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jueves, 21 de noviembre de 2019
 
 
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Titulares

Medicina Transfusional.

De la autoría de los doctores  José Luis Aparicio Suárez y  Berta Odalys Ferrera Morales, especialistas de Villa Clara, es este interesante trabajo sobre la sangre y sus usos, elaborado de manera didáctica y fácilmente comprensible para todos los que accedan a él, por lo que lo ofrecemos a continuación.

La sangre es un elemento biológico insustituible cuando realmente se necesita. Son las condiciones clínicas del paciente, y no el resultado de exámenes de laboratorio, el factor más importante para decidir una transfusión.  Los sistemas grupales de mayor significación son el  ABO y el antígeno D del Rh; sin embargo, se han detectado más de 325 especificidades de aloantígenos eritrocitarios y son 30 los sistemas genéticos reconocidos, con una frecuencia muy variable de sus correspondientes alelos, varios millones de posibles fenotipos y un riesgo potencial elevado ante incompatibilidades. Vale considerar las siguientes premisas y características en la praxis transfusional:

·        Más que sangre, se transfunden componentes de este preciado líquido biológico (hemocomponentes).

·        La transfusión es, de hecho, un trasplante de órgano o tejido, el más frecuente de los injertos.

·        Como concepto, ?la mejor transfusión, el mejor trasplante, es el acto que no se realiza si no es absolutamente necesario?.

·        Solo puede hablarse de seguridad total cuando no se transfunde sangre.

·        Ni el pesquisaje más eficiente elimina el riesgo de infección (hepatitis, VIH, enfermedad de Chagas, entre otras).

·        La decisión de transfundir debe estar sustentada, básicamente, en la evaluación clínica exhaustiva del paciente.

·        La transfusión no está exenta de riesgos. Además, es costosa y no siempre está disponible el componente apropiado.

·        Devienen elementos claves la indicación médica juiciosa, la selección de los donantes, el pesquizaje de la sangre donada y el aseguramiento inmunológico del acto transfusional.

·        Los anticuerpos contra grupos sanguíneos son naturales en relación con el sistema ABO e inmunes en el Rh.

·         A partir de la sangre donada se obtienen componentes (Banco) y hemoderivados (Industria).

·        La indicación básica para transfundir es restaurar o mantener la capacidad transportadora de oxígeno o la hemostasia; en menor medida el volumen, dado que la tendencia es a no usar componentes sanguíneos como expansores plasmáticos.

·        La terapia transfusional debe ser selectiva y precisa.

Sirvan los siguientes acrósticos didácticos para comprender mejor la temática e ir más rápidamente a los aspectos principales de cada componente y hemoderivado.

Esencialidades de la Medicina Transfusional.

Mejor aplicada si se fundamenta en las condiciones clínicas del paciente.

Evitar la transfusión de eritrocitos si la hemoglobina es mayor o igual a 10 g/100 mL.

Debe evaluarse la transfusión de 2 unidades de concentrado de eritrocitos en pacientes con hemoglobina menor o igual a 7 g/100 ml, particularmente si tienen mayor de 65 años, enfermedad cardiovascular o respiratoria.

Insistir en la necesidad de transfundir en un tiempo no mayor de 4 horas.

Causal, más que transfusional, ha de ser la terapia de pacientes con anemia u otras alteraciones.

Importante resulta evitar, por la misma vía intravenosa, la administración de soluciones glucosadas, dado que pueden desencadenar hemólisis.

No mezclar los componentes con ninguna otra sustancia que no sea solución salina fisiológica.

Atención: No deben administrarse soluciones de calcio por la misma vía  intravenosa, ya que pueden precipitar la formación de coágulos.

Transfusión de plaquetas para prevenir y/o tratar el sangrado ocasionado por la trombocitopenia no inmune o la disfunción plaquetaria.

Riesgo de hemorragia, en el contexto de una trombocitopenia, aumenta en las siguientes situaciones: fiebre, sepsis, hipotensión, esplenomegalia y empleo de fármacos.

Anticuerpos anti HLA o dependientes de fármacos, autoanticuerpos e incompatibilidad ABO son causas de refractariedad a las transfusiones de plaquetas.

No contraindica la transfusión de plaquetas el hecho de existir incompatibilidad ABO; pero debe tomarse en consideración que disminuye en 30 % la efectividad y puede ser causa de refractariedad.

Se considera una dosis adecuada de plaquetas 1 concentrado por cada 10 Kg. de peso corporal.

