examen del sistema sensitivo periférico y el cortical, existen otras técnicas diseñadas para desencadenar dolor u otros síntomas sensitivos. Especial consideración dentro de este último grupo merecen las pruebas para determinar lesión radicular (Signo de Lasègue, Signo de Bragard, Signo de Sicard) y lesión en el nervio mediano (Signo de Tinel y Signo de Phalen).

SITUACIONES ESPECIALES

1. En un paciente comatoso la exploración ha de incluir: nivel de respuesta y conciencia, patrón respiratorio, ojos (pupilas, movimientos oculares y reflejo corneal), movimientos faciales, reflejo de la deglución, reflejos miotáticos y patológicos (Babinsky), posturas anormales y tono muscular. (6)

2. En los enfermos de Lepra y en las neuropatías periféricas es necesario palpar los principales troncos nerviosos periféricos siguientes: auricular mayor, cubital, radial superficial, cutáneo radial, ulnar, mediano y tibial posterior. (7)

3. En caso de sospecharse meningitis se explorará el signo de rigidez de la nuca, el signo de Kernig (Mediante la flexión pasiva del miembro inferior) y el signo de Brudzinsky en la nuca o superior.

TECNICA DE REGISTRO

Para el registro de los datos con objetividad, exactitud y orden se requiere de un modelo estándar adecuado. Se han de evitar largas listas de signos neurológicos ausentes en el paciente u otras vaguedades como "semicoma", "atontado", "no precisa signos" y "no recuerda proceso patológico".

Se sugiere registrar los datos en el siguiente orden: 1. Nervios Craneales, 2. Función Motora, 3. Función Refleja, 4. Función Sensitiva y 5. Estado Mental. Para mantener la distinción y evitar los errores en este aspecto algunos recomiendan registrar el examen psíquico o mental después del examen físico neurológico. Otros prefieren registrar primero los datos del examen mental.

Cuando se realiza el examen clínico objetivo de las diferentes regiones y sistemas del cuerpo humano el registro de los datos referentes a los nervios craneales se puede hacer en la sección del sistema nervioso o se puede considerar al abordar en el examen regional el estado de los órganos de la cabeza y el cuello.

En la actualidad muchas autoridades evocan el uso de las escalas descriptivas para graduar diferentes funciones neurológicas.

Fuerza muscular: 5. Pleno poder o normal; 4. Contra resistencia bastante buena pero vencible; 3. Suficiente para vencer solo la fuerza de gravedad; 2. Capaz de realizar movimientos pero no para vencer la fuerza de gravedad; 1. Contracción mínima; 0. No contracción en ninguna forma o parálisis total. (2,4,5)

Reflejos: 4. Hiperactivo con clonos asociado; 3. Hiperactivo o aumentado; 2. Normal; 1. Hipoactivo, disminuido o hiporreflexia; 0. Ausente o arreflexia. (4,6) En los grados 1 y 2 si se utilizan técnicas de reforzamiento se recomienda su indicación en el registro. (4)

Sensibilidad: 2. Normal; 1. Disminución; 0. Ausente.

Al utilizar las escalas se debe registrar el rango (por ejemplo 2/4) o el valor considerado como normal. El registro en términos de más o de menos y de aumentado o disminuido tiende a confundir y no está convencionalmente bien definido.

Examen mental: El examen mental ha de constituir un sumario gráfico establecido de forma clara. En caso de anormalidad cada una de sus secciones debe ser llenada con los comentarios descriptivos pertinentes de las manifestaciones psíquicas y la calificación que de ellas realiza el personal médico.

La utilidad y confiabilidad del registro de esta parte del examen radica en el uso de un lenguaje preciso, simple, corriente y de preferencia con las mismas palabras que ha empleado el enfermo. Se ha de evitar el uso excesivo de términos técnicos y especialmente aquellos que implican una interpretación.

El nivel de conciencia se considera cualitativamente en términos de confusión, somnolencia, estupor, delirio y coma. Debido a que estos niveles no siempre son usados con suficiente exactitud para señalar los cambios del estado de conciencia los hallazgos deben describirse de forma más detallada. Para este propósito puede ser útil el empleo de las descripciones que aparecen en la escala de Coma de Glasgow.

En un paciente con trauma craneal el nivel de conciencia y respuesta se recomienda usualmente su monitoreo práctico a través de la escala de Coma de Glasgow. Esta escala se basa en 3 aspectos de la conducta del paciente: abertura de los ojos, respuesta verbal y respuesta motora a órdenes verbales o estímulos dolorosos. (6)

BIBLIOGRAFIA

1. Adams RD, Victor M. Principios de Neurología. Edición revolucionaria, La Habana: Ed. Científico-Técnica, T. 1; 1982. p. 1-21.

2. Bates B. A guide to physical examination. Edición revolucionaria de la 2 ed. en inglés, La Habana: Ed. Científico- Técnica; 1986. p. 31-43 y 311-65.

