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RECOMENDACIONES DEL DR. RAMIRO PEREIRA RIVERÓN, SOBRE UN  MÉTODO DE ORGANIZACIÓN Y ANÁLISIS DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO.

UNA BUENA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA EN LA  H.C.  PERMITE, CON UNA OJEADA,  ENTENDER LA SITUACIÓN OBJETIVA DEL PACIENTE Y FORMULAR LA CONDUCTA A SEGUIR.    DESPUÉS, AL EGRESO, ADICIONANDO UNAS LÍNEAS CON LA CONDUCTA SEGUIDA, EL RESULTADO DE LOS COMPLEMENTARIOS IMPORTANTES Y EL ESTADO DEL PACIENTE, TENEMOS YA PREPARADO EL RESUMEN EFICIENTE DE LA H.C., PARA EL MGI, EL CENTRO DE REHABILITACIÓN, RADIOTERAPIA, U OTRO DESTINO PARA REMITIR AL PACIENTE.  TAMBIÉN PARA GUARDARLA COMO CONTROL
 EN UN ENSAYO CLÍNICO. 

ORGANIZAR EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A PARTIR  DE LOS PROBLEMAS Y VARIANTES MÁS FRECUENTES,  AYUDA A LOS RESIDENTES  A DESARROLLAR EL MÉTODO DEDUCTIVO EN EL PENSAMIENTO MÉDICO Y A LLEGAR A DIAGNÓSTICOS  MÁS CERTEROS.  ASUNTO QUE TAMBIÉN PUEDE AYUDARLOS  EN LAS PRESENTACIONES DE CASOS Y AL RESPONDER EN LOS EXÁMENES.

LA DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA COMIENZA CON UN RESÚMEN DE LA H.C. Y CONTINÚA CON EL ANÁLISIS CLÍNICO DE LAS EVIDENCIAS, PARA CONCLUIR CON UNA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA  (NO INFLUIDA TODAVÍA POR LOS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS) Y LA FORMULACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES CORRESPONDIENTES. 
ES, POR TANTO, UN EJERCICIO PURAMENTE CLÍNICO.

EXPONEMOS A CONTINUACIÓN, UN EJEMPLO:

SÍNTOMAS:

(EXPONER DE FORMA SINTÉTICA Y EN ORDEN CRONOLÓGICO LO QUE EL PACIENTE Y/O FAMILIARES SUBJETIVAMENTE REFIEREN)

Hace 6 meses: (Y con edad de 52 años y sexo masculino, fumador y bronquítico crónico),
este paciente comenzó a presentar cefaleas globales dos o tres veces por semana, no intensas y durante las noches.  

Hace (+/-) 4 meses: Las cefaleas aumentaron de intensidad y lo despertaban en las madrugadas, acompañándose de nauseas y con frecuencia casi diaria. También constipación y mareos. 

Hace 15 días: Comenzó a percibir debilidad en ambas extremidades izquierdas y las cefaleas eran casi permanentes y se acompañaban de vómitos (cuadro que mejoró al recibir tto. con furosemida por el MGI). También refieren los familiares que presenta mucho sueño y cierta desorientación. En una ocasión presentó convulsiones en el hemicuerpo izquierdo. Por estos motivos fue ingresado en este servicio, remitido por el MGI de su barrio.

SIGNOS:

(ESCRIBIR DE FORMA SINTÉTICA, LO QUE NOSOTROS ENCONTRAMOS DE POSITIVO EN EL EXAMEN FÍSICO Y EN ESCALAS CUANTITATIVAS SIEMPRE QUE SEA POSIBLE). 

CONCIENCIA: EGC: 4/ 4/ 6 = 14. (Desorientado pero conversa y obedece órdenes sencillas).

MOTILIDAD Y FUERZA: Hemiparesia izquierda (Escala ASIA: MSI = 3.   MII = 4).

FONDO DE OJO: Papiledema bilateral.

AP. RESPIRATORIO: Cuadro inflamatorio bronco pulmonar.

SÍNDROMES: (En el paciente del ejemplo que usamos).