Fresco congelado, el plasma se utiliza para corregir deficiencias de factores II, V, VII, X XI, así como revertir sangrado asociado al efecto cumarínico o hemorragia micro vascular con tiempo prolongado.

Usualmente, la dosis de plasma fresco congelado es 10 mL/Kg./dosis.

Se obtiene crioprecipitado descongelando el plasma fresco congelado a 4 grados centígrados.

I, VIII, von Willebrand y XIII son los factores que contiene el crioprecipitado. Se emplea en el tratamiento de la hipofibrinogenemia o disfibrinogenemia, la hemofilia A, la enfermedad de von Willebrand y CID.

Ocurren con mayor frecuencia, como complicaciones de la terapia transfusional, la reacción febril, los escalofríos y la urticaria. Otras complicaciones incluyen reacción hemolítica, contaminación bacteriana, VHB, VHC VIH, etc.

NAT (Nuclear Acid Testing) es el método que permite identificar enfermedades virales transmitidas por transfusión.

Aseguramiento inmunológico e integral de la práctica transfusional resulta esencial para evitar errores y complicaciones.

Los sistemas ABO y Rh son los más importantes en relación con las transfusiones.

Indicaciones de concentrado de hematíes (Glóbulos).

Gran pérdida aguda de sangre, mayor o igual al 20 % del volumen sanguíneo total, o incluso menor en pacientes con niveles bajos de hemoglobina o con síntomas de hipovolemia o trastornos cardiovasculares.

La anemia sintomática en un paciente normovolémica, independientemente de los niveles de hemoglobina, según la valoración clínica exhaustiva.

Opinión de expertos sobre umbral transfusional en el contexto quirúrgico varía según especialidad y situación concreta del paciente.

Beta talasemia mayor si hemoglobina menor a 90 g/l en paciente sometido a régimen de hipertransfusión.

Una crisis aplástica o de secuestro en paciente con drepanocitosis.

Las complicaciones de la drepanocitosis según la gravedad y la valoración clínica del paciente.

Ocurrencia de anemia importante en paciente con trastorno cardiovascular.

Síndrome anémico en paciente con enfermedad neoplásica luego de recibir quimioterapia radioterapia o ambos.

Recomendaciones para la transfusión de Glóbulos rojos de acuerdo al grupo sanguíneo y el factor Rh del paciente.

· Paciente grupo O: solo puede recibir O.

· Paciente grupo A: puede recibir A y O.

· Paciente grupo B: puede recibir B y O.

· Paciente grupo AB: puede recibir AB, A, B y O.

· Paciente factor Rh positivo: puede recibir glóbulos Rh positivo y negativo.

· Paciente factor Rh negativo: solo puede recibir glóbulos Rh negativo.

El uso del denominado umbral como único factor para decidir la transfusión representa un concepto obsoleto y lo demuestra la mayoría de las guías de práctica clínica publicadas. En el paciente con sangrado activo, los valores de Hb y de Hto pueden no ser indicadores confiables de la volemia real o de la entrega del oxígeno.

La evidencia científica sugiere que una estrategia restrictiva (70-90 g/L Hb) es al menos efectiva y probablemente superior que la estrategia liberal (100-120 g/L Hb) en pacientes críticos, y que, un valor de Hb entre 70-90 g/L es bien tolerada por la mayoría de los pacientes en esta situación a nivel del mar o hasta 1500 metros de altura.

Recomendaciones para la transfusión de Glóbulos rojos en pacientes críticos.

· No se debe transfundir CGR cuando la Hb es igual o mayor a 100 g/L a menos que hubiera alguna causa específica que lo justificara, cuya razón debe estar explícitamente definida y documentada.

· Se debe transfundir CGR en pacientes con Hb entre 70-100 g/L cuando hay signos, síntomas o evidencia objetiva de incapacidad asociada para satisfacer la demanda tisular de O2, la que podría ser exacerbada por la anemia.

· Se debe transfundir CGR en pacientes críticos cuando la Hb es menor a 70 g/L.

· Los pacientes con enfermedad arterial coronaria moderada o estable pueden ser manejados con Hb de 60 ó 70 g/L a menos que tengan evidencia de agravamiento de la isquemia o infarto.

· Los pacientes con coronariopatía severa y sintomática deben mantener una Hb cercana a 90-100 g/L.