3. Blank CA. Assessment of Neurologic Function. Brunner- Suddarths Textbook of Medical Surgical Nursing. Smeltzer SC, Bare BG, eds. 7 ed., Philadelphia: J.B. Lippincott Co.; 1992. p. 1615-38.

4. Gil SR, Hernández GO, De Rojas V. Programa Control de la Lepra para el médico de la familia. 2 ed., La Habana: Ciencias Médicas; 1994. p. 14-36.

5. Hickey JV. The clinical practice of neurological and neurosurgical nursing. 2 ed., Philadelphia: J.B. Lippincott Co.; 1986. p. 56-89 y 116-48.

6. Martin JB. Estudio de pacientes con trastornos neurológicos. En: Principios de Medicina Interna de Harrison. Isselbacher KJ, eds. 13 ed., Vol. 2, Madrid: McGraw-Hill Interamericana de España; 1994. p. 2535-8.

7. Murray TJ. Historia y exploración neurológicas. Medicina Interna. Stein JH, eds. Edición revolucionaria de la 2 ed. española, La Habana: Ed. Científico-Técnica; 1987. p. 2271-2.

                                                                                                                                                                                                                                                                            

NOTA IMPORTANTE: Este material sólo puede servir de orientación general. Para una descripción más detallada y actualizada del examen neurológico le sugerimos consultar por Internet las siguientes referencias bibliográficas:

  1. Rodríguez GPL, Rodríguez PL, Rodríguez GD. Técnicas clínicas para el examen físico neurológico. I. Organización general, nervios craneales y nervios raquídeos periféricos. Rev Neurol 2004; 39 (8): 757-66. http://www.revneurol.com
  2. Rodríguez GPL, Rodríguez PL, Rodríguez GD.Técnicas clínicas para el examen físico neurológico. II. Función motora y refleja. Rev Neurol 2004; 39 (9): 848-59. http://www.revneurol.com
  3. Rodríguez GPL, Rodríguez PL, Rodríguez GD.Técnicas clínicas para el examen físico neurológico. III. Función sensitiva. Rev Neurol 2004; 39 (10): 966-71. http://www.revneurol.com
  4. Rodríguez GPL, Rodríguez PL. Técnicas para el examen físico en medicina interna. Revista Medicentro, Santa Clara 2003; 7 (1). URL: http://www.vcl.sld.cu/medicentro/v7n01/tecnicas.htm
  5. Ing E. Neuro-ophthalmic examination. Lorenzo N, ed. eMedicine Neurology 2002. URL: http://www.emedicine.com/neuro/topic477.htm
  6. Oommen KJ. Neurological history and physical examination. In Lorenzo N, ed. eMedicine Neurology. 2001. URL: http://www.emedicine.com/neuro/topic632.htm
  7. Rathe R. Neurologic examination. University of Florida 2000. URL: http://www.medinfo.ufl.edu/year1/bcs/clist/neuro.html
  8. Valenstein E, Nadeau SE. The complete neurological examination. URL: http://www.medinfo.ufl.edu/year2/neuro/neuroexam/neuroexm.html
  9. Valenstein E. International MS Support Foundation Neurological Examination. 1996-2002 International MS Support Foundation. URL: http://www.ms-doctors.org/neuroexam.shtml
  10. Blumenfeld H. Neuroanatomy throught Clinical Cases. Yale University. URL: http://www.neuroexam.com
  11. Russell S, Triola M. The precise neurological exam. URL: http://endeavor.med.nyu.edu/neurosurgery/index.html
  12. Neurologic exam. University of Utah, Salt Lake City. URL: http://medlib.med.utah.edu/neurologicexam/index.html
  13. The Neurologic Exam. Temple University. URL: http://courses.temple.edu/neuroanatomy/lab/neuexam.htm
  14. Components of the Neuro Exam. University of California, San Francisco. URL: http://missinglink.ucsf.edu/lm/IDS_104_neuro_exam/NeuroExam.html
  15. Neurosurgical physical examination, University of Southern California, Los Angeles. URL: http://uscneurosurgery.com/office/presentation/examination.htm
  16. Neurological Examination. University of Toronto, CA. URL: http://icarus.med.utoronto.ca/NeuroExam
  17. Neurological History and Examination. Medical College of Ohio. URL: http://www.mco.edu/depts/neurology/review.html
  18. Neurological Examination. University of Dundee, UK. URL: http://www.dundee.ac.uk/medicine/StrokeSSM/ClinExamNeuro.htm
  19. Neurologic Examination. University of Massachussets. URL: http://courses.umassmed.edu/mbb1/2003/Pd_ne/index.cfm
  20. Neurological Examination. McMaster University, CA. URL: http://199.243.225.113/ComputerAssistedLearning/neuro_examination.html

 

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