1. De hipertensión endocraneana crónico en fase de agudización.

2. Corticoespinal izquierdo, directo.

3. Cerebral cortical frontal, irritativo del área premotora derecha.

4. Respiratorio: inflamatorio broncopulmorar crónico, en fase de agudización. 

CLASIFICACIÓN POR PROBLEMAS NEUROQUIRÚRGICOS:

(NOTA: Existen otros métodos para organizar una discusión diagnóstica y para clasificar los problemas neuroquirúrgicos. Simplemente muestro uno que considero práctico, fácil y con buen recurso para la memoria y, cuya esencia, aprendí del Prof. Carlos M. Ramírez Corría, cuando inicié la residencia en el Hospital Universitario "Gral. Calixto García", en 1970).

En cada PROBLEMA que escribimos como presente en un paciente específico, vamos discutiendo las VARIANTES de dicho problema y tendremos muy en cuenta indicadores como la EDAD DEL PACIENTE, la FORMA DE INSTALACIÓN DEL CUADRO y la FORMA DE EVOLUCIÓN O PROGRESIÓN del cuadro. También las modificaciones de la evolución causadas por tratamientos de cualquier índole y los antecedentes familiares o personales que puedan constituir factores predisponentes.    Asuntos que nos llevarán a la IMPRESIÓN  DIAGNÓSTICA CLÍNICA, que deberá después ser  verificada por el diagnóstico imagenológico. 

A continuación, mostramos los PROBLEMAS más frecuentes de los pacientes que ingresamos en un servicio de neurocirugía y sus posibles VARIANTES:

(I) PROBLEMA NEOPLÁSICO: Craneoencefálico o raquimedular (C/R). Benigno o maligno. Primitivo o metastático. Del estuche óseo o del contenido nervioso. Del neuroeje o extraxial. (Para determinar el tejido de origen, revisar la clasificación de tumores del SN de la OMS).

(II) PROBLEMA INFLAMATORIO: (C/R). Infeccioso o no. Coleccionado como absceso;  en forma de empiema, o como encefalitis, meningoencefalitis, osteomielitis, granuloma, etc.

(III) PROBLEMA VASCULAR: (C/R). Hemorrágico u obstructivo (trombótico o embólico). Hemorragia subaracnoidea, intracerebral, yuxtadural o medular.  Aneurisma o MAV. Fístula carótido-cavernosa, etc.

(IV) PROCESOS EN CAVIDADES NATURALES: (C/R). Edema. Turgencia.  Hidrocefalia. Hidromielia. Quistes, etc.

(V) PROBLEMA CONGÉNITO:   (C/R). Del estuche óseo o del contenido nervioso. Afecta al SNC o al periférico;  etc.

(VI) PROBLEMA  TRAUMÁTICO: (C/R). Del estuche óseo o  del contenido nervioso. Grave, intermedio o leve. Lesiones hiperdensas, hipodensas o mixtas. Con necesidad de operación de emergencia, de urgencia o no quirúrgico de inicio. Con necesidad de tratamiento por neurointensivismo o no. etc.

(VII) PROBLEMA DEGENERATIVO: (C/R). Del estuche óseo o del contenido nervioso.  Afecta al SNC o al SNP.  Otro.

(*)  AGREGAR EN LA DISCUSIÓN, OTROS PROBLEMAS NEUROLÓGICOS
      QUE  REQUIERAN O NO  TRATAMIENTO  QUIRÚRGICO.

(**) AGREGAR A LA DISCUSIÓN,  OTROS PROBLEMAS DE SALUD QUE
       NO  SEAN  DE LA ESFERA  NEUROLÓGICA Y QUE EL PACIENTE 
       PUEDA PRESENTAR TAMBIÉN (COMO COMPLICACIÓN O NO DE SU
       PROBLEMA NEUROQUIRÚRGICO). 

NOTA: En el paciente del ejemplo que estamos empleando, en el acápite de clasificación por problemas, escribiríamos de la siguiente forma:

CLASIFICACIÓN POR PROBLEMAS NEUROQUIRÚRGICOS:

1. PROBLEMA NEOPLÁSICO: Craneoencefálico: por el síndrome de hipertensión endocraneano progresivo. Maligno: por el corto tiempo de evolución y  edad del paciente.   Probablemente metastático de pulmón: por el antecedente de fumador y el síndrome respiratorio concomitante. Del neuroeje: por el síndrome de déficit motor corticoespinal y el de irritación cortical frontal (convulsiones de aparición después de los 30 años de edad).

2. PROCESOS EN CAVIDADES NATURALES: Probable edema cerebral perilesional: por la mejoría del cuadro al usar depletantes (Furosemida).

