Dr. Miguel Almaguer López

Especialista de 2do grado en Nefrología. Profesor Auxiliar. Investigador Titular. Investigador de Mérito. Jefe de la Sección de Nefrología Preventiva. Instituto de Nefrología. La Habana. Cuba.

Dr. Charles Magrans Buch

Especialista de 2do grado en Nefrología. Especialista en Medicina Interna. Doctor en Ciencias Médicas. Académico. Profesor Titular. Profesor Consultante. Investigador Titular. Investigador de Mérito. Instituto de Nefrología. La Habana. Cuba.

Dr. Raúl Herrera Valdés

Especialista de 2do grado en Nefrología. Profesor Titular. Investigador Titular. Investigador de Mérito. Doctor en Ciencias. Académico. Instituto de Nefrología. La Habana. Cuba.

Introducción.

Estimados colegas, el propósito de este artículo es actualizar conceptos y analizar el significado de la enfermedad renal crónica (ERC) como un problema importante de la salud pública y reflexionar sobre aquellos aspectos en los cuáles la intervención médica y comunitaria puede contribuir a modificar la tendencia actual del incremento progresivo de la incidencia y la prevalencia de la enfermedad a nivel mundial y en nuestro país.

Estamos asistiendo a la pandemia de esta enfermedad en este siglo tanto en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo pero con un mayor incremento en estos últimos, como consecuencia de una transición epidemiológica provocada por cambios económicos, sociales, ambientales, estilos de vida y demográficos con tendencia al envejecimiento de la población.

1. Clarificar el concepto y clasificación de enfermedad renal crónica.
2. Conocer los métodos útiles para medir la función renal en la práctica clínica.
3. Analizar los factores que contribuyen a identificar a la enfermedad renal crónica como un problema importante de la salud pública.
4. Identificar los principales síntomas y signos clínicos para el diagnóstico temprano de la enfermedad renal crónica y sus complicaciones.
5. Analizar las acciones efectivas para la intervención médica preventiva-terapéutica y comunitaria de la enfermedad renal crónica.
6. Evaluar los factores a considerar para determinar el nivel correspondiente de atención médica especializada.

1. Definición y clasificación de ERC.
2. Métodos para medir la función renal.
3. Incidencia, prevalencia y factores de riesgo de la ERC.
4. Características clínicas de la ERC, progresión de la enfermedad y sus complicaciones.
5. Acciones de intervención médica preventivo-terapéutica y comunitaria para la ERC.
6. Criterios para la estratificación de la atención médica de los pacientes.
7. Ejercicios.

Antes de iniciar esta clase taller es recomendable que los alumnos hayan revisado algunos conceptos básicos sobre la estructura y fisiología del riñón y sus principales funciones en los libros de texto y además leído los contenidos de este tema, asi como revisar en la bibliografía que se adjunta algún aspecto que se desee esclarecer más o profundizar, de esta manera tendrán una mejor comprensión y aprovechamiento para el debate de este tema.

La ERC se define como un daño estructural y/o funcional del riñón, independientemente de la causa que lo originó, por un período de 3 o más meses.

El diagnóstico puede ser realizado según uno de los criterios siguientes:

1. Daño del riñón  evidente por la presencia de marcadores de daño, entre los principales:

·        en la orina: proteinuria, microalbuminuria, hematuria.

·        en la sangre: creatinina sérica elevada.

·        en estudios de imágenes: alteraciones patológicas o histológicas.

2. Disminución de la función renal expresado por un filtrado glomerular <60 mL/min en ausencia de marcadores de daño del riñón.

La ERC se clasifica en 5 estadios, según el valor del filtrado glomerular (FG).

En el siguiente contenido sobre métodos para medir la función renal conocerá porqué se usa el FG para clasificar la ERC.

Es conveniente aclarar que el estadio 5 es definido cuando el FG está por debajo de 15 mL/min, pero en ocasiones los pacientes pueden iniciar diálisis con un FG por encima de este valor y clasifican en este estadio, por ejemplo generalmente los pacientes diabéticos inician diálisis más tempranamente cuando el FG está alrededor de 20 mL/min.

Esta clasificación es útil para determinar el grado de severidad del daño del riñón, definir las acciones de intervención apropiadas para cada estadio y evaluar la efectividad de las mismas y además para evaluar la progresión de la enfermedad.

La insuficiencia renal crónica (IRC) es definida cuando la función del riñón está disminuida con un FG <60 mL/min, es decir, se corresponde desde el estadio 3 de la ERC.

Uno de los problemas acuciantes en la actualidad es lo relacionado con el diagnóstico de la enfermedad renal crónica y principalmente la insuficiencia renal crónica oculta, diagnosticándose muchos casos en etapas avanzadas de la enfermedad. Medir la función renal mediante la creatinina sérica solamente no es el método más apropiado. Analizaremos ¿ por qué?

En la población adulta, mayor de 60 o 70 años, alrededor de un 50% de los pacientes tienen IRC con creatinina sérica  normal y muchas de estas personas reciben tratamientos con medicamentos nefrotóxicos como anti-inflamatorios no esteroideos, analgésicos, antibióticos aminoglucósidos y otros lo que incrementa el riesgo para un mayor déficit de la función renal.

Existen diversos métodos para medir la función renal.

En el laboratorio:

• Inulina: “gold standard”, la más exacta pero muy engorrosa su realización, sólo se usa para investigaciones.
• Aclaramiento de creatinina: hay que recoger muestra de orina de 24 horas, lo cuál es factor probable de errores.
• Iodo Talamato: prueba de medicina nuclear.

Fórmulas matemáticas:

En la práctica clínica para calcular el FG en el adulto:

Esta es la fórmula más usada en la práctica clínica, a pesar de sus limitaciones y críticas que se le hacen, es sencilla de realizar con una calculadora de mano.

• Existe otra fórmula MDRD (Modification diet of renal disease) que es algo más complicada y se requiere de un programa de computación.

FG (mL/min/1.73 m²)=186 x creatinina sérica en mg/dL^-1,154 x edad en años^-0.203 x 0,742 si es mujer x 1,210 si es de la raza negra.

Le recordamos que el FG varía según la edad, el sexo y el tamaño corporal. En los adultos jóvenes generalmente se acepta un valor normal entre 120-130 mL/min/1.73 m² de superficie corporal y va declinando según se avanza con la edad aproximadamente 1 mL/min/1.73 m² de superficie corporal/año a partir de los 20 a 30 años y algunos autores señalan que a partir de los 40 a 50 años, lo cierto es que disminuye su valor según va avanzando la edad.

Veamos en el siguiente ejemplo la evaluación de la función renal con un valor igual de creatinina sérica:

Creatinina sérica 1.2 mg/dL.