· Las manifestaciones clínicas de los pacientes críticos en conjunto con la determinación del valor de hematocrito y/o hemoglobina constituyen la mejor manera de valorar la necesidad de una transfusión.

· Debe considerarse siempre que los valores referenciales de los umbrales para Hto y Hb son aplicables a nivel del mar y hasta 1500 metros de altura. En lugares más altos se recomienda transfundir de acuerdo con las manifestaciones clínicas del paciente.

Recomendaciones en el período pre operatorio.

· Tomar en cuenta la evaluación pre quirúrgica. Se recomienda tomar las medidas pertinentes según la condición de cada paciente, examen clínico y laboratorio (biometría con contaje de plaquetas, tiempos de coagulación).

· Revisión de los antecedentes del paciente para detectar comorbilidades que alteren la tolerancia a la anemia, desórdenes congénitos o adquiridos de la hemostasia, talasemia, drepanocitosis, púrpura trombocitopénica idiopática, enfermedad cardíaca, hepática, etc.

· No se debe tomar un umbral determinado de Hb/Hto (ejemplo 10/30) para decidir la realización de una intervención quirúrgica.

· Si el paciente presenta manifestaciones clínicas y/o resultados de laboratorios compatibles con anemia se debe identificar la causa subyacente de la anemia y corregir o manejar la condición de acuerdo a su etiología.

· Se recomienda realizar la determinación de la Hb por lo menos 30 días previos a la cirugía programada.

· Si el paciente se encuentra bajo el tratamiento de drogas que predisponen a sangrado (aspirina, warfarina, heparina, anti inflamatorios no esteroides, clopidogrel) se debe discontinuar y evaluar una terapia alternativa siempre que sea posible, según recomendaciones existentes para el manejo de la anticoagulación en situaciones peri operatorias.

Cuando la anemia del paciente en el período pre operatorio no es corregida con el tratamiento específico y por ello el paciente requiere de transfusiones en el período trans y post quirúrgico se ha demostrado su asociación con un aumento de la morbilidad luego de la cirugía, incluyendo un incremento de la tasa de infección post operatoria y mortalidad.

La decisión de transfundir en el período intraoperatorio debe estar basada principalmente, en la pérdida concurrente de sangre y la inestabilidad hemodinámica del paciente y como dato adicional en la medición de la hemoglobina.ndicaciones de concentrado de plaquetas.

Indicaciones de concentrado de plaquetas.

Profilácticamente, según criterio médico, en paciente con trombocitopenia por disminución de la producción con recuento plaquetario menor o igual a 10-20 x 109 /l sin sangrado o con factores predisponentes tales como infección, fiebre, esplenomegalia, lesión anatómica, tratamiento anticoagulante o coagulopatía.

La cirugía cerebral en paciente con recuento plaquetario menor o igual a 100 x 109 /l.

Ante el peligro de hemorragia cerebral o pulmonar en paciente con leucemia, altos recuentos de blastos y recuento plaquetario menor o igual a 50 x 109 /l.

Quirófano: Paciente con necesidad de cirugía mayor o proceder invasivo y con recuento plaquetario menor o igual a 50 x 109 /l.

Un individuo con disfunción plaquetaria y necesidad de cirugía, proceder invasivo, exodoncia o parto inminente, según la valoración clínica.

En paciente con trombocitopenia y síndrome hemorrágico asociado al trastorno.

Tratamiento de paciente con sangrado micro vascular difuso y recuento plaquetario menor o igual a 50 x 109 /l en el contexto de una CID o sometido a transfusión masiva.

Ante sangrado micro vascular difuso y recuento plaquetario menor o igual a 100 x 109 /l en paciente sometido a intervención quirúrgica cardiovascular.

Sangrado micro vascular y disfunción plaquetaria en paciente con tiempo de hemorragia prolongado.

Indicaciones de plasma.

Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y púrpura fulminante del recién nacido, secundaria a deficiencia congénita de proteína C o S, si no se dispone de concentrado específico.

La hemofilia B (episodios hemorrágicos en paciente con esta coagulopatía).

Ante coagulopatía dilucional en paciente que recibe transfusión masiva; hemorragia secundaria a tratamiento trombolítico; determinadas situaciones en CID; cirugía cardiaca con circulación extracorpórea; trasplante hepático.

Síndrome hemorrágico por deficiencia, congénita o adquirida, de factores de la coagulación cuando no se dispone de concentrado específico.

Medio para neutralizar rápidamente el efecto de la warfarina u otro anticoagulante y en determinadas situaciones clínicas con déficit de vitamina K.