OTROS PROBLEMAS NO NEUROLÓGICOS:
Problema bronco pulmonar inflamatorio concomitante, crónico y en fase de agudización, por probable proceso neoplásico pulmonar: debido a sus antecedentes de fumador y su  evolución  progresiva.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
1. Hipertensión endocraneana crónica en fase de agudización. 
2. Tumor cerebral metastásico, frontal derecho, cortical/subcortical, cerca del  área motora y edema cerebral perilesional.  (Tumor primitivo probablemente en el pulmón).
3. Convulsiones, secundarias al tumor. 
4. Cuadro inflamatorio respiratorio. 

PRONÓSTICO: GRAVE.

CONDUCTA INMEDIATA A SEGUIR:

1. Tratamiento clínico con: analgésicos, anticonvulsivantes, depletantes cerebrales y corticoides vía i.v.  Además: antibióticos  vía  i.v.  (TTO: preferible en UCI o UCIM).

2. Estudios complementarios de laboratorio e imagenológicos urgentes y prepararnos para discusión colectiva y probable operación.

Discusión realizada por Dr. _____________________ (Residente)  D   /M   /A   Hora:

Revisada por  Dr. _________________________ (Especialista)  D    /M     /A     Hora:

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OTRO EJEMPLO:

DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA.  PAC.: A. G. L.   HC: 987 342.   20/12/04.

SÍNTOMAS:

Hace 1 mes: (Y con edad de 35 años, masculino, con exceso de peso corporal, fumador, trabajador de un almacén donde tiene que cargar pesos medios y con antecedentes de lumbalgias ocasionales), levantó una caja muy pesada,  inclinado hacia adelante y con cierta rotación y comenzó a presentar dolor lumbar que califica como: "fuerte".  (Antecedentes familiares de discopatías lumbares).

Al día siguiente: aumentó la lumbalgia y lo obligó a guardar reposo en cama. Progresivamente la lumbalgia se convirtió en lumbociatalgia con irradiación a la cara posterior del  M.I. Izquierdo, hasta  la corva. Aumentaba con la tos y la flexión lumbar y sentía alivio (poco) con el reposo en cama y analgésicos vía oral.

Dos días después: La lumbalgia disminuyó y la ciatalgia pasó al M.I. Derecho; se hizo más intensa y se extendió a la planta del pie y los tres dedos externos. Sintió alivio parcial y durante 8 horas con dos bloqueos epidurales con corticoides y analgésicos.

SIGNOS:

Lassegue (+) a 10 grados en M.I. Derecho y 40 grados en el izq.  Gowers igual.
Impotencia funcional (motilidad muy reducida para la flexión lumbar por dolor referido).
Debilidad para la flexión plantar del pie derecho.
Hiporreflexia OT aquiliana derecha.

SÍNDROMES:

1. Lumbociático  (primero en lado izq. y después derecho). Predomina la ciatalgia.
2. Radicular S1 derecho (primero fue izq. y se corrió después al lado der.).
3. Sensitivo/motor/reflejo radicular S1, de instalación aguda y progresiva.

CLASIFICACIÓN POR PROBLEMAS NEUROQUIRÚRGICOS:

1. PROBLEMA DEGENERATIVO: Raquimedular lumbar bajo. Del estuche óseo: por hernia del disco intervertebral L5 / SI. Afecta al SNP: por compresión de la raíz SI derecha. Comenzó sobre la raíz izquierda y se trasladó a la derecha: por probable emigración del núcleo pulposo herniado.   Factores predisponentes degenerativos: fumador, trabaja con objetos de peso y tiene exceso de peso corporal. No emplea movimientos preventivos del daño cotidiano discal al levantar objetos pesados.

2. PROBLEMA CONGÉNITO: Probable como factor predisponerte familiar. 

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

1. Lumbociatalgia (a predominio de la ciatalgia), al lado derecho y por territorio de la raíz S1.

2. Radiculitis S1 derecha compresiva, con componente irritativo y componente motor y reflejo.

3. Hernia del núcleo pulposo del  disco intervertebral L5 / S1, emigrado del lado izq. al derecho.

PRONÓSTICO: No grave.

CONDUCTA  A SEGUIR: Etc. etc.

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ESPERO LES SEA ÚTIL

MUCHAS GRACIAS!!