Ante edema angioneurótico hereditario; insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia micro vascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital; cobertura de cirugía o proceder en paciente anti coagulado o con déficit de factores.

Indicaciones de Crioprecipitado.

Cuando no se dispone de concentrado de factor VIII para tratar hemorragias en paciente con hemofilia A.

Reposición en paciente con enfermedad de von Willebrand.

Indicación precisa en paciente con afibrinogenemia.

Ocurrencia de sangrado por hipofibrinogenemia.

Particularidades de la disfibrinogenemia.

Requerimiento de fibronectina en paciente con sepsis.

En paciente con deficiencia de factor XIII.

Contexto de hemorragia en paciente con deficiencia adquirida de factor VIII.

Incremento patológico de la fibrinólisis.

Procesos en que se produce un hiperconsumo de fibrinógeno.

Importante consumo de fibrinógeno en cirugía masiva.

Tratamiento de la CID.

Ante la necesidad de prevenir hemorragias en paciente con hemofilia A o enfermedad de von Willebrand.

Debe evitarse su uso en hemorragia de paciente urémico.

Observaciones indican que no está indicado en sepsis postoperatoria.

Recomendaciones para el manejo de un paciente con hemorragia aguda.

· Diagnóstico y monitoreo de la hemorragia:

1. Identificar el origen del sangrado.
2. Monitorizar en forma continua signos vitales.

3. Solicitar hemograma y tiempos de coagulación en lo posible rápidamente.

4. Solicitar niveles de lactato sérico y estado ácido base como marcadores de la extensión de la hemorragia y severidad del shock.

· Control del sangrado: abordar quirúrgicamente el sitio del sangrado.

· Manejo de la oxigenación tisular: Iniciar la expansión con cristaloides como primera elección hasta lograr restablecer una presión sistólica aceptable (entre 80-100 mmHg).

· Mantenimiento de la normotermia.

Considerar la transfusión de concentrado de hematíes:

1. Para mantener una Hb > 70 g/L.
2. Cuando la pérdida estimada es 40% de la volemia.

3. Las pérdidas superiores a 40% ponen en riesgo la vida del paciente.

4. En un paciente con pérdida de 30%, sin antecedentes de morbilidad; pero que presenta taquipnea, con una frecuencia cardíaca superior a 130/ minuto, ausencia de relleno capilar y palidez asociados con hipotensión persistente.

· Control de la Hemostasia: Transfusión de concentrado de hematíes, PFC, concentrado de plaquetas y crioprecipitado.

La hemorragia no controlada y, como consecuencia de ella, la transfusión masiva (TM) es una complicación frecuente del trauma y de las cirugías complejas. La TM se define comúnmente como el remplazo de una volemia en un período de 24 horas. Una definición dinámica, tal como la transfusión de 4 o más concentrado de hematíes en el período de una hora o el remplazo del 50% de la volemia en el plazo de tres horas, tiene mayor relevancia en el contexto clínico agudo. Un alto porcentaje de pacientes sometidos a TM evidenciarán alteraciones de la hemostasia. La coagulopatía en la transfusión masiva es causada fundamentalmente por la reducción del nivel plaquetas y de los factores de la coagulación.

Recomendaciones para la transfusión de componentes en hemorragia masiva.

Concentrado de glóbulos rojos.

· Debe administrarse cristaloides como primera línea de tratamiento para corrección del déficit de volumen con el fin de alcanzar la estabilidad hemodinámica. Debe utilizarse coloides (gelatinas) como alternativa en pacientes con indicaciones específicas, o a falta de cristaloides en forma inmediata.

· Debe transfundirse concentrado de glóbulos rojos cuando se estima una pérdida de la volemia que supere el 30%.

· Debe prevenirse la hipotermia, que contribuye al desarrollo de la coagulación intravascular diseminada mediante la utilización de equipos calentadores de fluidos cuyo uso hubiera sido validado y aprobado para tal fin.

· Si bien no ha sido establecido el umbral de Hto/Hb que debe mantenerse en estos pacientes, numerosas guías de práctica clínica sostienen, tal como se describió en otra sección de este capítulo, que las transfusiones rara vez son beneficiosas cuando la Hb supera los 100 g/L (Hto superior a 30%), y que los beneficios de las transfusiones exceden a los riesgos cuando el valor de Hb se encuentra por debajo de 70 g/L.

· Pacientes con limitaciones para poner en marcha mecanismos de adaptación a la anemia (cardiopatías, dificultad respiratoria) deben ser transfundidos con una Hb 80-90 g/L.

Plasma fresco congelado.

· Debido a que provee múltiples factores de la coagulación, el PFC es utilizado como tratamiento para reemplazar la deficiencia de múltiples factores de la coagulación por hemodilución El momento indicado para la administración de PFC estará guiado por los resultados de las prueba de TP y TTPa (>1.5 veces del normal) y del nivel de fibrinógeno (se debe mantener en un nivel superior a 1.0 g/L para prevenir la falla hemostática como consecuencia de la hipofibrinogenemia en el paciente o la paciente con pérdida aguda de sangre.

· La transfusión de PFC también está indicada cuando, debido a que una pérdida rápida (superior a 100 ml/min) de la volemia hubiera sido reemplazada por cristaloides, coloides o concentrado de glóbulos rojos y/o cuando no hay suficiente tiempo para obtener los resultados de las pruebas de laboratorio mencionadas. Asimismo el uso de PFC debería ser considerado en situaciones de riesgo significativo de alteración de la hemostasia (choque hemorrágico, hipotermia, acidosis, existencia previa de coagulopatía o insuficiencia hepática).

Crioprecipitado.

Considerar su administración:

1. En una etapa inicial, como primera línea de fuente de fibrinógeno (manejo de la hipofibrinogenemia dilucional: < 1g/L )

2. Luego de la administración de PFC (si la hipofibrinogenemia es persistente).

3. Cuando el nivel de fibrinógeno es desproporcionadamente bajo en relación con los otros factores (como ocurre en la fibrinógenolisis).

Concentrado de Plaquetas.

· Los CP serán administrados para corregir la coagulopatía clínica asociada a la disminución del recuento de plaquetas o la causada por la disfunción de las mismas.

· Debe tenerse en cuenta que el recuento de plaquetas disminuirá en la mayoría de los pacientes masivamente transfundidos pero que el sangrado no siempre es consecuencia de la trombocitopenia.
· Las recomendaciones basadas en consenso de expertos establecen que en pacientes con sangrado activo debería mantenerse un recuento de plaquetas de 50.000.· Si la injuria incluye al politraumatismo o al traumatismo craneoencefálico sugieren mantener un recuento de plaquetas por encima de 75.000.

Indicaciones de Albúmina.

Al realizar recambio plasmático (plasmaféresis terapéutica) en paciente alérgico o con inhibidores.

La hipoalbuminemia en paciente con hepatopatía.

Bilirrubina elevada y peligro de kernicterus en recién nacido (incompatibilidad Rh) que requiere exsanguinotransfusión.

Útil en cuadro de hipovolemia, después de utilizar soluciones cristaloides y coloides.

Medio para tratar shock hipovolémico.

Importante contribución en paciente con síndrome nefrótico.

Necesidad de reposición en paciente con quemaduras y grandes intervenciones quirúrgicas.

Ante paciente diabético con nefropatía terminal o individuo anéfrico hipertenso con requerimiento de hemodiálisis.

Indicaciones de Inmunoglobulinas.

Inmunodeficiencias, congénitas o adquiridas.

Neutralización de síntomas al inicio de algunas enfermedades infecciosas como sarampión y rubeola.

Método de profilaxis y durante el periodo de incubación de hepatitis A y sarampión.

Utilidad como terapia de reemplazo en estados con déficit de de síntesis de de anticuerpos, agammaglobulinemia e hipogammaglobulinemia congénita o pacientes inmunocomprometidos.

Necesidad de complementar tratamientos anti infecciosos.

Ocurrencia de mordeduras graves o heridas (cabeza, cuello, dedos), ocasionadas por perros o animales salvajes (inmunoglobulina antirrábica humana).

Guillain-Barré (síndrome). Se emplea la inmunoglobulina humana intravenosa (Intacglobín).

Las enfermedades autoinmunes.

Opinión de expertos en enfermedad de Kawasaki (inmunoglobulina humana intravenosa o Intacglobín).

Beneficios demostrados en el tratamiento de la trombocitopenia inmune primaria (Inmunoglobulina humana intravenosa o Intacglobín).

Utilidad en la profilaxis de la infección en paciente trasplantado de médula ósea (inmunoglobulina humana intravenosa o Intacglobín).

Los niños con VIH, que tienen infecciones bacterianas recurrentes, pueden beneficiarse con Intacglobín.

Incompatibilidad (Rh D) materno-fetal (inmunoglobulina anti Rh o anti D).

Notificado el beneficio del Intacglobín en pacientes con infecciones bacterianas sistémicas severas y complicaciones séptico-tóxicas, como adyuvante a la antibióticoterapia.

Aborto de feto Rh positivo u otro evento sensibilizante (inmunoglobulina anti Rh o anti D).

Se debe administrar inmunoglobulina anti Rh o anti D en mujeres Rh negativas que han sido transfundidas con sangre Rh positiva.

Acciones antes, durante y después de una transfusión de sangre.

Asegurar los principios de la donación de sangre.

No obviar nada en el proceso de selección y compromiso de los donantes.

Tener organización y buen funcionamiento del Banco de sangre y el Hospital.

Establecer la compatibilidad donante-receptor (pruebas pretransfusionales).

Ser juiciosos en la indicación y considerar alternativas.

Detener la transfusión ante una reacción adversa.

Urgencia en la valoración y el manejo de las complicaciones inmediatas.

Reportar y estudiar las reacciones adversas.

Asegurar correctamente, con sumo cuidado, el acto transfusional.

No dejar de observar al paciente que se transfunde.

Tomar los signos vitales del paciente periódicamente, según su condición.

Escribir (documentar) en la Historia Clínica todo el proceso de la transfusión.

Determinar los resultados de la transfusión.

Evaluar las irregularidades reportadas durante la transfusión.

Seguimiento clínico de cada paciente transfundido.

Precisar la ocurrencia de reacciones tardías.

Urge el adecuado manejo de las complicaciones detectadas.

Estudiar y reportar las reacciones posteriores a las transfusiones.

Susceptibilidad a las infecciones y otros problemas debe ser considerada.

Esencialidades de las infecciones por sangre.

Inferior el riesgo si se cumplen las buenas prácticas.

No son detectables en el llamado ?período ventana?.

Fundamental resultan la correcta selección del donante y el pesquizaje.

En la detección de Ag y Ac consiste, esencialmente, el pesquizaje de infecciones.

Contaminación de la sangre durante el procesamiento debe evitarse.

Calidad de los reactivos y equipos debe asegurarse para evitar errores.

Infecciones relevantes son los virus causantes del SIDA (VIH 1 y 2), las hepatitis (principalmente la C), citomegalovirus, retrovirus I y II y virus de la sífilis (treponema pallidum, VDRL).

Otras tienen una elevada prevalencia en determinadas regiones (parasitosis causantes de la enfermedad de Chagas y el paludismo).

Nuevos agentes infectantes se han reportado (virus del oeste del Nilo, virus del SARS, etc.).

Enfermedad de las vacas locas (de Creutzfeldt-Jakob), ocasionada por priones, también debe considerarse.

Se puede reducir el riesgo siendo consecuentes con la práctica científica de la Medicina Transfusional.

Pueden ser infecciones bacterianas, parasitarias, virales y por priones.

Ocasionan reacciones posteriores a las transfusiones, inmediatas y tardías.

Reacciones sépticas inmediatas se originan por contaminación bacteriana de los componentes.

Se puede producir la muerte por sepsis bacteriana postransfusional.

Autodonación es una alternativa razonable en determinadas situaciones clínicas.

No se puede desconocer el peligro que representa una transfusión.

Gran significación tiene la detección de marcadores serológicos de infecciones.

Recientemente se introdujeron ensayos para la detección de ácidos nucleicos (NAT).

El control de calidad y la trazabilidad resultan imprescindibles para prevenir la transmisión de infecciones.

Esencialidades en relación con las transfusiones.

Tomar en consideración las condiciones clínicas del paciente, más que los análisis de Laboratorio.

Razonar muy bien cada indicación.

Aseguramiento integral de la práctica transfusional.

Nunca asumir a la ligera la transfusión de un componente sanguíneo.

Solo transfundir el componente apropiado.

Fraccionamiento de la sangre permite optimizar su empleo.

Una transfusión es un trasplante que siempre debe dirigirse al problema clínico.

Se deben prevenir errores en la determinación de la compatibilidad donante-receptor.

Indicaciones principales son pérdida de sangre, anemia profunda, trombocitopenia y coagulopatía.

Observar atentamente a los pacientes por la posibilidad de reacciones transfusionales.

No transfundir productos sin irradiar en enfermos inmunodeprimidos susceptibles a Enfermedad de Injerto contra Huésped.

El sistema ABO, de conjunto con el Rh y otros antígenos, es de importancia capital para asegurar las transfusiones.

Sangre autóloga es una alternativa viable en determinadas circunstancias clínicas.

Esencialidades de la Hemoféresis.

Hemoféresis es sustraer sangre a un individuo, sano o enfermo, para la separación de componentes.

Existen diferentes sistemas de aféresis y de procesadores celulares. Suele recolectarse el equivalente a dos unidades de eritrocitos, principalmente del grupo O.

Más frecuente indicación de eritroféresis es la donación para transfusión.

Otra indicación de eritroféresis es la drepanocitosis cuando existe riesgo para la vida del paciente.

Frecuente indicación de plaquetoféresis es la donación de plaquetas para transfusión, que equivale al menos a 6 concentrados.

El recuento plaquetario del receptor de plaquetas donadas mediante plaquetoféresis se incrementa en al menos 30 000/micro litro con cada transfusión; pero es preciso considerar que 30 % es atrapado en el bazo.

Resulta efectiva la plaquetoféresis en pacientes con trombocitopenia esencial, para evitar fenómenos hemorrágicos o trombóticos en recuentos muy elevados.

El recambio plasmático (plasmaféresis) se realiza con el propósito de remover anticuerpos, inmunocomplejos, mediadores inflamatorios o sustancias cque están en exceso.

Se indica leucoféresis en LMC o LLC si las cifras de leucocitos son muy elevadas, existe leucostasis u organomegalia (esplenomegalia) por leucocitosis. Puede ser granulocitoféresis o linfocitoféresis.

Indicada está la obtención de células progenitoras de sangre periférica para trasplante a un receptor debidamente ?acondicionado?.

Son complicaciones posibles la hipercalcemia (parestesias peri bucales) por la entrada de citrato de sodio (anticoagulante) a la circulación; hemorragia y trombosis en el sitio de acceso vascular; hemólisis mecánica; hipotensión; edemas cuando no se repone adecuadamente la albúmina; urticaria y reacción anafiláctica a proteínas plasmáticas (cuando se restituye con plasma fresco congelado). En donadores de células progenitoras de la sangre periférica, por el empleo del factor estimulante de colonias granulocíticas, se reportan mialgias, artralgias, cefalea y síndrome semejante a cuadro gripal.

Esencialidades de la Plasmaféresis.

Proceder para remover anticuerpos, inmunocomplejos, mediadores inflamatorios y variadas sustancias en exceso, recambiar plasma o agregar sustancia benéfica.

Las indicaciones incluyen PTT, púrpura postransfusional, miastenia gravis, Guillain Barré, polineuropatías por IgG o IgA, necesidad de citaféresis (policitemia vera, eritrocitosis, hiperleucocitosis, trombocitosis, drepanocitosis), TIP, macroglobulinemia de Waldenstrom, artritis reumatoide, LES, inhibidores de factores de la coagulación, entre otras).

Acceso vascular incluye vena ante cubital, catéter venoso central, en subclavia, yugular o femoral, así como fístula o shunt A-V.

Suelen aumentar los neutrófilos y disminuir hemoglobina, plaquetas, factores de la coagulación, proteínas y complemento.

Mediante solución salina se repone el 50 % del primer recambio plasmático. Solo en pacientes con PTT (deficiencia de la enzima metaloproteasa ADAMTS 13) se usa plasma fresco congelado; en el resto se repone el volumen plasmático con albúmina humana al 5 %. El objetivo del reemplazo es restaurar las proteínas y mantener el volumen intravascular.

Autoanticuerpos contra los receptores de acetilcolina en la placa mioneural (miastenia gravis) pueden eliminarse con plasmaféresis.

Fue la macroglobulinemia de Waldenstrom (MW) la primera enfermedad tratada de manera eficaz con plasmaféresis. Hoy son varias las indicaciones, como tratamiento estándar, aceptable, no obligatorio, o como tratamiento de sostén (glomerulonefritis rápidamente progresiva, crioglobulinemia, TIP, artritis reumatoide, MW, inhibidores).

En el LES con manifestaciones multiorgánicas y agudas, el proceder permite remover inmunocomplejos y autoanticuerpos, con la consecuente mejoría.

Reposición del volumen es para prevenir el llamado ?síndrome de desequilibrio?.

En la PTT resulta útil el tratamiento con plasmaféresis intensiva, reponiendo con plasma fresco congelado para aportar la enzima ADAMTS 13 (metaloproteasa del FvW), cuya deficiencia mediada por autoanticuerpos explica la mayoría de los casos adquiridos de PTT.

Síndrome vasovagal es una de las complicaciones del proceder.

Importante es el uso de albúmina para el reemplazo de volumen en la mayoría de los casos, con lo que se evita el riesgo de enfermedades adquiridas por transfusión.

Son la toxicidad por citrato, la reacción hemolítica transfusional, la hemólisis crónica, las reacciones alérgicas al plasma, la anafilaxia y la hipoproteinemia, junto al síndrome vasovagal, las complicaciones de la plasmaféresis.

Reacciones postransfusionales.

Inmunológicas. También inmunológicas y no inmunológicas.

No inmunológicas Autodestrucción retardada de eritrocitos

(Hemólisis retardada).

Mediadas por Ac las inmunes. Reacción de injerto contra huésped.

Eritrocitos sufren lisis Destrucción tardía de plaquetas

(Hemólisis inmediata). (Púrpura postransfusional).

Daño pulmonar agudo (TRALI). Inmunomodulación.

Inmediata Reacción Febril. Aparición tardía de infecciones.

Anafilaxis. Siderosis (Hemosiderosis).

Temprana aparición de Urticaria.

Además, Hemólisis no inmune y

Contaminación bacteriana.

Sobrecarga de Citrato, Potasio o

Volumen.

Alternativas a la transfusión de sangre alogénica.

ALTERNATIVAS NO FARMACOLÓGICAS.

La donación preoperatoria de sangre autóloga estaría indicada en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos selectivos en los que el riesgo de transfusión es superior al 30-50 % y/o en pacientes con dificultades para encontrar sangre alogénica compatible que se niegan a recibir transfusión.

Terapia transfusional restrictiva en pacientes no sangrantes.

Extracción y anticoagulación de un volumen determinado de y su sustitución simultánea por cristaloides y/o coloides para mantener normo volemia (hemodilución aguda normovolémica).

Recuperación peri operatoria de sangre autóloga (intraoperatoria y posoperatoria).

No se recomienda transfundir a pacientes con traumatismo, críticos y/o quirúrgicos no sangrantes si toleran cifras de hemoglobina de 70 g/L o más, salvo que presenten afectación aguda cardiológica y/o del sistema nervioso central, que pueden precisar cifras de al menos 80 g/L.

Acudir a la tromboelastografía permite evidenciar las alteraciones de la coagulación y administrar selectivamente hemocomponentes y factores de la coagulación.

TERAPIA FARMACOLÓGICA.

Incrementan la eritropoyesis el hierro oral, el hierro intravenoso, la eritropoyetina y factores hematínicos.

VII activado recombinante (Factor).

Antifibrinolíticos (ácido tranexámico y ácido épsilon aminocaproico).

Se recomiendan concentrados de complejo protrombínico, fibrinógeno, desmopresina, cristaloides y coloides en determinadas situaciones.

Consideraciones finales.

Ha de ser un objetivo estratégico, en función de la salud y la calidad de vida de los pacientes, emplear juiciosamente el método clínico, atributo esencial del médico, de la mano de la ética y el conocimiento científico en el amplio espectro de la hemoterapia contemporánea, con el propósito de transfundir menos, mejor, con menos riesgos y costos, sobre la base de una política racional y anclada en evidencias, solo si no hay alternativas viables.

La sangre es más segura:

Si no se transfunde.

En el contexto de un proceso riguroso de donaciones.

Garantizando un adecuado procesamiento de la sangre donada.

Una vez completado el pesquizaje de infecciones.

Relacionando su empleo con la evaluación clínica exhaustiva.

Asegurando muy bien la transfusión que resulte necesaria.

Los 15 del siglo XXI desafían a los médicos y otros profesionales sanitarios a las buenas prácticas en la Medicina Transfusional, la hemovigilancia, el perfeccionamiento de los comités hospitalarios de transfusiones, la documentación de la praxis en este campo, la estrategia transfusional restrictiva y no liberal, la ruptura del clásico umbral para indicar componentes y la educación continuada. Las generalizaciones son difíciles de establecer y usualmente inapropiadas. La sangre propia es, y así será siempre, lo mejor que circula por la extensa red de vasos del organismo. La sangre es, como la virtud, patrimonio esencial del ser humano.

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